BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Kanker adalah suatu proses penyakit yang dimulai ketika DNA sel normal

bermutasi secara genetik dan sel menjadi abnormal. Sel kemudian membelah dan

berproliferasi secara abnormal tidak terkendali, dan akan terus membelah diri,

selanjutnya menyusup ke jaringan sekitarnya (invasive) dan terus menyebar

melalui jaringan ikat, darah, dan menyerang organ-organ penting serta syaraf

tulang belakang. Dalam keadaan normal, sel hanya akan membelah diri jika ada

penggantian sel-sel yang telah mati dan rusak. Sebaliknya sel kanker akan

membelah terus meskipun tubuh tidak memerlukannya, sehingga akan terjadi

penumpukan sel baru yang disebut tumor ganas. Penumpukan sel tersebut

mendesak dan merusak jaringan normal, sehingga mengganggu organ yang

ditempatinya. (Brunner&Suddarth, 2001)

Kanker payudara adalah keganasan yang berasal dari sel kelenjar, dan jaringan

penunjang payudara, tidak termasuk kulit payudara (Depkes, 2009). Kanker

payudara juga dikatakan sebagai suatu proliferasi keganasan sel epitel yang

membatasi duktus atau lobus payudara (Price, 2005). Kanker payudara adalah

massa ganas yang berasal dari pembelahan diluar kendali sel-sel yang ada di

jaringan payudara (Sukardja, 2000). Kanker payudara dapat berasal dari jaringan

payudara itu sendiri atau dari jaringan lain yang merupakan hasil metastase dari

kanker lain.

Kanker payudara dapat invasif atau non invasif (in situ) :

a. Kanker yang bersifat invasif dapat tumbuh dan menyerang ke dalam jaringan

di sekitarnya dan sel-sel ganas dapat terpisah dari tumor induk untuk
menyebar ke bagian-bagian lain di dalam tubuh. Sel-sel ini dapat tumbuh dan

membentuk himpunan tumor baru yang disebut metastase atau tumor

sekunder.

b. Kanker payudara yang bersifat non invasif dibatasi dengan saluran-saluran

(ductus karsinoma in situ-DKIS) dari payudara. Ketika terdapat kelainan

pertumbuhan sel-sel pada lobular payudara dan barsifat non invasif maka

kondisi ini disebut lobular karsinoma in situ (LKIS), memiliki DKIS atau

LKIS meningkatkan risiko untuk berkembang ke arah kanker payudara

invasif.

2. Anatomi Payudara (Depkes, 2002)

Dibedakan menjadi struktur internal dan eksternal. Sktruktur internal payudara

terdiri dari kulit, jaringan dibawah kulit dan korpus. Korpus terdiri dari parenkim

atau jaringan kelenjar dan stroma atau jaringan penunjang. Parenkim merupakan

struktur yang terdiri dari :

a. Saluran kelenjar : duktulus, duktus, dan sinus laktiferus. Sinus laktiferus yaitu

duktus yang melebar tempat air susu ibu (ASI) mengumpul (reservoir ASI),

selanjutnya saluran mengecil dan bermuara pada putting. Terdapat 15-25 sinus

laktiferus.

b. Alveoli yang terdiri dari sel kelenjar yang memproduksi ASI

c. Tiap duktus bercabang menjadi duktulus, tiap duktulus bercabang menjadi

alveolus yang merupakan satu kesatuan kelenjar. Duktus membentuk lobulus.

Sinus, duktus dan alveolus dilapisi epitel otot (mioepitel) yang dapat berkontraksi. Alveolus juga
dikelilingi pembuluh darah yang membawa zat

gizi kepada sel kelenjar untuk disintesa menjadi ASI. Stroma terdiri dari

jaringan ikat, jaringan lemak, pembuluh darah saraf dan limfa.

d. Struktur eksternal payudara terdiri dari putting dan areola yaitu bagian lebih
hitam disekitar putting. Pada areola terdapat beberapa kelenjar montgometri

yang mengeluarkan cairan untuk membentuk putting lunak dan lentur.

3. Etiologi

Tidak ada satupun penyebab spesifik kanker payudara, sebaliknya serangkaian

faktor genetik, hormonal, dan kemungkinan kejadian lingkungan dapat menunjang

terjadinya kanker ini. Bukti yang terus bermunculan menunjukkan bahwa

perubahan genetik berkaitan dengan kanker payudara, namun apa yang

menyebabkan perubahan genetik masih belum diketahui. Perubahan genetik ini

termasuk perubahan atau mutasi dalam gen normal, dan hubungan protein baik

yang menekan atau meningkatkan perkembangan payudara (Brunner&Suddarth,

2001).

a. Virus

Virus dianggap dapat menyatukan diri dalam struktur genetik sel,

sehingga mengganggu proliferasi dari populasi sel tersebut.

b. Agens fisik

Faktor-faktor yang berkaitan dengan karsinogenesis mencakup

pemajanan terhadap sinar matahari, radiasi pengionisasi, pemajanan terhadap

medan elektomagnetik, dan iritasi atau inflamasi kronik.

c. Agen kimia

Kebanyakan zat kimia yang berbahaya menghasilkan efek-efek toksik

dengan mengganggu struktur DNA pada bagian-bagian tubuh yang jauh dari

pajanan zat kimia.

d. Faktor genetik

Faktor genetik juga memainkan peranan dalam pembentukan sel

kanker. Jika kerusakan DNA terjadi pada sel dimana pola kromosomnya
abnormal, dapat terbentuk sel-sel mutan.

e. Faktor makanan

Faktor makanan diduga berkaitan 40% sampai 60% sebagai penyebab

kanker. Substansi makanan dapat proaktif (protektif), karsinogenik atau ko-

karsinogenik. Risiko kanker meningkat sejalan ingesti janka panjang

karsinogenik atau ko-karsinogenik atau tidak adanya substansi proaktif dalam

diet.

f. Agens hormonal

Pertumbuhan tumor mungkin dipercepat engan adanya gangguan

dalam keseimbangan hormone baik oleh pembentukan hormon tubuh sendiri

(endogenus) atau pemberian hormon eksogenus.

4. Faktor Risiko Kanker Payudara

Faktor risiko yang dapat meningkatkan risiko kanker payudara dikelompokkan

menjadi 2 yaitu : (Jochelson, 2011)

a. Faktor yang dapat dikontrol :

1) Berat badan

Obesitas berhubungan dengan meningkatnya risiko kanker payudara,

khususnya pada wanita menopause. Lemak tubuh merupakan bahan dasar

utama pembuatan estrogen, karena itu pada wanita yang gemuk

mempunyai kecenderungan memproduksi estrogen lebih banyak, sehingga

akan meningkatkan risiko terjadinya kanker payudara.

2) Olahraga

Berolahraga dapat menurunkan risiko kanker payudara. American

cancer society merekomendasikan melakukan olahraga 5 kali seminggu

selama 45-60 menit.

3) Konsumsi alkohol

Beberapa penelitian memperlihatkan bahwa meningkatnya risiko

kanker payudara berbanding lurus dengan jumlah alcohol yang

dikonsumsi. Alkohol dapat membatasi kemampuan hati untuk mengontrol

kadar hormone estrogen yang beredar dalam darah.

4) Penggunaan obat hormonal

Pemakaian obat hormonal terutama oral yang dipakai secara terus

menerus lebih dari 7 tahun, meningkatkan risiko untuk terjadinya kanker

payudara.

5) Riwayat menyusui

Pada perempuan yang tidak pernah menyusui, kelenjar susu tidak

pernah dirangsang untuk mengeluarkan air susu. Sehingga dapat dikatakan

bahwa pemberian ASI pada anak dapat mengurangi risiko kanker

payudara.

6) Riwayat kehamilan

Melahirkan anak pertama di usia lebih dari 35 tahun dapat

meningkatkan risiko kanker payudara. Kehamilan di atas usia 35 tahun

akan disertai peningkatan pengeluaran hormone estrogen yang pada

akhirnya merangsang payudara secara berlebihan.

b. Faktor yang tidak dapat dikontrol :

1) Jenis kelamin

Wanita lebih berisiko terkena kanker payudara, karena sel pada

payudara wanita selalu berubah dan tumbuh sebagian besar disebabkan

karena aktivitas hormone estrogen dan progesterone.

2) Riwayat keluarga yang menderita kanker

Kemungkinan terjadinya kanker payudara meningkat jika ibu, saudara

kandung, bibi (tante), saudara sepupu, atau nenek ada yang menderita

kanker payudara atau jenis kanker lainnya.

3) Riwayat memiliki tumor jinak dan kanker sebelumnya

Jika seorang wanita pernah terdiagnosa dengan kanker payudara maka

risiko terkena kanker payudara kembali semakin meningkat bila

dibandingkan dengan wanita yang belum pernah memiliki kanker

payudara.

4) Status menstruasi (menarche dan menopause)

Mendapat haid pertama pada usia kurang dari 10 tahun, keadaan ini berarti peredaran hormone sudah
dimulai pada usia yang muda dan menyebabkan peningkatan pertukaran zat hormone. Risiko kanker
payudara juga dapat meningkat ketika seorang wanita mendapatkan menopause pada usia lebih dari 50
tahun, yang berarti peredaran hormone akan berlangsung dalam jangka waktu yang lebih lama.

5) Usia

Risiko kanker payudara meningkat seiring dengan pertambahan usia. Setiap sepuluh tahun risiko kanker
meningkat dua kali lipat. Kejadian puncak kanker payudara meningkat di usia 40-50 tahun.

5. Tanda dan Gejala Kanker Payudara.

Keluhan pasien kanker payudara berbeda-beda sesuai dengan stadiumnya. Umumnya pasien karsinoma
in situ, T1 dan T2 datang dengan keluhan adanya benjolan pada payudara tanpa disertai nyeri atau hasil
pemeriksaan skrining mamografi yang abnormal. Pada stadium lanjut, perubahan-perubahan pada
payudara akan ditemui, seperti : perubahan pada permukaan kulit payudara, keluarnya discharge dari
putting, serta perubahan pada ukuran dan bentuk payudara. Selain itu, dapat pula ditemui pembesaran
kelenjar limfa dan tanda- tanda metastase pada jaringan lain. (Hoskins dkk, 2005).

Menurut depkes (2009) gejala yang paling sering didapat pada kanker payudara adalah adanya benjolan
di payudara yang dapat menimbulkan keluhan seperti :

a) Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya :

1) Benjolan
2) Kecepatan tumbuh

3) Rasa sakit

4) Nipple discharge (keluarnya cairan dari putting susu berupa cairan, darah atau pus)

5) Retraksi puting (putting tertarik ke dalam)

6) Krusta pada areola

7) Kelainan kulit : dimpling (lekukan pada kulit payudara seperti lesung pipit di pipi karena tarikan
tumor), peau de orange (penampakan kulit payudara berkerut seperti kulit jeruk karena adanya oedema
subkutan), ulserasi dan venektasi.

8) Perubahan warna kulit, kulit putting susu dan areola melekuk ke dalam atau berkerut.

9) Perubahan bentuk dan besarnya payudara

10) Adanya benjolan di ketiak

11) Edema lengan

b) Keluhan di tempat lain berhubungan dengan metastasis, antara lain :

1) Rasa nyeri pada tulang (vertebra, femur)

2) Rasa penuh di ulu hati

3) Batuk

4) Sesak

5) Sakit kepala hebat

6. Stadium Kanker Payudara

Stadium adalah suatu sistem klasifikasi berdasarkan pada penampilan luas anatomik malignansi suatu
kanker yaitu letaknya, sampai dimana penyebarannya, sejauh mana pengaruhnya terhadap organ tubuh
yang lain. Sistem universal penentuan stadium memungkinkan perbandingan kanker dari sel asal serupa.

Klasifikasi membantu menentukan rencana tindakan dan prognosis pasien individual, evaluasi riset,
perbandingan hasil tindakan antara institusi dan perbandingan statistik dunia (Otto, 2003).

Penentuan stadium kanker didasarkan pada empat karakteristik :

1) Ukuran kanker
2) Sifat kanker invasif atau non invasif

3) Apakah kanker mencapai kelenjar getah bening

4) Apakah kanker telah menyebar ke bagian tubuh lainnya

Stadium pada kanker biasanya dinyatakan dengan angka pada skala dari 0 sampai IV. Dengan stadium 0
menggambarkan kanker non invasif yang tetap pada lokasi asalnya dan stadium IV menggambarkan
kanker yang invasif telah menyebar keluar dari bagian payudara ke bagian tubuh lainnya. Stadium kanker
berbeda dengan grade kanker walaupun keduanya menggunakan angka sebagai skalanya. Stadium
kanker berskala 0 sampai IV sedangkan grade kanker berskala 1 sampai 3. Suatu grade kanker payudara
ditentukan berdasarkan pada bagaimana bentuk sel kanker dan perilaku sel kanker dibandingkan dengan
sel normal. (Jochelson, 2011).

Berikut adalah Grade dalam kanker payudara : (Williams, 2011).

a) GRADE 1 :

Ini adalah grade yang paling rendah, sel kanker lambat dalam berkembang, biasanya tidak menyebar.

b) GRADE 2 :

Ini adalah grade tingkat sedang

c) GRADE 3 :

Ini adalah grade yang tertinggi, cenderung berkembang cepat, biasanya menyebar.

Penentuan stadium kanker payudara dapat didasarkan pada hasil dari pemeriksaan fisik, biopsy dan tes
pencitraan (stadium klinis), atau hasil dari tes tersebut ditambah hasil dari pembedahan (stadium
patologis) ketika luasnya penyebaran kanker ditemukan setelah proses pembedahan. (Lichtenfeld, 2011).

Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan sistem Tumor, Nodus, Metastase (TNM) dari the
American joint committee on cancer (AJCC) sebagai berikut :

a) Ukuran tumor (T)

Selain menunjukkan ukuran tumor, huruf T pada sistem TNM ini juga mendeskripsikan apakah tumor
mengenai dinding dada ataupun kulit. Nilai T dalam centimeter (cm), nilai paling kecil dibulatkan ke
angka 0,1 cm

b) Kelenjar getah bening regional (N)

Huruf N menunjukkan luas dan lokasi kelenjar getah bening (KGB) regional yang terkena.
c) Metastasis (M)

Huruf M menunjukkan metastasis (penyebaran) kanker ke organ yang jauh atau ke KGB yang tidak
langsung berhubungan dengan kanker (misal KGB di leher).

7. Pencegahan Kanker Payudara

Pencegahan kanker payudara adalah pencegahan yang bertujuan menurunkan insidens kanker payudara
dan secara tidak langsung akan menurunkan angka kematian akibat kanker payudara.

Pencegahan yang paling efektif bagi kejadian penyakit tidak menular adalah promosi kesehatan dan
deteksi dini. Begitu pula pada kanker payudara pencegahan yang dilakukan antara lain berupa
pencegahan primer, pencegahan sekunder dan pencegahan tersier (Sukardja, 2000).

a. Pencegahan primer

Menurut AJCC dalam Sukardja (2000), pencegahan primer pada kanker payudara merupakan salah satu
bentuk promosi kesehatan karena dilakukan pada orang sehat melalui upaya menghindarkan diri dari
kontak karsinogen dan berbagai faktor risiko, serta melaksanakan pola hidup sehat karena diperkirakan
hampir seluruh kasus kanker disebabkan oleh karsinogen yang ada di lingkungan hidup kita, dan
sebagian besar ada hubungannya dengan tembakau.

Konsep dasar dari pencegahan primer adalah menurunkan insidens kanker payudara yang dapat
dilakukan dengan :

1) Mengurangi makanan yang mengandung lemak tinggi.

2) Memperbanyak aktivitas fisik dengan berolah raga.

3) Menghindari terlalu banyak terkena sinar-x atau jenis radiasi lainnya.

4) Mengkonsumsi makanan yang mengandung banyak serat. Serat akan menyerap zat-zat yang bersifat
karsinogen dan lemak, yang kemudian membawanya keluar melalui feses.

5) Mengkonsumsi produk kedelai serta produk olahannya seperti tahu atau tempe. Kedelai mengandung
flavanoid yang berguna untuk mencegah kanker dan genestein yang berfungsi sebagai estrogen nabati
(fitoestrogen). Estrogen nabati ini akan menempel pada reseptor estrogen sel-sel epitel saluran kelenjar
susu, sehingga akan menghalangi estrogen asli untuk menempel pada saluran susu yang akan
merangsang tumbuhnya sel kanker.

6) Memperbanyak mengkonsumsi buah-buahan dan sayuran, terutama yang mengandung vitamin C, zat
antioksidan dan fitokimia seperti jeruk, wortel, tomat, labu, pepaya, mangga, brokoli, lobak, kangkung,
kacang-kacangan dan biji-bijian.

b. Pencegahan sekunder
Pencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki risiko untuk terkena kanker payudara.
Pencegahan sekunder dilakukan dengan deteksi dini. Beberapa metode deteksi dini terus mengalami
perkembangan, diantaranya adalah dengan melakukan pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) dan
skrining melalui mammografi. SADARI sebaiknya dilakukan setiap bulan secara teratur. Kebiasaan ini
memudahkan kita untuk menemukan perubahan pada payudara dari bulan ke bulan. Pemeriksaan
optimum dilakukan pada sekitar 7-14 hari setelah awal siklus menstruasi karena pada masa itu retensi
cairan minimal dan payudara dalam keadaan lembut dan tidak membengkak sehingga jika ada
pembengkakan akan lebih mudah ditemukan. Wanita normal mendapat rujukan mammografi setiap 2
tahun sampai mencapai 50 tahun. Deteksi kanker secara dini dapat menurunkan tingkat kematian karena
menentukan tingkat keberhasilan dari pengobatan kanker. (World cancer report, 2008)

c. Pencegahan tersier

Pencegahan tersier biasanya ditujukan pada individu yang telah positif menderita kanker payudara.
Pencegahan tersier bertujuan untuk mengurangi terjadinya komplikasi yang lebih berat dan memberikan
penanganan yang tepat pada penderita kanker payudara sesuai dengan stadiumnya untuk mengurangi
kecacatan dan memperpanjang hidup penderita. Pencegahan tersier ini penting untuk meningkatkan
kualitas hidup penderita, meneruskan pengobatan serta memberikan dukungan psikologis bagi
penderita. Upaya rehabilitasi terhadap penderita kanker payudara dilakukan dalam bentuk rehabilitasi
medik serta rehabilitasi jiwa dan sosial. Rehabilitasi medik dilakukan untuk mempertahankan keadaan
penderita pasca operasi atau pasca terapi lainnya. Rehabilitasi jiwa dan sosial diberikan melalui
dukungan moral dari orang-orang terdekat dan konseling dari petugas kesehatan maupun tokoh agama
(Sukardja, 2000).

2.1.7 Therapy/Tindakan Penanganan Kanker Payudara ( Ca mammae)

Penatalaksanaan kanker payudara dilakukan dengan serangkaian pengobatan meliputi pembedahan,

kemoterapi, terapi hormon, terapi radiasi dan yang terbaru adalah terapi imunologi (antibodi).
Pengobatan ini ditujukan untuk memusnahkan kanker atau membatasi perkembangan penyakit serta
menghilangkan gejala-gejalanya. Keberagaman jenis terapi ini mengharuskan terapi dilakukan secara
individual.

a. Pembedahan

Tumor primer biasanya dihilangkan dengan pembedahan. Prosedur pembedahan yang dilakukan pada
pasien kanker payudara tergantung pada tahapan penyakit, jenis tumor, umur dan kondisi kesehatan
pasien secara umum. Ahli bedah dapat mengangkat tumor (lumpectomy), mengangkat sebagian
payudara yang mengandung sel kanker atau pengangkatan seluruh payudara (mastectomy). Untuk
meningkatkan harapan hidup, pembedahan biasanya diikuti dengan terapi tambahan seperti radiasi,
hormon atau kemoterapi.
b. Non pembedahan

1. Terapi Radiasi

Terapi radiasi dilakukan dengan sinar-X dengan intensitas tinggi untuk membunuh sel kanker yang tidak
terangkat saat pembedahan.

2. Terapi Hormon

Terapi hormonal dapat menghambat pertumbuhan tumor yang peka hormon dan dapat dipakai sebagai
terapi pendamping setelah pembedahan atau pada stadium akhir.

3. Kemoterapi

Obat kemoterapi digunakan baik pada tahap awa lataupun tahap lanjut penyakit (tidak dapat lagi
dilakukan pembedahan). Obat kemoterapi bisa digunakan secara tunggal atau dikombinasikan. Salah
satu diantaranya adalah Capecitabine dari Roche, obat anti kanker oral yang diaktivasi oleh enzim yang
adapada sel kanker, sehingga hanya menyerang sel kanker saja.

4. Terapi Imunologik

Sekitar 15-25% tumor payudara menunjukkan adanya protein pemicu pertumbuhan atau HER2 secara
berlebihan dan untuk pasien seperti ini, trastuzumab, antibodi yang secara khusus dirancang untuk
menyerang HER2 dan menghambat pertumbuhan tumor, bisa menjadi pilihan terapi. Pasien sebaiknya
juga menjalani tes HER2 untuk menentukan kelayakan terapi dengan trastuzumab.

2.1.8 Komplikasi Kanker Payudara (Ca mammae)

Komplikasi utama dari cancer payudara adalah metastase jaringan sekitarnya dan juga melalui saluran
limfe dan pembuluh darah ke organ-organ lain. Tempat yang sering untuk metastase jauh adalah paru-
paru, pleura, tulang dan hati. Metastase ke tulang kemungkinan mengakibatkan fraktur patologis, nyeri
kronik dan hipercalsemia. Metastase ke paru-paru akan mengalami gangguan ventilasi pada paru-paru
dan metastase ke otak mengalami gangguan persepsi sensori.

Prognosis Kanker Payudara (Ca mammae)

Menurut Ramli (1994), prognosis kanker payudara di tentukan oleh:

1. Staging (TNM)

Semakin awal stadium kanker maka prognosisnya akan semakin baik.

Stadium I : 5-10 tahun 90-80 %

Stadium II : 70-50 %
Stadium III : 20-11 %

Stadium IV : 0 %

Untuk stadium 0 (in situ)

2. Jenis histopatologi keganasan

Karsinoma insitu mempunyai prognosis yang baik di bandingkan dengan karsinoma yang sudah invasif.

DAFTAR PUSTAKA

Almatsier, Sunita.2001. Prinsip Dasar Ilmu Gizi. Jakarta: PT Gramedia Pustaka Utama

Arikunto, Suharsimi. 1998. Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan Proses. Jakarta: Rineka
Cipta.

Astawan, Made. Andreas Leomitro Kasih. 2008. Khasiat Warna Warni Makanan. Jakarta :

Gramedia Pustaka Utama

Bakhtiar, Amsal. 2004. Filsafat Ilmu. Jakarta : Raja Grafindo Persada

Bisri, Hasan. 1995. Remaja Berkualitas. Yogyakarta : Pustaka Pelajar.

Brunner&Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8. Jakarta : EGC

Damanik, Nina Munawaroh (Karya Tulis). Hubungan Tingkat Pendidikan dengan Tingkat Pengetahuan
Wanita Usia 20-40 Tahun di Kelurahan Polonia Kecamatan Medan Polonia Tentang Sadari Sebagai Salah
Satu Cara Untuk Mendeteksi Dini Kanker Payudara, 2009. Diakses pada tanggal 12 Desember 2010.
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/21274/4/Chapter%20II.pdf

Darajad, Zakiah. 1990. Ilmu Jiwa Agama. Jakarta : Bulan Bintang

Darajad, Zakiah. 1995. Remaja Harapan dan Tantangan. Jakarta : Ruhana

Departemen Kesehatan Republik Indonesia Dirjen Binkesmas Direktorat Gizi masyarakat. 2002.
Manajemen Laktasi Buku Pedoman bagi Bidan dan Petugas Kesehatan di Puskesmas. Jakarta : Depkes RI.

Depkes RI. Profil Kesehatan RI 2007. Diakses pada tanggal 7 Januari 2011 dari
http://www.depkes.go.id/downloads/profil/ProfilKesehatan2007.pdf.

Depkes RI. 2009. Pedoman Penemuan & Penatalaksanaan Penyakit Kanker Tertentu di Komunitas. Jakarta
: Depkes

Harper, L. J. , Deaton. J. A. Driskel. 1985. Pangan, gizi dan pertanian. Jakarta : UI Press

Hidayat, A. Aziz Alimul. 2008. Metode Penelitian Keperwatan dan Teknik Analisis Data. Jakarta: Salemba
Medika.

Higdon, Jane. Soy Isoflavones. 2006. Diakses pada tanggal 6 April 2011 dari
http://lpi.oregonstate.edu/infocenter/phytochemicals/soyiso/

Hoskins, William J., Robert C Young, et al. 2005. Breast Cancer in : Principles and Practice of Gynecologic
Oncology fourth edition. Philadelphia : Lippincott Williams&Wilkins.

Hurlock. 1993. Psikologi Perkembangan Edisi ke 5. Jakarta : Erlangga

Jochelson, Maxine. Understanding Breast Cancer. 2010. Diakses pada tanggal 6 April 2011 dari
http://www.Breastcancer.org

Kaplan& Sadock. 1997. Synopsis psikiatri, ilmu pengetahuan perilaku psikiatri klinis jilid I edisi 7. Jakarta :
Bina rupa aksara
Khomsan, Ali. 2004. Pangan Dan Gizi Untuk Kesehatan. Jakarta: PT Rajagrafindo Persada

Khumaidi, M. 1994. Gizi Masyarakat. Jakarta : BPK Gunung Mulia.

Koswara, Sutrisno. 2006. Isoflavon Senyawa Multi Manfaat dalam Kedelai. Bogor : IPB Press

Lichtenfeld, J Leonard (Len). Staging. 2010. Diakses pada tanggal 6 April 2011 dari
http://www.cancer.org/Treatment/UnderstandingYourDiagnosis/staging.

Luwia, Melissa S. 2003. Problematik dan Perawatan Payudara. Jakarta : Kawan Pustaka

Maharani. 2010. (Tesis) Pengaruh Pendidikan Kesehatan Tentang SADARI Terhadap

Pengetahuan dan Sikap Remaja Putri Dalam Upaya Deteksi Dini Kanker Payudara

di SMK BM AP Bina Satria Medan Tahun 2009.

Messina, Mark. Anna H Wu. 2009. Perspective on the Soy-Breast Cancer Relation. 1673S-

1679S.

Monks, F.J. 2002. Psikologi Perkembangan. Yogyakarta : Gadjah Mada University Press.

Notoatmodjo, Soekidjo. 2003. Ilmu Kesehatan Masyarakat . Jakarta: PT Rineka Cipta

--------------------------. 2007. Kesehatan Masyarakat: ilmu dan seni. Jakarta: Rineka Cipta.

Nursalam. 2003. Konsep dan Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan. Jakarta: Salemba
Medika.

Otto, Shirley E., Jane F. 2003. Buku Saku Keperawatan Onkologi. Jakarta : EGC

Price, Sylvia Anderson. 2005. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta : EGC.

Rasjidi, Imam. 2005. 100 Questions and Answers : Kanker pada Wanita. Jakarta : Elex Media

Robert, B.S.W., Williams, S.R. 2000. Nutrition Troughout Life Cycle 4th Edition. Singapores : The McGraw-
Hill Book Companies. Inc.

Santosa, Soegeng dan Anne Lies Ranti. 2004. Kesehatan Dan Gizi. Jakarta: Rineka Cipta

Sarjadi. 2000. Buku Ajar Geriatri (Ilmu Kesehatan Usia Lanjut) Edisi 2. Balai Penerbit Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia.

Sarwono, Sarlito Wirawan. 2001. Psikologi Remaja. Jakarta : Radja Grafindo Persada

Shu, Xiao Ou, dkk. 2009. Soy Food Intake and Breast Cancer Survival. 302(22), 2437-2443.

Soehardjo. 1986. Sosio Budaya Gizi. Bogor: IPB PAU Pangan Dan Gizi.
Sukardja, I Dewa Gede. 2000. Onkologi Klinik edisi 2. Surabaya : Airlangga University

Press Trock, Bruce J, dkk. 2006. Meta-Analysis of Soy Intake and Breast Cancer Risk. 98(7), 459- 471.

WHO. Insidens Kanker Payudara. 2002. Diambil pada tanggal 21 Desember 2010 dari
http://www.WHO.go.org

Widianti, Efri. Tati Hernawaty, dkk (Tesis). Pengetahuan Pasien Mengenai Gangguan

Psikosomatik dan Pencegahannya di Puskesmas Tarogong Garut 2007. Diakses

tanggal 11 April 2011 dari http://digilib.unila.ac.id./files/disk1/12/latunilapp-gdl-

s2-2006-rinduandarw-564-2005_ts_-1.pdf

Williams, Christine. Staging and Grading for Breast Cancer. 2010. Diakses pada tanggal 6 April 2011 dari
http://www.cancer.ca/Canadawide/About%20cancer/Types%20of%20cancer/Staging%20and%20grading
%20for%20breast%20cancer.aspx?sc_lang=en

Williams, Margaret. 1993. Nutrition For The Growing Years. Edisi 5 California: Pylon Press

Winarno, F. G. 1993. Pangan (Gizi, Teknologi, dan Konsumen). Jakarta : PT Gramedia Pustaka Utama

Wong, Donna L. Marilyn Hockeberry Eaton, et al. 2009. Buku Ajar Keperawatan Pediatrik Ed 6 Volume 1.
Jakarta : EGC

World Cancer Report. Morbiditas dan Mortalitas Kanker. 2008. Diakses pada tanggal 2 Februari 2011 dari
http://www.worldcancerreport.co.id