Efecto del bloqueo beta en la variabilidad de la frecuencia

cardaca en la insuficiencia cardaca descompensada

Doron Aronson,
Andrew J. hamburguesa,
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doi: 10.1016 / S0167-5273 (01) 00401-6
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Abstracto
Antecedentes: Uno de los mecanismos putativos de los efectos saludables de los
bloqueadores beta en pacientes con insuficiencia cardaca congestiva es su
capacidad para mejorar la disfuncin autonmica. Sin embargo, los pacientes con
profundas alteraciones neurohumorales obtienen poco beneficio en la
supervivencia de los bloqueadores beta. El objetivo del presente estudio fue
evaluar el efecto de los bloqueadores beta en la variabilidad de la frecuencia
cardaca en la insuficiencia cardaca descompensada. Mtodos: ndices de
variabilidad del tiempo y de la frecuencia cardaca dominio de la frecuencia se
obtuvieron a partir de 24 horas de grabaciones de Holter y comparados para
evaluar el papel de bloqueo beta en 199 pacientes (edad media 60 14 aos
[rango de 21 a 87]) con insuficiencia cardaca descompensada (clase funcional de
la New York Heart Association III [66%] y IV [34%]). Resultados:Todos los ndices
de variabilidad de la frecuencia cardaca fueron notablemente reprimida pero
fueron sustancialmente mayor en los pacientes que se encontraban en los
bloqueadores beta. Medidas de dominio de tiempo de actividad cardiaca
parasimptico, el porcentaje de intervalos RR con> 50 ms variacin (4,9 0,6 vs.
7,7 1,2%, P = 0,006) y la raz cuadrada de la media al cuadrado las diferencias
de intervalos sucesivos RR (22.7 2.0 vs . 31,6 4,1 ms, P = 0,004), fueron
mayores en el grupo -bloqueante. El anlisis espectral revel que la potencia
total y la potencia ultra baja frecuencia fueron significativamente mayores en los
pacientes tratados con bloqueadores beta (82% y 59%, respectivamente). La
potencia de alta frecuencia, un ndice espectral de la modulacin parasimptico,
fue 41% mayor en el grupo -bloqueante (121 25 vs 171 27 ms 2, P =
0,02). Regresin lineal mltiple, ajustado por los parmetros clnicos y terapias de
drogas, revel una fuerte relacin positiva entre la -bloqueantes y los valores ms
altos de tiempo y medidas de dominio de la frecuencia.El nmero medio de
 episodios de taquicardia ventricular fue significativamente menor en los pacientes
en tratamiento con -bloqueante (3,6 1,5 frente a 19,0 5,3, P =
0,04).Conclusiones: betabloqueantes mejoran la regulacin autonmica cardiaca
deteriorada durante mucho estrs simptica cardaca descompensada fracaso.

Palabras clave
Variabilidad del ritmo cardaco;
La insuficiencia cardaca congestiva;
bloqueadores beta-adrenrgicos

1. Introduccin
La insuficiencia cardaca congestiva se caracteriza por la activacin
neurohormonal generalizada que se cree que contribuyen a la disfuncin
miocrdica progresiva y la influencia de supervivencia [1] y [2]. Entre las
principales manifestaciones de la activacin neuroendocrina profundas
alteraciones en el control autonmico, que se caracteriza por la hiperactividad
simptica y parasimptico retirada [1], [2] y [3]. Anlisis de la variabilidad del
ritmo cardaco se ha utilizado para estudiar la funcin autonmica en pacientes
con insuficiencia cardaca, y proporciona informacin independiente sobre el
riesgo de muerte en pacientes ambulatorios [4], [5], [6], [7] y [8].
En los pacientes con insuficiencia cardaca, -bloqueantes mejora la funcin
miocrdica y prolonga la supervivencia [9], [10] y [11]. Uno de los mecanismos
putativos de los efectos saludables de los bloqueadores beta en pacientes con
insuficiencia cardaca es su capacidad para interrumpir el sistema nervioso
simptico [2], [9] y [11]. Sin embargo, los efectos de la -bloqueo en el entorno de
la activacin neurohumoral excesivo y disfuncin autonmica asociada con la
insuficiencia cardaca descompensada sintomtica son desconocidos. De hecho,
en varios estudios, los pacientes con profunda activacin neurohormonal parecan
derivar poco o ningn beneficio de supervivencia del tratamiento con bloqueadores
beta [12] y [13]. El objetivo del presente estudio fue determinar si el tratamiento
con -bloqueante concurrente se asocia a una mejor conservacin de la
variabilidad de la frecuencia cardaca en el contexto de la insuficiencia cardiaca
descompensada que requiere hospitalizacin.

2. Mtodos
La poblacin de estudio se inscribieron en el estudio PRECEDENTE (Evaluacin
aleatorizado prospectivo de ectopia cardaca con dobutamina o Terapia
Nesiritide). Esta investigacin fue un ensayo aleatorizado, multicntrico que
compara la proarrtmico y efectos cronotrpicos de nesiritide (pptido natriurtico
tipo B humana) a la dobutamina en pacientes con insuficiencia cardaca
sintomtica, descompensada por quien era considerado el tratamiento vasoactivo
parenteral para pacientes hospitalizados apropiado. Los pacientes elegibles
incluidos sujetos que eran mayores de 18 aos de edad, tena una historia previa
de New York Heart Association (NYHA) clase III o insuficiencia cardaca IV, y
presentado con insuficiencia cardaca sintomtica que, a juicio del mdico tratante,
ingreso garantizado a el hospital para la terapia con frmacos vasoactivos por va
intravenosa, adems de los diurticos.

Los criterios de exclusin incluyeron infarto de miocardio reciente (<48 h), angina
inestable en curso, shock cardiognico o hipotensin prolongada, accidente
cerebrovascular en el ltimo 1 mes, estenosis artica valvular significativa,
miocardiopata obstructiva, o pericarditis constrictiva. La investigacin se ajusta a
los lineamientos ticos descritos en la Declaracin de Helsinki 1975. Los comits
de evaluacin de investigacin de todos los sitios de estudio participantes
aprobaron el protocolo de estudio y se obtuvo el consentimiento de todos los
pacientes.

Holter de todos los pacientes de veinticuatro horas se llev a cabo antes de la

aleatorizacin y antes de la administracin de los frmacos del estudio. Se
obtuvieron registros Holter de tres canales (V1, V5 y aVF) y se analiz en un
escner disponible comercialmente (modelo 2010, Zymed Medical Instruments,
Camarillo, California) en el laboratorio central en el Centro Mdico Beth Israel
Deaconess, de acuerdo con las directrices publicadas [14]. Despus se eligi un
QRS normal, los anlisis de tasa y arritmia asistida por ordenador se realizaron
con un tcnico sobre la lectura y la edicin.El ruido excesivo y el artefacto se
eliminaron, y ectopia se cuantific. Se excluyeron Cintas con ruido mayor que
15%. Cada latido se ha clasificado y etiquetado con respecto al lugar de
origen. Cuando se encontraron complejos prematuros auricular o ventricular, los
intervalos RR anterior y posterior fueron excluidos de la toma de muestras. Tras el
anlisis tcnico y el examen mdico, los resultados fueron descargados a una
computadora y analizados mediante el software desarrollado por JT Ms grande y
colegas y Zymed Instrumental mdico [15]. El programa producido las siguientes
variables dominio del tiempo: (1) la frecuencia cardaca media; (2) intervalo medio
RR;(3) la desviacin estndar de los intervalos RR durante un perodo de 24-h; (4)
la desviacin estndar de todos los 5 min significa intervalos RR; (5) la desviacin
estndar promedio de todos los intervalos de 5 min RR; (6) el porcentaje de los
intervalos RR con la variacin> 50 ms; y (7) la raz cuadrada del cuadrado medio
diferencias de intervalos sucesivos RR. Adems, los siguientes ndices dominio de
la frecuencia se obtuvieron usando una transformacin rpida de Fourier sobre el
perodo de 24 h: (1) espectro de potencia total (0 a 0,4 Hz); (2) de potencia de alta
frecuencia (0,15 a 0,4 Hz); (3) el poder de baja frecuencia (0,04 a 0,15 Hz); (4) de
potencia muy baja frecuencia (0,003 a 0,04 Hz); y (5) la energa de frecuencia ultra
baja (0.003 Hz). Adems, se realizaron anlisis de arritmia; Se cuantific el
nmero de episodios de taquicardia ventricular (ms de tres ventriculares
prematuros consecutivo latidos a una velocidad de> 100 latidos / min) en cada
paciente.

2.1. El anlisis estadstico

Los datos se expresan como media desviacin estndar para las caractersticas
clnicas y la media SEM para los datos de variabilidad de la frecuencia
cardaca. Las caractersticas bsicas de diferentes categoras de pacientes se
compararon mediante el uso de la muestra de dos t prueba para las variables
continuas y pruebas de chi-cuadrado para las variables categricas. Las
distribuciones de las variables de dominio de la frecuencia la variabilidad de la
frecuencia cardaca, as como medidas de dominio de tiempo de reflexin de la
modulacin parasimptico (el porcentaje de intervalos RR con la variacin> 50 ms
y la raz cuadrada de la media al cuadrado las diferencias de intervalos sucesivos
RR) son asimtricos y no una distribucin normal [ 16]. Por lo tanto, se aplic la
transformacin logartmica de estas medidas de variabilidad de la frecuencia
cardaca antes se realizaron anlisis estadsticos. Las comparaciones entre los
dos grupos se realizaron utilizando no pareados t pruebas cuando los datos se
distribuyen normalmente, y la prueba de Mann-Whitney suma de rangos se utilizan
cuando no eran los datos. El producto-momento coeficiente de correlacin de
Pearson se calcul para describir las correlaciones entre los intervalos RR medios
y parmetros de variabilidad de la frecuencia cardaca. Se realizaron anlisis de
regresin lineal univariante y multivariante para detectar predictores
independientes de parmetros de variabilidad de la frecuencia cardaca. Las
diferencias se consideraron significativas a P <0,05. Todos los anlisis estadsticos
se realizaron utilizando el software estadstico SigmaStat (Jandel Scientific, San
Rafael, California).

3. Resultados
El grupo de estudio consisti en 255 pacientes inscritos en 46 centros
clnicos.Informacin sobre el uso de -bloqueante se obtuvo de manera
sistemtica en el marco de la contratacin y seguimiento de procedimiento del
estudio PRECEDENTE. El uso de un -bloqueante era opcional y se deja a la
discrecin del mdico tratante. Ni dosis de -bloqueante ni la indicacin para su
uso se registraron.

Fallo tcnico, la fibrilacin auricular, arritmias frecuentes, y el exceso de artefactos

dieron como resultado la exclusin de los 56 pacientes del anlisis. De los 199
pacientes restantes, 46 estaban recibiendo bloqueadores beta en el momento del
estudio.Carvedilol fue la droga ms utilizada (n = 22), seguido de metoprolol (n =
14), atenolol (n= 8), y labetalol (n = 2).
Las caractersticas clnicas de los dos grupos de estudio se enumeran en la
Tabla 1. Los pacientes tratados con betabloqueantes fueron ms propensos a
tener enfermedad coronaria como la etiologa de su insuficiencia cardaca. No se
observ ninguna diferencia en los datos clnicos de lnea de base entre los dos
grupos con respecto a otras variables clnicas. Los otros tratamientos
concomitantes no fueron significativamente diferentes entre los dos grupos.
Mesa 1.
Caractersticas clnicas basales un
-
Caracterstica Sin bloqueantes
-
bloqueantes (N = 46)
(N = 153)
Aos de edad) 60 14 61 13
Gnero Masculino Femenino) 100/54 33/13
Presin sangunea sistlica 118 20 122 24
Etiologa de la insuficiencia cardaca
Isqumica 73 (48) 32 (70) *
Idioptica 43 (28) 6 (13)
Hipertensiva 19 (12) 6 (13)
Reumtica 5 (3) 1 (2)
Otros b 13 (9) 1 (2)
Clase funcional de la New York Heart Association
Clase III 115 (75) 30 (65)
 -
Caracterstica Sin bloqueantes
-
bloqueantes (N = 46)
Clase IV 38 (25) 16 (35)
Medicamentos cardiacos
La digoxina 119 (78) 36 (78)
Inhibidores de la enzima convertidora de 108 (70) 36 (78)
angiotensina
Antagonistas de los receptores de angiotensina II 17 (11) 7 (15)
Otros frmacos vasodilatadores c 23 (15) 8 (17)
Los frmacos antiarrtmicos 18 (12) 6 (13)
Anticoagulantes orales 20 (13) 10 (22)

la

Los nmeros entre parntesis son% del grupo.

Otros grupos etiolgicos incluyen miocardiopata alcohlica, miocarditis, miocardiopata

posparto, y la miocardiopata diabtica.

Los antagonistas del calcio, nitratos, hidralazina, o a1-bloqueantes.

* P <0,05.
Opciones de tabla

3.1. Mediciones de variabilidad del ritmo cardaco

Los efectos del tratamiento con -bloqueante sobre los parmetros de dominio de
tiempo de la variabilidad del ritmo cardaco se enumeran en la Tabla 2. La
frecuencia cardaca media fue significativamente menor en el grupo -bloqueante
(73,4 14,5 vs 86,7 13,9 latidos por min, P <0,001 ). Todos los ndices de
dominio de tiempo se suprimieron notablemente en comparacin con sujetos
sanos de mediana edad [14], pero fueron sustancialmente mayor en los pacientes
que se encontraban en los bloqueadores beta. La desviacin estndar de los
intervalos RR ms de un perodo de 24 h y la desviacin estndar de todos los 5-
min significa intervalos RR eran 32% (P<0,0001) y 34% (P <0,0001) mayor en el
grupo -bloqueante, respectivamente. Las dos medidas de dominio de tiempo de
actividad cardiaca parasimptico, el porcentaje de intervalos RR con la variacin>
50 ms y la raz cuadrada de la media al cuadrado las diferencias de intervalos
sucesivos RR, fueron 57% (P = 0,006) y 39% (P = 0,004) ms alto en el grupo -
bloqueante, respectivamente, lo que refleja una modulacin vagal superior.
Tabla 2.
Efecto de la -bloqueo sobre la variabilidad de la frecuencia cardaca dominio temporal de
los parmetrosde un
Parmetro b No hay bloqueadores beta -bloqueantes P valor
(N = 153) (N = 46)
SDNN (ms) 58,7 2,4 77,6 4,9 <0,0001
ASDNN5 (ms) 27,5 1,5 33,8 3,4 0,066
SDANN5 (ms) 49,3 2,0 66,3 4,1 <0,0001
PNN50 (%) 4.9 0.6 7,7 1,2 0,006
RMSSD (ms) 22,7 2,0 31,6 4,1 0,004

la

Los datos se expresan como media SEM

ASDNN5, desviacin estndar promedio de todos los intervalos de 5 min RR; pNN50, el
porcentaje de intervalos RR con variacin> 50 ms; RMSSD, la raz cuadrada del cuadrado
medio diferencias de intervalos sucesivos RR. SDNN, la desviacin estndar de los
intervalos RR durante un perodo de 24 h; SDANN5, la desviacin estndar de todos los 5-
min significa intervalos RR.

Opciones de tabla
Anlisis espectral de la variabilidad del ritmo cardaco revel que la potencia total,
la potencia ultra baja frecuencia y la potencia de alta frecuencia fueron
significativamente mayores en los pacientes tratados con bloqueadores
beta (Tabla 3). La potencia de alta frecuencia, un ndice espectral de la
modulacin parasimptico, fue del 41% (P = 0,02) mayor en el grupo -
bloqueante. La potencia de baja frecuencia era 74% mayor en el grupo -
bloqueante, aunque esta diferencia no fue estadsticamente significativa.
Tabla 3.
Efecto de la -bloqueo de dominio de la frecuencia variabilidad del ritmo cardaco de los
parmetros de un
No hay bloqueadores beta (n = bloqueadores beta (n =
Parmetro b 153) 46) P valor
TP (ms 2) 3.926 407 7,114 1,313 0.0008
ULF (ms 2) 2.742 325 4,369 3,527 <0,0001
VLF (ms 2) 664 87 999 1805 0.31
LF (ms 2) 151 20 262 84 0.15
HF (ms 2) 121 25 171 27 0.02
 la

Los datos se expresan como media SEM

HF, potencia de alta frecuencia; LF, la energa de baja frecuencia; TP, potencia total; ULF,
potencia ultra baja frecuencia; VLF, el poder de muy baja frecuencia.

Opciones de tabla

3.2. Anlisis multivariable

Para excluir posibles efectos de las variables clnicas y tratamiento mdico por
separado o en combinacin en el efecto de -bloqueantes en los ndices de
variabilidad de la frecuencia cardaca, se realizaron anlisis de regresin mltiple
lineal, en el que se incluyeron todas las posibles variables clnicas de confusin y
tratamientos farmacolgicos.

El anlisis univariado mostr que la -bloqueantes se asoci con los valores ms

altos de todos los ndices de variabilidad de la frecuencia cardaca dominio del
tiempo (Tabla4). Del mismo modo, el uso de -bloqueador se asoci con valores
ms altos de todos los ndices de dominio de la frecuencia variabilidad del ritmo
cardaco, excepto para la fuente de muy baja frecuencia. Cuando las variables
clnicas (edad, sexo, peso corporal, el estado de la diabetes, la etiologa primaria
de la insuficiencia cardaca estratificado como isqumica o no isqumica, clase
NYHA funcional, sodio srico, creatinina srica, presin arterial) y medicamentos
(digoxina, la enzima convertidora de la angiotensina inhibidores de la angiotensina
II antagonistas de los receptores, vasodilatadores, antiarrtmicos), se introdujeron
en el modelo, una relacin positiva entre el uso de -bloqueantes y los ndices de
variabilidad de la frecuencia cardaca ms altos se mantuvo independiente y
significativo para todos los ndices de dominio de tiempo (Tabla 4). Para las
medidas de dominio de la frecuencia, despus de ajustar por las variables clnicas
y los efectos del tratamiento, relaciones positivas independientes entre -bloqueo
y mayor potencia total, la potencia ultra baja frecuencia y la alta frecuencia de
energa persisti, y se convirti en lmite de la significacin para la potencia de
baja frecuencia (Tabla 4).
Tabla 4.
Univariado y multivariado modelo lineal de la relacin entre el tratamiento con -
bloqueantes y la variabilidad de la frecuencia cardaca de los parmetros de un
 Sin ajustar Ajustado a la clnica

variables y terapias de
drogas b
-Coeficiente
(SE) P valor

-Coeficiente (SE) P valor

Dominio del tiempo
SDNN 22,0 (5,1) <0,0001 21,4 (5,1) <0,0001
ASDNN5 8,3 (3,2) 0.01 7,0 (3,3) 0.03
SDANN5 19,3 (4,3) <0,0001 19,9 (4,3) <0,0001
PNN50 3,3 (1,3) 0.01 2,6 (1,3) 0.04
RMSSD 11,3 (4,1) 0,007 8,6 (4,1) 0.04

Dominio de la
frecuencia
TP 0,68 (0,17) <0,0001 0,68 (0,17) 0.0001
ULF 0.732 (0.16) <0,0001 0,76 (0,15) <0,0001
VLF 0,27 (0,24) 0.26 0,22 (0,24) 0.35
LF 0,65 (0,30) 0.03 0,58 (0,30) 0.06
HF 0,93 (0,27) 0.0009 0,80 (0,27) 0,003

la

Abreviaturas como en la Tabla 2 y la Tabla 3.

b

Variables clnicas incluyen la edad, el sexo, el peso corporal, el estado de la diabetes, la

etiologa primaria de la insuficiencia cardaca estratificado como clase isqumica o no
isqumica, Nueva York Heart Association funcional, sodio srico, creatinina srica, y la
presin arterial. Las terapias mdicas incluyen digoxina, inhibidores de la enzima
convertidora de la angiotensina, antagonistas de los receptores de la angiotensina II,
betabloqueantes, vasodilatadores, y frmacos antiarrtmicos.

Opciones de tabla

3.2.1. Relacin entre el intervalo RR medio y parmetros de variabilidad del ritmo

cardaco parasimptico
Cuando todos los sujetos del estudio fueron considerados como un solo grupo,
con una media de 24 horas intervalos RR mostr una relacin lineal moderada
pero significativa con las dos de tiempo y frecuencia ndices de variabilidad de la
frecuencia cardaca de dominio moduladas principalmente por la actividad
parasimptico (r = 0,38 a 0,47, P<0.0001 ). Sin embargo, la correlacin fue
diferente entre los dos grupos de estudio, con pacientes que estaban recibiendo
bloqueadores beta que muestran una correlacin fuerte entre los ndices promedio
de intervalo RR y parasimptico (Fig. 1).

Fig. 1.
Diagrama de dispersin de la correlacin entre intervalos RR medios y pNN50 (panel
izquierdo) y RMSSD (panel derecho) en los pacientes que no recibieron bloqueadores beta
(A) y en los pacientes que reciben bloqueadores beta (B). Abreviaturas como en la Tabla 2.
Opciones Figura

3.3. Efecto de la -bloqueo a la aparicin de taquicardia ventricular

Anlisis de cintas Holter para la ocurrencia de episodios de taquicardia ventricular

revel una cantidad significativa de ectopia ventricular ampliamente distribuido
tpico de los pacientes con insuficiencia cardaca descompensada. El nmero
medio de episodios de taquicardia ventricular durante el 24-h Holter fueron
significativamente menores en los pacientes en tratamiento -bloqueante (3,6
1,5 frente a 19,0 5,3, P = 0,04).

4. Discusin
El eje neurohumoral se cree que representan uno de los principales determinantes
de la situacin clnica y en ltima instancia la supervivencia de pacientes con
insuficiencia cardaca [1], [2], [3] y [17]. Equilibrio simptico con deficiencias, que
se caracteriza por la hiperactividad simptica y la retirada parasimptico, se piensa
que es una parte importante de la activacin neuroendocrina en la insuficiencia
cardaca [2], [3], [6], [18] y [19]. Como los pacientes progresan desde principios de
la disfuncin ventricular izquierda asintomtica o ligeramente sintomticos al
fracaso abiertamente descompensada corazn, la activacin neuroendocrina
progresiva adicional [20] y [21]y la disfuncin autonmica [3] y [6] ocurrir.
Estudios anteriores han demostrado un efecto modulador beneficioso del bloqueo
-adrenrgico en los ndices de variabilidad de la frecuencia cardaca en un
pequeo nmero de pacientes con insuficiencia cardaca estable. Goldsmith y
colaboradores informaron que el tratamiento con carvedilol result en un aumento
en modulaciones vagales en 8 de 10 pacientes con NYHA clase III estable
insuficiencia cardaca [17].Pousset et al. observado una mejora en las medidas
parasimptico de la variabilidad de la frecuencia cardaca con el tratamiento con
bisoprolol en pacientes con estable NYHA clase III o IV insuficiencia
cardaca [22]. Sin embargo, la desviacin estndar de los intervalos RR durante un
perodo de 24-h y la potencia total no se modificaron significativamente. Estos
estudios demuestran que -bloqueo puede mejorar la variabilidad del ritmo
cardaco en pacientes con insuficiencia cardiaca estable. Sin embargo, en la
presencia de profunda activacin neurohumoral, tal como en el contexto de la
insuficiencia cardaca descompensada, la eficacia de la -bloqueo puede ser
menos aparente. Se ha sugerido que los betabloqueantes pueden aumentar la
variabilidad de la frecuencia cardaca en pacientes estables con un bajo grado de
activacin neurohormonal que estn sujetos a la tensin diaria normal, pero no
pueden impedir o atenuar los efectos adrenrgicos durante oleadas de actividad
simptica significativamente [23]. Por ejemplo, los estudios experimentales han
demostrado que los -bloqueantes puede mantener el equilibrio autonmico
normal durante el desempeo mental, pero no puede prevenir o atenuar
significativamente los efectos adrenrgicos durante el ejercicio [23]. En la
Supervivencia y ventricular Ampliacin (SAVE) subestudio neurohumoral, los
pacientes con niveles de norepinefrina en plasma elevada parecan derivar poco o
ningn beneficio del tratamiento con bloqueadores beta. La ventaja de los
bloqueadores beta se limitaba a aquellos sin la activacin de la noradrenalina en
plasma [13]. Del mismo modo, en el estudio de la insuficiencia cardaca Australia-
Nueva Zelanda, norepinefrina plasmtica fue un predictor negativo de beneficio
cuando se aadi la terapia -bloqueante (carvedilol) [12]. Estos resultados
contrastan estudios previos que muestran el mayor beneficio de supervivencia del
tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina en
pacientes con insuficiencia cardaca crnica que tuvieron la activacin
neurohormonal ms marcada [21] y [24].
Los resultados del presente estudio demuestran en un gran grupo de pacientes
que el bloqueo -adrenrgico ayuda a mantener el equilibrio de la regulacin
autonmica incluso en el contexto de la insuficiencia cardiaca
descompensada. Parmetros de variabilidad del ritmo cardaco que se modulan
predominantemente por baja frecuencia cambios cclicos como la desviacin
estndar de los intervalos RR durante un periodo de 24 h, la desviacin estndar
de todos los 5 min significan intervalos RR, potencia total, y la baja frecuencia de
ultra poder eran sustancial y significativamente mayor en los pacientes en los
bloqueadores beta. Estos parmetros de variabilidad de la frecuencia cardaca se
ha demostrado en repetidas ocasiones ser fuertes predictores consistentes de la
mortalidad en pacientes con insuficiencia cardaca [4], [5], [6], [7] y [8].
Adems, todos los parmetros de variabilidad del ritmo de tres corazn que se
modulan principalmente por el tono vagal, el porcentaje de intervalos RR con la
variacin> 50 ms, la raz cuadrada de la media al cuadrado diferencias de
intervalos sucesivos RR, y la potencia de alta frecuencia [14], fueron
significativamente mayores en los pacientes que se encontraban en los
bloqueadores beta. En sujetos normales, la frecuencia cardaca en reposo se
determina principalmente por el tono vagal, mientras que en los pacientes con
insuficiencia cardiaca, la correlacin entre la frecuencia cardaca en reposo y
medidas parasimptico disminuye la activacin como simptica y progreso retirada
parasimptico [4] y [8]. De acuerdo con informes anteriores sobre los pacientes
con insuficiencia cardaca [4], [5] y [8], se encontr una correlacin moderada
entre los intervalos RR medios y medidas de variabilidad de la frecuencia cardaca
indicativos de la actividad parasimptico. Sin embargo, aunque parte del efecto de
la -bloqueo sobre las medidas parasimpticos puede atribuirse a las diferencias
en la frecuencia cardaca, la mayor correlacin en el grupo de -bloqueador indica
que el aumento de la variabilidad refleja una mayor modulacin parasimptica del
nodo sinusal en lugar de ser simplemente relacionada con el intervalo RR medio
mayor en este grupo.
Varios estudios han utilizado el anlisis de la variabilidad del ritmo cardaco para
mostrar un efecto modulador beneficioso de los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina [18] y digoxina [19] en el balance autonmico en
pacientes con insuficiencia cardaca estable. En el presente estudio, incluso el
tratamiento con estos agentes de ambos (54% de los pacientes en el grupo que no
reciben bloqueadores beta) fue insuficiente para evitar perturbaciones graves en el
control autonmico como se refleja en los parmetros de variabilidad del ritmo
cardaco notablemente deprimidas. En pacientes con insuficiencia cardiaca,
cambios dinmicos en equilibrio autnomo durante la descompensacin pueden
contribuir a la aparicin de arritmias ventriculares. De hecho, los estudios de
monitoreo Holter han demostrado una disminucin de la variabilidad del ritmo
cardaco poco antes de la aparicin de arritmias ventriculares [25],o la muerte
sbita cardaca [26], y la disminucin de la variabilidad de la frecuencia cardaca
es un predictor independiente de eventos arrtmicos y muerte sbita en pacientes
con insuficiencia cardaca [27]. El tratamiento con betabloqueantes reduce el
riesgo de muerte sbita en pacientes con insuficiencia cardaca
congestiva [9] y [10], y parte del efecto beneficioso del aumento de la actividad
vagal durante la insuficiencia cardaca descompensacin pueden contrarrestar los
efectos proarrtmicos de la actividad del sistema nervioso simptico en las
propiedades electrofisiolgicas del miocardio ventricular [28] y [29].
Los mecanismos por los cuales -bloqueo ejerce efectos beneficiosos sobre la
actividad parasimptica en la insuficiencia cardiaca estable es probable que sean
diferentes de los que en la insuficiencia cardaca descompensada. En los
pacientes con insuficiencia cardiaca estable, los efectos autonmicas de
betabloqueantes pueden resultar, en parte, de las mejoras hemodinmicas sabe
que se producen durante el tratamiento a largo plazo con estos agentes [11]. En el
ajuste de la tensin simptica aguda durante la insuficiencia cardaca
descompensada, betabloqueantes pueden interferir con los impulsos aferentes
simpatizantes de salida vagal Central [30], o disminuir cardiaca aferente
moderacin simptica de la actividad parasimptica [31] y [32].
Si el perfil de la variabilidad de la frecuencia cardaca mejora en los pacientes que
se encontraban en los bloqueadores beta durante la insuficiencia cardaca
descompensacin se traduce directamente en la proteccin cardiaca no se
conoce. Sin embargo, mantener el equilibrio de la regulacin autonmica en el
contexto de la insuficiencia cardaca descompensada puede proporcionar
proteccin contra el efecto perjudicial de la actividad simptica sobretensiones en
el miocardio [2], as como de las arritmias [28], [29] y [33]. El hallazgo de que los
pacientes tratados con betabloqueantes tuvieron una tasa significativamente
menor de episodios de taquicardia ventricular apoya esta conclusin. No obstante,
el anlisis de la VFC basado en la grabacin de Holter es slo una medida cruda
de control autonmico en el sistema cardiovascular[34].

4.1. Limitaciones del estudio

Nuestro estudio est sujeto a varias limitaciones importantes. Algunos pacientes

que no estaban en la terapia -bloqueantes pueden haber sido tratado en esta
terapia y posteriormente retirado debido al agravamiento de la insuficiencia
cardaca. Estos pacientes pueden ser diferentes en funcin de su estado
autonmico y neurohumoral de los que podan tolerar los bloqueadores beta. No
obstante, la mayora de los pacientes (85-90%) en los ensayos clnicos son
capaces de tolerar el tratamiento a corto y largo plazo con estos
agentes [9] y [10]. Por otra parte, el empeoramiento de la insuficiencia cardaca
secundaria a la terapia con bloqueadores beta por lo general slo requiere la
discontinuacin de la droga y slo rara vez se traduce en la necesidad de ingreso
hospitalario y frmacos vasoactivos parenterales.
Los efectos moduladores de los inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina[18] y digoxina [19] sobre la variabilidad de la frecuencia cardaca se
ha demostrado en pacientes con insuficiencia cardaca. El estado clnico de
nuestros pacientes no permitira cambio o retirada de la terapia con
medicamentos. Aunque el anlisis multivariante mostr que la fuerza de la relacin
entre -bloqueo y los ndices de variabilidad de la frecuencia cardaca no fue
afectada por otras terapias con frmacos, no se realizaron ajustes para los
posibles efectos de la dosis del frmaco. Es importante reconocer, sin embargo,
que estas limitaciones potenciales tenderan a aumentar los errores de
clasificacin al azar de nuestros datos, un efecto que, en todo caso, dara lugar a
una subestimacin de los efectos verdaderos.
Los resultados de los ensayos en humanos y experimentos en animales sugieren
que los efectos centrales de -bloqueantes son ms marcadas con las drogas
lipoflicas [35],aunque los datos de varios estudios clnicos indican efectos iguales
de metoprolol lipoflica y atenolol hidroflico con respecto a la conciliacin de la
vagal simptica cardaca, como se refleja en la variabilidad del ritmo cardaco
anlisis [23] y [36].Nuestro estudio incluy slo a 10 pacientes en frmacos
hidrfilos (atenolol y labetalol), lo que impide un anlisis estadstico por separado
debido a la falta de poder.

5. Conclusin
En resumen, -bloqueo ayuda a mantener el equilibrio de la regulacin
autonmica durante mucho estrs simptico de la insuficiencia cardaca
descompensada. Este efecto de los bloqueadores beta puede desempear un
papel importante en la proteccin del miocardio y la prevencin de arritmias
ventriculares durante aumentos transitorios en la actividad simptica