SURAT KEPUTUSAN

PEMIMPIN UPT-BLUD PUSKESMAS BANYUMULEK

NO : / PKM.BM / / 2016

TENTANG
INFORMED CONSENT

Menimbang : a. Bahwa UPT-BLUD Puskesmas sebagai salah satu sarana kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat memiliki peran yang
sangat penting dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.
b. Bahwa Informed Consent pasien sebagai bagian integral dari pelayanan
kesehatan harus diselenggarakan secara bermutu, merata dan terjangkau sangat
diperlukan untuk mendukung pelayanan kesehatan yang baik di UPT-BLUD
Puskesmas Banyumulek.
c. Bahwa sehubungan dengan butir a dan b tersebut di atas perlu ditetapkan
Keputusan Pemimpin UPT-BLUD Puskesmas Banyumulek tentang Informed
Consent.

Mengingat : 1. Undang undang kesehatan No. 36 tahun 2009

2. Undang undang no 25 Tahun 2009 tentang pelayanan publik
3. Undang undang no 8 tahun 1999 tentang perlindungan konsumen
4. Undang-undang No 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran
5. Permenkes RI No 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Keputusan Pemimpin UPT-BLUD Puskesmas tentang Informed Consent.

Pertama : Kebijakan Informed Consent sebagaimana yang tercantum dalam lampiran

merupakan bagian tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.

Kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini maka akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : BANYUMULEK
Pada Tanggal : / / 2016
PEMIMPIN UPT-BLUD PUSKESMAS
BANYUMULEK

H. Mujiburrahman
Pangkat/Gol :
NIP. 19731231 199203 1 003
Lampiran Keputusan Pemimpin UPT-BLUD Puskesmas Banyumulek
No. /PKM.BM/ /2016
TENTANG : INFORMED CONSENT

A. KEBIJAKAN INFORMED CONSENT

1. Memberikan penjelasan kepada pasien tentang kondisinya, tindakan yang harus dilakukan,
efek samping dan komplikasi yang mungkin terjadi jika dilakukan atau tidak dilakukan
tindakan
2. Jika pasien setuju, petugas meminta pasien atau keluarga untuk menandatangani blangko
Informed Consent.
3. Jika pasien menolak dilakukan tindakan menandatangani blangko penolakan medik.

Banyumulek, / / 2016.
Pemimpin UPT-BLUD Puskesmas Banyumulek

H. Mujiburrahman
NIP. 19731231 199203 1 003