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Captulo 1: Conceptos bsicos en neuropsiquiatra

Qu es la neuropsiquiatra?

En la mayora de las enfermedades psiquitricas el cuadro clnico est


profundamente coloreado y, a veces de manera decisiva moldeada por factores
propios del individuo y su entorno. De ah la notoria dificultad en la identificacin
de los procesos de enfermedad separados en psiquiatra. Esto se agrava an
ms, donde la mayora de los trastornos mentales estn preocupados, por la falta
de pruebas de garanta por medio de la patologa de los tejidos. Alwyn Lishman
utiliza el trmino "psiquiatra orgnica 'para describir esos trastornos" en las que
hay una alta probabilidad de que el examen e investigacin apropiada descubrirn
alguna patologa cerebral o sistmica responsable de, o contribuir a, la condicin
mental'. Contrast esto con el trmino 'neuropsiquitrico', que se llev a ser una
disciplina ms especfica en la interfaz entre la neurologa y psiquiatra, que se
trate con trastornos que puedan demostrar que han tenido su origen 'a mal
funcionamiento del cerebro de una naturaleza claramente identificable' y por lo
tanto no incluyendo endocrino, txico y trastornos metablicos. Si bien estos
trastornos operan a travs de alteraciones en la funcin cerebral, que son, segn
Lishman, a la preocupacin de la medicina general en lugar de la neurologa. A
pesar de la claridad y el fondo de esta distincin, 'neuropsiquitrico' se ha
convertido en el ms ampliamente utilizado generalmente no se usa en el sentido
ms restrictivo. se utiliza aqu sinnimo de la psiquiatra orgnico, pero an ms
amplio para incluir aquellas condiciones que puedan aparecer a primera vista que
es causada por la patologa del sistema nervioso con manifestaciones
neurolgicas en el dominio, pero que resultan no serlo; de hecho, los factores
psicolgicos y sociales predominan en el formulacin- clnica en otras palabras,
los llamados trastornos disociativos. La inclusin de estos trastornos puede estar
justificada por motivos pragmticos ya que contribuyen a una proporcin
considerable de la carga de trabajo de la neuropsiquiatra y profesional de la salud
relacionada. Adems, el diagnstico diferencial de la disociacin es, por definicin,
neurolgica; del mismo modo, los trastornos de disociacin contribuyen al
diagnstico diferencial de la mayora de las condiciones neuropsiquitricas.

Antes de abandonar el tema de las definiciones, vale la pena reiterar sus otros dos
aspectos tratados por Lishman alwyn en su prefacio a la segunda y tercera edicin
de este libro de texto. En primer lugar, nos suscribimos en su totalidad a los
mandatos Lishman que neuropsiquiatra "debe sacar provecho de todo lo que la
psiquiatra tiene para ofrecer", incluyendo los aspectos psicodinmica, social y
cultural, y que "la prctica neuropsiquitrico no exige una ampliacin de un
estrechamiento de las habilidades e intereses psiquitricos". En segundo lugar, la
neuropsiquiatra no nos dicen ser la nica rama de la psiquiatra en el cerebro y
otros sistemas biolgicos son relevantes, intente donde el cerebro y otros sistemas
biolgicos son relevantes, ni mucho menos. El trmino "psiquiatra biolgica" es
justamente reservado para el enfoque (en lugar de la disciplina clnica) de que se
trate con "fisiopatologa de naturaleza biolgica", que puede ser ejercida sobre las
cada vez ms numerosas, si no todas las formas de trastorno psiquitrico en
distintos grados.

Los trastornos psicolgicos que se derivan de la patologa cerebral a menudo


comparten una base comn que trasciende las diferencias de origen, la
personalidad y la situacin social. Estn relacionadas con procesos patolgicos en
el cerebro, o que acta en el cerebro, que a menudo se puede identificar por las
tcnicas de la investigacin mdica. En estos aspectos neuropsiquitrico se
acerca al resto de la medicina, y debe por lo menos en la teora de ser
susceptibles de un enfoque similar en la direccin hacia correlaciones
clinicopatolgicas tiles.

En gran medida esto es as. Sin embargo, los sntomas psicolgicos son difciles
de identificar de manera objetiva y rara vez se pueden medir con precisin.
dificultades de aumento evaluacin bruscamente a medida que ascienden desde
los procesos motores y sensoriales bsicas de los fenmenos mentales, y sobre
todo cuando nos movemos de deterioros cognitivos simples a los cambios en la
emocin, la personalidad y otros aspectos complejos del comportamiento. Por otra
parte, cuando los sntomas caractersticos de las neurosis o psicosis principales
surgen en la persona con dao cerebral, es necesario tener en cuenta la
posibilidad de que pueda haber sido especialmente predispuestos a su desarrollo.
En ltima instancia, de hecho, que a menudo son forzados de nuevo a los
problemas del cuerpo principal de la psiquiatra, ya que los efectos ms complejos
de trastornos cerebrales se pueden evaluar correctamente slo cuando la totalidad
del individuo se ve en el contexto de esta historia personal y el medio ambiente.
Por lo tanto, la situacin es mucho ms compleja que en la mayora de otras
ramas de la medicina, y las oportunidades para relacionar las anomalas de
comportamiento a aspectos concretos de la patologa cerebral estn limitadas en
varios aspectos importantes.

Afortunadamente para el proceso de diagnstico, los trastornos neuropsiquitricos


tienden a tener ciertas caractersticas en comn que generalmente les permiten
ser distinguida de la de deterioro. Bonhoeffer (1909), que acuo el trmino
"psicosis exgena", merece el crdito para el reconocimiento de este descartando
la vista kraepeliniana que cada agente nocivo que afecta al cerebro evoca un
cuadro psiquitrico especfico. La alteracin de la conciencia, por ejemplo, puede
ser el resultado de una serie de procesos txicos que actan en el cerebro o de la
presin intracraneal elevada: la demencia puede ser consecuencia de anoxia, de
un trauma o de enfermedad degenerativa primaria. por lo que es posible extraer
sntomas importantes y sndromes que indican la posibilidad de trastorno cerebral
cualquiera que sea la patologa de base y a pesar de la coloracin prestado por
caractersticas patoplsticos. Tales sntomas son la piedra angular del diagnstico
en neuropsiquiatra y es esencial para reconocer sus manifestaciones ms
tempranas y ms leves. Muchos procesos patolgicos que afectan al cerebro
vendrn a la atencin con sntomas psicolgicos solos y mucho antes de la
aparicin de trastornos neurolgicos definida canta y es a menudo por la aparicin
correcta de estas formas comunes de la reaccin que un diagnstico errneo de
no orgnico (o la llamada se evitar trastorno psiquitrico "funcional").

Otra forma de presentacin formas de hecho puede ocurrir con el cambio de la


personalidad, trastornos afectivos, sntomas neurticos o incluso imgenes
indicativas de la esquizofrenia. El clnico debe ser consciente de que de vez en
cuando una enfermedad mental que presenta de esta manera puede estar
relacionada con las primeras etapas de la enfermedad cerebral. Tales casos no
son frecuentes y su condicin mediante la aplicacin juiciosa de las
investigaciones cada vez ms sensibles y no invasivos, como la resonancia
magntica cada vez ms probable; Sin embargo, ya que la enfermedad progresa,
los sntomas mentales orgnicos suelen aparecer.

Conceptos bsicos y terminologa

Este captulo se describen los diversos marcos para agrupar los sntomas y signos
del trastorno cerebral psicolgicos cardinales. El acento principal ser en las
formas comunes de reaccin comn a la mayora de las personas y para los
diferentes procesos patolgicos, aunque las caractersticas particulares de los
individuos tambin se describen brevemente en su caso. La caracterstica que
distingue a los trastornos neuropsiquitricos del resto de la psiquiatra es el
deterioro cognitivo.

Una divisin principal es la temporal, es decir "aguda" y reacciones "crnicas".


Estos trminos son clnicamente tiles para la clasificacin general y para la
descripcin abreviada de los grupos de fenmenos clnicos. Una distincin
topogrfica, a saber, "focal" vs "generalizado" o "difuso", se puede superponer
sobre esta divisin temporal, de modo que ambas condiciones agudas y crnicas
pueden ser focales o difusas en la naturaleza.
Desordenes cerebrales agudos versus crnicos

Reacciones orgnicas agudas y reacciones orgnicas crnicas son los trminos


ms utilizados para la primera divisin principal de las enfermedades psiquitricas
orgnicos, cada uno funciona como nada ms que un puntero a una clase de
problemas, y que sirve slo como punto de partida para nuevas investigaciones
sobre la etiologa. Estos trminos llevan implicaciones para la brusquedad y el
inicio y hasta cierto punto de la constelacin de sntomas en la mayora de las
pruebas. Cada uno puede mostrar caractersticas que no se ven en los otros, y
que requieren enfoques especficos para su identificacin. Los trminos tambin
tienen implicaciones para la duracin probable, pero no directamente para el
pronstico final. Es ms habitual para aguda que para reacciones orgnicas
crnicas a recuperarse, pero el pronstico en cada caso depender de la etiologa
precisa en el trabajo. Una categora separada de "reacciones orgnicas
subagudas" a veces se demarcada, y simplemente implica el inicio repentino
menos que los trastornos agudos, la continuacin algo ms largo, y una mezcla de
los sntomas clnicos caractersticos de las reacciones agudas y crnicas. Hay que
aceptar, sin embargo, que las reacciones agudas y crnicas pueden variar en el
grado de la agudeza o cronicidad, y que en algunos casos la antigua voluntad, con
el tiempo, llegar a fundirse en la ltima.

El curso dimensin o tiempo temporal es uno de los indicadores ms crticos en la


evaluacin de las condiciones neuropsiquitricas crnicas. El curso clnico de la
enfermedad revela muchas pistas sobre su naturaleza. Estos pueden ser descrito
como progresivo, paso a paso, recurrentes y remitentes, etc. Un curso progresivo
implica degeneracin o la expansin gradual de una lesin ocupante de espacio.
Un curso de paso a paso se describe clsicamente el dficit intermitente, pero la
acumulacin como consecuencia de eventos vasculares repetidos. Un curso de
recidiva y remisin sugiere un proceso inflamatorio, como la esclerosis mltiple,
especialmente donde cada recada aade un residuo de deficiencia o
discapacidad. Los trastornos agudos seguido de la recuperacin completa
sugieren trastornos de la funcin, tales como perturbaciones fisiolgicas a la
actividad cerebral o neural sin el sello perdurable de patologa del tejido, como
ocurre con las perturbaciones elctricas o trastornos metablicos transitorios o de
hecho una etiologa "no orgnico".

Trastorno cerebral focal o generalizado


Un gran nmero de trastornos psiquitricos orgnicos se deben a la amplia
alteracin de la funcin cerebral. Esto puede ser el resultado de difundir
enfermedades o de trastornos sistmicos, por ejemplo las que conducen a anoxia
que alteren la funcin del cerebro indirectamente. Por otra parte, la lesin cerebral
bien localizada puede declararse slo cuando sobrevienen de forma difusa
secundaria, al igual que con la presin intracraneal elevada en asociacin con un
tumor cerebral. La mayora de las reacciones orgnicas agudas y crnicas, por lo
tanto reflejan trastornos generalizados de la actividad cerebral y contiene sntomas
de un funcionamiento defectuoso en muchas esferas.

Se ha hecho habitual hablar de "trastorno cerebral generalizada" y para distinguirlo


de los efectos de la patologa estrictamente focal. Sin embargo, debe apreciarse
que ambas alteraciones generalizadas y focales de las funciones cerebrales
representan extremos tericos que son rara vez o nunca encontradas en la
prctica. Es muy poco probable que la enfermedad cerebral intrnseca es cada vez
distribuido uniformemente por todo el cerebro, y cierto grado de nfasis focal por lo
general se puede discernir con la observacin cuidadosa. Factores extrnsecos
que alteran la funcin del cerebro son tambin selectivos en sus efectos,
ahorradores de algunos sistemas neuronales o neuroqumicos mientras que la
interrupcin de los dems. Alteracin de la conciencia, por ejemplo, representa la
interferencia con el tronco cerebral funciones de alerta, mientras que las funciones
cardiovascular y respiratoria son poco afectados. Del mismo modo, la alteracin
de las funciones corticales y subcorticales se produce muy raramente en una
medida equivalente.

Estrictamente trastorno focal, de la mano, tambin es muy rara, excepto cuando


se produce intencionalmente por el procedimiento quirrgico. en enfermedades de
origen natural que simplemente vemos un punto central focal de la patologa, cosa
que en mayor o menor grado se complica por los efectos adicionales de dao en
otras partes.

Sin embargo, es de gran importancia en trminos clnicos prcticos para preservar


la distincin entre cuadros clnicos que resultan de amplia difusin o de disfuncin
cerebral relativamente circunscritos. La distincin es esencial en la formulacin de
las causas probables y de all al decidir las lneas que debe seguir la investigacin.
Cada uno, en la prctica, contiene diferentes sntomas de importancia
fundamental.

El plan de este captulo ser el primero en describir en trminos generales los


cuadros clnicos caractersticos observados en las reacciones agudas y crnicas
"generalizado" y, a continuacin, para resumir los aspectos ms destacados
observados con dao focal del punto ms importante es la patologa en regiones
especficas del cerebro. La importancia central de ciertos sntomas y sntomas
complejos se trataran con ms detalle en el captulo 2.

Trminos usados comnmente

Los siguientes son algunos trminos de uso comn de descripcin clnica general.

Confusin se refiere a los sntomas y signos que indican que el paciente es


incapaz de pensar con su claridad habitual y coherencia. El deterioro cognitivo es
a menudo utilizado como un trmino bal con preferencia a confusin. Se ve en
los trastornos mentales tanto orgnicos como no orgnicos, y el trmino es til
solamente como una descripcin clnica abreviada de un aspecto importante de
tales estados mentales. En las reacciones orgnicas agudas, la confusin se debe
en gran medida al deterioro de la conciencia. En las reacciones orgnicas
crnicas, que traiciona a la interrupcin de los procesos de pensamiento debido al
dao cerebral estructural. En toda una serie de trastornos psiquitricos, la
confusin de pensar puede ser mucho ms evidente y sin ninguna patologa
cerebral identificable que sea; del mismo modo, cuando poderosas emociones por
cualquier causa interfieren con el ordenamiento eficiente de los procesos
cognitivos. El trmino "estado de confusin txica" es ampliamente utilizado, pero
puede aplicarse correctamente slo cuando se han establecido las influencias
txicas en el cerebro.

Obnubilacin de la conciencia indica la fase leve de alteracin de la conciencia


que es detectable clnicamente, en el continuo de la plena vigilancia y sensibilidad
al coma. Como tal, se manifiesta como un deterioro ligero de pensar, asistir,
percibir y recordar, en otras palabras, como deterioro global de los procesos
cognitivos leves en asociacin con la conciencia reducida del medio ambiente. El
paciente con frecuencia, aunque no siempre, parece ser somnoliento pero esto no
se debe confundir con la transicin normal de dormir.

Estados crepusculares. Entre las formas de reaccin exgeno" de Bonhoeffer,


estn las causa de los factores patgenos que actan sobre el cerebro, estados
crepusculares y el delirio fueron demarcadas por separado. Las caractersticas
esenciales parecen ser la aparicin abrupta y final, duracin variable de horas a
semanas, y la interrupcin de las horas de descanso de la conducta de los actos o
arrebatos de ira o miedo inesperados ya veces violentas. Otras descripciones
incluyen estados similares al sueo "onrico", alucinaciones e ideas delirantes
vivos que dictan potente perturbacin afectiva. Claramente, por lo tanto, el trmino
se utiliza para cubrir una variedad de sndromes y ahora puede tener poco
significado til. Es, por otra parte, ampliamente utilizado para describir las
manifestaciones histricas adems de reacciones orgnicas agudas (en particular
algunos tipos de convulsiones parciales complejas).
Coma representa el extremo de un continuo gradual de deterioro de la conciencia,
en el polo opuesto del espectro completo del estado de alerta y conciencia del
medio ambiente. El paciente es incapaz de detectar o responder adecuadamente
a los estmulos externos o necesidades internas, muestra poco o ningn
movimiento espontneo, aparte de la respiracin, y ninguna evidencia de la
actividad mental.

Coma es en s un fenmeno calificado. En su ms profundo no hay ninguna


reaccin a los estmulos de cualquier intensidad y de la crnea, la pupila, la
faringe, el tendn y los reflejos plantares estn ausentes. La respiracin es lenta y,
a veces peridica (Cheyne - Stokes) y los procesos de regulacin
cardiovasculares pueden mostrar signos de insuficiencia. Grados ms ligeros del
coma (semicoma) permiten una respuesta parcial a la estimulacin, aunque se
trata de movimientos incompletos o frotar o rascar del rea estimulada. Distensin
de la vejiga puede llamar sucesivamente gimiendo o agitacin motora mal
coordinados, pero los pacientes sigue siendo incontinente. Los reflejos tendinosos
pueden o no ser alcanzable, y las plantares pueden ser flexor o extensor. La
escala de coma de Glasgow, que ha demostrado su utilidad para la clasificacin
de la profundidad del coma, se describe en el captulo 4, que mide la gravedad de
lesin en la cabeza.

El coma necesita distinguirse de sueo y de estupor. En el sueo profundo y en


estado de coma las imgenes pueden ser muy similares en la observacin
superficial, pero la persona que duerme puede volver a la conciencia normal por
los esfuerzos realizados por el examinador. Se puede despertarse
espontneamente a los estmulos que no estn acostumbrados, o en respuesta a
las sensaciones internas, tales como el hambre o la distensin de la vejiga. En el
sueo no es espordica continua actividad mental en forma de sueos que dejan
rastros en la memoria. Coma es ms difcil de demarcar de estupor, que se
describe a continuacin. Las caractersticas que distinguen generalmente
aceptados son que, en estado de coma los ojos permanecen cerradas, incluso en
respuesta a fuertes estmulos de excitacin, no resisten la apertura pasiva, y no
parecen estar alerta o seguir objetos en movimiento; movimientos en respuesta a
la estimulacin no son a propsito, y no hay recuperacin posterior de los
acontecimientos o fantasas interiores de la poca en cuestin.

El estupor es un trmino muy difcil de definir, sobre todo porque se ha utilizado


ampliamente en la prctica neurolgica y psiquitrica para referirse a las
condiciones con marcadamente diferente causalidad. A veces se utiliza libremente
y errneamente para referirse a una etapa intermedia en el continuo de la
alteracin de la conciencia que conduce finalmente a coma; a veces para referirse
a una caracterstica sndrome de lesiones en la zona del diencfalo y el tronco
cerebral superior y llamada mutismo acintico; y, a veces a los estados clnicos
superficialmente similares a esta, pero debido a la histeria, depresin o
esquizofrenia. El estupor es, pues, un trmino sin estatus nosolgica definida, pero
muy valioso cuando se utiliza correctamente, de referencia, en esencia, a un
sndrome clnico de la acinesia y el mutismo, pero con evidencia de una relativa
preservacin de la percepcin consciente. Hay una profunda falta de capacidad de
respuesta, y la evidencia de deterioro, o al menos deterioro supuesta o aparente,
de la conciencia. Del habla y movimiento espontneo estn ausentes o reducidos
a un mnimo, y el paciente es inaccesible para la gran mayora de los estmulos
externos. A diferencia de coma y semi coma, sin embargo, el paciente puede a
primera vista parece ser consciente, ya que los ojos estn abiertos y parecen estar
vigilante. El paciente puede dirigir su mirada hacia el examinador y los ojos puede
seguir moviendo los estmulos visuales de una manera que parece ser un
propsito en lugar de aleatorio. Cuando los ojos estn puestos que pueden resistir
la apertura pasiva. Relativa preservacin de la conciencia tambin es entregado
por la respuesta a la estimulacin: fuertes estmulos dolorosos pueden inducir
parpadeantes o con propsito esfuerzos coordinados para desalojar el agente
nocivo. Por otra parte, en algunos casos existe la posterior retirada de los eventos
o fantasas delirantes que se producen en el estado de estupor.

Por lo general, los movimientos espontneos estn ausentes, pero puede haber
temblores, espasmos gruesa o, en estupor luz, la actividad motora estereotipada
inquieto. Esto ltimo puede parecer que se producen en respuesta a las
experiencias alucinatorias, o para mostrar un significado especial en estupor
debido a una enfermedad psictica. Aqu tambin la postura de descanso puede
ser incmoda o extraa, o puede ser significativo en el contexto de los delirios del
paciente. Los reflejos son por lo general completamente normal. El mutismo
completa es la regla, pero de nuevo no puede ser a veces murmullo parcialmente
coherente, o la excitacin puede ser posible en la medida de breves
exclamaciones estereotipadas. En estupor luz puede haber ninguna perturbacin
del esfnter, e incluso la alimentacin puede ser posible con la persuasin.
Respuestas simples a los comandos, se puede obtener, aunque estos son lentos,
imprecisos y, a menudo mal coordinados. Los ejemplos menos graves pueden
fusionar indefiniblemente con retraso psicomotor grave en la depresin psictica, o
con el bloqueo severo del pensamiento y la voluntad en la esquizofrenia
catatnica. Las causas de estupor y sus diagnsticos diferenciales se consideran
ms adelante en este captulo.

Cambio de personalidad orgnica. El dao cerebral a menudo resulta en cambios


de temperamento, o cambios en los patrones de reaccin a los acontecimientos y
para otras personas. Como resultado, se encuentran para ser alterado tendencias
de comportamiento que han sido previamente soportando caractersticas del
individuo. reas afectadas normalmente incluyen el control de las emociones y los
impulsos y los aspectos de motivacin y juicio social (Lipowski 1980). Tal "cambio
de personalidad" suele ser prominente en la demencia, y se ve a continuacin,
junto con los defectos cognitivos. Pero a veces dao cerebral puede operar ms
directamente por la ruptura de los sistemas cerebrales regionales en los que la
sntesis de la personalidad depende. Esta situacin es compatible con una
excelente conservacin del intelecto para las pruebas formales, sin embargo, el
cambio de personalidad es, no obstante, de origen orgnico. As, cuando la
perturbacin de los procesos cognitivos no puede ser identificado, el trmino
"cambio orgnico de la personalidad" es preferible a "demencia". La mayora de
los ejemplos se presentan con dao cerebral focal estrictamente, siendo el ms
conocido con lesiones de los lbulos frontales del cerebro. Una clara
discontinuidad entre la personalidad premrbida actual y es esencial para que este
trmino es retener su significado.

Sndrome amnsico crnica. Trastorno de la memoria, especialmente para los


acontecimientos recientes, es una parte integral de la demencia, pero tambin
puede existir sin deterioro global del intelecto. Tal alteracin de la memoria puede
emerger como el nico defecto, ya que despus de las lesiones del hipocampo
bilateral, o ms comnmente pueden destacarse como los defectos molestos
mientras que otros procesos cognitivos son muy poco afectados. Este sndrome
puede seguir una reaccin orgnica aguda que borra para revelar un defecto
relativamente aislada de la memoria, como cuando la encefalopata de Wernicke
lleva al sndrome de Korsakoff. El trmino "sndrome amnsico crnica" describe
tilmente las caractersticas esenciales del trastorno en todos estos casos, y hace
hincapi en la distincin de demencia. Puede definirse como una alteracin
orgnica de la memoria fuera de toda proporcin a otros cambios cognitivos. Un
centro de coordinacin en lugar de una patologa cerebral difusa se puede
predecir con confianza como se ha descrito. Por desgracia, los trminos "sndrome
amnsico crnica" y "sndrome amnsico de Korsakoff" A veces se utilizan
indistintamente, el territorio de este ltimo que se les permita ampliar
considerablemente. En sentido estricto, el trmino "sndrome de Korsakoff" debe
limitarse a aquellos pacientes cuya amnesia depende de las lesiones en el
hipotlamo y el diencfalo y es como consecuencia de la deficiencia de tiamina.

Alucinosis orgnica se refiere a un sndrome de alucinaciones recurrentes o


persistentes, que se producen en un entorno de plena preservacin de la
conciencia y la conciencia del medio ambiente an atribuible a factores orgnicos.
El paciente no est desorientado y demuestra que es capaz de pensar con
claridad normal a lo largo. Las alucinaciones se producen sobre todo en las
modalidades auditivas o visuales pero cualquier modalidad sensorial puede ser
afectados. La comprensin de la naturaleza irreal de los fenmenos puede variar
notablemente en grado, pero los engaos que se producen son secundarios a las
experiencias alucinatorias. Este sndrome puede ser ocasionado por lesiones
cerebrales circunscritas, estratgicamente situada para irritar reas corticales o
subcorticales, pero se observa con mayor frecuencia como resultado de los
procesos txicos. Las alucinaciones se producen durante la fase temprana de la
abstinencia alcohlica o despus de la ingestin de drogas alucingenas son
ejemplos tpicos. Las reacciones orgnicas agudas y crnicas prototpicas son
delirio y demencia, respectivamente. Estos se han definido operacionalmente en
los dos principales sistemas de clasificacin actuales, el Manual Diagnstico y
Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM) -IV y el catin Internacional Clasifi
de Enfermedades (CIE) -10 (Recuadros 1.1 y 1.2).

Delirio. Hay muchos significados y definiciones de este trmino, a veces


abrazando a todas las variedades de reaccin orgnica aguda, a veces se hace
referencia al grado de perturbacin manifiesta, ya veces limitar su uso a los
cuadros clnicos con ciertas caractersticas especficas. Caractersticas especiales
han incluido la vigilia con capacidad para responder verbalmente, el aumento de la
actividad psicomotora, la perturbacin pronunciada del afecto, la prueba de
realidad defectuosa, o la aparicin de los sntomas productivos en forma de
ilusiones y alucinaciones. El delirium tremens se toma a menudo como un
prototipo para el delirio, y contrastan con el "simple confusin 'de deterioro
cognitivo moderado en otras enfermedades, aunque esto se clasifica por separado
en el DSM y la CIE. En el Reino Unido antes era tradicional reservar el trmino
para los pacientes cuyo trastorno cerebral agudo dado lugar a un cierto grado de
alteracin del comportamiento o perjudicial, es decir, hacer hincapi en la
hiperactividad inquietas y trastorno emocional que es tan comnmente parte de la
imagen. Est claro, sin embargo, que no todos los pacientes que cumplen los
criterios actuales para el delirio presente como ste, algunos mostrando apata
predominante, la inercia y el embotamiento de los sentidos. En una evaluacin
diaria de 125 pacientes que cumplan los criterios del DSM-III para el delirio en un
hospital general, Liptzin y Levkoff (1992) clasifican el 15% como hiperactivos, el
19% como hipoactivo, el 52% como mixta y el 14%, en ninguno.

Es importante tener en cuenta que la conciencia no es ms que cuantitativamente


reducido en el delirio, sino que tambin cambi cualitativamente. Normalmente, el
paciente comienza a preocuparse con su propio mundo interior que est
distorsionado por las ilusiones, alucinaciones y delirios, y algunas veces por los
cambios afectivos potentes derivados de los mismos o ms directamente de la
disfuncin de los sistemas cerebrales especficos. A pesar de que la conciencia de
los acontecimientos externos se deteriora, la excitacin puede ser alta, lo que
permite que estos sntomas productivos que se produzca. Las fluctuaciones en la

Recuadro 1.1 DSM-IV y CIE-10 clasificaciones de delirio

criterios DSM-IV

A. Alteracin de la conciencia (es decir, reduce la claridad del medio ambiente), con disminucin
de la capacidad para enfocar a mantener o dirigir la atencin.

B. Un cambio en la cognicin (tales como dficit de memoria, desorientacin, alteracin del


lenguaje) o el desarrollo de una alteracin perceptiva.

C. La alteracin se presenta en un corto perodo de tiempo (habitualmente en horas o das) y


tiende a fluctuar durante el curso del da.

D. Demostracin de la anamnesis, la exploracin fsica o de las pruebas de laboratorio de que la


alteracin es causada por un efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica / intoxicacin
por sustancias / retirada / mltiples etiologas. [Cada subcategora tiene sus propios criterios
adicionales, incluyendo "El delirio no especificado '.]

Criterios CIE-10

(A) Deterioro de la conciencia y la atencin, con disminucin de la capacidad para dirigir, centrar,
mantener y dirigir la atencin.

(B) la perturbacin global de la cognicin: distorsiones de la percepcin, ilusiones y alucinaciones,


sobre todo en la modalidad visual; deterioro del pensamiento abstracto y la comprensin;
deterioro de la memoria inmediata y la memoria reciente; desorientacin en el tiempo y, a veces
lugar y la personavan
gravedad tambin.
acompaadas comnmente por las fluctuaciones en el contenido,

(c) perturbacin psicomotora que puede consistir en hipoactividad o hiperactividad o cambios


impredecibles entre los dos.
que se manifiesta como un cuadro clnico en continuo cambio. Muchos trastornos
(D) La alteracin
diferentesdel
deciclo sueo-vigilia:
la funcin cerebralinsomnio, somnolencia
pueden llevar diurna,
al delirio, la reversin
con poco del sueo;
que puede ser
nocturna empeoramiento de los sntomas; o sueos perturbadores y pesadillas, que podrn
continuar como alucinaciones al despertar.

(E) Las alteraciones emocionales: depresin, ansiedad, miedo, irritabilidad, euforia, apata o
perplejidad.
considerado como especfico en los cuadros clnicos que resultan. trastornos
txicos y metablicos son quizs propensos a estar asociada con apata y la
apata, y procesos infecciosos y los sndromes de abstinencia de alcohol con
hiperactividad, temor y alucinaciones prominentes.
Recuadro 1.2 DSM-IV y CIE-10 clasifi caciones de demencia

Para un diagnstico de la investigacin de la CIE-10 de la demencia (Organizacin Mundial


DSM-IV divide el sndrome en el delirio debido a una afeccin mdica general,
de la Salud 1993) debe haber pruebas de lo siguiente.
delirio inducido por sustancias y delirio debido a mltiples etiologas (American
PsychiatricdeAssociation,
1. Una disminucin la memoria1994). Es fundamental
que afecta para todos
el material verbal es unaalalteracin
y no verbal, de la
menos suficiente
conciencia
para interferir con las (es decir, disminucin
actividades diarias. de la claridad de la conciencia del medio
ambiente), junto con una disminucin de la capacidad para centrar, mantener o
2. Una disminucin en otras Los
dirigir la atencin. capacidades
requisitoscognitivas,
adicionales que
sonseuncaracteriza
cambio en por
laelcognicin
deterioro(tales
en el juicio
y el pensamiento y en el
como dficit deprocesamiento de informacin
memoria, desorientacin general.perturbacin)
o lenguaje El deterioro de o un nivel ms alto
el desarrollo
de rendimiento
de una previamente
alteracin debe ser establecido.
perceptiva Para un diagnstico
(malas interpretaciones, fiableytanto
ilusiones 1 y 2 deben
alucinaciones,
haber estado
sobre presentes durante
todo visual), conallamenos 6 meses.
condicin de que stos no se explica mejor por un pre
existente
3. conciencia o en desarrollo
preservada del mediodemencia. La alteracin
ambiente durante se presenta
un perodo en un corto
suficientemente perodo
largo para
de tiempo (habitualmente en horas o das) y tiende a fluctuar
permitir la demostracin inequvoca de los sntomas en 1 y 2; cuando hay episodios de delirio durante el curso del
da. el
superpuesto, Ladiagnstico
clasificacin dedela la CIE-10 (Organizacin
demencia Mundial de la Salud 1992) destaca
debe ser diferida.
de manera similar trastornos concurrentes de conciencia y atencin, junto con los
4. Disminucin
cambios de control emocionalpercepcin,
en la cognicin, o motivacin, o un cambio en
comportamiento el comportamiento
psicomotor, social se
ciclo de sueo-
manifiestan como
vigilia al menos
y la emocin. unoElde labilidadsuele
trastorno emocional,
ser deirritabilidad, apata con
aparicin rpida, o engrosamiento
fluctuacionesde la
conducta diurnas,
social. la mayora de los casos la recuperacin de un plazo de 4 semanas o
menos, pero a veces continua de hasta 6 meses.
DSM-IV especfica criterios individuales para la demencia tipo Alzheimer, demencia vascular, etc.,
los elementos comunes
"Demencia" seson como
utiliza en sigue.
dos contextos que deben ser distinguidos claramente: en
primer lugar para etiquetar un grupo de entidades patolgicas especficas, y en
A. Un desarrollo de mltiples .El dficits cognoscitivos se manifiesta por:
segundo lugar para referirse a un sndrome clnico que puede tener muchas otras
causas.
1. deterioro Las enfermedades especficas para las que se utiliza el trmino se
de la memoria;
consideran en el captulo 9. Se caracterizan por la degeneracin cerebral
2. uno o ms de afasia,
progresiva apraxia, agnosia
y generalizada o perturbacin
e inexorable. Cuando dedenota
la funcin ejecutiva (planificacin,
un sndrome, sin embargo,
organizacin, secuenciacin
el trmino y abstraccin).
puede vlidamente ser utilizado ms ampliamente, y se puede definir de
manera muy sencilla como un deterioro global adquirido del intelecto, la memoria y
B. Tales deficiencias cognitivas provocan un deterioro significativo en el funcionamiento social u
la personalidad, pero sin alteracin de la conciencia. Como tal, es casi siempre de
ocupacional, y representan una merma importante del nivel previo de funcionamiento.
larga duracin, por lo general progresiva ya menudo irreversibles, pero estas
C. El cursocaractersticas
se caracterizanopor estn incluidos
un inicio como
gradual parte
y un de la definicin.
deterioro cognoscitivo continuo.

Por consiguiente,
D. Los dficits el sndrome durante
no ocurren exclusivamente consisteelen unadeconstelacin
curso un delirio. de sntomas que
sugieren disfuncin cerebral crnica y generalizada. deterioro global de la
Otros criterios de inclusin
cognicin y exclusin
o el intelecto es laa caracterstica
continuacin, central
se aplican a las diversas
y esencial, que sevariedades
manifiestade la
demenciacomo
especificados
dificultadencon
el DSM-IV.
la memoria, la atencin, el pensamiento y la comprensin.
Otras funciones mentales por lo general se ven afectados simultneamente, y los
cambios de estado de nimo, la personalidad y el comportamiento social a veces
pueden ser las caractersticas excepcionales o incluso la presentacin. Sin
embargo 'demencia' no debe ser utilizado para describir tales cambios, a menos
deterioro intelectual puede ser identificado. Histricamente el trmino ha adquirido
implicaciones para la inevitable decadencia y la irreversibilidad. Esto sigue siendo
cierto para las entidades de la enfermedad de demencia, pero no para todos los
lugares en los que puede aparecer el sndrome. La demencia que acompaa a la
parlisis general puede ser arrestado, y que debido a la lesin en la cabeza o la
hidrocefalia de presin normal puede mejorar con el tiempo o tratamiento. Ahora
estamos en una nueva era de tratamiento eficaz para la enfermedad de Alzheimer
y demencias relacionadas, al menos en el corto y medio plazo. As, cuando los
asuntos de pronstico estn excluidos de la definicin, el trmino se puede utilizar
cualquiera que sea la causa del sndrome y cualquiera que sea futuros
descubrimientos teraputicos puede traer. Tambin es importante que el sndrome
se define en trminos de deterioro global de las funciones cognitivas y no en
trminos de dao cerebral difuso. dao cerebral focal en ocasiones puede
conducir a un deterioro global de la inteligencia, la memoria y la personalidad,
adems de los dficits regionales. Los tumores del lbulo frontal son notorios en
este sentido, y pueden producir un cuadro de demencia indistinguibles a primera
vista por otras causas. En tales casos sigue siendo lgico utilizar el trmino para
describir el cuadro clnico que se presenta para la atencin, a pesar de que el
afecto difusa del tejido cerebral no es la causa inmediata. De hecho, algunas
formas de demencia son mejor considerados como el resultado final de mltiples
patologas focales que se unen y se combinan para afectar las funciones a nivel
mundial, al igual que en las demencias vasculares. Es esencial, por lo tanto, para
evitar que define el sndrome en trminos de una patologa que todava tiene que
ser representada.

El trmino es por lo tanto reservado para la descripcin de un grupo de sntomas


clnicos, mientras que todas las consideraciones de pronstico y etiologa se
excluyen de la definicin. Esto tiene una cierta importancia prctica; en que una
vez que el sndrome se ha identificado siempre debe dictar una bsqueda de las
causas ltimas. Estos pueden ser focal o difuso, dentro o fuera del cerebro, y
pueden tener posibilidades de tratamiento.

Cuadro clnico en reacciones orgnicas agudas (Sndrome agudo cerebral,


estado confusional agudo, "delirio")

Las reacciones orgnicas agudas son llamados sucesivamente por un gran


nmero de diferentes procesos patolgicos que afectan al cerebro, incluyendo
trauma, anoxia cerebral, epilepsia, trastornos metablicos tales como uremia, o los
efectos txicos de las drogas o el alcohol. Una lista de causas se presenta en la
Tabla 1.1. El inicio es siempre bastante abrupta, aunque cuando leves que el
trastorno puede no declararse de una manera obvia desde el principio. La mayora
de las reacciones orgnicas agudas son reversibles cuando la patologa
subyacente puede ser corregido, pero algunos pueden progresar directamente a
un sndrome orgnica crnica, como cuando una psicosis post-traumtica aguda
despeja para revelar la demencia o cuando la encefalopata resultados de
Wernicke en un sndrome amnsico duradera.

Los cuadros clnicos que resultan se deben esencialmente a la interrupcin de la


funcin normal del cerebro en virtud de las alteraciones bioqumicas, elctricos o
mecnicos. La sintomatologa sigue un patrn sorprendentemente constante a
pesar de estas diversas causas. Hasta cierto punto, hay caractersticas
especficas en funcin de la tasa de desarrollo, la intensidad y tal vez la naturaleza
del agente nocivo, pero esta variabilidad es pequea en trminos relativos. La
personalidad y los antecedentes del paciente tambin aportan color a la imagen,
especialmente en las afecciones menores y sobre todo cuando las cuestiones
tales como la intensidad de la perturbacin o el contenido del pensamiento
delirante emocional se refiere. El nfasis principal en lo que sigue, sin embargo,
est en las formas compartidas y comunes de reaccin. Hay una tendencia
creciente para tratar el delirio como un problema en s mismo con una
epidemiologa, coleccin de factores de riesgo, el pronstico y las estrategias de
tratamiento (ver Burns et al., 2004 para una revisin). Esto invierte aos de
abandono como tema de investigacin clnica. Los mbitos en los que el delirio se
observa con mayor frecuencia, fuera de aquellos en los que las infecciones
agudas del sistema nervioso central (SNC) son endmicas, son servicios para los
ancianos, los que se someten los cuidados paliativos y en la situacin
postoperatoria, especialmente siguientes procedimientos cardiotorcica.
procedimientos mdicos y de enfermera sencilla pero completa para minimizar y
reducir el impacto de delirio ahora han sido objeto de ensayos clnicos (Britton y
Russell 2004). Es obvio que el tratamiento del delirio debe apuntar a la causa
subyacente, pero el manejo de un paciente muy perturbado, mientras tanto, a
menudo requiere el uso juicioso de los frmacos antipsicticos parenterales o
benzodiazepinas de accin corta.

Alteracin de la conciencia

Alteracin de la conciencia es el principal cambio en las reacciones orgnicas


agudas, y en cierta medida es universal. Por lo tanto, tiene un lugar de importancia
fundamental en la deteccin de trastornos agudos de la funcin cerebral y en la
evaluacin de su gravedad. Otras caractersticas, como la actividad psicomotora
desordenada, la percepcin y la emocin, puede ser ms sorprendente, pero se
encuentran menos constante, y tambin son ms variables en sus
manifestaciones. Alteracin de la conciencia se encuentra en un continuo que va
desde apenas perceptible embotamiento de la conciencia de coma profundo. Es
caracterstico del deterioro cuando flucta leve en grado, a menudo empeora por
la noche con fatiga y con una disminucin de la estimulacin ambiental. Las
fluctuaciones y la aparicin de intervalos de lucidez son observaciones de gran
importancia clnica en el diagnstico diferencial de la orgnica de los trastornos
psiquitricos no orgnicos, y tambin en aguda distintiva de las reacciones
orgnicas crnicas. visitas diurnas pueden encontrar al paciente en su mejor
momento, y es por lo tanto esencial prestar atencin a los informes de
comportamiento cambiado la oscuridad hace.

Trastornos de la atencin

En la mayora de las condiciones de alteracin de la conciencia se acompaa de


disminucin de la excitacin y el estado de alerta que se convierten clnicamente
aparente en alguna etapa de la enfermedad. Sin embargo, en otros, como el
delirium tremens (delirio tembloroso), el paciente puede estar hiperexcitado o
hiperalertas. La excitacin y el estado de alerta, en este contexto, se refiere a la
facilidad con que el paciente responde a estmulos ambientales, "excitacin" que
se utiliza mejor para describir el estado fisiolgico del organismo y el "estado de
alerta" para describir los datos de observacin que se desprenden desde este
estado. Sin embargo, el estado de alerta conservado no es el nico criterio por el
cual se evala la preservacin de la conciencia normal. Para ser til el estado de
alerta debe ir acompaado de una capacidad de seleccionar discriminada entre los
estmulos que son importantes y significativas y las que no lo son. Por otra parte,
el estmulo relevante debe tener acceso a la conciencia en el que puedan estar
relacionados con la experiencia del pasado y las necesidades actuales. A estos
efectos el estado de alerta debe ir acompaada de una capacidad de asistir.
Cuando se altera la conciencia, invariablemente, se encuentran ciertas cualidades
de la atencin que est defectuoso, cualidades que se hace referencia como fase,
modulada, selectiva o dirigido la atencin.

Estos implican la capacidad no slo para permitir un estmulo para provocar una
respuesta, pero para movilizar, centrar, mantener y desviar la atencin de manera
fluida y cambiar de acuerdo con las necesidades del momento. Si el paciente es
hypoalert o hiperalertas, a menudo pronto a ser evidente que estos mecanismos
tienen la culpa. El no ser selectivo puede dar como resultado indiscriminados, a
menudo excesivos, las respuestas a estmulos con el resultado de que el paciente
est distrado; falta de movilizacin y mantener la atencin se ve en problemas de
concentracin; incapacidad para cambiar la atencin puede conducir a la
perseveracin. La dificultad del examinador en el dilogo con el paciente puede
deben mucho a todos estos factores. Un cambio ms generalizado tambin puede
ocurrir, por lo que las percepciones internas, pensamientos e imgenes vienen a
mantener la atencin ms fcilmente que las percepciones del entorno, que les

permite convertirse elaborado de una manera desenfrenada. Esto parece ser


Tabla 1.1 Causas de reacciones orgnicas agudas.
importante en la gnesis de la vvida afecta, fantasas y alucinaciones de 'delirio',
como se ha descrito anteriormente en este captulo.
Degenerativo

Demencias complicados por infeccin, la anoxia, etc.


Episodio en la demencia con cuerpos de Lewy
Por tanto, una verdadera apreciacin del nivel de conciencia del paciente debe
Las lesiones que ocupan espacio
incluir la evaluacin no slo del estado de alerta y la capacidad de respuesta, sino
tambin
tumor cerebral,de la capacidad
hematoma subdural,para atender
absceso cerebralde manera discriminatoria a lo que est
sucediendo a su alrededor.
Trauma
Un menor grado de alteracin de la conciencia puede presentar solamente con
"Psicosis aguda post-traumtico"
quejas de malestar general y vaga sensacin de incertidumbre. Se puede escapar
Infeccin / inflamacin
de la deteccin en el momento y se manifieste slo en retrospectiva por el hueco
dejado amnsico para el perodo en cuestin. Otros indicadores sensibles son
Encefalitis, meningitis, infeccin por VIH, sfilis meningovascular subaguda, exantema, infeccin estreptoccica, la
pequeas
septicemia, dificultades
neumona, en juzgar
gripe, fiebre tifoidea,elelpaso del
tifus, la tiempo,
malaria para lacentrar
cerebral, la atencin
tripanosomiasis, como
la corea reumtica
se ha descrito anteriormente, o en el pensamiento coherentemente. El ltimo de
Vascular nuevo inicialmente puede ser ms aparente subjetivamente que a la observacin
externa.
trombosis A cerebral
aguda veces puede haber
o embolia, descuido
episodio de la apariencia
en la demencia multi-infarto,y ataque
de lasisqumico
necesidades,
cerebralotransitorio,
un episodio
hemorragia de incontinencia
subaracnoidea, encefalopatapuede ser una
hipertensiva, lupusseal temprana.
eritematoso El ciclo de sueo-
sistmico
vigilia es casi universalmente perturbado en algn grado, con varias
Epilptico
combinaciones de insomnio, sueos vvidos y puestos en onrico (Lipowski 1980,
1990).
Las crisis El ritmo
parciales diurno estado
complejas, de la actividad
de pequeoes a veces
mal, estadosclaramente
postictales desordenado, con una
tendencia a la somnolencia durante el da y la excitabilidad en la noche.
Metablico
Con grados ms graves de deterioro, se observa que el paciente sea lento en
Uremia, enfermedad del hgado, trastornos electrolticos, alcalosis, acidosis, hipercapnia, efectos remotos de
responder,
carcinoma, porfiriapierde el hilo de la conversacin, y la atencin a los acontecimientos
externos es difcil de despertar y sostener. Las respuestas a las solicitudes pueden
Endocrino traicionar comprensin inadecuada o falta de voluntad para llevarlas a cabo. Ms

crisis de hipertiroidismo, mixedema, crisis addisonianas, hipopituitarismo, hipoparatiroidismo e


hiperparatiroidismo, precoma diabtico, hipoglucemia

Txico

El alcohol: la encefalopata de Wernicke, el delirium tremens


tarde el paciente es claramente somnolencia, duerme en exceso y, si despierta(o
exita), muestra slo una conciencia torpe y confusa.

El comportamiento psicomotor

El comportamiento motor por lo general disminuye progresivamente a medida que


el deterioro de la conciencia aumenta. Cuando se queda solo el paciente muestra
poca actividad espontnea y actos habituales, como comer se llevan a cabo de
una manera automtica. La capacidad de accin intencional se ve
disminuida. Cuando se presiona a participar en las actividades del paciente es
lento, vacilante y con frecuencia perseverante. l responde a los estmulos
externos con apata en todo caso, a pesar de los acontecimientos subjetivos
altamente cargadas tales como experiencias alucinatorias todava pueden suscitar
reacciones bruscas e incluso excesivas. El habla es lenta y escasa, respuestas
estereotipadas o incoherente, y las preguntas difciles suelen ser ignorados. A
menudo hay solapamiento ', dificultades perseveracin, o disfsicos. En casos
graves puede no ser ms que murmullos incoherentes. Si bien lo anterior es la
regla con afecciones ms agudas del cerebro, algunos muestran el revs con
hiperactividad inquieto y comportamiento perturbador ruidoso. El delirium tremens
y los delirios que acompaan a ciertas infecciones sistmicas son los ejemplos
bien conocidos. No es sorprendente que estos casos floridas figura
desproporcionadamente alta en las cuentas ms publicadas de reacciones
orgnicas agudas. la actividad psicomotora se incrementa en gran medida, con
una tendencia excesiva a asustar a las reacciones. Tpicamente, la hiperactividad
consiste, sin propsito comportamiento repetitivo, como incesante andar a tientas
o recoger los movimientos. El comportamiento puede estar dictada por
alucinaciones y delirios, el paciente girando por ejemplo, para entablar una
conversacin imaginaria, o saqueo de las ropas de cama para los objetos que se
cree estn escondidos all. Ms raramente se puede realizar movimientos
estereotipados complejos, recreando la conduccin de un coche o imitando su
trabajo habitual (delirio ocupacional). A veces hay un comportamiento
peligrosamente beligerante. Cuando con arreglo a fines, las actividades son por lo
general mal dirigidas, inadecuado o extrao, y los movimientos voluntarios son a
menudo desigual e irregular. La hiperactividad suele ir acompaada de emocin
con gritos ruidosos, rer o llorar. Puede haber presin de expresin con el vuelo de
las ideas incoherentes. La mayor parte del comportamiento es, obviamente,
dictada por el propio mundo interno del paciente, y el estado de alerta a los
estmulos externos se ve que hay impedimento. No es raro que el cuadro clnico
muestra los cambios rpidos de las fases de hiperactividad a perodos de apata y
espontaneidad.
Pensamiento y el razonamiento procesos de pensamiento muestran cambios
caractersticos cuando se altera la conciencia. En las primeras etapas hay
ralentizacin subjetiva, con dificultad para enfocar los pensamientos o la
formulacin de ideas complejas. La fatiga mental puede ser evidente en el curso
del examen. Ms tarde, el razonamiento se vuelve menos claro y coherente, lgica
est deteriorada y el pensamiento es ms concreta y literal. Incluso cuando se
aceler por una alta excitacin, el contenido del pensamiento se ve que es banal y
empobrecida. Lneas de pensamiento se vuelven caticas, mostrando en el habla
como la fragmentacin y la incoherencia. Un cambio importante es de la
importancia relativa de los mundos internos y externos, y en la capacidad
decreciente para preservar la distincin entre los dos. Por lo tanto las
percepciones y los pensamientos se convierten inextricablemente entrelazadas
(defectuoso "prueba de realidad"). La comprensin de los acontecimientos se
deteriora, con incapacidad para abrazar a los elementos de la experiencia y
relacionarlos de manera significativa el uno al otro (alteraciones de "agarre"). El
paciente puede no ser consciente de las caractersticas ms evidentes de su
situacin, si l est de pie o acostado, ya sea en el interior o en la calle. Al mismo
tiempo, una mayor importancia se une a las experiencias subjetivas, ideas o
percepciones falsas, que vienen a dominar el contenido de la
conciencia. Pensamientos y fantasas extraas entran en la conciencia, y la falsa
importancia se encuentra junto a las seales externas. Ilusiones y alucinaciones
fcilmente surgen, y el material sueo vvido, podrn ser prorrogados en la vida de
vigilia.
Ideas de referencia y formacin de delirios pueden llegar a ser prominente,
dependiendo en cierta medida de las cualidades de la personalidad
premrbida. Los delirios de persecucin son especialmente comunes, y puede as
de repente con conviccin. Por lo general, delatan su origen orgnico en ser
elaborado de manera deficiente, vaga, transitoria e inconsistente. Cuando la
conciencia es relativamente claro, sin embargo, las ideas delirantes pueden ser
organizados de manera ms coherente, con una imagen ms se parece mucho a
la esquizofrenia. En casos raros delirios pueden persistir cuando el paciente se ha
recuperado de la enfermedad aguda, con una creencia obstinada en la realidad de
las experiencias alucinatorias que se produjeron. La comprensin de las
dificultades cognitivas tpicamente se pierde pronto, pero puede variar en funcin
de las fluctuaciones en el nivel de conciencia. A veces, incluso en las afecciones
moderadamente severos, el paciente puede ser despertado brevemente a la
conciencia de s mismo y para una mejor apreciacin de la realidad.

Memoria

Con el deterioro de la conciencia se producen distorsiones de la inscripcin


(codificacin y aprendizaje), la retencin y el recuerdo. El registro de la experiencia
actual se ve obstaculizada por defectos en la atencin, la percepcin y la
comprensin. En consecuencia, la amplitud de la memoria inmediata de dgitos o
material similar (memoria de trabajo) se encuentra a reducirse. la retencin
defectuosa conduce a dificultades con el nuevo aprendizaje y esto es un indicador
clnico sensible en las etapas leves de la enfermedad. Recientes (episdicos)
recuerdos resulte defectuosa, mientras que la memoria a largo plazo son
razonablemente intacta, aunque con deterioro moderado de la conciencia ambos
se encuentran a sufrir. Un cambio temprano es la apreciacin defectuosa del flujo
del tiempo, y el revoltijo de secuencias de tiempo para los eventos recientes. Esto
conduce rpidamente a la desorientacin en el tiempo, que a veces se considera
como el sello de reacciones orgnicas agudas. Sin embargo, la desorientacin
puede ser transitoria en las primeras etapas, y un paciente que normalmente est
orientada puede resultar ms tarde para ser amnsico por todo lo que pas
durante la entrevista en la que se examin.

Desorientacin en el lugar, y ms tarde por persona, siguen con el empeoramiento


de la desorganizacin perceptual y cognitivo. Los pacientes pueden mantener dos
actitudes incompatibles hacia su orientacin sin parecer consciente de la
incompatibilidad. Esto puede surgir sorprendentemente que se refiere a la
orientacin para el lugar, el paciente dice con razn, por ejemplo, que est en el
hospital en una ciudad, pero la interpretacin de su entorno y actuar en todo lo
dems, como si estuviera en su casa en otra parte del pas , una condicin
conocida como recordar fallido reduplicative. Tales orientaciones correctas e
incorrectas pueden coexistir de manera vacilante y sin relacin, o ser reconciliada
por racionalizaciones superficiales. El paciente puede insistir en que los dos
lugares son los mismos, o contiguos entre s, o confabular un reciente viaje entre
los dos. paramnesias reduplicative pueden tomar anumber de formas y, a veces se
asocia con la falta de reconocimiento o reduplicacin de personas. Se los puede
ver con las reacciones orgnicas crnicas, as, quizs particularmente en
asociacin con patologa hemisferio derecho (Ellis & Lewis 2001; vase tambin
las ilusiones de transformacin, desplazamiento o reduplicacin, ms adelante en
este captulo). Los falsos recuerdos y la confabulacin de vez en cuando puede
estar en pruebas y errores de identificacin, incluyendo pseudorecognition, se ven
facilitadas por las alteraciones perceptivas se describen a continuacin.

En la recuperacin normalmente hay un hueco amnsico densa durante el periodo


de la enfermedad aguda, aunque donde la fluctuacin se ha marcado islas de
memoria puede permanecer. A veces las impresiones sensoriales, y
especialmente alucinaciones vvidas, se destacan claramente y se recuerdan con
gran detalle cuando todo lo dems se olvida, lo que demuestra una vez ms la
importancia de la experiencia subjetiva sobre la realidad externa en fases graves
de la enfermedad.

Percepcin

Con bastante frecuencia son las alteraciones perceptivas ms floridos que llaman
la atencin a la presencia de una reaccin orgnica aguda en un paciente que
sufre de alguna enfermedad fsica. Sin embargo, estas no son caractersticas
esenciales en todos los casos, y el diagnstico se deben hacer mediante la
bsqueda de los dficits sutiles en el pensamiento, la memoria y la atencin que
revelan alteracin de la conciencia.

Al principio el paciente puede ser consciente de que la percepcin requiere un


esfuerzo inusual, sobre todo cuando se trata de la visin. A veces, en cambio, las
percepciones aparecen subjetivamente ser hiperagudo. Trastornos de la visin
incluyen Micropsia, macropsia o distorsiones de forma y posicin. percepcin
auditiva desordenada puede dificultar la comunicacin clara. Puede haber
distorsiones de peso y tamao, o trastornos extraas de la imagen del cuerpo en
el que las partes del cuerpo se sienten encogido, ampliada, fuera de lugar o
incluso desconectado. Todo el cuerpo puede sentirse como si est inclinada o
flotando. percepcin desordenada de las sensaciones corporales internas conduce
a veces a las quejas extraas. sntomas fsicos genuinos tales como vrtigo, dolor
de cabeza y las parestesias son igualmente a menudo presentan en forma
distorsionada.

Despersonalizacin y desrealizacin son comunes, aunque por lo general se


expresa de forma incompleta. La disolucin de los lmites de percepcin entre el
yo y el medio ambiente puede dar lugar a la aterradora sensacin de disolucin o
prdida de la integridad fsica y personal inminente.

alteraciones perceptivas fcilmente conducen a malas interpretaciones e ilusiones


que suelen ser fugaz y cambiante. La modalidad visual se ve afectada con mayor
frecuencia. Dificultad con el reconocimiento visual se combina con el pensamiento
y la memoria defectuosa para producir falsos reconocimientos y orientacin
defectuosa en su lugar. La desconocida tiende a confundirse con lo familiar, o
puede ser interpretado como hostil o persecutorio. As, el paciente puede
identificar errneamente una enfermera como un pariente, o el mdico como a un
viejo amigo o enemigo. La sala de hospital puede ser confundido con el hogar o en
la prisin. Probabilidad ruidos pueden ser mal interpretados de manera similar, lo
que contribuye a la formacin de falsa ilusin. El conjunto es a menudo reforzada
por trastornos afecta de miedo y sospecha.
Las alucinaciones son tambin ms comn en la modalidad visual, aunque tctil y
alucinaciones auditivas ocurren tambin. Es probable que se derivan en parte de
la falta de distincin entre imgenes interiores de las percepciones externas, y en
parte de los sueos vvidos heredadas en el estado de vigilia como conciencia
crece y decrece. alucinaciones visuales simples consisten en destellos de luz,
patrones geomtricos o colores. fenmenos ms complejos, a veces
caleidoscpicos en la naturaleza, se pueden producir, con alucinaciones
completamente formados de escenas, personas y animales. Una cualidad
fantstica extrao no es infrecuente. El material puede ser alucinado
groseramente distorsionada, al igual que con alucinaciones liliputienses donde los
objetos y las personas parecen estar minuto en tamao. La realidad de los
fenmenos est totalmente aceptado por el paciente, que puede reaccionar con el
miedo y la alarma, pero a veces con intereses o incluso diversin.

Las alucinaciones parecen ser particularmente caracterstica de las reacciones


orgnicas agudas ocasionadas por ciertos procesos patolgicos. El delirium
tremens sigue siendo el ejemplo clsico, con alucinaciones muy floridos como se
describe en el captulo 11. Junto con las drogas alucingenas, medicamentos
prescritos con propiedades anticolinrgicas potentes tambin son conocidos por la
gran cantidad de alucinaciones formados y no formados pueden provocar. Los
animales se dice que cuentan con especial frecuencia en las alucinaciones de
delirium tremens, y se deca que las alucinaciones visuales de "redes" para
caracterizar las reacciones orgnicas visto en la intoxicacin por bromuro cuando
este era comn. En el ajuste de delirio, alteraciones sensoriales parecen
predisponer a las alucinaciones en la modalidad correspondiente y por lo tanto son
comunes en los ancianos.

Emocin

En las primeras etapas, la depresin leve, ansiedad e irritabilidad se puede


esperar, pero en general el efecto es poco profunda. Con el deterioro ms
profundo, y un mayor empobrecimiento de los procesos mentales, la apata por lo
general se convierte en la caracterstica llamativa, y todo el curso de la
enfermedad puede pasar con indiferencia y aislamiento emocional. Ms animado
afecta vistos en combinacin con el aumento de la actividad psicomotora, cuando
la perturbacin afectiva puede llegar a ser intensa. La ansiedad y el miedo son
especialmente comunes, aumentando a veces el terror y el pnico. Un estado de
perplejidad preguntndose forma un fondo comn a otros estados afectivos. La
depresin es frecuente, euforia o la ira por lo menos. actitudes paranoides pueden
mostrar en marcado hostilidad y sospecha. Las reacciones afectivas son a
menudo fugaz y cambiante con el cambio de las ideas delirantes. pantallas
repentinos de emocin primitiva y muy cargada a menudo son llamados
sucesivamente por las experiencias alucinatorias.

En parte, el estado emocional es probable que sea determinada por el estrs de la


enfermedad fsica, y en parte por una vaga conciencia de los deterioros cognitivos.
estructura de la personalidad del individuo puede contribuir en medida
considerable, algunos pacientes estn predispuestos a reaccionar por la captacin
aptica y otros por proyeccin de peligros fantaseado sobre el medio ambiente. La
extensin de tales influencias no se ha determinado, ni el grado en el que la
imagen se forma por diferentes agentes patgenos. Hay fuertes impresiones
clnicas que el delirium tremens suele ir acompaada de miedo intenso,
encefalopata heptica por la euforia o depresin, y la uremia por la apata, pero
no se han realizado comparaciones fiables y sistemticas. Es evidente, por otra
parte, que varios factores son a menudo operativa juntos en la conduccin hasta el
delirio en el paciente individual, particularmente en los ancianos (Francis et al.,
1990).

Otras caractersticas

En las etapas ms suaves, en particular, las caractersticas definitivas orgnicos


pueden ser menos evidente que las que dependen de los rasgos y caractersticas
individuales. reacciones psicolgicas al deterioro cognitivo temprano, o al estrs
de la enfermedad fsica subyacente, pueden llegar a dominar la imagen y emerge
en forma de sntomas neurticos. Del mismo modo, los aspectos vulnerables de la
personalidad pueden ser exageradas, con la aparicin de sntomas depresivos,
fbicos o hipocondracos. comportamiento histrinico y importuna a veces puede
ser mucho ms evidente. sntomas de conversin histrica, generalmente
transitorios, pero a veces persistentes, pueden conducir a errores en el
diagnstico. desarrollos paranoides se producen con frecuencia, y pueden llegar a
ser la caracterstica predominante en una etapa temprana en individuos
susceptibles. Una coloracin esquizofrnico distinto al cuadro clnico total no es
igualmente poco comn. Con la progresin de la desorganizacin cognitiva la
verdadera situacin por lo general se hace evidente, pero las reacciones orgnicas
agudas autolimitadas leves puede ser diagnosticada por algn tiempo como una
enfermedad psiquitrica no orgnica.

Cuadro clnico en las reacciones orgnicas crnicas (sndrome cerebral


crnico, estado de confusin crnica, "demencia")

reacciones orgnicas crnicas, como las reacciones orgnicas agudas, son el


resultado de diversos procesos patolgicos, sin embargo, el cuadro clnico
muestra un alto grado de similitud de una condicin a otra. Un punto ms
importante es la patologa puede producir patrones especiales de deterioro, pero
el propsito en lo que sigue es describir el cuadro clnico general y hacer hincapi
en las formas compartidas y comunes de reaccin que se producen.

Mientras que la mayora de las reacciones orgnicas crnicas se deben a difundir


y afecciones generalizadas del cerebro, algunos han tenido su origen a la
patologa focal, el examen tan cuidadoso para detectar signos de valor localizar
siempre debe llevarse a cabo. Las causas principales se enumeran en la Tabla
1.2. La mayora de las enfermedades en cuestin son lentamente progresiva con
el aumento de la discapacidad, pero las imgenes estticas puede ser visto como
la parlisis general arrestado, o puede ocurrir despus de lesin en la cabeza
como una mejora gradual. En un grupo pequeo, pero muy importante, la
intervencin teraputica puede decisivamente invertir el proceso, por ejemplo, con
mixedema o hidrocefalia de presin normal, o cuando un meningioma frontal se
descubre que es la causa.

Modo de presentacin

Algunas reacciones orgnicas crnicas siguen episodios agudos tales como


trauma o anoxia, y luego se revelan en su totalidad cuando el paciente se
recupere la conciencia, o bien surgen por un proceso de transicin de una
reaccin orgnica aguda. La gran mayora, sin embargo, desarrollar
insidiosamente desde el principio.
Tabla 1.2 Causas de reacciones orgnicas crnicas.

Degenerativo

La enfermedad de Alzheimer, demencia multi-infarto, Lewy la demencia con cuerpos, frontal


demencia del lbulo, de, la enfermedad de Huntington y las enfermedades de Creutzfeldt-Jakob,
la hidrocefalia de presin normal, esclerosis mltiple, Parkinson, Schilder y la enfermedad de
Wilson, parlisis supranuclear progresiva, leucoencefalopata multifocal progresiva, mioclnica
progresiva de retiro epilepsia, leucodistrofia metacromtica, neuroacanthocytosis, enfermedad
de Kufs, miopata mitocondrial, etc.
Las lesiones que ocupan espacio

tumor cerebral, hematoma subdural

Trauma

demencia postraumtica
Infeccin / inflamacin

demencia asociada al VIH, la parlisis general, la sfilis meningovascular crnica, subaguda y


crnica de la encefalitis, la esclerosis mltiple
Vascular

enfermedad vascular cerebral, lacunaire de Estado, arteriopata cerebral autosmica dominante


con leucoencefalopata subcortical (CADASIL)
Epilptico

"Demencia epilptica"
Metablico

Uremia, trastorno de hgado, efectos remotos de carcinoma


Endocrino

Mixedema, la enfermedad de Addison, hipopituitarismo, hipoparatiroidismo e hiperparatiroidismo,


hipoglucemia
Txico

El sndrome de Korsakoff, 'demencia alcohlica', la intoxicacin crnica con medicamentos


sedantes, manganeso, disulfuro de carbono
anxica

La anemia, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad pulmonar crnica, la anestesia del


poste, el envenenamiento por monxido de carbono puesto, paro cardaco posterior
La falta de vitamina
La falta de tiamina, cido nicotnico, B12, cido flico
El modo ms comn de aparicin es con evidencia de deterioro de la memoria o
deterioro cognitivo ms general con la desorganizacin del intelecto. Los fallos de
memoria son por lo general ya sealadas por familiares y compaeros de trabajo
que por el propio paciente. Muestran en las citas perdidas, aparente falta de
conciencia de los acontecimientos recientes, la tendencia a mezclar veces o
perder las cosas. Ms insuficiencia cognitiva general surge en el trabajo
descuidado y la prdida de eficiencia global. El paciente puede ser observado a
pensar y hablar menos coherente de lo habitual, ir tirando el dinero o para dejar de
captar lo esencial.

Cambio en la personalidad como la primera manifestacin es mucho menos


comn, pero cuando ocurre el paciente es especialmente probable que antes de
que el psiquiatra. Aqu dficits intelectuales son leves o ausentes en las primeras
etapas, o pasan desapercibidas debido a la reduccin de las actividades y el uso
de accesorios y evasivas. El deterioro de las costumbres puede ser el primer
signo, o disminucin de la conciencia de las necesidades y sentimientos de los
dems. Algunos equivocacin social puede revelar el problema, como el robo o el
comportamiento desinhibido fuera del carcter de la persona. A veces el primer
cambio es ms que la exageracin de los rasgos de personalidad de larga data
como la desconfianza o egocentrismo. rasgos neurticos pueden ser elaborados
con la produccin de sntomas depresivos, obsesivos, histricos o hipocondracos.
Ms raramente la enfermedad se presenta con la imagen de una enfermedad
psictica de tipo depresivo, paranoia o esquizofrenia en individuos con
predisposicin especial. Es entonces solamente por examen cuidadoso de que la
aparicin de deterioro cognitivo se revela.

Cualquiera que sea la forma de presentacin, la enfermedad puede declararse


bruscamente a pesar de que su evolucin ha sido insidiosa. Algunos episodio de
perturbacin mental aguda puede llevar la enfermedad a la atencin. O parientes
podran haberse adaptado a la lenta decadencia hasta que alguna instancia
dramtica obliga su atencin a la situacin real. No es infrecuente que un ajuste
tenue se oculta hasta que se deben cumplir las nuevas exigencias, por ejemplo en
la muerte de un socio o un traslado a un nuevo entorno. Ingreso en el hospital
puede ser el paso que revela el desorden, y la nica investigacin retrospectiva
cuidado a continuacin, establece que el inicio ha sido gradual. Las enfermedades
intercurrentes puede llevar la situacin a la luz presionando hacia el paciente por
debajo del umbral en el que el cerebro la estaba pasando previamente,
especialmente la infeccin, la anoxia o trastornos metablicos postoperatorios.

Comportamiento en general
A pesar de que el deterioro cognitivo es el sello de reacciones orgnicas crnicas,
esto puede ser manifiesta slo de manera indirecta a travs de un cambio de
comportamiento. las seales tempranas son la prdida de inters e iniciativa,
incapacidad para realizar el estndar habitual, o episodios menores de desorden y
confusin. Los episodios de comportamiento extraamente apropiado pueden
ocurrir, como cuando una mujer se descarga sus compras en el horno o se
prepara una comida en un momento inapropiado. Como se ha descrito
anteriormente, algunos casos se presentan con cambios en el campo de la
conducta social bien antes del deterioro de los procesos cognitivos es manifiesta.

A medida que la enfermedad progresa la misma divisin se ve, algunos aspectos


del comportamiento que refleja la desorganizacin intelectual, y algunos el cambio
en el control de las emociones y la conciencia social. El deterioro intelectual
muestra como la incapacidad de una accin decisiva, prdida de la aplicacin y la
incapacidad de persistir en un curso de conducta deliberada. A pesar del pleno
estado de alerta y la preservacin de los niveles normales de la conciencia de las
fatigas del paciente fcilmente en un esfuerzo mental. l responde
apropiadamente a los estmulos dentro de su gama limitada de comprensin y es
capaz de la atencin dirigida a medida que surja la necesidad, pero la capacidad
de concentracin estn deteriorados. Varios cambios de comportamiento pueden
entrar en juego que reflejan los intentos de la personalidad para hacer frente a
tales defectos. A menudo hay inquietud, con hiperactividad propsito o,
alternativamente, rgida adherencia a rutinas y comportamiento estereotipado. De
esta manera el paciente puede ser activada para hacer frente por un tiempo.
Cuando gravado ms all de su capacidad, sin embargo, puede llegar a ser
evasiva y hosco, o reaccionar bruscamente con una explosin de afectar primitiva
como la ira, la ansiedad o las lgrimas ("reaccin catastrfica" despus de que
Kurt Goldstein). En las ltimas etapas de higiene y apariencia personal se
descuida y el acaparamiento ritual se puede desarrollar. Se come de manera
descuidada, los hbitos se deterioran y no existe la indiferencia a la incontinencia
urinaria o fecal. En contraste, sin embargo, algunos pacientes conservan la
competencia social superficial hasta sorprendentemente tarde en el curso de la
enfermedad. Con el tiempo, se convierte en un comportamiento intil y sin rumbo,
a menudo con estereotipias y manierismos. El empobrecimiento del pensamiento
se refleja en la falta de actividad intencional, y el deterioro fsico sigue con
creciente debilidad y emaciacin.

Pensamiento

Pensamiento se deteriora tanto cualitativa como cuantitativamente. Se vuelve


lento con poderes reducidos de concentracin y fatiga mental listo. El contenido
del pensamiento se empobrece, con un menor nmero de asociaciones,
incapacidad para producir nuevas ideas, y una tendencia a detenerse en los temas
de ajuste y los recuerdos del pasado. Los temas son banales y perseveracin
suelen marcar. La capacidad de razonar lgicamente y manipular conceptos se
deteriora, as mismo la capacidad de mantener en mente varios aspectos de una
situacin de forma simultnea. habilidades especficas tales como el clculo por lo
general se deterioran desde una etapa temprana.Flexibilidad intelectual se pierde,
lo que lleva a la dificultad de pasar de un sistema de referencia a otro. La falta de
ideas contrarias eficaces lleva al paciente para convertirse atado a las situaciones
inmediatas que surgen, por lo que es distrado por impresiones y acontecimientos
accidentales y se convierte en "estmulo obligado" a ellos. Tales dificultades se ven
agravadas por la incapacidad para extraer los elementos de una situacin o
experiencia. Las ideas abstractas y conceptos presentes dificultad especial
tienden a ser dado su interpretacin ms literal (denominado "concretizacin").

Juicio se deteriora antes de tiempo. visin del paciente es pobre y no puede ser
poca conciencia de la enfermedad en absoluto. Cuanto ms la complejidad del
dominio de funcionamiento, mayor es la discrepancia entre la valoracin de la
persona de sus habilidades y la de su cuidador. Las ideas falsas ganan fcilmente
suelo y la ideacin paranoide es particularmente comn. Ideas de referencia
pueden reflejar una exageracin de las tendencias premrbidos. Los delirios son
tpicamente de naturaleza persecutoria y pueden deben mucho a la disfuncin
lmbica (Cummings 1992). La complejidad de su contenido tiende a ser
inversamente proporcional a la gravedad del deterioro cognitivo, los pacientes con
demencia severa generalmente albergar creencias falsas solamente simples y
poco estructurados. De vez en cuando, sin embargo, que se afianzan e
inquebrantable. Como Roth y Myers (1969) sealan, pueden ser falsas ilusiones
en el sentido tcnico, en que las creencias se llevan a cabo en presencia de
pruebas de su falsedad, pero esto es en gran parte debido a que la evidencia no
debe entenderse no porque se rechaza . temas delirantes son a menudo crudo y
extrao, normalmente de ser robado, envenenado, amenazadas o privados. La
excepcin es la identificacin errnea delirante, que parece ser particularmente
asociado con cambios cerebrales orgnicos. En las ltimas etapas de
pensamiento parece estar restringido a los temas reiterativos circunscritos, y se
convierte en extremadamente fragmentada, incoherente y desorganizado.

Habla (lenguaje?)

Las alteraciones en el pensamiento se reflejan en el habla. La alteracin ms


caracterstica es la pobreza del discurso con el empleo excesivo de clichs y
frases hechas. La piscina del vocabulario se reduce considerablemente, y la
iniciativa del habla es pobre. Las oraciones son a menudo simples, incompletas y
mal construidas, con perseveracin, expresiones estereotipadas y ecolalia.
Errores parafrsticos, y disfasia nominal, no son infrecuentes. Barker y Lawson
(1968) sugieren que la dificultad para encontrar palabras es una caracterstica
general en la demencia si se tiene cuidado para probar con palabras de baja
frecuencia de uso. Puede haber poca evidencia de la incapacidad hasta que se
pulsa el paciente para nombrar un objeto, con lo cual l puede mostrar poca
conciencia de sus errores. Esto est en contraste con la situacin en disfasia
nominal debido a lesiones cerebrales focales. A veces se puede improvisar para
producir nuevas palabras, que muestra la perseverancia y las asociaciones clang
(*Una palabra no evocado por la lgica o sentido sino por su similitud en el sonido
de una palabra ms). Concretizacin muestra en el uso excesivo de palabras que
se refieren al mismo y la tendencia de los estmulos externos para influir en las
palabras que se eligen.

En ltima instancia, el habla se convierte en gravemente desorganizado y


fragmentado, y utilizados exclusivamente al servicio de las necesidades
corporales. El paciente puede ser mudo o capaz solamente de un rango
restringido de eyaculaciones semicoherente.

Memoria

Alteracin de la memoria es con frecuencia el primer signo de una reaccin


orgnica crnica en desarrollo, y en un principio puede ser intermitente. Allison
(1962) hace que el punto importante que con difusa en comparacin con lesiones
cerebrales focales del inicio de la alteracin de la memoria rara vez se pueden
fechar con precisin, ya que ha sido de tal evolucin gradual. El inicio puede ser
marcado por el olvido menor y 'distraccin', o por episodios ms definitivas en las
que las nuevas impresiones no se inscriben y se producen fallos sorprendentes de
la memoria. Prdida de la memoria topogrfica se ve a menudo, con el paciente
perder su forma cuando estn lejos de casa. Desorientacin en el tiempo es una
seal temprana frecuente; desorientacin de lugar y la persona se encuentra
mucho ms tarde en el desarrollo.

Los defectos de memoria suele ser global, que afecta a todas las categoras de
materiales y a distancia, as como los acontecimientos recientes, como se
describe en el captulo 2. El fracaso en el nuevo aprendizaje es por lo general el
signo ms visible, pero rara vez existe la clara demarcacin entre la memoria
remota y reciente que caracteriza a los sndromes amnsicos ms puros. Recall
se ve afectada, as como el registro y retencin, como se muestra por el aumento
de xito con indicaciones y un mejor rendimiento en el reconocimiento que en el
recuerdo libre. Memoria para los nombres a veces se ve afectada particularmente.
Secuencias temporales estn desorganizados temprano, con reconocimiento
defectuosa del flujo del tiempo y la ubicacin incorrecta de los acontecimientos
pasados. Berlyne (1972) encontr que ms de un tercio de un grupo seleccionado
de pacientes con demencia mostr confabulacin inequvoca, a veces lo que
representa una verdadera memoria desplazada en el tiempo, pero a veces
consiste en producciones ms sostenidas y elaboradas.

Es caracterstico de la conciencia de sus dificultades de memoria del paciente se


deteriora, o incluso puede haber un deseo aparentemente motivado para ocultar
los dficits con excusas fciles y confabulaciones poco profundas. En las primeras
etapas, el paciente puede mostrar el ingenio sorprendente en el encubrimiento de
sus fracasos, y puede compensar por medio de una rgida rutina diaria y el uso de
un ordenador porttil. En ltima instancia, sin embargo, la memoria de los
acontecimientos actuales puede fallar completamente y el paciente puede ser
capaz de producir slo unos recuerdos desordenados del pasado.