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EDUCACIN
MDICA

El electrocardiograma normal
Parte 1
Dr. Gerardo Pozas Garza1 res localizadas en los discos intercalados. Por tanto, las
uniones de hendidura forman la base del acoplamiento
Palabras clave elctrico cardiaco y subyacen al concepto del sincitio
Electrocardiograma de doce derivaciones, teora del funcional. Dicho acoplamiento elctrico explica que la
dipolo, teora de los potenciales de accin, heteroge- conduccin del impulso sea rpida y simultnea dando
neidad elctrica cardiaca. lugar a la sincrona de activacin intraventricular.

Base anatmica y funcional del electrocardiograma Desde el punto de vista teleolgico, la organizacin
anatmica y funcional de los tejidos cardiacos tiene
El impulso elctrico se origina en el nodo sinusal que la finalidad de originar y conducir el impulso elctrico
est estratgicamente situado en la parte alta de la au- con orden y secuencia dentro de ciertos parmetros de
rcula derecha. La propagacin del impulso hacia el tiempo (ver Figura 1). Los conceptos de asociacin (o
nodo auriculoventricular se lleva a cabo a travs de la
musculatura auricular. La disposicin de los haces mus-
Figura 1. Esquema que ejemplifica la organizacin estructural y
culares crea vas de conduccin preferencial, pero no funcional de los tejidos cardiacos con nfasis en los componentes
existen fascculos especficos de conduccin anatmi- del sistema especfico de conduccin
camente diferenciados.1 Sin embargo, el haz de Bach-
mann es el responsable de la conduccin interauricular
y provee el sustrato para la sincrona electromecnica
de ambas aurculas.

El impulso experimenta un enlentecimiento en la ve-


locidad de conduccin en el nodo auriculoventricular
(retraso fisiolgico) con el fin de favorecer el acopla-
miento mecnico entre aurculas y ventrculos. El haz
de His atraviesa el esqueleto fibroso del corazn, que
asla elctricamente las masas musculares auricular y
ventricular, y constituye la nica va de comunicacin
entre ambos.2 Las ramas derecha e izquierda son las en-
cargadas de conducir el impulso a su ventrculo respec-
tivo y son las responsables de la sincrona de activacin
interventricular. Las masas septales derecha e izquierda
estn separadas anatmica y funcionalmente (barrera
intraseptal).3 En condiciones patolgicas su existencia
se manifiesta en el salto de onda del impulso elctrico
de un ventrculo al otro. La red de Purkinje tiene una
distribucin fractal disponindose solamente en el ter- El haz de Bachmann se representa por la lneas continuas ondu-
lantes entre las aurculas. La barrera intraseptal corresponde a la
cio interno del espesor del miocardio.4 Una vez que el
lnea de guiones trazada en el septum interventricular. NS = nodo
impulso alcanza la interfase Purkinje-msculo, la con- sinusal; NAV = nodo auriculoventricular; RD y RI = ramas derecha
duccin se efecta a travs de las uniones intercelula- e izquierda.

1 Cardilogo electrofisilogo del Hospital San Jos Tec de Monterrey y del Instituto de Cardiologa y Medicina Vascular, Tec Salud.

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Figura 2. Se representa el espesor de la pared libre del ventrculo izquierdo como una sola clula cardiaca

Endocardio Epicardio

Endocardio Epicardio

Se ilustran los procesos de despolarizacin (parte superior) y repolarizacin (parte inferior) ventriculares: sentido del fenmeno, dipolo y vector correspondientes.

acoplamiento) y sincrona, que son componentes esen- y repolarizacin. La actividad elctrica generada por
ciales del ritmo cardiaco normal, se derivan de esta el corazn se expresa a travs de dipolos (parejas
disposicin jerrquica. As, la concurrencia de estos de cargas +/- o -/+) que se propagan en la superficie
elementos asegura que el impulso sea conducido del celular durante los procesos de despolarizacin y
nodo sinusal a la red de Purkinje dentro de un perodo repolarizacin. A su vez, los dipolos generan vectores
de tiempo fisiolgico para garantizar el acoplamiento que tienen magnitud, direccin y sentido; conviene
mecnico aurculo-ventricular y el desempeo ptimo recordar que la cabeza del vector siempre queda
de la bomba cardiaca. orientada con la carga positiva del dipolo.

Origen del electrocardiograma Se tomar como ejemplo que una sola clula cardiaca
representa el espesor del miocardio y que los eventos
Existen dos teoras sobre el origen de los componen- se registran a partir de un electrodo unipolar en el
tes del electrocardiograma: la teora del dipolo y la epicardio ventricular (ver Figura 2). Como fue sealado
teora de los potenciales de accin monofsicos.5,6 En en el primer apartado, es en la red de Purkinje, de
realidad, ambas teoras son complementarias y expre- distribucin subendocrdica, donde inicia el proceso
san los mismos principios electrofisiolgicos desde de despolarizacin ventricular. Entonces, el frente de
perspectivas diferentes. En lo sucesivo la discusin activacin se propaga desde el subendocardio hacia el
versar en torno a los procesos de despolarizacin y subepicardio (sentido del fenmeno). En la superficie
repolarizacin ventriculares (QRS y T). celular se genera un dipolo que se desplaza con la carga
positiva por delante. Esto origina un vector cuya cabeza
Teora del dipolo (vectorial) est orientada hacia el electrodo explorador colocado
en la superficie epicrdica. En la electrocardiografa,
El electrocardiograma es el reflejo de las diferencias en cuando un vector se acerca a un electrodo de registro
el voltaje transmembrana que ocurren en las clulas determina la inscripcin de una deflexin positiva
miocrdicas durante los fenmenos de despolarizacin (onda R). Recapitulando, durante la despolarizacin,

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tanto el sentido del fenmeno como el vector resultante Figura 3. Se muestran los potenciales de accin representativos
se dirigen del endocardio al epicardio (ver Figura 2, del subendocardio y subepicardio registrados a partir de un
electrodo epicrdico sealando las fases de polarizacin,
parte superior). despolarizacin y repolarizacin celular

En condiciones normales, la repolarizacin empieza


en el subepicardio. Por lo tanto, el fenmeno de la
repolarizacin procede del subepicardio al subendo-
cardio (sentido del fenmeno). Sin embargo, el dipolo
de la repolarizacin avanza con la carga negativa
por delante. Esto determina que la cabeza del vector
nuevamente apunte hacia el epicardio. El resultado es
que un electrodo situado en la superficie epicrdica
registrar una deflexin positiva (onda T). En sntesis,
durante la repolarizacin, el sentido del fenmeno es de
subepicardio a subendocardio, sin embargo, el vector
resultante se dirige de subendocardio a subepicardio
(ver Figura 2, parte inferior).

Bays de Luna explica estos eventos empleando el


smil del desplazamiento de un auto hacia adelante
o en reversa (sentido del fenmeno) con sus luces
encendidas (vector). Durante la despolarizacin, ambos
fenmenos, el auto y las luces, apuntan al epicardio;
durante la repolarizacin, aunque el auto se desplaza
en reversa, sus luces siguen dirigidas al epicardio.

Teora de los potenciales de accin monofsicos El electrocardiograma es el resultado de las diferencias de gradiente
elctrico derivada de la sustraccin algebraica de los potenciales de
Nuevamente los eventos son registrados a partir de un accin representativos.
electrodo epicrdico. La zona distal al electrodo corres-
ponde al subendocardio y la zona proximal al subepi-
cardio (ver Figura 3). despolarizacin y donde finaliza la repolarizacin. Por
ello, la duracin del potencial de accin subendoc
rdi-
Potencial de accin subendocrdico: Durante la des- co es mayor que la del subepicrdico.
polarizacin el electrodo epicrdico enfrenta las car-
gas positivas del interior celular con la correspondiente La sobreposicin de los potenciales representativos del
inscripcin de la fase 0 del potencial de accin. Al fi- subendocardio y subepicardio determina la existencia
nal de la repolarizacin, el electrodo ahora enfrenta la de gradientes de potencial elctrico entre ambos. La
negatividad del interior celular inscribindose la fase diferencia algebraica de estos gradientes explica el
3 del potencial. Finalmente la curva regresa a la lnea origen de las ondas del electrocardiograma. As, la onda
isoelctrica. R correlaciona con la fase 0 del potencial, el punto J
con el fin de la fase 1, el segmento ST con la fase 2
Potencial de accin subepicrdico: Durante la despo- (de meseta) y la onda T con la fase 3 del potencial.
larizacin, que ocurre despus que en el subendocar- Durante las fases 2 y 4 del potencial (las clulas es-
dio el electrodo enfrenta la carga negativa en el exterior tn despolarizadas y polarizadas, respectivamente)
celular, registrando la fase 0 del potencial de polaridad no existe diferencia de potencial y el resultado es el
negativa. Durante la repolarizacin, que ocurre antes registro de una lnea isoelctrica.
que en el subendocardio el electrodo enfrenta ahora la
carga positiva del exterior celular, verificndose la fase Otros conceptos tericos
3 del potencial. Nuevamente la curva regresa a la lnea
isoelctrica. Como se ha sealado anteriormente el electrocardio-
grama es el resultado del registro de las fuerzas
Obsrvese que, como consecuencia de estos fenme- electromotrices originadas en el corazn a partir de
nos, el subendocardio es la zona en donde inicia la electrodos (derivaciones) situadas en la superficie

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Figura 4. Esquema de un vector que genera un campo elctrico en el trax

Potencial subendocrdico Potencial subepicrdico

Polarizacin

Despolarizacin

Repolarizacin

Electrocardiograma

La parte media del vector se extiende en forma de disco hasta la superficie corporal determinando un plano de potencial cero o nulo. El campo elc-
trico queda dividido en una mitad positiva y otra negativa para dicho vector. Las derivaciones que enfrentan la mitad positiva registrarn deflexiones
positivas; las derivaciones que enfrentan la mitad negativa registrarn deflexiones negativas.

corporal. Para comprender la relacin de los eventos los procesos de activacin y recuperacin elctrica
elctricos con las derivaciones electrocardiogrficas celulares se generan numerosos vectores de aparicin
es necesario asumir las siguientes premisas: 1) el secuencial. Sin embargo, en aras de la simplicidad, se
cuerpo se comporta como una esfera de tal forma suele representar grficamente solo el vector resultante
que los puntos en su superficie son equidistantes promedio de la despolarizacin o repolarizacin mio-
al centro del corazn; 2) el medio conductor (te- crdica (eje elctrico de QRS y T). No obstante que el
jidos y estructuras entre el corazn y la piel) tiene anlisis vectorial es vlido, es ms til la aplicacin del
propiedades de conduccin homogneas, y 3) las concepto de asa. Si se traza una curva que, partiendo de
fuerzas electromotrices que se originan en el centro un punto de origen, toque las cabezas de los vectores
del corazn generan un gran dipolo que crea campos sucesivos regresando al punto de inicio se obtendr un
elctricos que estn simtricamente distribuidos en el asa (asa de QRS y asa de T). Segn sea la aparicin de
medio conductor. La lnea que transecta al dipolo es los vectores sucesivos, una asa puede girar a favor o
la lnea de potencial cero (o nulo). Las derivaciones a en contra de las manecillas del reloj (rotacin horaria
la derecha de esta lnea registran deflexiones positivas, o antihoraria, respectivamente). La morfologa de las
las derivaciones a la izquierda registran deflexiones deflexiones electrocardiogrficas depender, en ltima
negativas y las derivaciones situadas sobre la lnea de instancia, de la relacin que los vectores y el asa guarden
potencial cero registran deflexiones isoelctricas (ver con las diferentes derivaciones (y con sus hemicampos).
Figura 4). La teora del dipolo se aplica ampliamente En la Figura 5 se muestra un diagrama que esquematiza
en la enseanza de la electrocardiografa. los elementos relacionados con el origen y el registro
de los componentes del electrocardiograma.
Como ya fue sealado, el potencial elctrico registrado
en las derivaciones electrocardiogrficas es el resultado Es menester aclarar que el electrocardiograma repre-
de la sumatoria de las fuerzas elctricas instantneas senta nicamente magnitudes escalares (v. gr. voltaje),
(vectores) que ocurren durante los procesos de des- y que la aplicacin de las magnitudes vectoriales
polarizacin y repolarizacin. En realidad, durante (includa el asa) es el resultado de la extrapolacin

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Figura 5. Elementos relacionados con el origen y registro de los componentes del electrocardiograma

El asa representada en la Figura gira en sentido horario. Cada derivacin est dividida en dos mitades (hemicampo)
por una lnea perpendicular a su punto neutro o cero. Los eventos ocurridos en el hemicampo positivo de una
derivacin registrarn deflexiones positivas. Los eventos ocurridos en el hemicampo negativo registrarn deflexio-
nes negativas. El hemicampo de la derivacin vertical aparece sombreado.

del principio fsico al mtodo electrocardiogrfico. Referencias bibliogrficas


El anlisis y la comprensin de los vectores y las
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del potencial subepicrdico es ms prominente que 11. Antzelevitch Ch, Sicouri S, Litovsky, et al. Heterogeneity within
el subendocrdico. Adems, en 1991 fue descrito the ventricular wall. Cir Res 1991;69:1427-1449.
un tercer grupo celular en la parte media de la pared 12. Sicouri S, Antzelevitch Ch. A subpopulation of cells with unique
ventricular llamado clulas M.11,12 Por lo tanto, el electrophysiological properties in the deep subepicardium of the ca-
espesor de la pared ventricular est constituido por nine ventricle. Cir Res 1991;68:1729-1741.
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El concepto de la heterogeneidad elctrica ha sido 15. Yan G, Antzelevitch Ch. Cellular basis for the Brugada syndrome
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validado mediante un modelo experimental llamado ment elevation. Circulation 1999;100:1660-1666.
preparacin en cua ventricular. Empleando este 16. Yan G, Antzelevitch Ch. Cellular basis for the normal T wave
modelo se ha determinado la base celular de los and the electrocardiographic manifestations of the long QT syn-
componentes del electrocardiograma en condiciones drome. Circulation 1998;98:1928-1936.
normales (complejo QRS, punto J, segmento ST y onda
T)13,14 y patolgicas (sndrome de QT prolongado, Correspondencia:
sndrome de Brugada, y otros).15, 16 Dr. Gerardo Pozas Garza
Email: gpozas@itesm.mx

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