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Manejo de los sndromes coronarios

agudos en las primeras 48 horas
S. Manzo-Silberman, O. Varenne, A. Cariou

La prevalencia de la enfermedad coronaria en los pases industrializados es alta y se

asocia a ndices de mortalidad y morbilidad considerables. Los sndromes coronarios
agudos (SCA) constituyen, por tanto, un motivo de hospitalizacin reiterado. El diagns-
tico de SCA plantea algunas dicultades debido a la diversidad de las formas clnicas,
en ocasiones muy incompletas. Demostrar un SCA en el contexto perioperatorio o en
un paciente sedado puede plantear dicultades en trminos de diagnstico y de con-
ducta teraputica. Necesita, pues, un enfoque multidisciplinario en el que participen
anestesistas, especialistas en reanimacin y cardilogos.
2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Sndrome coronario agudo; Infarto de miocardio; Angioplastia primaria;

Fibrinlisis; Antiagregantes plaquetarios; Antitrombticos; Shock cardiognico

Plan  Introduccin
Introduccin 1 Las enfermedades cardiovasculares son la causa princi-
Definiciones 2 pal de mortalidad en los pases industrializados, y tambin

lo sern en los pases en vas de desarrollo de aqu al

Manejo del sndrome coronario agudo ST en las
2020 [1] . Entre estas afecciones, la enfermedad coronaria
primeras 48 horas 2
es la que tiene la prevalencia ms elevada y se asocia a
Evaluacin diagnstica 2
ndices todava elevados de mortalidad y morbilidad, a
Evaluacin del riesgo evolutivo 3
pesar de la regresin observada en las dos ltimas dca-
Evaluacin del riesgo hemorrgico 5
das. Los sndromes coronarios agudos (SCA) constituyen,
Estrategia invasiva precoz o conducta conservadora 5
pues, un motivo de hospitalizacin sumamente frecuente.
Plazo para la conducta invasiva 5
El diagnstico de SCA puede revelarse difcil a causa de
Eleccin de la revascularizacin 5
presentaciones clnicas muy heterogneas o de signos
Tratamiento farmacolgico 6
electrocardiogrcos (ECG) escasos o difcilmente inter-
Manejo del sndrome coronario agudo ST+ en las pretables. Desde 2002 se conoce una nueva nomenclatura,
primeras 48 horas 6 basada slo en los signos ECG, que ha simplicado de
Angioplastia primaria 6 forma considerable la denicin de los SCA. Sin embargo,
Fibrinlisis 7 el desarrollo de un SCA en el transcurso de una anes-
Eleccin entre brinlisis y angioplastia primaria 7 tesia o durante la estancia en la unidad de reanimacin
Angioplastia de rescate 7 puede plantear dicultades diagnsticas ante un paciente
Derivaciones aortocoronarias 7 sedado o con un dolor no evaluable e incluso con relacin
Tratamientos farmacolgicos 8 a la conducta teraputica. As, aunque el contexto perio-
Complicaciones 9 peratorio puede aumentar el riesgo de un tratamiento
Trastornos del ritmo ventricular 9 antiagregante plaquetario, ste es sin embargo imperativo
Bradicardia 9 en algunos SCA. La evaluacin del riesgo cardaco antes de
Complicaciones mecnicas 9 una intervencin no cardaca depende, por una parte, del
Shock cardiognico 9 estado del paciente y de la existencia de comorbilidades
Conclusin 12 y, por otra parte, de la magnitud y la duracin de la inter-
vencin [2] . Adems, el riesgo de complicaciones cardacas

EMC - Anestesia-Reanimacin 1
Volume 40 > n 2 > abril 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(14)67312-6
E 36-725-F-10  Manejo de los sndromes coronarios agudos en las primeras 48 horas

durante una intervencin correlaciona con la existencia

de una disfuncin ventricular izquierda, una coronario-
pata o una valvulopata, pero tambin con las exigencias
hemodinmicas propias de la intervencin. As, el manejo
de un SCA en anestesia y reanimacin puede necesitar
una estrategia diagnstica y teraputica especial, adaptada
a las consecuencias de otras enfermedades concomitan-
tes. Adems, el desarrollo de complicaciones puede hacer
necesaria una atencin multidisciplinaria, con la partici-
pacin del cardilogo y el especialista en reanimacin,
sobre todo en el caso de un shock cardiognico que nece-
site asistencia respiratoria y hemodinmica.

 Deniciones
Los SCA se separan en dos entidades nosolgicas: los
SCA con elevacin del segmento ST en el ECG, deno-
minados SCA ST+ (que corresponden a los infartos de
miocardio con elevacin del segmento ST [STEMI, ST seg-
ment elevation myocardial infarction]), por una parte, y los
SCA sin elevacin del segmento ST, denominados SCA
ST (que corresponden a los NSTEMI y a las anginas de
pecho inestables), por otra parte (Fig. 1). Mientras los SCA
ST+ plantean pocos problemas diagnsticos pero requie-
ren una organizacin ptima para reducir los plazos hasta
la abertura arterial, los SCA ST engloban un conjunto de
pacientes extremadamente heterogneos, lo que plantea
el problema diagnstico de la lesin coronaria y el de la
estraticacin del riesgo.
La siopatologa de los SCA es comn a todos sus
tipos e incluye una ruptura de la placa ateromatosa: en
el SCA ST+, el trombo generado obstruye por completo
la luz arterial [3] ; en el SCA ST, la obstruccin es incom-
pleta (Fig. 2A, B). De forma secundaria, el trombo puede
sumarse a la placa y aumentar su volumen o bien avanzar
hacia la obstruccin completa o la embolizacin distal y
la obstruccin de las arterias de calibre ms reducido.
Frente a un paciente con dolor torcico y en el que
se sospecha un SCA, la organizacin del protocolo diag-
nstico y teraputico se articula a partir de los datos del
ECG. Como lo demuestra el Global Registry of Acute Coro-
nary Events (GRACE) [4] , los accidentes cardiovasculares
(fallecimientos, hemorragias, accidente cerebrovascular)
varan en funcin del tipo de SCA. La mortalidad intra-
hospitalaria es del 7% para los SCA ST+, del 6% para los
ST y del 3% para las anginas de pecho inestables.
 Manejo del sndrome
coronario agudo ST
en las primeras 48 horas
Los SCA ST son los ms frecuentes y afectan a la mayo-
ra de los pacientes tratados por angioplastia. A pesar
A
A
B
Figura 2. Cortes arteriales: ruptura de la capa brosa (echa);
trombo oclusivo en caso de SCA ST+ (A) y no oclusivo en caso
de SCA ST (B).
de los notables adelantos tcnicos y farmacolgicos, la
mortalidad y la morbilidad por SCA ST an son conside-
rables y cercanas a las de los SCA ST+. El riesgo principal
del SCA es la evolucin hacia un infarto constituido y
diagnosticado de forma tarda o hacia la muerte sbita.
Entre los pacientes afectados por una enfermedad coro-
naria aguda, es imperativo poder estraticar el riesgo
para establecer la conducta teraputica farmacolgica y
las indicaciones de revascularizacin. La estrategia debe
posibilitar la deteccin temprana de los signos de gra-
vedad que conduzcan a la realizacin inmediata de una
coronariografa. Los objetivos de sta y de la revasculari-
zacin miocrdica son, por una parte, aliviar el dolor y,
por otra, mejorar el pronstico a corto y largo plazo. En
resumen, la dicultad del manejo de los SCA ST reside en
la formulacin del diagnstico y en la estraticacin del
riesgo. Estos dos aspectos se encaran a partir de elementos
simples.
Evaluacin diagnstica
Datos clnicos
En la anamnesis se buscan los factores de riesgo de la
enfermedad coronaria (sobre todo diabetes) y se preci-
san las caractersticas del dolor. En la exploracin fsica se
buscan signos de una localizacin extracardaca de la ate-
rosclerosis: abolicin de un pulso, presencia de un soplo
o una insuciencia cardaca. La localizacin retroesternal
de tipo constrictivo orienta hacia una lesin coronaria; el
antecedente de dolor ante el menor esfuerzo o en reposo
es un indicio de gravedad.

Electrocardiograma
B La presencia de anomalas en el ECG es crucial. Se
trata de alteraciones a modo de depresiones de ST o de
Figura 1. Trazados electrocardiogrcos: elevacin del seg- ondas T negativas que permiten orientar el diagnstico
mento ST en las derivaciones inferiores con espejo anterolateral y evaluar el riesgo evolutivo. En trminos de pronstico,
(A) y descenso del segmento ST en las derivaciones anterolate- el descenso de ST es ms desfavorable que la inversin
rales (B). de la onda T, que a su vez lo es ms que la ausencia

2 EMC - Anestesia-Reanimacin

Dolor torcico agudo
Troponina hipersensible < LSN Troponina hipersensible > LSN
Dolor > 6 h Dolor < 6 h
Anlisis n. 2 a las 3 horas
de la troponina sensible
Sin modificacin Modificacin de la
de la troponina troponina hipersensible
hipersensible 1 valor > LSN
Sin dolor, GRACE
< 140, exclusin
de un diagnstico
diferencial
Alta Tratamiento
Prueba de esfuerzo invasivo
de modicacin ECG [5] . Un descenso permanente del ST
de ms de 0,5 mm, sin dolor torcico, es un factor de
pronstico desfavorable a largo plazo, con un ndice de
mortalidad superior al 30% a 4 anos, frente a menos del
6% en ausencia de signo elctrico [6] . Asimismo, la mag-
nitud del descenso de ST es un elemento pronstico. El
riesgo de las modicaciones de la onda T en un territorio es
menor que las del segmento ST. Por ltimo, es importante
senalar que un ECG normal fuera de una crisis dolorosa
no permite descartar el diagnstico de SCA.
Troponina
Entre los pacientes con manifestaciones clnicas recien-
tes en reposo, el aumento de los valores sricos de
troponina T o I permite individualizar un subgrupo de
alto riesgo de fallecimiento o de infarto durante la estan-
cia hospitalaria (ms del 20% a 1 mes, frente a menos del
2% en caso de determinacin biolgica negativa) [7] . El
diagnstico de infarto se dene por una elevacin de la
troponina superior al percentil 99 de una poblacin nor-
mal de referencia [3] . Adems, el nivel de aumento de los
biomarcadores tambin correlaciona con el pronstico.
As pues, un valor de troponina I dentro de los lmi-
tes normales se acompana de un ndice de mortalidad
a los 42 das inferior al 1%, frente a un ndice superior
al 7% si dicho valor supera los 9 ng/ml [8] . La valoracin
se efecta en el momento del ingreso del paciente y se
repite a las 6 y a las 12 horas: la troponina se eleva a las
4 horas del comienzo de la isquemia, hecho que impone
algunas horas de vigilancia y la repeticin de las prue-
bas si el paciente ha sido atendido precozmente. Ahora
es posible medir el nivel de la troponina ultrasensible,
con una capacidad de deteccin 10-100 veces superior en
comparacin con la de la troponina estndar. As, una
necrosis miocrdica puede diagnosticarse hoy con ms
frecuencia y de forma ms precoz en caso de dolor torcico
(Fig. 3). El valor predictivo negativo de esta prueba (95%)
permite descartar el diagnstico con una sola determina-
cin biolgica. La necesidad de repetirla slo se presenta
en los pacientes asistidos muy precozmente, 3 horas des-
pus del primer anlisis, lo que permite alcanzar una
sensibilidad del 100% en la deteccin del infarto [9, 10] .
Sin embargo, es fundamental conocer bien los lmites de
esta prueba. Hay, en especial, numerosos falsos positivos
EMC - Anestesia-Reanimacin
Manejo de los sndromes coronarios agudos en las primeras 48 horas  E 36-725-F-10
Figura 3. rbol de decisiones. Manejo de los sndro-
mes coronarios agudos ST (segn [3, 13] ). LSN: lmite
superior normal de la poblacin de personas sanas de
referencia. Score Global Registry of Acute Coronary
Events (GRACE) < 140: bajo riesgo.
Troponina muy
anmala para el
contexto clnico
Sin modificacin
de la troponina
hipersensible
Bsqueda de un
diagnstico
diferencial
(miocarditis, traumatismo cardaco, embolia pulmonar,
shock sptico, insuciencia cardaca aguda, insuciencia
renal grave).
Ecocardiografa
Se busca una alteracin de la fraccin de eyeccin ven-
tricular izquierda (FEVI) global (que representa un factor
de mal pronstico a corto y largo plazo), un trastorno de
cintica segmentario y una posible valvulopata.
Para el paciente de bajo riesgo existen diversas estra-
tegias: coronariografa de forma sistemtica, prueba de
esfuerzo inmediata, gammagrafa miocrdica, ecografa
de estrs, tomografa computarizada coronaria, etc. En la
prctica, si se cuenta con un centro de cardiologa cercano,
puede indicarse una coronariografa diagnstica ante un
dolor torcico con criterios clnicos altamente sospecho-
sos de una enfermedad coronaria, sobre todo si el paciente
se encuentra en la franja etaria de la lesin coronaria y
tiene factores de riesgo.
Evaluacin del riesgo evolutivo
Esta evaluacin clnica, biolgica y elctrica se efecta
en todos los casos en un medio especializado. Si se tiene
en cuenta la gran cantidad de pacientes y la heterogenei-
dad de la poblacin en estudio, es imperativo estraticar
el riesgo de forma precoz a efectos de identicar a las
personas con alto riesgo de fallecimiento y de accidentes
cardiovasculares a corto y medio plazo, en las cuales
est indicada una conducta invasiva inmediata y una
medicacin adecuada. Tambin es pertinente identicar a
los pacientes de bajo riesgo porque esta conducta, adems
de ser costosa, puede aumentar el riesgo iatrognico sin
modicar de manera signicativa el pronstico. Para la
estraticacin se han creado algunas escalas: se trata de las
escalas Thrombolysis In Myocardial Infarction [TIMI] [11]
(www.stmu-tn.org/utilitaires/48-cur-et-vaisseaux/204-
timi-risk-score.html) y GRACE 4. La European Society
of Cardiology (ESC) y la Haute Autorit en Sant (HAS)
(www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/
201211/05c01 conf consensus infarctus myocarde recos
courtes.pdf) recomiendan la escala GRACE (www.
outcomes-umassmed.org/grace) en la prctica cotidiana,
ya sea tras el ingreso o antes del alta del paciente. Esta
3
E 36-725-F-10  Manejo de los sndromes coronarios agudos en las primeras 48 horas

Cuadro 1.
Score Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) (segn www.outcomes-umassmed.org/GRACE/index.cfm).
Edad (anos) Creatinina mg/dl
< 40 0 0-0,39 2
40-49 18 0,4-0,79 5
50-59 36 0,8-1,19 8
60-69 55 1,2-1,59 11
70-79 73 1,6-1,99 14
80 91 2-3,99 23
>4 31
Frecuencia cardaca (lpm) Clase Killip
< 70 0 Clase I 0
70-89 7 Clase II 21
90-109 13 Clase III 43
110-149 23 Clase IV 64
150-199 36
> 200 46
Presin arterial sistlica (mmHg)
< 80 63 Paro cardaco en el ingreso 43
80-99 58 Elevacin de los marcadores cardacos 15
100-119 47 Modicacin del segmento ST 30
120-139 37
140-159 26
160-199 11
> 200 0

escala (Cuadro 1) incluye parmetros hemodinmicos, Cuadro 2.

electrocardiogrcos y biolgicos. Inicialmente pensada
como un elemento predictivo de la mortalidad intrahos-
pitalaria, sus capacidades de estraticacin del riesgo han
sido extendidas al pronstico a largo plazo y como ayuda
a la eleccin de una conducta invasiva. As, la mortalidad
de la poblacin de bajo riesgo (puntuacin 108) es
baja (mortalidad hospitalaria de alrededor del 1% y
mortalidad a 6 meses de alrededor del 3%) en compara-
cin con la mortalidad de la poblacin de alto riesgo
(puntuacin > 140), en la que estos ndices alcanzan,
respectivamente, alrededor del 3 y el 8%. Al nal de esta
evaluacin, los pacientes pueden estraticarse en tres
grupos.
Pacientes de muy alto riesgo, en situacin
inestable
Es un caso relativamente infrecuente (menos del 5%
de los SCA ST). Los elementos que orientan hacia un
riesgo trombtico elevado y, por tanto, de progresin
hacia la necrosis miocrdica se resumen en el Cuadro 2. En
estos pacientes es imperativo el traslado inmediato hacia
un centro de cardiologa intervencionista disponible
para realizar una coronariografa y una revasculariza-
cin coronaria de urgencia. Los plazos de atencin deben
aproximarse a los estipulados para el SCA ST+. Las carac-
tersticas principales incluyen:
recidivas anginosas o uctuaciones del ECG bajo trata-
miento mdico mximo;
trastornos del ritmo ventricular.
Desde el punto de vista farmacolgico, se asocia un tri-
ple tratamiento antiagregante plaquetario, heparina de
bajo peso molecular (HBPM), estatina, betabloqueantes
y nitratos. Estos tratamientos deben iniciarse antes del
traslado a la sala de coronariografa.
Paciente de alto riesgo
Son pacientes que en el ECG presentan cambios isqu-
micos (sin elevacin del segmento ST), asociados o no
a una elevacin de la troponina. En funcin de la posi-
tividad biolgica se denen dos grupos que reciben un
tratamiento especco:
Indicador de riesgo trombtico elevado o de evolucin rpida
hacia un sndrome coronario agudo (SCA) ST+ que orienta hacia
una conducta invasiva urgente (segn [13] ).
Criterios primarios
Elevacin o disminucin signicativa de troponina
Modicaciones dinmicas del segmento ST o de la onda T
(sintomticas o silenciosas)
Criterios secundarios
Diabetes
Insuciencia renal (FFG < 60 ml/min/1,73 m2 )
Funcin ventricular izquierda alterada (FEVI < 40%)
Angina de pecho precoz post-IM
Angioplastia reciente
Antecedente de derivacin aortocoronaria
Escala GRACE > 140
FFG: ujo de ltracin glomerular; FEVI: fraccin de eyeccin del ven-
trculo izquierdo; IM: infarto de miocardio; GRACE: Global Registry of
Acute Coronary Events.
en caso de elevacin de la troponina: estos pacientes tie-
nen un riesgo elevado de evolucin hacia la extensin
de una necrosis miocrdica. Se deben tratar de forma
invasiva con una triple asociacin antiplaquetaria que
incluya anti-GPIIb/IIIa y un tratamiento con betablo-
queantes y estatinas con vistas al traslado a la sala de
coronariografa en menos de 24 horas;
en caso de no estar elevada la troponina: a estos pacien-
tes hay que tratarlos como a los otros, pero sin anadir
anti-GPIIb/IIIa al tratamiento convencional.
Conviene matizar, sin embargo, la separacin en dos
grupos; incluso tal vez sea necesario intensicar el trata-
miento a partir de criterios distintos a la existencia o no
de una elevacin de la troponina como, por ejemplo, una
diabetes de larga data o una insuciencia renal. El trata-
miento puede intensicarse, segn cada caso, en pacientes
que presentan tales comorbilidades. Esto impulsa sobre
todo a una evaluacin ms precoz del estado coronario.
Una vez iniciado el tratamiento farmacolgico, el
paciente debe someterse a una coronariografa diagns-
tica. En caso de elevacin de los marcadores biolgicos

4 EMC - Anestesia-Reanimacin
 Manejo de los sndromes coronarios agudos en las primeras 48 horas  E 36-725-F-10

o de fuerte sospecha de enfermedad coronaria por otros Cuadro 3.

argumentos (contexto, anamnesis, etc.), la coronariogra-
fa debe efectuarse dentro de las 24 horas. En los dems
casos se debe llevar a cabo durante la hospitalizacin, en
un lapso an no establecido [3] . La mayora de los estu-
dios relativos al intervalo que debe transcurrir entre el
inicio de la hospitalizacin y la coronariografa se inclina
pese a todo hacia una estrategia invasiva rpida, previa
estraticacin del riesgo, que no se basa slo en la clasi-
cacin que asocia ST y troponina, sino que adems integra
el contexto y la clnica [12] .
Pacientes de bajo riesgo
Plantean un desafo diagnstico en la prctica diaria. Se
trata, en este sentido, de pacientes que sufrieron un dolor
torcico sin modicacin elctrica ni aumento de la tro-
ponina. El problema consiste en determinar si el dolor
est vinculado o no a una lesin coronaria. Las explora-
ciones no invasivas pueden programarse a distancia. En
el intervalo, el tratamiento farmacolgico debe ser ligero
(en espera de los resultados de la coronariografa si ha sido
indicada) y puede limitarse a la aspirina (75-100 mg). Por
tanto, el tratamiento con heparina no es sistemtico y
debe adecuarse a la probabilidad a priori en funcin del
contexto. La indicacin de los otros tratamientos se decide
en funcin de los resultados de las pruebas complemen-
tarias.
Evaluacin del riesgo hemorrgico
Las recomendaciones europeas recientes [13] incluyen
la necesidad de evaluar el riesgo de hemorragia en la
estrategia teraputica. Al respecto, las hemorragias se
asocian a un pronstico ms desfavorable del SCA ST
y es fundamental reducir este riesgo al mximo, con
ms razn en la era de tratamientos antiagregantes de
mayor potencia. Para evaluar este riesgo se han propuesto
diversas escalas, pero la considerada en las recomen-
daciones europeas de 2011 es la derivada del registro
Can Rapid Risk Stratication of Unstable Angina Patients
Suppress Adverse Outcomes With Early Implementa-
tion del American College of Cardiology/American Heart
Association (ACC/AHA) Guidelines (CRUSADE) Bleeding
Risk Score (www.crusadebleedingscore.org/) [14] . Los prin-
cipales parmetros incluidos en esta escala son: sexo,
hematocrito, ltracin glomerular y estado hemodin-
mico en el momento del ingreso.
Estrategia invasiva precoz o conducta
conservadora
En estudios aleatorizados se ha demostrado que una
conducta invasiva precoz permite reducir el desarro-
llo de accidentes isqumicos al disminuir las recidivas
isqumicas y las revascularizaciones y hospitalizaciones
repetidas [15] , con ms razn si el paciente es diabtico [16] .
Sin embargo, se senala que la reduccin de la mortali-
dad a largo plazo es moderada y que se acompana de un
aumento del ndice de infartos (denidos por un aumento
superior al doble de lo normal [> 2 N] de las enzimas car-
dacas) durante la hospitalizacin [17] . En un metaanlisis
se ha demostrado que la conducta invasiva precoz permite
reducir el nmero de fallecimientos por causa cardiovas-
cular y los infartos a largo plazo (5 anos) [18] .
Plazo para la conducta invasiva (Cuadro 3)
Aunque la conducta invasiva es la mejor estrategia
para la mayora de los equipos, los plazos para la rea-
lizacin de la coronariografa y de la revascularizacin
son motivo de controversia. As pues, no es seguro que
un potente tratamiento farmacolgico que incluya una
Recomendaciones sobre la revascularizacin de los sndromes
coronarios agudos (SCA) ST (segn [3] ).
Conducta invasiva Escala GRACE > 140
en las primeras 72 h Al menos uno de los criterios de alto
riesgo
Recidiva de los sntomas
Conducta invasiva Muy alto riesgo isqumico
inmediata < 2 h Angina de pecho refractaria al
tratamiento mdico mximo y asociada
a grandes modicaciones ECG: descenso
ST 2 mm u ondas T negativas
Insuciencia cardaca
Arritmias ventriculares (TV o FV)
Inestabilidad hemodinmica (shock)
Conducta invasiva Escala GRACE > 140
urgente < 24 h O combinacin de criterios de alto riesgo
Conducta invasiva Escala GRACE < 140
retrasada < 72 h Troponina aumentada
Modicaciones ST u onda T dinmica
sintomticas o silenciosas ( 0,5 mm)
Paciente diabtico
Insuciencia renal
(FFG < 60 ml/min/1,73 m2 )
Disfuncin ventricular izquierda < 40%
Angina de pecho precoz post-IM
Revascularizacin en los ltimos 6 meses
(angioplastia o derivacin)
Contraindicacin Ausencia de recidiva sintomtica
de la exploracin Ausencia de signo de insuciencia
invasiva como cardaca
primera eleccin Ausencia de anomala ECG: primer
trazado y siguiente con 6-12 h de
intervalo
Ausencia de elevacin de la troponina en
determinacin con 6-12 h de intervalo
Mujeres y mayores de 75 anos de bajo
riesgo
GRACE: Global Registry of Acute Coronary Events; ECG: electrocar-
diograma; TV: taquicardia ventricular; FV: brilacin ventricular; FFG:
ujo de ltracin glomerular; IM: infarto de miocardio.
intensa antiagregacin plaquetaria, seguido de un proce-
dimiento retrasado, sea superior a una conducta invasiva
precoz asociada a un tratamiento farmacolgico adap-
tado [19] . Sin embargo, la conducta invasiva precoz no slo
permite reducir el tiempo de hospitalizacin, sino sobre
todo disminuir los accidentes isqumicos y hemorrgi-
cos. Con una escala de riesgo GRACE superior a 140, la
coronariografa debera efectuarse dentro de las 24 horas
siguientes al ingreso [20] si el dolor persiste y/o en presencia
de un descenso signicativo del segmento ST en las deriva-
ciones anteriores (con ms razn si se asocia una elevacin
de los marcadores de mionecrosis), la coronariografa debe
efectuarse de urgencia, al igual que en los pacientes de alto
riesgo hemorrgico (Fig. 3). Para los pacientes de riesgo
ms bajo, la exploracin coronariogrca se debe hacer
durante la misma hospitalizacin, si es posible dentro de
las 72 horas siguientes al comienzo de los sntomas.
Eleccin de la revascularizacin
La mayora de las veces, el aspecto angiogrco com-
binado con las anomalas electrocardiogrcas y, en
ocasiones, los trastornos de la cintica segmentaria, per-
mite establecer de qu lesin se trata. En caso de duda,
ante lesiones estables, la medida del gradiente de pre-
sin por ujo fraccional de reserva (FFR) permite clasicar
mejor las lesiones angiogrcamente intermedias [21] . En
caso de lesiones tritronculares en un paciente estabilizado,
la eleccin de la revascularizacin por angioplastia o ciru-
ga no diere de la estrategia que se usa en la angina de
pecho estable y depende de la gravedad y de la extensin
de las lesiones.

EMC - Anestesia-Reanimacin 5
E 36-725-F-10  Manejo de los sndromes coronarios agudos en las primeras 48 horas
Cuadro 4.
Comparacin entre riesgo isqumico y riesgo hemorrgico.
Riesgo isqumico Riesgo hemorrgico
Modicaciones del Sexo femenino
segmento ST
Elevacin troponina Edad > 75 anos
Diabetes Antecedente hemorrgico
Escala GRACE > 140 Insuciencia renal
(FFG < 30 ml/min)
Va de acceso femoral
Tratamiento anticoagulante oral
HTA
GRACE: Global Registry of Acute Coronary Events; FFG: ujo de l-
tracin glomerular; HTA: hipertensin arterial.
Cuadro 5.
Tratamientos antiagregantes plaquetarios (segn [27] ).
Dosis de carga Dosis de
mantenimiento
Aspirina 150-300 mg 75-100 mg/d
Clopidogrel 600 mg 75 mg/d
Prasugrel 60 mg 10 mg/d
Si peso < 60 kg: 5 mg/d
Ticagrelor 180 mg 90 mg 2/d
Tratamiento farmacolgico
El tratamiento adyuvante debe escogerse despus de
comparar los riesgos isqumicos y hemorrgicos (Cuadro
4).
Antiagregantes plaquetarios (Cuadro 5)
El tratamiento antiagregante supone al menos una
doble antiagregacin plaquetaria, con aspirina en una
dosis de carga (oral de 150-300 mg o intravenosa de
250-500 mg), seguida de una dosis de mantenimiento de
75-100 mg. El segundo antiagregante plaquetario se selec-
ciona entre clopidogrel, prasugrel y ticagrelor:
el clopidogrel se administra por va oral, en una dosis
de carga de 600 mg y una dosis de mantenimiento
de 75 mg/d. Esta dosis diaria puede duplicarse durante
1-2 semanas (150 mg/d) para reducir los accidentes
isqumicos, sin contrapartida signicativa en relacin
con los accidentes hemorrgicos [22] . Se reserva su indi-
cacin a los casos en que prasugrel y ticagrelor no
pueden administrarse;
en esta indicacin, el prasugrel se ha comparado al clo-
pidogrel (dosis de carga de 300 mg, previa visualizacin
de la red coronaria) en el estudio TRITON-TIMI 38 [23] .
A 15 meses, el criterio principal (fallecimiento, infarto
y accidente cerebrovascular) se observa con menos fre-
cuencia en los pacientes tratados con prasugrel (el 5,6%
frente al 6,9%, p = 0,003). Sin embargo, los ndices de
hemorragia estaban aumentados de manera signica-
tiva en algunos subgrupos (edad > 75 anos, peso inferior
a 60 kg, antecedente de accidente cerebrovascular). En
los pacientes diabticos, la ventaja del prasugrel era an
ms evidente, sin aumento del riesgo hemorrgico [24] .
Segn el diseno del estudio TRITON, el prasugrel slo
puede usarse en los SCA ST despus de visualizar el
estado coronario;
en el estudio PLATO [25] , el ticagrelor es superior al
clopidogrel en trminos de reduccin de los acciden-
tes isqumicos (fallecimientos por causa cardiovascular,
infartos y accidentes cerebrovasculares) y genera una
disminucin signicativa de la mortalidad a 12 meses.
El criterio primario se observ en el 9,8% de los SCA con
ticagrelor, frente al 11,7% con clopidogrel (p = 0,0003),
y la mortalidad pas del 4,5% al 5,9% (p < 0,001), sin
6 EMC - Anestesia-Reanimacin
incremento del riesgo hemorrgico (el 11,6% frente
al 11,2%). Los ndices de hemorragia vinculados a
las derivaciones disminuan de forma signicativa con
ticagrelor debido a la corta semivida (12 h) de la mol-
cula;
respecto al uso de los anti- GPIIb/IIIa en esta indicacin,
los resultados de los estudios aleatorizados recientes
revelan la ausencia de benecio del uso precoz, antes
de la coronariografa. En cambio, en caso de riesgo
isqumico alto y, sobre todo, de elevacin de la tro-
ponina [26] , en la sala de cateterismo puede usarse un
anti-GPIIb/IIIa.
Antitrombticos
La estraticacin del riesgo permite seleccionar la mol-
cula y la dosis. La mayora de las veces, la regla es conservar
la molcula escogida para la coronariografa e interrum-
pir el tratamiento anticoagulante durante la angioplastia
(salvo en algn caso especco, como una complicacin
trombtica).
Otros tratamientos
Respecto a los otros medicamentos, el tratamiento debe
adaptarse a la evolucin de los sntomas (desaparicin,
persistencia, recidiva) y a la tolerancia hemodinmica [3] .
La oxigenoterapia nasal se justica en caso de desatura-
cin signicativa, con una SpO2 (saturacin de oxgeno
medida por pulsioximetra) inferior al 90%. Los nitratos
se pueden administrar por va sublingual o intravenosa en
funcin de la presin arterial y de los signos de sobrecarga.
El tratamiento analgsico (morna por va subcutnea o
intravenosa con ajuste de la dosis) es necesario si persiste
el dolor, sin olvidar que este cuadro se asocia la mayora
de las veces a un elevado riesgo isqumico. El tratamiento
betabloqueante se administra de forma precoz en caso de
hipertensin arterial (HTA) o de taquicardia en ausencia
de signo de sobrecarga. Salvo que est contraindicado,
comienza durante la revascularizacin de forma sistem-
tica.
 Manejo del sndrome
coronario agudo ST+
en las primeras 48 horas
Los pacientes con un SCA ST+ forman un grupo homo-
gneo y el diagnstico es relativamente fcil. La clave
est en la rapidez para abrir la arteria obstruida y en la
eleccin de la tcnica ms propicia, a saber, la conducta
farmacolgica (brinlisis) o mecnica (angioplas-
tia primaria). En caso de SCA ST+ (o de bloqueo de
rama izquierda previamente desconocido), la reperfu-
sin debe ser lo ms precoz posible si el diagnstico
se establece en las 12 horas siguientes al comienzo de
los sntomas. Al respecto, la reduccin de los plazos es
crucial [27] : el riesgo de paro cardaco y el benecio de
una revascularizacin coronaria son mayores durante la
fase inicial. Despus de las 12 horas, no hay ninguna
prueba cientca del benecio de la repermeabilizacin
de la arteria. Verdadera carrera contra reloj, el inicio de
la reperfusin supone una coordinacin preestablecida
y perfecta de los mdicos de urgencias, cardilogos de
las unidades de cuidados intensivos e intervencionistas
e incluso especialistas en reanimacin en caso de necesi-
dad.
Angioplastia primaria
Se denomina angioplastia primaria a una angioplastia
efectuada con motivo de un SCA ST+, sin brinli-
sis previa o concomitante. Este mtodo de reperfusin
 Manejo de los sndromes coronarios agudos en las primeras 48 horas  E 36-725-F-10
mecnica, que se usa desde hace ms de 25 anos, sola
reservarse a los casos en que la brinlisis estaba contra-
indicada o haba fracasado. Ms adelante, la angioplastia
primaria avanz mucho y se convirti en la tcnica de
reperfusin coronaria de primera eleccin por su ecacia
y seguridad [27] . Dos estudios publicados de forma con-
junta en 1993 han transformado la conducta prctica ante
los SCA ST+ en fase aguda, al demostrar la superioridad
de la angioplastia primaria sobre la brinlisis hospi-
talaria [2830] . Despus se efectuaron numerosos estudios
controlados y aleatorizados, y tambin metaanlisis [30]
comparativos entre angioplastia primaria y brinlisis
hospitalaria en pacientes con sntomas de 6-12 horas de
evolucin e ingresados en centros especializados. En com-
paracin con la brinlisis, la angioplastia primaria se
asocia a una reperfusin ms ecaz, disminucin del
riesgo de reoclusin, mejor preservacin de la FEVI resi-
dual y mejor pronstico. La angioplastia primaria de los
SCA ST+ con dolor de menos de 12 horas de duracin
ahora tiene una recomendacin de grado IA [27, 3134] . Es
ecaz en ms del 90% de los casos, incluso si necesita
plazos adicionales. Slo puede realizarse en centros alta-
mente especializados y que funcionen las 24 horas. Tiene
numerosas ventajas: evaluacin inmediata de las lesio-
nes coronarias, abertura completa de la arteria y riesgos
hemorrgicos cerebrales mnimos. Para mejorar la segu-
ridad y la ecacia, las recomendaciones ACC/AHA [35] y
de la ESC [27] insisten no slo en la experiencia del ope-
rador en la prctica de la angioplastia primaria (ms
de 75 angioplastias al ano y, de stas, ms de 11 por
SCA ST+), sino tambin en lo concerniente al centro
de atencin (ms de 400 procedimientos anuales y ms
de 36 angioplastias primarias) [36] . En Europa, la frecuen-
cia de la angioplastia primaria en fase aguda es del
5-85%, lo que expresa una muy amplia diversidad de las
capacidades de atencin y de sus distribuciones geogr-
cas [37] .
Fibrinlisis
La brinlisis hospitalaria ha sido ampliamente vali-
dada por estudios aleatorizados a gran escala. Durante ms
de 20 anos ha sido el tratamiento de referencia en la fase
aguda de los SCA ST+, con buenos resultados sobre la fun-
cin ventricular izquierda y la supervivencia [3841] . A pesar
de las frecuentes contraindicaciones, de una ecacia limi-
tada sobre la reperfusin y de un riesgo de complicaciones
hemorrgicas cerebrales aumentado en el 0,9-1% [42, 43] , la
brinlisis, en especial prehospitalaria, sigue siendo una
opcin a la revascularizacin mecnica. El ndice de fra-
caso de la reperfusin con la brinlisis es del 30-40%.
Resulta ms ecaz aplicada precozmente, de manera ideal
en las 2 horas siguientes al inicio de los sntomas y en un
paciente de alto riesgo [44] (pero no en estado de shock
cardiognico). Es claramente til cuando los plazos vin-
culados a la prctica de la angioplastia primaria superan
los 120 minutos. Desde luego, el plazo se debe ajustar a la
edad, al tiempo de evolucin de los sntomas y al territorio
infartado [32, 33] .
Aunque los tres brinolticos especcos (tenecteplasa,
alteplasa, reteplasa) tienen el mismo nivel de recomenda-
cin IB [27] , la facilidad de uso y la ecacia haran preferir
la TNK-tPA (tenecteplasa) (en inyeccin intravenosa nica
ajustada al peso del paciente, sin superar los 50 mg). Ade-
ms, los ndices de mortalidad a 30 das son equivalentes
a los del tPA (pauta acelerada), pero se acompanan de
una reduccin signicativa de los ndices de hemorra-
gias extracraneales y de las hemorragias que necesitan una
transfusin sangunea [42] .
El estudio CAPTIM [45] demuestra que una dosis de bri-
noltico administrada antes del ingreso en el hospital
o en un centro de urgencias sin servicio de cardiologa
intervencionista permita obtener resultados a 30 das y a
EMC - Anestesia-Reanimacin
5 anos comparables a los de la angioplastia primaria. En
todos los casos, si la angioplastia primaria es imposible
en las primeras 2 horas y en ausencia de contraindicacio-
nes, la brinlisis debe empezar dentro de los 30 minutos
siguientes al primer contacto mdico [27] . Adems, todos
los pacientes brinolizados deben trasladarse a un ser-
vicio con capacidad para efectuar una angioplastia en
cualquier momento (recomendacin IA). Si la brinli-
sis es exitosa, la coronariografa se efectuar entre las
3-24 horas (IIaA).
Eleccin entre fibrinlisis y angioplastia
primaria
La tcnica de reperfusin se selecciona en funcin de
los tiempos estimados de traslado hacia un centro de car-
diologa intervencionista, a partir de la aparicin del dolor
torcico y del primer contacto mdico (Fig. 4). La tcnica
de reperfusin preferida es la angioplastia primaria [27] .
Hay que hacer todo lo posible para disminuir los plazos de
diagnstico y traslado, en especial en las presentaciones
precoces, y situarlos en las 2 horas siguientes al comienzo
de los sntomas. Si el paciente es recibido en un lugar en el
que no es posible efectuar una angioplastia, hay que tras-
ladarlo de inmediato a otro en que pueda hacerse (IC). En
esta situacin, la brinlisis previa no se recomienda si
el plazo hasta inar el baln de angioplastia se estima en
menos de 2 horas a partir del primer contacto mdico. Hay
que hacer todo lo posible para que el plazo sea inferior a
120 minutos (o a 90 minutos en los pacientes menores de
75 anos o con un SCA ST+ anterior extenso o con sntomas
de menos de 3 horas de evolucin). Si no es posible alcan-
zar estos plazos, los pacientes ingresados en un centro sin
angioplastia primaria deben recibir una brinlisis inme-
diata (salvo contraindicaciones) (IA) y luego trasladarse
a un centro en el que se pueda efectuar una coronario-
grafa (IA) (con posibilidad de angioplastia de rescate si es
necesario) en un lapso de 3-24 horas en caso de brinlisis
ecaz (IIaA) [27, 34, 46] .
Angioplastia de rescate
Si la brinlisis fracasa (persistencia del dolor tor-
cico o de la elevacin del segmento ST en ms del 50%
a los 60 minutos), en todos los casos se debe indicar
una angioplastia de rescate (IA ESC) [27, 47] . Despus de las
12 horas siguientes al comienzo de los sntomas, aunque
el dolor haya cedido y el estado hemodinmico sea esta-
ble, se efectuar pese a todo una exploracin diagnstica
por coronariografa y, llegado el caso, una angioplastia
de la arteria responsable del cuadro clnico [48, 49] (reco-
mendacin IIb) [27] . En los pacientes que ingresan despus
de 24 horas, sin dolor torcico persistente ni isquemia
inducida durante las pruebas no invasivas, la revascula-
rizacin no ha demostrado ser ecaz, ni siquiera en caso
de persistencia de una obstruccin coronaria (recomen-
dacin IIIA). La angioplastia se considera para pacientes
con angina de pecho recidivante y/o isquemia silenciosa
signicativa y con viabilidad demostrada en un territorio
miocrdico considerable [50, 51] .
Derivaciones aortocoronarias
Si la angioplastia fracasa o en presencia de lesiones que
imposibilitan hacerla, la revascularizacin quirrgica de
urgencia es posible, pero slo en caso de que el territorio
afectado sea muy extenso y si la ciruga puede efectuarse
entre las 3-4 horas siguientes.
Si durante la angioplastia primaria se descubren lesio-
nes tritronculares, la revascularizacin de las lesiones no
causantes de los sntomas puede hacerse a distancia por
angioplastia o mediante derivaciones aortocoronarias, de
7
E 36-725-F-10  Manejo de los sndromes coronarios agudos en las primeras 48 horas
Diagnstico SCA ST+
Centro con
angioplastia primaria
ICPp posible < 120 min ?
Con preferencia
< 60 min
Traslado inmediato a un
centro con angioplastia
ICPp
Con preferencia < 90 min, 60 min
si presentacin precoz
ICP de rescate
Immdiate
No
xito
fibrinlisis?
Traslado inmediato a un
S
centro con angioplastia
Con preferencia
3-24 h
Coronariografa
manera ideal a los 3-7 das del SCA [52] , en ausencia de
recidiva dolorosa o deterioro hemodinmico. La edad
avanzada, la disfuncin ventricular izquierda y las comor-
bilidades son parmetros con un pronstico quirrgico
menos favorable.
Tratamientos farmacolgicos
En todos los casos, el paciente debe ser ingresado en un
centro de cardiologa intervencionista.
Antiagregantes plaquetarios (Cuadro 5)
Una doble antiagregacin plaquetaria es fundamental
y se debe administrar de urgencia en todos los SCA. Esta
doble antiagregacin consiste en la administracin siste-
mtica y precoz de aspirina, preferentemente por va oral
en dosis de 150-300 mg o mediante un bolo intravenoso
de 80-150 mg, seguida de una dosis diaria de manteni-
miento de 75-100 mg (recomendacin ESC: grado IB). La
eleccin del segundo antiagregante es ms abierta: clopi-
dogrel, prasugrel o ticagrelor:
el clopidogrel es la molcula ms antigua y se usa en
una dosis de carga de 600 mg por va oral, seguida
de una dosis diaria de 75 mg. Esta dosis diaria puede
duplicarse (150 mg/d) durante 1-2 semanas despus de
la colocacin de una endoprtesis coronaria (reco-
mendacin IC), lo que permite reducir los accidentes
cardiovasculares graves sin aumentar el riesgo hemorr-
gico [22] . Las ltimas recomendaciones [27] lo ubican
como segunda eleccin, en caso de no contar con el
prasugrel o el ticagrelor o si stos estuvieran contrain-
dicados;
el prasugrel se usa en dosis de 10 mg/d, precedido de
una dosis de carga de 60 mg por va oral. Esta molcula
pertenece a la clase de las tienopiridinas, antagonistas
de los receptores de la adenosina difosfato (ADP) P2Y12.
Ha demostrado ser ms ecaz en trminos de plazo y de
potencia de accin que el clopidogrel, en especial con
menor nmero de pacientes no respondedores [53, 54] .
As, en el estudio TRITON-TIMI 38 [23, 55] , el prasugrel se
acompan de una disminucin signicativa de los acci-
dentes isqumicos, de las recidivas de infarto (el 6,8%
frente al 9,0%, p = 0,02) y de las trombosis de endo-
prtesis vascular (el 1,6% frente al 2,8%, p = 0,02), sin
aumento signicativo de las complicaciones hemorr-
gicas [55] . Los benecios del prasugrel seran todava ms
8 EMC - Anestesia-Reanimacin
Figura 4. rbol de decisiones. Orga-
nizacin del manejo prehospitalario y
hospitalario de los sndromes coronarios
agudos ST+; indicacin de reperfusin
AM o centro sin para los sndromes de menos de 12 horas
angioplastia primaria de evolucin (segn [27] ). ICPp: interven-
cin coronaria percutnea primaria; ICP:
intervencin coronaria percutnea; AM:
ambulancia medicalizada. Todos los plazos
se denen en relacin con el primer con-
tacto mdico.
S No
Con preferencia
30 min
Fibrinlisis
inmediata
evidentes en el paciente diabtico. Las contraindicacio-
nes son antecedente de accidente cerebrovascular, edad
superior a 75 anos y peso inferior a 60 kg;
el ticagrelor (dosis de carga de 180 mg seguida, por
va oral, de una dosis de mantenimiento de 90 mg
dos veces al da) es el primer antagonista reversible
de los receptores P2Y12 del ADP. Pertenece a la fami-
lia de las ciclopentil-triazolo-pirimidinas, pero no es
un profrmaco, lo que explica su rpida ecacia. Su
corta semivida hace que sean necesarias dos tomas dia-
rias. En el subgrupo predenido SCA ST+ del estudio
PLATO, el ticagrelor ha demostrado una clara reduc-
cin de los accidentes isqumicos y una disminucin
signicativa de la mortalidad, sin aumento del riesgo
hemorrgico [25] .
El mejor nivel de las recomendaciones (grado IB) res-
pecto a los antiagregantes de ltima generacin (prasugrel
y ticagrelor) se basa en la superioridad demostrada en
estudios aleatorizados en comparacin con el clopidogrel
(grado IC). En caso de brinlisis, slo puede usarse el clo-
pidogrel, ya que el prasugrel y el ticagrelor slo han sido
evaluados en estudios relativos al tratamiento de los SCA
mediante angioplastia.
Anti-GPIIb/IIIa (abciximab, tirobn,
eptibatida)
Con relacin a los antagonistas de los GPIIb/IIIa, en la
mayora de los estudios aleatorizados sobre el SCA ST+
se ha evaluado el abciximab en dosis de 0,25 mg/kg en
bolo intravenoso, seguido de la administracin intrave-
nosa continua con jeringa elctrica de 0,125 g/kg/min.
Sin embargo, los resultados no son unvocos. Un estu-
dio aleatorizado no demuestra ningn benecio del uso
prehospitalario antes de la angioplastia [56] , aunque los
plazos de atencin eran prolongados. En los dems estu-
dios, registros y metaanlisis se obtuvieron resultados ms
bien positivos que alientan su uso muy precoz [57] . En las
recomendaciones recientes [27] se considera que el uso de
un anti-GPIIb/IIIa es posible en una fase prehospitala-
ria, antes de la angioplastia primaria (IIbB), si el riesgo
isqumico es elevado: en el estudio OnTIME 2 [27] , el pro-
nstico mejora de forma signicativa en pacientes de alto
riesgo atendidos precozmente. El uso de rutina de los anti-
GPIIb/IIIa en la angioplastia primaria se justica en caso
de trombo voluminoso o de complicaciones de la angio-
plastia (disminucin del ujo coronario, por ejemplo, el
fenmeno de no reow).
 Manejo de los sndromes coronarios agudos en las primeras 48 horas  E 36-725-F-10
Antitrombticos
SCA ST+ revascularizables por angioplastia primaria
Cuando la revascularizacin percutnea es factible, los
tratamientos indicados en el SCA ST+ incluyen la biva-
lirudina (0,75 mg/kg en bolo intravenoso, seguido de
la administracin continua en dosis de 1,75 mg/kg/h)
(recomendacin IB); despus, la enoxaparina (0,5 mg/kg
intravenoso seguido del tratamiento subcutneo) (IIB),
y, por ltimo, heparina no fraccionada (HNF) cuando
no es posible usar bivalirudina ni enoxaparina (IC), en
dosis de 50-60 UI/kg en bolo intravenoso, si se aso-
cia a un anti-GPIIb/IIIa, o en dosis de 70-100 UI/kg
sin anti-GPIIb/IIIa. En ambos casos, el tratamiento
antitrombtico puede interrumpirse durante la angioplas-
tia, salvo excepcin (trombo intraventricular izquierdo,
arritmia completa por brilacin auricular [ACFA], enca-
mamiento prolongado). En los pacientes afectados por
un SCA ST+ de muy alto riesgo hemorrgico, la bivaliru-
dina ha producido mejores resultados que la asociacin
HNF + anti-GPIIb/IIIa en el estudio HORIZON AMI [58] ,
sobre todo a largo plazo. A 1 ano, la bivalirudina,
en comparacin con la HNF asociada a un anti-
GPIIb/IIIa, reduce los accidentes isqumicos del 18,3%
al 15,7% (p < 0,0001) y las hemorragias, del 9,2% al
5,8% (p < 0,0001). En el estudio OASIS-6, que compar
fondaparinux con HNF, se ha concluido en la contraindi-
cacin de esta molcula en caso de angioplastia primaria
(IIIB) [59] .
SCA ST+ no revascularizables en fase aguda
Si slo se indica tratamiento mdico porque la revas-
cularizacin no es posible (debido a lesiones coronarias
o comorbilidades), hay que instaurar un doble trata-
miento antiagregante con aspirina (dosis de carga oral
o intravenosa) y clopidogrel (dosis de carga y manteni-
miento de 75 mg/d), al que se asocian antitrombticos,
sobre todo fondaparinux (bolo intravenoso, seguido
durante 24 horas de una administracin subcutnea). En
su defecto, pueden administrarse una HNF (dosis ajustada
al peso del paciente con un control del tiempo parcial
de tromboplastina activada [TPPA] 3 horas despus del
comienzo) o enoxaparina (primer bolo intravenoso y,
15 minutos ms tarde, una primera administracin sub-
cutnea; la dosis se reduce si el paciente tiene ms de
75 anos).
Otros tratamientos
Desde luego, se incluye la sedacin del dolor con mor-
fnicos intravenosos, con titulacin, en algunos casos
asociados a ansiolticos.
Los betabloqueantes se administran con preferen-
cia por va oral, ya que la va intravenosa no se
ha revelado superior e incluso puede ser deletrea,
como en el estudio COMMIT [60] (recomendacin IIaB).
Para iniciar el tratamiento betabloqueante es preferi-
ble esperar a que se estabilice el estado hemodinmico.
Sin embargo, la utilidad de estos tratamientos no
ha sido evaluada en pacientes de bajo riesgo y
revascularizados de forma precoz por angioplastia prima-
ria.
Est ampliamente demostrado el benecio de las estati-
nas en trminos de prevencin secundaria [61] mediante la
administracin precoz y en dosis altas (por ejemplo, 20 mg
de rosuvastatina u 80 mg de atorvastatina). El objetivo
es un nivel de protena de baja densidad [LDL]-colesterol
inferior a 1,8 mmol/l (< 0,70 g/l).
A los pacientes que tienen alterada la fraccin de eyec-
cin (< 40%) y a los que han presentado un episodio de
insuciencia cardaca en la fase aguda, se les prescribe un
inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina. En
caso de intolerancia, se sustituye por un antagonista de
los receptores de la angiotensina. Sin embargo, la pres-
cripcin de estas molculas no debe ser sistemtica ni
EMC - Anestesia-Reanimacin
obligatoria a largo plazo en los pacientes no diabticos,
normotensos y sin insuciencia cardaca o disfuncin
ventricular izquierda.
 Complicaciones
En todos los SCA se corre el riesgo de sufrir una compli-
cacin.
Trastornos del ritmo ventricular
En la fase aguda de un SCA, en especial ST+, pueden
producirse trastornos del ritmo ventricular (taquicardia
ventricular [TV], brilacin ventricular [FV]). En general,
son la expresin de la mala tolerancia miocrdica a la
isquemia. Una TV se reduce de entrada con un choque
elctrico externo si va acompanada por una inestabilidad
hemodinmica. En los dems casos puede emprenderse
un tratamiento farmacolgico: betabloqueantes intra-
venosos de corta duracin de accin, amiodarona en
dosis de 300 mg en inyeccin intravenosa lenta durante
30 minutos, con posible relevo por va oral si persiste la
hiperexcitabilidad ventricular. La FV se trata de entrada
con choque elctrico externo porque de forma invariable
se asocia a una inecacia circulatoria.
Bradicardia
La bradicardia sinusal, a menudo debida a una res-
puesta vagal al dolor, puede tolerarse mal y necesitar
una inyeccin intravenosa de atropina. Los trastornos de
la conduccin (bloqueo sinoauricular o auriculoventri-
cular) pueden ser indicio de una lesin proximal de la
coronaria derecha, proximalmente a la arteria del ndulo
sinusal, o de una necrosis anterior muy extensa. En caso
de mala tolerancia hemodinmica y de falta de respuesta
a la atropina, se coloca un electrodo de supresin por
sobreestimulacin. La mayora de las veces, la repermea-
bilizacin de la arteria hace desaparecer los trastornos de
la conduccin.
Complicaciones mecnicas
Se recomienda un ecocardiograma inicial, con ms
razn en presencia de signos de insuciencia cardaca y/o
de inestabilidad hemodinmica. Esta exploracin sirve
para valorar sobre todo la funcin ventricular izquierda y
detectar posibles complicaciones mecnicas, que pueden
comprometer el pronstico vital y necesitan un trata-
miento quirrgico de urgencia (insuciencia mitral aguda
por ruptura del pilar posterior, ruptura de pared libre o
interventricular, taponamiento). Ante un taponamiento
que provoca una desestabilizacin hemodinmica, el dre-
naje pericrdico se efecta de inmediato a la cabecera del
paciente, antes de su posible traslado al quirfano. En caso
de comunicacin interventricular se coloca un baln de
contrapulsacin intraartico (BCPIA) [62] y, si no se con-
sigue la estabilizacin hemodinmica, se considera un
tratamiento quirrgico de urgencia. Sin un tratamiento
de suma urgencia [52] , la mortalidad por estas complica-
ciones es del 100%. Durante el tratamiento quirrgico de
la complicacin mecnica se efecta, si es necesario, una
revascularizacin completa.
Shock cardiognico
Diagnstico
El shock cardiognico es la principal causa de morta-
lidad de los SCA ST+ en la fase aguda, con un ndice
de mortalidad de ms del 50% [63] . El shock cardiognico
se maniesta por una hipotensin arterial (< 90 mmHg
9
E 36-725-F-10  Manejo de los sndromes coronarios agudos en las primeras 48 horas

Figura 5. rbol de decisiones. Trata-

Tratamiento mdico miento del shock cardiognico que com-
Soporte intropo plica a un sndrome coronario agudo
Ventilacin asistida (segn [31] ). BCPIA: baln de contrapul-
BCPIA
sacin intraartico; ECMO: circulacin
Reperfusin
Revascularizacin extracorprea con membrana de oxigena-
cin; AVI: asistencia ventricular izquierda;
Paciente Paciente ABV: asistencia biventricular.
inestable Ausencia de recuperacin estable
miocrdica
ECMO Retirada

Recuperacin Rcupration
cardaca cardiaque

Retirada Evaluacin Tratamiento estndar

neurolgica,
lesin
Lesiones neurolgicas multiorgnica Funciones neurolgicas
irreversibles intactas

Retirada Asistencia
quirrgica AVI/ABV

Asistencia Asistencia
definitiva pretrasplante

de presin sistlica) prolongada que no responde a la evolucin desfavorable es la revascularizacin de urgen-

expansin vascular sola, asociada a signos perifricos de cia. La repermeabilizacin por angioplastia coronaria de
hipoperfusin (oligoanuria, alteracin de la conciencia, la arteria causante permite reducir de forma signicativa
frialdad de las extremidades, piel marmrea) y/o que nece- el shock en el ingreso (el 60% frente al 82%, p < 0,001) y
sita molculas inotrpicas positivas para que se mantenga los shocks tardos (el 46% frente al 62%, p < 0,001) [67] .
una presin mnima [64] . Los tratamientos de reperfusin
precoz son tiles para prevenir el shock de desarrollo Tratamientos (Fig. 5)
diferido. La recuperacin miocrdica despus de la revas- Revascularizacin coronaria
cularizacin ecaz de la arteria responsable de la necrosis
La piedra angular del tratamiento de los SCA ST+ com-
miocrdica puede llevar varios das. El diagnstico precoz
plicados con shock cardiognico es la revascularizacin de
es fundamental para instaurar un tratamiento ptimo, en
urgencia, como se ha demostrado en el estudio SHOCK [68] .
el mejor de los casos antes de la aparicin del shock car-
Aunque a 30 das la mortalidad no diere de manera
diognico. Por lo tanto, es esencial saber buscar y detectar
signicativa en el grupo de revascularizacin precoz en
los signos de alerta del shock cardiognico en el contexto
relacin con el grupo control (el 46,7% frente al 56%),
de un SCA ST+: taquicardia, incluso con presin sistlica
la revascularizacin precoz disminuye la mortalidad a
conservada (debido a la estimulacin adrenrgica en res-
6 meses (el 50,3% frente al 63,1%, p = 0,027). La tcnica
puesta a la disminucin del gasto cardaco), elevacin de
de reperfusin de referencia es la angioplastia primaria
la presin telediastlica del ventrculo izquierdo, disfun-
(IB). Aunque su administracin permite reducir la inci-
cin ventricular izquierda grave, agitacin u obnubilacin
dencia de los shocks cardiognicos en el infarto [57] , la
(primer sntoma de reduccin del ujo cerebral).
brinlisis es inecaz en el shock constituido. Se han
esgrimido diversas razones siopatolgicas para expli-
Etiologa car la inecacia de la brinlisis en el paciente afectado
por un shock cardiognico: menor penetracin en el
Entre las causas de shock cardiognico en los SCA ST+
trombo debido a una disminucin de la presin arterial
se encuentran:
media y al colapso pasivo de la arteria o incluso acido-
antecedentes de infarto y/o necrosis reciente que afec-
sis, observada durante el estado de shock, que inhibira
tan a una reserva miocrdica disminuida (40%);
la conversin del plasmingeno en plasmina. Sea como
necrosis extendidas al ventrculo derecho (20%);
sea, la brinlisis no est indicada en el shock cardiog-
necrosis extendidas que afectan a ms del 40% del ven-
nico isqumico porque su posible benecio respecto a la
trculo izquierdo (25%);
isquemia est ampliamente contrarrestado por los efectos
necrosis limitadas al ventrculo derecho (2,8%);
colaterales hemorrgicos [39, 69] . Segn las recomendacio-
complicaciones mecnicas: en primer lugar, insucien-
nes de la ACC/AHA de 2004, la brinlisis no se debe
cia mitral aguda (6,9%), seguida por comunicacin
administrar en el infarto complicado con shock, salvo en
interventricular (3,9%) y ruptura miocrdica con tapo-
los casos (infrecuentes) en que la angioplastia no es posi-
namiento (1,4%) [65] .
ble, en especial por razones de traslado del paciente [70] .
Los factores predictivos del desarrollo de un shock car-
La revascularizacin por angioplastia se debe efectuar no
diognico son la edad avanzada, una frecuencia cardaca
slo en la arteria causante, sino tambin en todas las lesio-
en el ingreso superior a 75 lpm, diabetes, antecedentes de
nes signicativas crticas [71] (IIaB). En caso de lesiones
infarto del miocardio, de derivaciones aortocoronarias, la
no revascularizables y/o de complicaciones mecnicas, el
clase Killip en el ingreso y la localizacin anterior de la
paciente debe derivarse de urgencia a ciruga cardaca, si
necrosis [66] .
es necesario bajo asistencia circulatoria.
Aunque la presencia de un shock en el momento
del ingreso es un factor pronstico independiente que Ventilacin mecnica asistida
aumenta de forma considerable la mortalidad intrahos- Est indicada en la mayora de los casos. La angioplas-
pitalaria [67] , el nico parmetro que contrarresta esta tia puede efectuarse en mejores condiciones despus de la

10 EMC - Anestesia-Reanimacin
 Manejo de los sndromes coronarios agudos en las primeras 48 horas  E 36-725-F-10

estabilizacin respiratoria de un paciente sedado y correc- Asistencias circulatorias

tamente oxigenado. En este caso se preere una atencin
multidisciplinaria con la presencia de especialistas en rea-
nimacin en la sala de coronariografa. El objetivo es
mejorar la hematosis y limitar el consumo de oxgeno por
los msculos respiratorios, sobre todo por el diafragma,
que participa intensamente en este contexto. Los efectos
hemodinmicos de la ventilacin mecnica son bene-
ciosos para la funcin ventricular izquierda, ya que el
aumento de la presin intratorcica genera una dismi-
nucin de la precarga por descenso del retorno venoso
y del volumen sanguneo intratorcico, y tambin una
disminucin de la poscarga por descenso de la presin
transmural ventricular.
Administracin de un agente catecolaminrgico
Es a menudo necesaria para corregir la hipoperfusin
tisular. La dobutamina es la catecolamina de referencia
en este contexto [72] . Se puede usar sola o asociada a un
vasopresor (noradrenalina) si las resistencias vasculares
son bajas o en caso de cada de la presin diastlica. Los
inotrpicos positivos permiten mejorar los parmetros
hemodinmicos en un primer momento, pero al precio de
un aumento de las necesidades de oxgeno del miocardio
y de una exacerbacin del riesgo de arritmia. Los vasopre-
sores aumentan la poscarga y en realidad no mejoran de
forma sistemtica la perfusin sistmica. En la prctica, la
mayora de las veces es necesario recurrir a las catecolami-
nas de manera temporal para preservar el pronstico vital
inmediato al asegurar una perfusin coronaria y cerebral
mnima. Sin embargo, el uso prolongado de estas mol-
culas se expresa por un aumento del dcit de oxgeno
miocrdico y conduce inevitablemente a la agravacin de
la insuciencia cardaca.
Noradrenalina
Puede usarse desde el principio en caso de infarto del
ventrculo derecho. En esta situacin, el estado hemodi-
nmico suele modicarse de inmediato al reabrir la arteria:
aumento de la presin arterial, desaparicin de los trastor-
nos de la conduccin en caso de obstruccin proximal
a la arteria marginal del borde derecho y mejora de la
perfusin tisular perifrica. Es imperativo mantener una
precarga elevada con una expansin vascular prudente
para evitar la desactivacin de la bomba cardaca. En
este sentido, las alteraciones de la distensibilidad en rela-
cin con la necrosis limitan de forma considerable el
llenado del ventrculo derecho.
Sin embargo, la revascularizacin y las medidas farma-
colgicas a veces no bastan para restablecer una situacin
hemodinmica estable.
El infarto de miocardio complicado con un shock car-
diognico es una indicacin excelente de las asistencias
circulatorias mecnicas. Su implantacin no debe demo-
rarse, pues se corre el riesgo de ver desarrollarse el shock
cardiognico y la repercusin perifrica con insuciencia
multivisceral. Por lo tanto, la indicacin debe discutirse
desde la aparicin de los signos de alarma de shock:
el BCPIA suele recomendarse ante signos de inestabi-
lidad hemodinmica [73] . Sin embargo, en esta poca
de difusin de la revascularizacin por angioplastia
primaria, no hay una prueba denitiva que conrme
esta conducta, y hay datos recientes que impulsaran
incluso a limitarla [73, 74] . As, las recomendaciones de
la ESC de 2012 [27] restringen su uso a una indicacin
de clase IIbB. De estar indicado, el BCPIA debe colo-
carse al comienzo del procedimiento, sobre todo ante
una complicacin mecnica asociada. Sin embargo, el
benecio de este tipo de asistencia debe compararse
con los riesgos del dispositivo, en especial en trminos
de complicaciones vasculares y hemorrgicas, las cua-
les son ms frecuentes en las personas pequenas, las
mujeres, los pacientes afectados por una arteriopata
de los miembros inferiores y los que padecen diabe-
tes. En ausencia de una revascularizacin coronaria, el
BCPIA no puede por s solo mejorar el pronstico de
supervivencia de estos pacientes, en quienes los signos
de shock reaparecen a pesar de mantenerse la asisten-
cia circulatoria [7577] . El BCPIA se debe mantener como
mnimo 24 horas, aunque el aspecto hemodinmico
haya mejorado con rapidez. A pesar de una reperfusin
rpida, la funcin sistlica siempre necesita varias horas
para recuperarse de forma satisfactoria, de modo que
la interrupcin anticipada de la asistencia circulatoria
expondra a un nuevo deterioro hemodinmico;
la circulacin extracorprea con membrana de oxigena-
cin (ECMO) puede usarse temporalmente en pacientes
en los que se espera que vayan a tener una recupera-
cin miocrdica despus de la revascularizacin [45] . Si
tal recuperacin no se produce, hay que pensar en una
asistencia ms permanente, de tipo quirrgica (ven-
tricular izquierda o biventricular), previa evaluacin
neurolgica. En el paciente joven, esta asistencia puede
indicarse en espera de un trasplante miocrdico [58] ;
tambin se estn desarrollando sistemas de asistencia
ventricular izquierda implantables por va percutnea.
Se trata, entre otros, de la bomba centrfuga externa
o de asistencia ventricular [73] , que a pesar de mejo-
rar los criterios hemodinmicos precoces no se ha
revelado superior al BCPIA en cuanto a mortalidad;
adems se acompana de complicaciones vasculares y

Puntos esenciales
Los SCA se dividen en dos entidades nosolgicas:
SCA sin elevacin del segmento ST, denominados SCA ST;
SCA con elevacin del segmento ST, denominados SCA ST+.
Los SCA ST plantean el problema de la estraticacin del riesgo, que a su vez rige la estrategia teraputica. Entre
estos pacientes, los que tienen un riesgo de fallecimientos y de accidentes cardiovasculares (inmediatos y a largo
plazo) elevado necesitan una conducta invasiva rpida. En los pacientes de bajo riesgo, una conducta inicialmente
invasiva aumenta los costes y el riesgo de iatrogenia, sin modicar el pronstico de forma signicativa.
Los SCA ST+ plantean pocos problemas diagnsticos, pero requieren una organizacin ptima para reducir los
plazos hasta la abertura arterial. La angioplastia primaria de los SCA ST+ con dolor de menos de 12 horas de evolucin
tiene una recomendacin de grado IA. Es ecaz en ms del 90% de los casos, pero necesita plazos de traslado similares
a los de la revascularizacin por brinlisis. Slo puede efectuarse en centros altamente especializados y de atencin
permanente.
Los SCA ST+ complicados con shock cardiognico constituyen una excelente indicacin de la asistencia circulato-
ria.
El desarrollo de un SCA en el contexto de la anestesia o la reanimacin exige una atencin multidisciplinaria.

EMC - Anestesia-Reanimacin 11
E 36-725-F-10  Manejo de los sndromes coronarios agudos en las primeras 48 horas
hemorrgicas con ms frecuencia. En un ensayo alea-
torizado con 26 pacientes y comparado con el BCPIA,
el sistema de bomba microaxial transartica [78] fue e-
caz sobre los criterios hemodinmicos precoces, pero
no modic la mortalidad a 30 das. Para determinar las
posibles indicaciones de estos dispositivos en este con-
texto hacen falta ensayos clnicos adicionales de mayor
amplitud.
 Conclusin
El manejo de los SCA se basa en reglas diagnsticas
y teraputicas simples, derivadas de potentes estudios
aleatorizados. Es necesario desplegar estrategias que invo-
lucren a diversas disciplinas de la medicina de urgencia.
Esta conducta depende esencialmente de la rapidez para
poner en marcha una serie de medidas dirigidas a obte-
ner la reperfusin miocrdica en los plazos ms breves
posibles, a efectos de preservar la funcin miocrdica y
mejorar el pronstico. El tratamiento de los SCA ST se
basa en la estraticacin del riesgo evolutivo, teniendo
en cuenta no slo las modicaciones elctricas y la posi-
tividad de la troponina, sino tambin (y sobre todo) el
contexto y la repercusin clnica. Por ltimo, el manejo
de las complicaciones precoces de los SCA no puede con-
cebirse sin una vigilancia de la evolucin que permita
anticipar el diagnstico y, sobre todo, sin una estrecha
cooperacin multidisciplinaria destinada a optimizar un
pronstico espontneamente sombro.
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S. Manzo-Silberman (stephane.manzosilberman@lrb.aphp.fr).
Service de cardiologie, Hpital Lariboisire, 2, rue Ambroise-Par, 75475 Paris cedex 10, France.
Universit Denis Diderot, 5, rue Thomas-Mann, 75013 Paris, France.
O. Varenne.
Service de cardiologie, Hpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France.
Universit Paris Descartes, 15, rue de lcole-de-Mdecine, 75006 Paris, France.
A. Cariou.
Universit Paris Descartes, 15, rue de lcole-de-Mdecine, 75006 Paris, France.
Service de ranimation mdicale, Hpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Manzo-Silberman S, Varenne O, Cariou A. Manejo de los sndromes
coronarios agudos en las primeras 48 horas. EMC - Anestesia-Reanimacin 2014;40(2):1-14 [Artculo E 36-725-F-10].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Informacin Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluacin clinico

14 EMC - Anestesia-Reanimacin