Es importante considerar que no todos los pacientes deprimidos requieren tratamiento

farmacolgico. Se debe tomar en cuenta la intensidad de los sntomas y segn ello evaluar
si necesita un manejo ambulatorio o ser internado y muchas veces es conveniente
combinar el tratamiento farmacolgico con el psicoteraputico.

En cuanto al tratamiento farmacolgico Gracia y Rosete (2002) refieren que este

tratamiento debe comenzar con la dosis efectiva mnima, e ir haciendo los ajustes
necesarios de acuerdo con la respuesta teraputica. Los primeros efectos positivos tardan
entre 1 y 4 semanas en ser evidentes, lo cual debe ser informado al paciente. Adems, el
manejo farmacolgico debe ser mantenido entre 4 y 6 meses, pues la suspensin
prematura del frmaco produce una recada rpida de los sntomas; adems si la respuesta
farmacolgica result satisfactoria y han pasado por lo menos 4 meses de tratamiento, es
factible suspenderlo de forma gradual, 25 % de la dosis por semana, para evitar el
sndrome de retirada que generalmente se resuelve en 24 h al restaurarse el tratamiento.
No obstante, si reaparecen los sntomas, es necesario retornar a las dosis efectivas e
intentar un nuevo esquema de suspensin en unos meses.

Criterios para elegir el mejor tratamiento farmacolgico

La gua NICE (The National Institute for Health and Clinical Excellence), 2010; refiere
que hay poca diferencia entre los distintos antidepresivos en lo que se refiere a su eficacia
y que por lo tanto no est justificada la elaboracin de recomendaciones para frmacos
especficos, sin embargo, si destaca las diferencias entre la tolerabilidad y seguridad entre
los antidepresivos. La Gua de Prctica Clnica para el Tratamiento de la Atencin en
Atencin Primaria (2011) refiere que para los adultos que presentan una depresin mayor
se recomienda un antidepresivo de segunda generacin y entre estos los inhibidores de la
recaptacion de serotonina (ISRS)son los frmacos ms recomendados; sin embargo, entre
ellas no hay diferencias significativas en cuanto a su eficiencia.

La gua NICE (2010) refiere que se debe tener en cuenta:

- El perfil de efectos adversos

- El coste y preferencias del paciente dirigidas al cumplimiento de objetivos clnicos
y la adherencia a una dosis teraputica
- La experiencia de tratamientos previos
- La propensin a causar sntomas de discontinuacin
- La seguridad en casos de sobredosis

Los Inhibidores de la recaptacin de serotonina (ISRS)

Ellas inhiben la recaptacin dela serotonina en la neurona presinptica aumentando as la

neurotransmisin. Esta recaptacin es de forma selectiva, pero no nica; algunos tambin
inhiben la noradrenalina y/o dopamina en menor o mayor grado.

Los ISRS tienen menos efectos secundarios anticolinrgicos y tienen menos probabilidad
de causar hipotensin postural o sedacin; adems son menos cardiotxicos y mucho ms
seguros en sobredosis que los ADT o IMAO.

Los ISRS son bien tolerados y pueden ser una ventaja para las personas con intenciones
suicidas, debido a la seguridad en caso de sobredosis
Los ISRS son:

Sertralina: Es un ISRS bastante bien tolerado. Tiene menor riesgo de interacciones en

personas con enfermedad fsica crnica. Hay ms probabilidad que su efectividad mejore
con el aumento de la dosis, lo que ocurre con menos frecuencia con los otros ISRS

Citalopram: Tiene menor riesgo de interacciones en personas con enfermedad fsica

crnica. Puede provocar prolongacin del intervalo QT, siendo el riesgo mayor conforme
aumenta la dosis administrada; por ello la dosis mxima recomendada de citalopram se
reduce a 40 mg al da y en pacientes mayores de 65 aos no debe superar los 20 mg
diarios.

Fluoxetina: Tiene una vida media larga, con lo que puede causar algunos problemas con
los periodos de lavado cuando se cambia a otro antidepresivo, pero causa menos sntomas
de discontinuacin.

Paroxetina: Est asociado a mayor interaccin medicamentosa que otros ISRS. Tiene
mayor incidencia de sntomas de discontinuacin. Se asocia con una mayor incidencia de
la sudoracin, sedacin y disfuncin sexual que otros ISRS

Escitalopram: Es una mezcla racmica de S-citalopram y r-citalopram. El Escitalopram

es 100 veces ms potente que el r- citalopram.

Fluvoxamina: Tiene mayor propensin a la interaccin con otros medicamentos que otros
ISRS.

Es importante tomar en cuenta que los ISRS estn relacionados con un mayor riesgo de
hemorragia, especialmente en personas de edad avanzada o en personas que toman otros
frmacos que tiene el potencial de daar la mucosa gastrointestinal o interferir con la
coagulacin. En particular se debe prescribir un medicamento gastroprotector en las
personas mayores que estn tomando antinflamatorios no esteroideos o aspirina.

Duracin del tratamiento

La Gua de Prctica Clnica sobre el Manejo de la Depresin en el Adulto (2014) del

Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad de Espaa refiere que el riesgo de
recurrencia en la depresin mayor es alto y as, la mitad de los pacientes tienen un nuevo
episodio despus de sufrir el primero, el 70% despus de dos y hasta el 90% despus de
tres. Por este motivo, una cuestin importante en el tratamiento de la depresin mayor es
el tiempo que debe mantenerse el tratamiento farmacolgico tras la recuperacin para
prevenir la recurrencia. Existen pocos estudios diseados especficamente para valorar
esta cuestin y no existe acuerdo definitivo en las recomendaciones de otras guas. En
general, los pacientes que dejan el tratamiento antidepresivo tienen mayor riesgo de
recurrencia que los que lo siguen tomando y tericamente, los pacientes con mayor riesgo
de recurrencia seran los que ms se beneficiaran de una pauta prolongada. Adems,
cuanto ms se prolonga el tratamiento, menor es la diferencia en el riesgo de recurrencia
entre los pacientes tratados y los controles. Es decir, el beneficio de prolongar el
tratamiento va disminuyendo con el tiempo. Ajustar el tiempo de duracin del tratamiento
tras la recuperacin al tipo de paciente es el reto de esta cuestin. En un estudio doble
ciego, 395 pacientes cuyos sntomas haban remitido previamente tras 12-14 semanas de
tratamiento con fluoxetina fueron asignados a una de estas opciones: placebo 50 semanas,
fluoxetina 14 semanas seguida de placebo 36 semanas, fluoxetina 38 semanas, seguida
de placebo 12 semanas o fluoxetina 50 semanas. La conclusin fue que el tratamiento
debe mantenerse como mnimo 26 semanas tras la recuperacin, ya que el porcentaje de
recadas fue significativamente mayor en los pacientes con tratamiento placebo a las 14
y 38 semanas. Estas diferencias entre placebo y fluoxetina fueron de menor tamao a
medida que pasaron las semanas, hasta que no hubo diferencias estadsticamente
significativas a las 62 semanas. En otro estudio doble ciego estas diferencias s resultaron
estadsticamente significativas a favor de mantener el tratamiento farmacolgico 12
meses.

La variable que se asocia a un mayor riesgo de recurrencia y a un mayor beneficio con el

mantenimiento del tratamiento es el nmero de episodios previos y no parece que tengan
relevancia el patrn de respuesta ni el tiempo de recuperacin tras el inicio del
tratamiento. Por ltimo, NICE recomienda mantener el tratamiento con frmacos
antidepresivos durante al menos 6 meses tras la remisin del episodio y en ese momento
valorar con el paciente la posibilidad de prolongarlo teniendo en cuenta el nmero de
episodios previos y la presencia de sntomas residuales.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

Garca- Herrera, Nogueras, Muoz, Morales, 2011. Guia Practica Clnica para el
Tratamiento de la Depresin en Atencin Primaria., Mlaga. GAEDAP

Garcia & Rosete, 2002. Tratamiento Farmacologico de la Depresin Mayor. La Habana.

Revista Cubana de Medicina General Integral.

Grupo de trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre el Manejo de la Depresin en el

Adulto. 2014. Gua de Prctica Clnica sobre el Manejo de la Depresin en el Adulto.
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Madrid

NICE. 2004. Depression: management of depression in primary and secondary care:

National Clinical Practice Guideline.