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QUIEN DICE QUE EN

AREQUIPA NO HAY
ESCUELA?

www.facebook.com/LaEscuelitaAQMED
AQMED

LA ESCUELITA
AQMED

There is no teaching,
only learning?
AQMED

OBSTETRICIA (2)

Javier Rojas Ticona MD


AQMED

CONTENIDO
Anomalas del lquido amnitico.
Embarazo mltiple.
Hiperemesis gravdica.
Isoinmunizacin.
Hemorragias tardas del embarazo.
Infecciones perinatales.
Enfermedad hipertensiva del
embarazo.
Enfermedades intercurrentes
(complicaciones mdicas):
Diabetes, enfermedad cardiaca,
tiroidea, epilepsia, anemia,
enfermedad heptica, infeccin
urinaria. Trombofilia y
tromboembolismo.
Patologa quirrgica en el
embarazo.
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ANOMALAS DEL LQUIDO AMNITICO

Polihidramnios > 1,5 2 L


Asociado a: atresia esofgica/duodenal, incapacidad para
tragar LA, anencefalia.
*ILA mayor de 25 cm.

Oligoamnios < 0,5 L


Asociado a: agenesia renal bilateral, vlvulas uretrales
posteriores (hombres): incapacidad para excretar orina.
*ILA menor de 5 cm.
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NDICE DE LQUIDO AMNITICO

4 cuadrantes, el bolsillo vertical ms profundo en centmetros en cada cuadrante.


La suma total: ILA

< 5 cm. Oligohidramnios


5 8 cm. Borderline
9 25 cm. Normal
> 25 cm. Polihidramnios
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OLIGOHIDRAMNIOS POLIHIDRAMNIOS
Definicin ILA 5 cm. ILA 25 cm.
Causas Anormalidades de tracto Embarazo normal.
urinario fetal (agenesia DM no controlada,
renal, rion poliqustico, mltiple, pulmonares; GI:
obstruccin), insuficiencia atresia duodenal, fstula
teroplacentaria crnica, trqueo-esofgica, DTN,
RPM, RCIU, postmaduro hidrops.
Diagnstico US para anomalas US para anomalas.
D/C RPM con test de helecho, Glicemia.
nitrazina.
Tratamiento Posible amnioinfusin durante Depende de causa;
parto para prevenir amniocentesis teraputica.
compresin de cordn.
Complicaciones Compresin: hipoxia fetal, Disnea, parto pretrmino,
anomalas msculo- DDPNI, distocia de
esquelticas (facial, pie presentacin, prolapso de
equino), hipoplasia cordn, atonia uterina.
pulmonar, RCIU.
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Primigrvida de 21 aos, en sus 15 semanas de gestacin, es evaluada en un control


prenatal de rutina.
En su ltima visita, 4 semanas atrs, el tero era apropiado para la edad gestacional.
Actualmente, el fondo uterino se palpa en el ombligo.
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DEFINICIN:
Es la presencia simultnea de dos o ms embriones
en una misma gestacin, todos en la cavidad uterina,
todos fuera de ella o combinacin de estas
posibilidades..
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Incidencia de Embarazo Mltiple


(Ley de Hellin)

Gemelos 1 x 80 emb.

Triples ) 1 x 6.400 emb.

Cudruples 3) 1 x 512.000 emb.

Quntuples 4) 1 x 40.960.000 emb.


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TERMINOLOGIA:
Impregnacin: un solo coito
Superimpregnacin: dos coitos
diferentes
-Superfecundacin: dos vulos del
mismo ciclo
-Superfetacin: dos ciclos distintos
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ETIOLOGA:
Son el resultado de la fecundacin de dos o mas
ovocitos distintos o de un ovocito nico que
luego se divide completamente.

Raza: 1) Afroamericanas, 2) Caucsicas, 3)


Asiticas y Americanas Nativas.
Factores
AQMED

predisponentes:

Herencia: 2 a 4 veces mas en


embarazos mltiples por
parte de los padres. Influye
mas la Materna que la
Paterna

Edad y Metabolismo: de 35 a
40 aos, Obesas y Suspensin
del Uso de Anticonceptivos en
el ciclo.
Factores
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predisponentes:
Orgenes Iatrognicos: Como los Inductores de
Ovulacin, FSH, GnRH.
Etiologa
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Raza Herencia

Edad materna y paridad

Talla materna

Gonadotrofina endgena

Frmacos empleados en Tx infertilidad


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Cigocidad
Gemelos monocigticos (33%):

idnticos, uniovulares o

provenientes de un vulo nico.

Gemelos dicigticos (66%): no


idnticos, biovulares o provenientes
de dos vulos diferentes.
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COMPLICACIONES

MATERNAS

FETALES

OVULARES
Complicaciones
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maternas
HEMORRAGIA DEL PRIMER TRIMESTRE:
Sangrado escaso y de poca duracin.

Ms frecuentemente se debe al aborto de uno o ms sacos.


Complicaciones
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maternas
ANEMIA:
Frecuencia: 18,24% en gemelares, 76,6% en triples.

Ferropnica y megaloblstica.

Profilaxis: 60-100 mg/da de sal ferrosa y 1mg/da de cido flico


durante la gestacin.
Complicaciones
AQMED

maternas
HIPERTENSIN INDUCIDA POR EL EMBARAZO (HIE):

Frecuencia: Del 13% - 25,79%.

Se atribuye a la sobredistensin.

POLIHIDRAMNIOS:
Ms frecuente en embarazos dobles.

Mientras ms temprana su aparicin, peor pronstico.

Ocasionan RPM, y repercusiones mecnicas y funcionales mortales


para el otro gemelo.
Complicaciones
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maternas
CARDIOVASCULARES:
Edema agudo de pulmn.
Isquemia miocrdica.
Arritmias.

GASTROINTESTINALES:

Hgado graso.

Colestasis del embarazo en pacientes susceptibles con embarazo


mltiple.
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Complicaciones
fetales
AQMED

Complicaciones
fetales
Aborto

bito Fetal

RCIU

Quimerismo

P. Pretermino

Monstruosidades

C. Vascular

S. y P. Viciosas

Evanescencia
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Complicaciones
ovulares
Complicaciones
AQMED

ovulares
RPM

I.V. del cordn

Placenta Previa

E. y N. del Cordn
Sindrome de transfusin feto-fetal
Desequilibrio hemodinmico, agudo o crnico entre
gemelos monocorinicos, que comparten anastomosis
vasculares placentarias, producindose transfusin
sangunea de un feto al otro (donante y receptor).

Incidencia: 5-17 % de los embarazos monocorinicos y Mortalidad


perinatal es 100% sin Tx antes de las 26 ss.

El Sndrome TFF requiere presencia de anastomosis


vasculares entre los fetos (slo existe en placentaciones
monocorinicas). Estas anastomosis pueden ser:
Superficiales : Arterio-arteriales 64 %
Veno-venosas 19 %
Profundas: Arterio-venosas 58 %
Anastomosis Vasculares en Placenta
nica
AQMED
Sindrome de transfusin feto-fetal
Criterios diagnsticos: AQMED

Discordancia severa en el peso de los fetos.

Polihidramnios alrededor del gemelo ms grande


(receptor) y oligoamnios alrededor del gemelo ms
pequeo (donante).

Anemia en el feto donante y policitemia en el gemelo receptor.

Cardiomegalia y edema en el gemelo receptor.

Palidez en placenta del donante y pltora sangunea en la


placenta del receptor.
Manejo general de la
gestacin mltiple
Control prenatal

Cada 15 das hasta las 28 semanas


Desde la semana 29 ser 1 vez por semana
hasta el parto

Evitar Complicaciones
Parto pretrmino Retardo del crecimiento intrauterino
Hipertensin arterial Sufrimiento fetal crnico y
Dibetes gestacional malformaciones fetales

Anemia
Esttica fetal
AQMED
Esttica fetal
AQMED

Ceflico - Ceflico
Esperar la evolucin del parto de ambos gemelos

Ceflico - Podlico
Asistencia normal al parto de nalgas

Ceflico - Transverso
Parto con Versin vs.
Cesrea

Podlico- Podlico
Cesrea
Patologa del cordn umbilical
Arteria umbilical nica (3-4 veces ms frecuente)

Insercin velamentosa del cordn (6-9 veces ms).

Prolapso de cordn, accidentes por entrelazamiento de los


cordones umbilicales en placentaciones monoamniticas (muerte
fetal en 50 %)
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D
HIPEREMESIS GRAVDICA

Vmitos refractarios que llevan a prdida de peso, pobre ganancia de peso,


deshidratacin, alteraciones electrolticas, cetosis (ayuno).
Se presenta en I trimestre y tpicamente persiste hasta las 14 16 semanas.
*80% de embarazadas tendrn nauseas significativas.

F.R. Nuliparidad, embarazo mltiple, enfermedad trofoblstica. Estresores sociales o


psicolgicos/psiquitricos.

Dg. diferencial: D/c embarazo molar, hepatitis, enfermedad de vescula biliar, ERGE,
gastroenteritis.

Lab. Hiponatremia, alcalosis metablica hipokalmica hipoclormica.

Tx.
Soporte: alimentacin frecuente, pequea, antiemticos.
Si evidencia de prdida de peso, deshidratacin o electrolitos alterados: hospitalizar y
administrar antiemticos, hidratacin IV y reemplazo de vitaminas (Wernicke) y
electrolitos.
Avanzar dieta lentamente y evitar alimentos grasos.
AQMED

Mujer de 32 aos, G2 P1, fue vista en su primer control prenatal a las 12 semanas de
gestacin.
Su panel laboratorial prenatal revel que tena tipo sanguneo O.
Su screen para anticuerpos atpicos (test de Coombs indirecto) es positivo.
Ella ha estado casada con el mismo hombre por 10 aos y dice que es el padre de sus 2
embarazos. No recibi RhoGAM en su anterior embarazo.

PADRE Rh (+) MADRE Rh (-) FETO Rh (+) o


(-)
PADRE Rh (+) MADRE Rh (+) FETO Rh (+)
PADRE Rh (-) MADRE Rh (-) FETO Rh (-)
PADRE Rh (-) MADRE Rh (+) FETO Rh (+) o (-)
SENSIBILIZACIN PREVIA
AQMED

ISOINMUNIZACIN

Mujer embarazada que ha desarrollado Acs contra GsRs extraos; ms comnmente


contra aquellos de un feto concurrente o previo, tambin por transfusin de sangre.
Fisiopatologa.
Los Ags ms comunes de GsRs: sistema Rh (C, c, D, E, e).
Los Acs contra GsRs se detectan en el test de Coombs indirecto (Test de Acs atpicos). La
concentracin de Acs se reporta en ttulos dilucionales: el ms bajo es 1:1, y
duplicndose 1:2, , 1:1,028, etc.
*Enfermedad hemoltica del R.N. desde hiperbilirrubinemia a eritroblastosis fetal.
Acs cruzan placenta: GsRs fetales hemolizan, cuando es severa: anemia, hidrops fetal
(edema, ascitis, derrames), muerte.

F.R.: MS COMN CUANDO GsRs FETALES entran en circulacin transplacentaria en el


parto. Otros: amniocentesis, ectpico, aborto, D&C, DPPNI, PP, parto previo de nio
Rh(+), transfusn.
Protectores: Incompatibilidad ABO disminuye el riesgo de isoinmunizacion.

*Anti-A y anti-B naturales: rpidamente lisan GsRs extraos, antes que linfocitos
maternos sean estimulados.
ISOINMUNIZACIN AQMED

Requerimientos: (todos)
*Madre debe ser Ag (-).
*Feto debe ser Ag(+) (padre debe ser Ag (+))
*GsRs fetales adecuados deben cruzar a circulacin materna para estimular linfocitos.
*Acs deben asociarse con la enfermedad hemoltica del R.N.
*Ttulo significativo de Acs maternos debe estar presente para cruzar a circulacin fetal.
Manejo
1. Determinar si hay riesgo fetal:
*Si: 1) Acs atpicos son detectados en circulacin materna, 2) Acs asociados con EHRN,
3) Acs en ttulo 1:8, 4) padre es Ag(+).
Tipo sanguneo fetal puede ser determinado por amniocentesis o umbilical percutneo
(PUBS), si el feto es Ag (-): NO hay riesgo.
* Si el ttulo es menor de 1:8, manejo conservador. Repetir ttulo mensualmente.
2. Evaluar grado de anemia fetal si feto es Ag (+) o si muestra es imposible.
(amniocentesis seriadas, PUBS, Doppler).
*Bilirrubina de LA: indica indirectamente hemolisis fetal. (grfico de Liley)
*PUBS: directamente Hcto fetal.
*Doppler: velocidad de flujo pico en ACM fetal.
3. Intervenir si anemia severa. (Liley III, PUBS: Hcto 25% o flujo ACM elevado)
*Transfusin IV IU si menos de 34 semanas / Parto si mayor de 34 semanas.
AQMED
AQME
D
ISOINMUNIZACIN

Prevencin

RhoGAM
IgG anti-D pasivos, que se administran IM a mujer embarazada cuando hay alto riesgo de
que GsRs fetales pasen a su circulacin.
Causan lisis de ellos antes de que estimulen linfocitos maternos.

Dado de rutina a madres Rh(D) negativas a las 28 sem y dentro de 72 hrs de parto,
muestra de vellosidad corinica (CVS), amniocentesis o D&C (hemorragia
transplacentaria)
*Tambin dentro de 72 hrs de parto de R.N. Rh(+), si el padre es Rh(+)/no se sabe si la
mujer ha tenido: aborto, ectpico, amniocentesis, sangrado vaginal, versin externa o
DPPNI.
* 300 ug de RhoGAM neutralizan 15 mL de GsRs fetales o 30 mL de sangre total.

Test de Kleihauer-Betke
Cuantifica el volumen de GsRs fetales en circulacin materna por tincin diferencial de
GsRs fetales y maternos en frotis perifrico. Puede evaluar si ms de un vial es necesario
cuando grandes cantidades de sangrado feto-materno ocurren (DPPNI)
AQME
D
ISOINMUNIZACIN

GRUPO ABO

Y otros grupos menores, puede ocurrir si: MADRE O + FETO A, B o AB.


Sensibilizacin previa no requerida.

*IgG ocurren naturalmente en personas con tipo O.

Usualmente es menos severa, tratamiento es el mismo


AQME
D
HEMORRAGIAS TARDAS DEL EMBARAZO
Definicin. Sangrado vaginal despus de las 20 semanas.
Prevalencia es menor del 5%, pero cuando ocurren: prematuridad, mortalidad perinatal
se cuadruplican!
Etiologa.
*Cervical Erosin, plipos, raramente Ca.
*Vaginal Varicosidades, laceraciones.
*Placentarias DPPNI, PP, vasa previa
*Otras Herpes, gonorrea, clamidia, candida, trauma sexual, discrasia (ms
comn presentacin postparto)
Evaluacin inicial
Signos vitales, tonos fetales, vitalidad fetal; naturaleza y duracin del sangrado; hay dolor
o contracciones? Localizacin de la implantacin de la placenta.
Investigacin inicial
CBC, CID (plaquetas, TP, TPT, fibringeno, dmero-D), tipo y reaccin cruzada, US
(placenta). Screening de drogas (cocana)
Nunca realizar examen digital o especulo antes de US
(abdominal: 95% precisin para PP, slo dg 15% DPP)
Manejo inicial
Va IV con cnula grande; monitorizacin: signos vitales inestables: fluidos isotnicos
s/dextrosa + catter urinario, O2. RhoGAM. Si riesgo fetal o EG +/- 36 semanas: parto.
AQMED

Multigrvida de 32 aos, con gestacin de 31 semanas es admitida a la unidad de parto


luego de un accidente automovilstico.
Se queja de inicio sbito de sangrado vaginal moderado por una hora.
Tiene dolor uterino constante e intenso, y contracciones frecuentes.
FCF es regular a 145/min. A la inspeccin el perineo tiene moderada cantidad de sangre.
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Multigrvida de 32 aos, con gestacin de 31 semanas es admitida a la unidad de parto


luego de un accidente automovilstico.
Se queja de inicio sbito de sangrado vaginal moderado por una hora.
Tiene dolor uterino constante e intenso, y contracciones frecuentes.
FCF es regular a 145/min. A la inspeccin el perineo tiene moderada cantidad de sangre.
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DPPNI (Abruptio placentae)

Etiologa.
Placenta normalmente implantada (no en el segmento), se separa de la pared uterina
antes del parto, puede ser parcial o completa.
Sangrado ms comn es abierto y externo.
Si el sangrado permanece interno (OCULTO): hematoma retroplacentario: aumento de
altura uterina.
F.R. HTN (con o sin preeclampsia), trauma, polihidramnios (descompresin rpida
despus de amniocentesis o ruptura de membranas), cocana, tabaco

Diagnstico.
Sangrado vaginal tardo DOLOROSO, con placenta normalmente implantada (fondo o
pared lateral).
Sg. DOLOR UTERINO, HIPERTONA, HIPERACTIVIDAD.
Distress fetal.

Clnica.
La causa ms comn de sangrado de ltimo trimestre.
Ocurre en 1% de embarazo a trmino.
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DPPNI (Abruptio placentae)

Clasificacin:

*Leve,
Sangrado mnimo, no anormalidad fetal (monitor). Dolor localizado uterino, relajacin
incompleta entre contracciones.

*Moderado, 25 50%
Sntomas de dolor uterino y sangrado pueden ser de inicio gradual o abrupto.
Monitoreo fetal puede mostrar taquicardia, variabilidad disminuida o desaceleraciones
tardas leves.

*Severo, ms de 50%
Sntomas abruptos, dolor uterino continuo severo. Monitor fetal: desaceleraciones
tardas severa, bradicardia, muerte fetal. CID (tromboplastina tisular fetal)

Visualizacin de hematoma retroplacentario por US.


US puede ser falsamente normal (falso -)
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DPPNI (Abruptio placentae)

Manejo.

*Cesrea de emergencia, si riesgo materno o fetal luego de estabilizar a la madre.

*Parto vaginal, si sangrado pesado pero controlado, o embarazo mayor de 36 semanas:


amniotoma + induccin. Monitores externos. Evitar cesrea si el feto est muerto.

*Conservador, observacin hospitalizada, si madre y feto estables y lejos del trmino,


sangrado mnimo o disminuyendo, y contracciones remitiendo. Confirmar implantacin
normal con US.

Complicaciones.
Severo puede resultar en shock hemorrgico, NTA, CID (liberacin de tromboplastina
tisular a circulacin).
tero de Couvelaire: extravasacin de sangre entre fibras miomtricas: equimosis
subserosas.
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Multigrvida de 34 aos, con gestacin de 31 semanas acude al hospital debido a que


despert a media noche con una mancha de sangre roja.
Niega dolor o contracciones uterinas.
Examen del tero: feto en transversa. FCF es regular en 148/min. Inspeccin perineal:
sangre rutilante.
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PLACENTA PREVIA

Etiologa.
Implantacin en segmento uterino. Comn en embarazo temprano,
pero no asociado con hemorragia.
Placenta implantada inferiormente se atrofia y la superior se hipertrofia, resultando en
migracin. Crecimiento diferencial entre placenta y segmento inferior: la mayora se
resuelven. Placenta previa a trmino: 0,5%
Sintomtica: sangrado vaginal por avulsin de vellosidades, por estiramiento del
segmento inferior.
Diagnstico.
Sangrado vaginal tardo, NO DOLOROSO + US: implantacin en segmento uterino.

Clasificacin.
*Total, completa o central: cuando la placenta cubre completamente el orificio cervical
interno. Localizacin ms peligrosa.
*Parcial.
*Marginal, lmite inferior cercano al os (10 cm.)
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PLACENTA PREVIA

Presentacin.
Clsico: sangrado vaginal tardo NO DOLOROSO, durante reposo o actividad, brusco y sin
avisos. Puede ser profuso o autolimitado. Puede ser precedido de trauma, coito o
examen plvico. tero no doloroso, no irritable.
F.R.: PP anterior, mltiple, multiparidad, edad materna avanzada.

Manejo.

*Cesrea de EMG, si riesgo materno o fetal luego de estabilizacin.


*Conservador, observacin hospitalizada, reposo absoluto: embarazos pretrmino si
madre y feto estables. El sangrado inicial raramente es severo.
Confirmar implantacin con US: 95 100% precisin. Reemplazo de fluidos.
*Parto vaginal, puede intentarse si lmite placentario inferior est a ms de 2 cm. de os.
*Cesrea programada, si la madre estable luego de maduracin pulmonar confirmada
por amniocentesis (usualmente a las 36 semanas).

Complicaciones.
Si PP ocurre sobre cicatriz uterina previa, vellosidades pueden invadir capas profundas:
puede resultar en sangrado intratable: cesrea + histerectoma.
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PLACENTA ACCRETA/INCRETA/PERCRETA

Vellosidades placentarias normalmente invaden slo capas superficiales de decidua basal


endometrial.
1 / 2 500 embarazos.

Accreta
Vellosidades invaden capas profundas de decidua basal endometrial, pero no miometrio.
Es la ms comn: 75%.
Increta
Vellosidades invaden miometrio pero no alcanzan serosa o vejiga. 15%

Percreta
Invaden hasta la serosa uterina o vejiga. 5%.
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DPPNI Separacin prematura de la placenta. Metrorragia


DOLOROSA (usualmente en el 3er trimestre). Muerte fetal. Puede
asociarse a CID, Mayor riesgo: tabaco, HTA, cocaina.
*tero de Couvaliere

Placenta previa Adherencia de la placenta al segmento uterino (inferior).


Puede ocluir OCI: parcial o total. Metrorragia no dolorosa en
cualquier trimestre.

*Placenta acreta
Capa decidual defectuosa permite a la placenta adherirse al
miometrio. Predisposicin: cesrea previa o inflamacin.
Puede ocasionar hemorragia masiva luego del parto.
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Mujer de 27 aos, G2 P1 acude al hospital para evaluacin de contracciones uterinas


irregulares a sus 34 semanas de gestacin. Su parto previo fue una cesrea de
emergencia a las 32 semanas debido a hemorragia de placenta previa.
Se us una incisin uterina clsica debido a varicosidades del segmento inferior.

El examen plvico muestra el cervix cerrado y largo. Mientras es evaluada, experimenta


sbitamente dolor abdominal, sangrado vaginal profuso, bradicardia fetal e incapacidad
para sentir contracciones uterinas.
La cabeza fetal, que estaba en -1, ahora est flotando.
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RUPTURA UTERINA

Separacin completa de la pared del tero gestante c/s expulsin de feto.


Puede ser incompleta (no incluye peritoneo) o completa (con peritoneo visceral)

F.R.: Cesreas previas, miomectoma, estimulacin oxitcica excesiva. Gran multpara,


distensin uterina marcada (mltiple, polihidramnios), trauma, situacin anormal, DCP.
*Cicatriz uterina vertical fndica es 20 veces ms probable de romperse que
segmentaria.

Presentacin.
Sangrado vaginal, prdida de seal de monitor fetal, dolor abdominal severo, sbito,
prdida de la estacin fetal. Hipotensin materna. Palpacin de partes fetales. Cambio
de contorno abdominal. Puede ocurrir durante parto.
Diagnstico.
Confirmacin: exploracin Qx.
Manejo.
Quirrgico.
Cesrea inmediata!, reparacin uterina en mujer joven, estable.
Histerectoma en inestable o si no desea ms fertilidad.
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DPPNI PP RUPTURA
UTERINA
Fisiopatologa Separacin de placenta de Implantacin anormal Ruptura del grosor
su lugar de implantacin cerca o sobre os. total de pared uterina
antes del parto.
Factores de HTN, trauma, tabaco, Cesrea previa, gran Cicatriz previa,
riesgo cocana, distensin multpara, mltiple trauma, anomalas
uterina Sangrado indoloro que uterinas, gran
Sntomas Dolor abdominal, cesa espontneamente multpara
sangrado vaginal que no c/s contracciones. Dolor abdominal
cesa espontneamente. Usualmente no severo (en parto),
Contracciones distress. forma de abd,
prolongadas. distress fetal,
Diagnstico Distress fetal. US para posicin de prdida de estacin.
Clnico. US: hemorragia placenta. Clnico
retroplacentaria (baja
Tratamiento sensibilidad) NO EXAMEN
Leve o prematuro: hospit, CERVICAL, estabilizar Cesrea inmediata
monitoreo, reposo. si prematuro, US + reparacin de
Mod o severa: ABCs, seriados (crecimiento ruptura
grupo y factor, parto fetal, resolucin de PP)
inmediato. Cesrea si PP total o
Complicaciones parcial o distress.
Placenta accreta.
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Primigrvida de 21 aos, con gestacin de 38 semanas, acude al hospital con una


dilatacin de 6 cm. y contracciones uterinas cada 3 minutos.
Se realiza amniotoma, resultando en sbito inicio de sangrado vaginal rutilante. El
monitor electrnico fetal, que haba mostrado FCF basal de 135/min, ahora muestra una
bradicardia de 70/min.
Los signos vitales maternos estn estables con PA y pulso normales.
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VASA PREVIA

Etiologa.
Cuando vasos fetales atraviesan las membranas sobre el os.
Pueden ser por insercin velamentosa del cordn o lbulo placentario accesorio
(succenturiata). F.R. Mltiple
EL sangrado es de la circulacin fetoplacentaria: rpida exsanguinacin fetal.
Diagnstico.
Raramente confirmado antes del parto, pero puede sospecharse cuando US prenatal
Doppler color revela un vaso cruzando las membranas sobre el os.
Se confirma examinando la placenta y membranas fetales postparto.
Presentacin.
Triada clsica: ruptura de membranas + sangrado vaginal NO DOLOROSO + distress fetal
(primero taquicardia, seguido de bradicardia). Madre completamente estable.
F.R.: Insercin velamentosa de cordn, lbulos placentarios accesorios, embarazo
mltiple.
*TEST APT (+) en sangre uterina.
Manejo: Cesrea inmediata.
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INFECCIONES PERINATALES
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Mujer de 20 aos, G2 P1, admitida al hospital a sus 35 semanas de embarazo, en parto


activo con 6 cm. de dilatacin.
Su embarazo ha transcurrido sin complicaciones, con la excepcin de un urocultivo
positivo en el I trimestre para Streptococo del grupo B.
Su primer hijo estuvo hospitalizado por 10 das despus del parto debido a neumona por
SGB.
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STREPTOCOCO BETA HEMOLTICO

GBS comnmente hallada en flora GI normal.


30% de mujeres tienen colonizacin vaginal asintomtica, la mayora carrier transitorio o
intermitente.
Mayora de R.N. de madres colonizadas tendrn cultivo positivo.

1 / 500 R.N. tendrn infeccin seria o sepsis.

*Infeccin de inicio temprano es la ms comn: horas o das despus del nacimiento:


neumona fulminante y sepsis.
Usualmente transmisin vertical de madre a neonato con 50% de mortalidad.

*de inicio tardio, es menos comn; ocurre despus de la 1ra semana: meningitis.
Usualmente adquirida en el hospital, 25% de mortalidad.
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STREPTOCOCO BETA HEMOLTICO

Prevencin
Profilaxis de ATBs intraparto para sepsis neonatal por GBS: penicilina G IV.
*Alrgica: clinda o eritro.
Candidatos:

*No screening
TODA mujer con cultivo (+) de orina o RN previo con sepsis por GBS debe recibir
profilaxis intraparto.

*Screening por cultivo vaginal/anal/perineal


Cultivo de III trim (36 37 sem): profilaxis intraparto slo a aquellas con cultivo (+).
Tratamiento anteparto no.

*Screening por F.R. intraparto


Embarazo pretrmino, RPM de ms de 18 horas, fiebre materna.
AQMED

Primigrvida de 26 aos, admitida al hospital a sus 39 semanas de gestacin, en parto


activo, con dilatacin de 6 cm. Durante el II trimestre experiment un sndrome semejante
a mononucleosis.
Luego de este, el crecimiento del fondo uterino se retras de lo esperado basndose en
una US del I trimestre.
US seriadas mostraron RCIU simtrico.

Ella dio a luz un varn de 2 250 g. de peso, con microcefalia, calcificaciones intracraneales
y coriorretinitis.
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TOXOPLASMOSIS

T. gondii, por exposicin a heces de gato infectado. Tambin: beber


leche de cabra no cocida, comer carne infectada no cocida.
TRANSMISIN VERTICAL puede ocurrir SLO durante parasitemia de infeccin primaria
(porque luego queda inmunidad de por vida)
Hasta 40% de mujeres embarazadas son (+) para IgG.
*Infeccin en I trim: riesgo bajo: 15%, pero ms serias, letales.
*III trim: riesgo alto: 65%, la mayora asintomticas.

*Infeccin fetal: RCIU simtrico, hidrops fetal no inmune, microcefalia, calcificaciones


INTRACRANEALES (*CMV: periventriculares)
*Neonatal: coriorretinitis, convulsiones, hepatoesplenomegalia, trombocitopenia.

Prevencin: Evitar heces de gato, leche cruda de cabra, carne poco cocida.

Tratamiento:
Pirimetamina + sulfadiazina para tratar infeccin conocida.
Espiramicina para prevenir transmisin vertical.
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Mujer de 29 aos, G2 P1, en sus 34 semanas de gestacin, se queja de contracciones


uterinas cada 5 minutos.
Durante los ltimos das ha desarrollado vesculas pruriginosas difusas en el cuello, que
al parecer tambin estn presentes en el pecho y mamas.
Tiene fiebre y malestar.
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VARICELA

DNA virus: varicela (chickenpox), herpes zoster.


Se disemina por gotas respiratorias, menos contagioso que rubeola.
Ms de 90% de mujeres adultas son inmunes.

*Infeccin fetal: tasa de infeccin transplacentaria: 25 40%


*Neonatal: sndrome de varicela congnita: lesiones zigzag en la piel, microftalmia,
cataratas, coriorretinitis, hipoplasia de extremidades, defectos motores y sensoriales. El
mayor riesgo neonatal es si RASH MATERNO APARECE ENTRE 5 DAS ANTES DE PARTO Y 2
DAS DESPUS.
*Infeccin materna: 10% harn neumona por varicela: alta morbimortalidad materna.
Infectividad empieza 1 2 das antes de rash y dura hasta que TODAS las vesculas son
costras.
Vesculas pruriginosas empiezan en cabeza y cuello, progresan a tronco. Infeccin puede
desencadenar parto.
Prevencin: VZIG a embarazadas suceptibles dentro de las 96 h de exposicin.
Virus vivos atenuados pueden administrarse a no embarazadas o postparto, con IgG
negativa.
Tratamiento: aciclovir IV para neumona, encefalitis o inmunocompromiso.
AQMED

VARICELA

No hay constancia de que cuadro clnico sea ms grave en gestante,


excepto si
aparece neumona.
Ante contacto:
IgG+, IgM-: inmunidad residual: no riesgos para feto.

Si se produce antes de las 20 semanas: riesgo de defectos congnitos:


2%
Virus dermotropo y neurotropo.

Despus de las 20 semanas: prcticamente inexistente.

Tratamiento:
Aciclovir 800 mg. 5 veces al da por 5 7 das: si desarrollo fulminante,
varicela
hemorrgica, neumona, HZV.
Gammaglobulina dentro de los 4 das que siguen a un posible contagio:
AQMED

Primigrvida de 18 aos, en sus 30 semanas de gestacin, empleada en un jardn de


infancia. Uno de los nios del jardn tuvo un rash que fue diagnosticado como rubeola.
La paciente tiene IgG contra rubeola negativo.
Ella est preocupada acerca de la posibilidad de que su feto se infecte.
AQMED

RUBEOLA

RNA virus, altamente contagioso. Diseminacin por gotas respiratorias.


Hasta 85% de embarazadas son IgG (+)
Transmisin vertical puede ocurrir SLO durante viremia de infeccin primaria.

*Infeccin fetal: tasa de infeccin transplacentaria: ms de 90% en primeras 10 semanas,


5% en el III trim. Manifestaciones: RCIU simtrico, microcefalia, defectos
ventriculoseptales.
*Neonato: Sndrome de rubeola congnita: sordera congnita (secuela ms comn),
enfermedad cardiaca congnita, cataratas, retardo mental, hepatoesplenomegalia,
trombocitopenia, rash mora.
*Materna: leve.

Prevencin:
TODA mujer embarazada debe tener: ttulos de IgG.
Susceptibles deben evitar contacto con casos conocidos, recibir inmunizacin activa
luego del parto.
*EMBARAZO DEBE EVITARSE por 1 MES LUEGO DE LA VACUNACIN (virus vivo atenuado)

Tratamiento: No hay tto especfico.


AQMED

RUBOLA

Infeccin congnita ha disminuido por vacunacin.


8 semanas: infeccin fetal > 80%:
9 13 semanas: sordera neurosensorial.
Dg. Anticuerpos
< 1/16: susceptibilidad.
IgG positiva + IgM negativa: infeccin antigua.
IgM positiva: infeccin reciente
Determinacin de IgM fetal (ELISA)
Se descarta rubola congnita si la madre no tiene Ac IgG o si los
ttulos de IgG en el nio (positivos al nacimiento) descienden hasta
desaparecer en 6 12 meses.
Tto. No antiviral efectivo, no se recomienda gammaglobulina profilactica.
VACUNAR a toda mujer no inmune en edad frtil, demorar embarazo
hasta pasados 3 meses. (?)
AQMED

Enfermera de 31 aos, de la UCI neonatal, ha dado a luz por va vaginal y sin


complicaciones una R.N. de 2 300 g. con un rash difuso petequial.
A las 12 semanas de gestacin experiment un sndrome gripal con dolor en cuadrante
superior derecho.
US obsttricos mostraron que el crecimiento fetal estaba en el percentil 5.
AQMED

CITOMEGALOVIRUS

Virus herpes, DNA, diseminado por secreciones corporales infectadas. Hasta 50% de
embarazadas son seropositivas para IgG.
Transmisin vertical: viremia de infeccin 1ria. (resultado: predisposicin a latencia,
infeccin fetal puede ocurrir con reactivacin)

*Infeccin fetal: tasa trasplacentaria es 50% con infeccin 1ria materna, sin importar el
trimestre. Menos de 1% en recurrentes. Manifestaciones: hidrops no inmune, RCIU
simtrico, microcefalia, calcificaciones periventriculares.
*Neonatal: 1 2% tienen evidencia de exposicin in tero a CMV.
Sndrome de CMV congnito: el sndrome viral congnito ms comn. CMV es la causa
ms frecuente de sordera neurosensorial en nios. Slo 10% de infantes infectados
tienen enfermedad clnica: petequias, meningoencefalitis, calcificaciones,
hepatoesplenomegalia, trombocitopenia, ictericia.
*Infeccin materna, generalmente leve, mononucleosis, hepatitis.

Prevencin: Precauciones universales con fluidos. (transfusiones)

Tratamiento: Ganciclovir.
AQMED

Multpara de 21 aos, fue admitida al hospital a sus 39 semanas de gestacin, en parto


activo. La bolsa de las aguas est intacta.
Tiene historia de herpes genital antes del embarazo.
Su ltimo rash ha sido hace 8 semanas.
Actualmente tiene dolor y prurito, y al examen tiene lesiones ulcerativas dolorosas,
localizadas en la pared vaginal derecha.
AQMED

HERPES SIMPLE

DNA virus, diseminado por contacto ntimo mucocutneo. Hasta 50% de embarazadas
son seropositivas IgG.
La mayora de herpes genital: HSV II (puede ocurrir con HSV I tambin)
Transmisin trasplacentaria: puede ocurrir con viremia durante infeccin 1ria, pero es
raro. Predispone a latencia residual con ataques recurrentes peridicos.
La ruta ms frecuente de infeccin fetal: contacto con lesiones maternas durante
episodio de recurrencia.

Diagnstico. Definitivo: cultivo (+) HSV de vescula rota o lcera debridada.

*Infeccin fetal: infeccin trasplacentaria es 50% en 1ria. Manifestaciones: aborto


espontneo, RCIU simtrico, microcefalia, calcificaciones cerebrales.
*Neonatal: Pasaje a travs de canal de parto infectado: tasa de ataque neonatal: 50% en
1ria, menos de 5% en recurrente. Mortalidad neonatal: 50%. Secuelas severas:
meningoencefalitis, retardo mental, neumona, hepatoesplenomegalia, ictericia,
petequias.
AQMED

HERPES SIMPLE

*Infeccin materna: 2 tipos


Primario: viremia: manifestaciones sistmicas: fiebre, malestar, adenopata, lesiones
genitales difusas (vagina, crvix, vulva, uretra).
Posible trasplacentaria.

Recurrente: migracin de virus de raz dorsal, es localizado y menos severo, no


manifestaciones sistmicas.
Infeccin fetal si pasaje a travs de canal de parto con lesiones.

Prevencin:
Cesrea en presencia de lesiones en momento de parto.
Si membranas se han roto ms de 8 12 horas, el virus puede haber infectado al feto y la
cesrea no tendra valor.

Tratamiento: aciclovir.
AQME
D

Multigrvida de 22 aos, antigua usuaria de drogas EV.


Fue diagnosticada con VIH hace 12 meses, durante un embarazo anterior, que termin en
parto vaginal de un R.N. que tambin es VIH (+).
Actualmente est embarazada nuevamente, con 15 semanas de gestacin.
AQME
D
HIV

Retrovirus RNA, diseminado por secreciones corporales, agujas contaminadas, sexual,


perinatal.

*Infeccin fetal:
Transplacentaria ocure, pero la mayor ruta es contacto con secreciones genitales
infectadas al momento de parto vaginal.

Sin profilaxis materna: tasa es 20 - 30%, con AZT: 5 - 10%, AZT + cesrea electiva antes
de parto y RPM: 2%.
*Si menos de 1 000 copias/mL: 1% de riesgo de transmisin

*Mayor beneficio de cesrea: mujeres con CD4 bajos y carga viral alta.

*Neonatal: R.N. de madres HIV(+) tendrn pruebas de HIV(+) debido a pasaje de IgG
pasivo.
Leche materna puede potencialmente transmitir la enfermedad. Progresin de HIV a
SIDA es ms rpida en infantes.
*Materna: Embarazo no acelera progresin a SIDA.
AQMED

HIV

Prevencin.

*Profilaxis antiviral:
Embarazadas HIV(+): terapia de combinacin triple, incluyendo ZDV, empezar a las 14
semanas y continuar durante embarazo, intraparto y despus del parto.

*Modo de parto:
Cesrea debe ofrecerse a las 38 semanas para reducir ms el riesgo, a menos que tengan
muy bajas o indetectables cantidades de virus (menos de 1 000 copias/mL).
Recomendaciones para parto vaginal:

1. Evitar amniotoma tanto como sea posible.


2. No usar electrodos.
3. Evitar frceps o extractores
4. Usar reanimacin neonatal gentil.

*Lactancia: Contraindicada
*Universales:
AQMED

HIV-SIDA Y GESTACIN

No mayor incidencia de complicaciones obsttricas:


drogadiccin, tabaquismo, etc. *SIDA
No malformaciones congnitas asociadas.
No evolucin ms rpida de la infeccin durante embarazo.
Deben recibir las mismas pautas de medicacin: al menos 3 ARV.
Zidovudina, lamivudina, nevirapina.
Restringir indinavir, zalcitabina, efavirenz (teratognico)

Transmisin vertical: 20%, la mayora en las ltimas semanas.


Zidovudina EV y/o lamivudina intraparto y al neonato.
Cesrea electiva disminuye riesgo de 10 (vaginal) a 2%.

Siempre cesrea si hay deterioro inmunolgico (CD4 < 200), carga viral,
no tto en gestacin, prematuridad, bolsa rota de ms de 4 hrs.
Contraindicar lactancia materna.
AQMED

Multigrvida de 34 aos se presenta para un control prenatal en el II trimestre. Admite


que en el pasado usaba drogas pero dice que ha estado limpia por los ltimos 6 meses.
Con su 2do embarazo tuvo un parto pretrmino a las 34 semanas, de un R.N. varn, que
falleci en el primer da de vida.
Ella dice que durante el parto el bebe estaba hinchado con lesiones en piel, y que su
placenta era muy grande.

Fue tratada con antibiticos (no recuerda el nombre ni otros detalles).


El panel prenatal de rutina en su embarazo actual tiene un test VDRL positivo.
AQMED

SFILIS

Treponema pallidum, espiroqueta mvil, anaerbica.


No resulta en inmunidad ni latencia. Puede erradicarse con tto adecuado, pero puede
haber reinfeccin.
Transmisin: sexual o vertical (transplacentaria)

*Infeccin fetal:
Transplacentaria es comn, tasa: 60% en sifilis 1ria y 2ria. Latente o 3ria es ms bajo.
Sin tto: manifestaciones tempranas de sfilis congnita: hidrops no inmune, piel
macerada, anemia, trombocitopenia, hepatoesplenomegalia. Tasas de mortalidad fetal
son altas, mortalidad perinatal: 50%. Placenta tpicamente grande y edematosa.

*Neonatal:
Sifilis congnita tarda es diagnosticada 2 aos despus: dientes de Hutchinson, molares
alterados (mora), tibias en sable, nariz en silla de montar, sordera por alteracin de 8vo
par.
SFILIS AQMED

Infeccin materna: 4 tipos.

*Sfilis 1ria
lceras no dolorosas con bordes ntidos (chancro), 2 3 semanas despus de contacto en
lugar de infeccin (vulva, vagina o crvix). Microscopio + campo oscuro (+), VDRL, RPR (-).
Sin tratamiento desaparecen espontneamente.

*2ria
Espiroquetemia sistmica. 2 3 meses despus de contacto: fiebre, malestar, adenopatas
generalizadas, rash maculopapular (monedas). Excrescencias exofticas (condiloma
lata) en la vulva. Tambin desaparecen espontneamente sin tto. VDRL, RPR (+), pero
debe confirmarse con FTA-ABS o MHA-TP.

*Latente
Ausencia de sntomas o signos. 1/3 progresan a fase 3ria. Los tests permanecen (+)

*3ria
Sintomtica: depende de rgano afectado por ndulos ulcerativos clsicos (gomas).
CV: aortitis, aneurismas saculares. SNC: meningitis, tabes dorsal, demencia, ataxia.
Hueso: osteitis. Pruebas (+), LCR (+)
AQMED
AQMED

SFILIS

Prevencin
Parto vaginal es apropiado. Cesrea slo si hay indicacin obsttrica.

Recomendaciones: Evitar parejas mltiples, AC de barrera.

Tratamiento
Penicilina benzatnica 2,4 millones IM en el embarazo (asegura nivel adecuado en feto).
Otros no cruzan bien la placenta.
Si es alrgica a la penicilina: PENICILINA! (usando desensibilizacin oral)
AQMED

Multigrvida de 29 aos, a quien se le ha encontrado en unos anlisis de laboratorio de


rutina, que es positiva para el antgeno de superficie de HB.
Ella es una enfermera de la UCI. Recibi 2 unidades de GsRs 2 aos atrs luego de tener
una hemorragia postparto.
AQMED

HBV

Virus DNA, secreciones corporales; agujas, sexual, perinatal.


TRANSMISIN VERTICAL: 40% de las infecciones crnicas. La mayora son asintomticas.

*Infeccin fetal
Transplacentaria es rara, mayormente en el III trim.
La ruta principal de infeccin neonatal es por exposicin o ingestin de secreciones
genitales infectadas durante parto vaginal.
No hay riesgo de transmisin perinatal si la madre es positiva para Ac superficie pero
negativa para el Ag.

*Infeccin neonatal
Se desarrolla slo en 10% de madres positivas para HBsAg, pero en 80% de positivas para
HBsAg y HBeAg.
El riesgo se reduce de 10 a 3% si se administra HBIg + vacuna al R.N. en las primeras 12
horas despus del parto.
De aquellos R.N. que se infectan, 80%: hepatitis crnica; en comparacin con slo de
10% de adultos infectados.
AQMED
HBV

Infeccin materna:
*HBV asintomtica, la mayora. No impacto en salud materna. HBsAg es el screening para
identificar infeccin existente: en toda embarazada. Si es positivo: panel completo y
enzimas hepticas (hepatitis activa o crnica)
*Hepatitis aguda, dolor cuadrante superior derecho, letargia. Lab: bilirrubina, enzimas
hepticas elevadas. La mayora recuperarn funcin heptica normal.
*Hepatitis crnica, cirrosis y Ca hepatocelular.

Prevencin

Modo de parto: vaginal est indicado. Cesrea slo por razones obsttricas.
Transmisin vertical: evitar electrodos y agujas de cuero cabelludo durante parto.
R.N. de mujeres HBsAg(+) deben recibir HBIg + vacuna.
Lactancia es aceptable luego de que neonato ha recibido ambas.

Inmunizacin materna: HBsAg(-) en alto riesgo de HB: HBIg + vacuna. (Activa es segura
en embarazo virus muerto )

Tratamiento: No especfico. Crnica: IFN o lamivudina.


AQMED

TBC Y GESTACIN

Asociacin a VIH. Cepas resistentes: MDR, XR

Tratamiento:
Isoniacida + piridoxina + rifampicina + etambutol, 9 meses

*Estreptomicina: ototoxicidad: sordera congnita.


*Pirazinamida: teratogenicidad (slo indicar si MDR)

Puede realizarse profilaxis anti-TBC con isoniacida.

Si mujer desarrolla TBC durante embarazo


(PPD+ y Rx+ y/o cultivo+), tratar como cualquier otro paciente.
Conversin PPD reciente o F.R. adicionales (HIV, contacto activo):
INH + B6
AQMED

INMUNIZACIONES

SEGURAS:
ANTGENOS DE ORGANISMOS MUERTOS O INACTIVADOS

INFLUENZA (Toda mujer embarazada en temporada II o III trim)


HEPATITIS A, B (pre- y postexposicin)
NEUMOCOCO (slo mujeres de alto riesgo)
MENINGOCOCO (epidemias)
TIFOIDEA (no recomendacin de rutina)

NO SEGURAS:
ANTGENOS DE ORGANISMOS VIVOS ATENUADOS

SARAMPIN, PAPRAS, RUBEOLA


POLIO
FIEBRE AMARILLA
VARICELA
AQMED

INMUNIZACIONES

CONTRAINDICADAS:
VIRUS ATENUADOS
Parotiditis, rubeola, sarampin, fiebre amarilla.

NO SE RECOMIENDA:
Gripe, polio, hepatitis B, fiebre tifoidea
(permitidas si son necesarias)

INDICADAS:
Toxoides: Rabia, difteria, ttanos
Clulas muertas: Tos ferina
AQMED

Primigrvida de 19 aos es vista en un control prenatal de rutina a sus 32 semanas,


confirmadas por US de I trimestre.
No tiene molestias, niega cefalea, dolor epigstrico o disturbios visuales.
Ha ganado 1 kilogramo desde su ltimo control 2 semanas atrs.
Al examen, su PA es de 155/95 mm Hg, que persiste 10 minutos despus. Tiene edema
pedal leve y una prueba rpida en orina con tira reactiva es negativa.
AQMED

Hipertensin inducida por el


Embarazo
AQMED

Clasificacin
Hipertensin Gestacional
(antes llamada
hipertensin inducida por
embarazo que inclua
hipertensin transitoria).
Preeclampsia.
Eclampsia.
Preeclampsia superpuesta
sobre hipertensin crnica.
Hipertensin crnica.
AQMED

Etiologa
Las causas potenciales en la actualidad son:
1. Invasin trofoblstica anormal de vasos
uterinos.
2. Intolerancia inmunitaria entre tejidos maternos
y fetoplacentarios.
3. Mala adaptacin de la madre a cambios
cardiovasculares o inflamatorios del embarazo
normal.
4. Deficiencias de la dieta.
5. Influencias genticas.
AQMED

Patogenia
Enfermedad vascular
Placentacin fallida Trofoblasto excesivo
materna

Factores genticos,
inmunitarios o
inflamatorios.

Agentes vasoactivos: Riego tero


placentario reducido Agentes nocivos:
prostaglandinas,
citocinas y
xido ntrico y
peroxidasas de lpido
endotelinas
Activacin endotelial

Activacin de la
Vasoespasmo Escape capilar
coagulacin

Hipertensin, oliguria, Edema,


isquemia, crisis hemoconcentracion y Trombocitopenia
convulsivas y proteinuria
desprendimiento
prematuro de placenta
AQMED

Hipertensin Gestacional
Factores de Riesgo

Historia familiar de preeclampsia y eclampsia.


Nuliparidad.
Embarazo mltiple.
Obesidad.
Edad; mayores de 35 aos.
DM pregestacional.
Enfermedad renal crnica.
Enfermedades autoinmunes.
AQME
D

Primigrvida de 21 aos es vista en consulta de rutina. Est en sus 32 semanas de


embarazo, confirmada por US de I trimestre. Niega cefalea, dolor abdominal o disturbios
visuales. Ha ganado 5 kilogramos desde su ltima visita 2 semanas atrs. Al examen, su
PA es de 155/95 mm Hg, y persiste al repetirse 15 minutos despus.
Tiene 2(+) de edema pedal, y sus dedos parecen hinchados. Una prueba rpida en orina
revela 2(+) de proteinuria.
AQMED

Preeclampsia
Factores de Riesgo.

Nulparas
Edad mayor de 35 aos
Obesidad
Raza negra
Antecedente de HA
crnica
AQMED

Hipertensin crnica
Causas subyacentes
Hipertensin familiar esencial.
Obesidad.
Anormalidades arteriales.
Trastornos endocrinos.
Glomerulonefritis.
Enfermedades del tejido conectivo.
Insuficiencia renal aguda.
AQMED

Hipertensin Gestacional
Criterios diagnsticos
HIPERTENSIN GESTACIONAL

TA > = 140/90 mmHg por primera vez durante el embarazo

No hay proteinuria

Normalizacin de la TA < 12 semanas despus del parto

Diagnstico final efectuado solo despus del parto

Son posibles otros signos de preeclampsia, por ejemplo, malestar epigstrio o


trombocitopenia
AQMED

Preeclampsia
Criterios Diagnsticos
PREECLAMPSIA
CRITERIOS MNIMOS
TA > = 140/90mmHg despus de la semana 20 de gestacin
Proteinuria > = 300mg/24hrs > = 1+ en la tira reactiva
AUMENTO DE LA CERTIDUMBRE DE PREECLAMPSIA
TA > 160/110 mmHg
Proteinuria de 2.0g/24hrs o > = e 2+ en la tira reactiva
Creatinina srica > 1.2mg/dL, a menos que estuviera elevada antes
Plaquetas < 100 000/mm3
Hemlisis microangioptica (aumento de LDH)
Elevacin de ALT AST
Cefalea o algn otro trastorno cerebral o visual persistente
Dolor epigstrico persistente
AQMED

Primigrvida de 21 aos es vista en consulta de rutina. Est en sus 32 semanas de


embarazo, confirmada por US de I trimestre. Durante las ltimas 24 horas, ha tenido
cefalea occipital severa y dolor epigstrico que no ha calmado con paracetamol, adems
refiere haber visto luces tintilantes y manchas oscuras. Ha ganado 5 kilogramos desde su
ltima visita 2 semanas atrs. Al examen, su PA es de 165/115 mm Hg.
Tiene 2(+) de edema pedal, y sus dedos parecen hinchados. Altura uterina es de 29 cm.,
FCF regular a 145/min. Una prueba rpida en orina revela 4(+) de proteinuria.
AQMED

Preeclampsia
Leve y Grave (severa)
ANOMALA LEVES GRAVES
PRESIN ARTERIAL DIASTLICA <100 mmHg 110 mmHg o ms

PROTEINURIA 300mg a 2 gr MAYOR DE 2 GR

CEFALEA AUSENTE PRESENTE

TRASTORNOS VISUALES AUSENTE PRESENTE

DOLOR ABDOMINAL SUPERIOR AUSENTE PRESENTE

OLIGURIA AUSENTE PRESENTE

CONVULSIONES AUSENTE PRESENTE

CREATININA SRICA NORMAL ELEVADA

TROMBOCITOPENIA AUSENTE PRESENTE


ELEVACIN DE ENZIMAS
MNIMA NOTABLE
HEPTICAS
RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO
AUSENTE FRANCA
FETAL
EDEMA PULMONAR AUSENTE PRESENTE
AQMED

Primigrvida de 21 aos es trada a EMG luego de sufrir una crisis epilptica tnico-
clnica generalizada, est en sus 32 semanas de embarazo. La convulsin fue precedida
por cefalea severa, y perdi control de sus esfnteres. Haba ganado 5 kilogramos desde
su ltima visita 2 semanas atrs.
Al examen, en estado postictal, su PA es de 185/115 mm Hg y una prueba rpida en orina
revela 4(+) de proteinuria.
AQMED

Eclampsia
Criterio Diagnstico

ECLAMPSIA
Convulsiones no atribuibles a otras causas en una mujer con preeclampsia
AQMED

Multigrvida de 35 aos, es vista en consulta para su primer control prenatal, est en sus
12 semanas de gestacin, y tiene una PA de 155/95 mm Hg.
Se le diagnostic HTN crnica 5 aos atrs para lo que haba estado siendo tratada con
nifedipino oral.
Una prueba rpida de orina revela 2(+) de protenas. Y una coleccin reciente de orina de
24 horas mostr 1,2 g. de protena y un clearance de creatinina de 85 ml/min.
Creatinina srica es 1,2 mg/dL. No se queja de cefalea o cambios visuales.
AQMED

Preeclampsia superpuesta sobre


hipertensin crnica.
Criterios diagnsticos

PREECLAMPSIA SOBREPUESTA (A HIPERTENSIN CRNICA)


Proteinuria de nuevo inicio > = 300mg/24hrs en mujeres hipertensas pero
sin proteinuria antes de la semana 20 de gestacin
Aumento sbito de la proteinuria o presin arterial o recuento plaquetario <
100 000/mm3 en mujeres con hipertensin y proteinuria antes de la semana 20
de gestacin
AQMED

Hipertensin Crnica
Criterios diagnsticos

HIPERTENSIN CRNICA
TA > = de 140/90 mmHg antes del embarazo o diagnosticada antes de la
semana 20 de gestacin, o
Hipertensin diagnosticada por primera vez despus de la semana 12 del
posparto
AQMED

Consecuencias maternas
Alteraciones cardiovasculares
Alteraciones Hematolgicas
Alteraciones Renales
Alteraciones Hepticas
Alteraciones Cerebrales
AQMED

Multigrvida de 32 aos en sus 32 semanas de gestacin. Una visita prenatal de rutina


mostr que su PA era de 160/105 mm Hg. PA previas fueron normales. Se realiz
evaluacin para preeclampsia: elevacin de bilirrubina total, LDH, ALT (TGP), AST (TGO) y
plaquetas en 85 000 / mm3. No tiene molestias de cefalea ni cambios visuales.
AQMED

Sndrome de HELLP
Hemlisis
Enzimas hepticas altas
Plaquetas bajas
Tratamiento AQMED
AQMED

Atencin intrahospitalaria preparto


1. Examen detallado para datos clnicos de cefalea,
alteraciones visuales, dolor epigstrico y aumento
rpido de peso.
2. Medicin del peso en el momento de la admisin y
cada da a partir de entonces.
3. Anlisis para proteinuria en el momento de la
admisin y al menos cada 2 das a partir de entonces.
4. Mediciones de la TA con la paciente sentada y c 4hrs.
5. Mediciones de Cr, Hto, plaq en plasma y suero, y de las
enzimas hepticas sricas.
6. Evaluacin frecuente del tamao del feto y del
volumen del lquido amnitico.
AQMED

Terminacin del embarazo


El parto es la curacin para la preeclampsia.
AQMED

Medicamentos
Nifedipino
Hidralazina
Labetalol
Alfametildopa
Sulfato de Mg

Contraindicados: IECAS, diurticos, atenolol


AQMED

COMPLICACIONES MDICAS EN EL EMBARAZO

Multigrvida de 32 aos, en sus 29 semanas de embarazo. Su glucosa de 1h-50g estuvo


en 175 mg/dL. Ella pesa 100 kilogramos.
Ha ganado 15 kilogramos en el embarazo hasta el momento.
Sus bebes previos pesaron 3 800 y 4 200 g.
AQMED

DIABETES Y GESTACIN

1 3% de gestantes: intolerancia a la glucosa.


Predisposicin gentica o metablica:
incapacidad de compensar efectos diabetgenos del
embarazo.

Diabetes gestacional:
Diagnosticada por primera vez durante el embarazo.
Independiente de severidad, requerimiento de insulina, etc.

DM pregestacional
AQMED

DIABETES Y GESTACIN
Efecto diabetognico del embarazo:

1. Resistencia a la insulina: lactgeno placentario (2da


mitad de embarazo): disminuye utilizacin perifrica de
glucosa: hiperglucemia, hiperinsulinismo compensatorio.
Aumenta produccin de cortisol, estriol, progesterona.
Aumento de degradacin placentaria y renal de insulina.
2. Aumento de liplisis.
3. Cambios en gluconeognesis.

hCS (hPL): homologa aa con GH, pero muy pequea actividad estimulante del
crecimiento.
Acciones metablicas similares a GH: aumento de lipolisis y ketogenesis materna,
disminucin de la utilizacin materna de glucosa: disponibilidad de reservas
maternas para el feto. (Acciones contrainsulnicas)
Es secretada en proporcin al tamao de la placenta: ndice de bienestar
placentario. Estriol es ndice de bienestar fetal.
AQMED

DIABETES Y GESTACIN

1. Periodo anablico:
Aumento de depsitos grasos, hipoglucemia materna,
disminucin de la insulina.

2. Periodo catablico:
Liplisis: acidos grasos libres, cuerpos cetnicos.
Resistencia a la insulina: hiperglucemia.

3. Postparto: normalizacin de glucemia.


AQMED

DIABETES Y GESTACIN
MORBILIDAD MATERNA:
Aborto, polihidramnios (25%), hemorragias postparto, preeclampsia (5 15%),
infecciones (80% en DM I: candidiasis vaginal, ITU), progresin de: retinopata;
otras complicaciones a largo plazo (nefropata, neuropata) no parecen ser
afectadas por embarazo. Cetoacidosis (1%): 20% de prdida fetal.

MORBILIDAD FETAL:
Malformaciones: Sd. regresin caudal, SNC, cardiacos (2,5% vs. 0,5%) de
riesgo): TGV, CIV, CIA, agenesia renal, duplicacin ureteral, hipoplasia colon
izq.,
atresia anal, DTN (1% vs. 0,1%); aborto.
Alteracin de maduracin pulmonar: distrs respiratorio del R.N.
Macrosoma: distocia, traumatismo; RCIU
Polihidramnios: RPM, PPT, prolapso de cordn.

R.N. Hipoglicemia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, policitemia.

DM1 madre: riesgo de DM1 hijo es 3%, DM1 padre: 6% !


AQMED

DIABETES GESTACIONAL

Mujer embarazada que no puede mantener la glucosa en ayunas o valores de glucosa


despus de prueba oral en rango normal.
Factores de riesgo:
Obesidad, edad > 30 aos, historia familiar (+). Otros: macrosoma fetal, muerte fetal o
neonatal inexplicada, polihidramnios, trauma obsttrico previo.
Clasificacin por fisiopatologa:
Prevalencia de intolerancia a la glucosa en el embarazo en 2 3%.

Diabetes mellitus gestacional (DMG) es el tipo ms comn, con inicio durante el


embarazo, usualmente diagnosticada en su ltima mitad.
Efecto diabetognico de lactgeno placentario humano (hPL), insulinasa placentaria,
cortisol y progesterona.
35% de mujeres con DMG desarrollaran DM 5 10 aos despus del parto.

DM tipo I, inicio juvenil, prono a cetosis, insulino-dependiente. Deficiencia de clulas de


islotes pancreticos.
DM tipo II, inicio adulto, resistente a cetosis, no insulino-dependiente. Resistencia a
insulina.
AQMED

DIABETES GESTACIONAL

Screening:

Quin?
TODA mujer embarazada entre 24 28 semanas (efecto anti-insulina de hPL es mximo).
En pacientes con F.R. se realiza tambin en la primera visita prenatal.

Cul es la prueba?
Test de tolerancia oral a glucosa (1-h 50-g): V.N. < 140 mg/dL.
*NO necesita ser en ayunas.

Cmo interpretar?
Si valor 140 mg/dL: realizar el test de 3-h 100-g
Si es 200 mg/dL y glicemia en ayunas 95 mg/dL: diagnstico de DMG
AQMED

DIABETES GESTACIONAL

Diagnstico:

Prueba de tolerancia oral de 3-h 100-g luego de ayunas se realiza en TODA paciente con
test de screening anormal.
Se obtienen cuatro valores de glicemia:

Valores normales:
Ayunas < 95 1 h < 180 2 h < 155 3 h < 140

Intolerancia a la glucosa si UN valor anormal


DMG si por lo menos 2 valores anormales.

*Si glicemia en ayunas es mayor de 125: DM, no necesaria carga de 100-g.

Manejo general anteparto


El factor ms importante en el manejo es alcanzar euglicemia materna.
AQMED

DIABETES GESTACIONAL

Dieta de la Asociacin Americana de Diabetes. Educar paciente acerca de distribuir las


caloras a travs del da, de preferencia carbohidratos complejos. 80% de pacientes con
DMG pueden mantener control de glicemia con dieta + ejercicio regular.
Monitoreo ambulatorio de glucosa. Chequeo por lo menos 4 veces/da con valores
objetivo: en ayunas de 60 - 90 y 1 hr despus de alimentacin < 140. (2 hr < 120)
Terapia con insulina. Iniciar insulina SC en DM I, II y DMG si los valores se encuentran
consistentemente por encima del objetivo a pesar de dieta (1 semana).
Dosis inicial basada en el trimestre:
Unidades de insulina/da = peso actual (kg) * 0.8 (I trim)
* 1 (II trim)
* 1,2 (III trim)
2/3 en la maana (2/3 NPH + 1/3 regular) y 1/3 en la tarde (1/2 NPH + regular).
Insulina no cruza placenta. Los requerimientos aumentan a lo largo del embarazo.
15% de pacientes con DMG requerirn insulina.
Hipoglicemiantes orales. Contraindicados en el pasado debido a posible cruce de
barrera placentaria.
*Gliburide cruza en forma mnima o nula.
AQMED

DIABETES MELLITUS ANTENATAL

HbA1c: Obtener nivel en primera visita para evaluar grado de control glicmico en los 60
das previos. Repetir cada trimestre.
Renal: Obtener orina-24 hrs para proteinuria y depuracin de creatinina en gestacin
temprana.
Retina: Obtener evaluacin fundoscpica temprana para retinopata proliferativa.
Monitoreo ambulatorio de glucosa: Chequeos por lo menos 4 veces/da.

Prevencin preconcepcional de anomalas

Riesgo: mujeres con DM tienen mayor riesgo de anomalas fetales.


El riesgo puede minimizarse con modificacin del estilo de vida.
Euglicemia: Mantener los valores normales reduce el riesgo hasta casi cero.

Debe empezar 3 meses antes de descontinuar anticoncepcin.


Suplemento de folato: 4 mg/da debe empezar 3 meses antes de concepcin para
prevenir defectos de tubo neural y cardiacos.
AQMED

DIABETES MELLITUS ANTENATAL

Screening de anomalas:
Anomalas son mediadas a travs de hiperglicemia (MS si pobre control glicmico en
embriognesis). No estn aumentadas en DMG.
Las ms comunes: defectos del tubo neural y cardiacos congnitos. Poco comn pero
muy especfica: sndrome de regresin caudal.

Obtener triple screening a las 16 18 sem (DTN), US dirigido a las 18 20 sem para
anomalas estructurales.
Si HbA1c elevada: ecocardiografa fetal a las 22 24 semanas.

Crecimiento fetal:
US mensuales para evaluar macrosoma fetal (ms comn) o RCIU (si DM de larga data +
enfermedad vascular)

Bienestar fetal:
TNS e ILA (+/- BPP) semanales a partir de las 32 semanas si usa insulina, macrosoma,
previa muerte fetal o HTN.
A las 26 semanas si enfermedad de vaso pequeo o pobre control glicmico.
AQMED

DIABETES MELLITUS ANTENATAL

Manejo intraparto:
Momento de parto: Madurez fetal a menudo retrasada, prolongar embarazo aumenta
riesgo de muerte fetal: balance. Objetivo: 40 semanas.
Puede ser necesario antes si riesgo fetal o pobre control glicmico.
*Lecitina/esfingomielina 2,5 + fosfatidilglicerol: madurez pulmonar.
Modo de parto:
Cesrea en 50% por macrosoma, detencin de parto, distocia de hombros.
Control glicmico: Mantener glicemia materna entre 80 100 mg/dL (HGT c/1-2 hrs en
parto activo; c/4 h en DMG) usando Dx 5% en agua +/- infusin de insulina
Manejo postparto:
Hemorragia postparto: atona uterina en relacin a tero sobredistendido.
Hipoglicemia: Detener la infusin de insulina porque la resistencia a insulina disminuye
rpidamente luego del alumbramiento. Escala mvil.

Problemas neonatales:
Hipoglicemia (hiperinsulinemia persistente debido a glucosa trasplacentaria excesiva),
hipocalcemia (por falla de sntesis de PTH), policitemia (elevada eritropoyetina por
hipoxia intrauterina relativa), hiperbilirrubinemia (inmadurez heptica + hemlisis), SDR
(por retraso en produccin de surfactante).
AQMED

FACTORES DE RIESGO:

Obesidad, historia familiar 1er grado de DM, antecedentes obsttricos: aborto a


repeticin, bito fetal, muerte neonatal no explicada, prematuridad, malformaciones
congnitas, polihidramnios, macrosoma, parto traumtico; HTA crnica,
preeclampsia, candidiasis, ITU, antecedentes personales de DM gestacional o
intolerancia a la glucosa.

TEST DE OSULLIVAN: (Screening)

24 28 semanas. *Menores de 25 aos sin F.R. (?)


50 g. glucosa glc basal, glc 1 hora postingesta:
140 : SOG

SOG:

Mantener 3 das con dieta baja en caloras (1800), glc basal (105), 100g glc,
glicemia cada hora por 3 horas: 190, 165, 145: 2 o ms: DMG
* 1 anormal:
Glc Intolerancia
basal > 126 a la diferentes
en dos das glucosa: repetir
o unoen 3 semanas.
al azar > 200: DM
Hb glicosilada si DM pregestacional. (valor pronstico para malformaciones)
AQMED

ENFERMEDAD CARDIACA

Tipos:
*Coronaria:
Raramente encontrada en mujeres en edad frtil. Consecuencias de hipoxia cardiaca:
aborto, muerte fetal, prematuridad, morbimortalidad perinatal.
*Reumtica:
La ms comn! Estenosis mitral: si es severa: inadecuado flujo diastlico a ventriculo:
congestin pulmonar, FA, endocarditis subaguda.
Taquicardia y mayor volumen plasmtico del embarazo la empeoran.
*Congnita:
CIA, CIV, Fallot. CIA y CIV son bien toleradas, cualquier lesin con regurgitacin.

Riesgo de mortalidad materna (Clark)


*Baja (menos de 1% de riesgo):
CIA, CIV, ductus, estenosis mitral mnima, vlvula cardiaca porcina, Fallot corregido.
*Moderada (5 15%): estenosis mitral con FA, vlvula cardiaca artificial, Fallot no
corregido, Marfan con dimetro artico normal.
*Alta (25 50%): HTN pulmonar, Eisenmenger, Marfan con dimetro artico mayor de
40 mm, cardiomiopata periparto, coartacin de Ao complicada.
AQMED

ENFERMEDAD CARDIACA

Eisenmenger
HTN pulmonar y shunt bidireccional.
La disminucin normal de la RVS en embarazo, hace ms posible que sea vencida por la
RVP: corazn bombea sangre poco oxigenada a circulacin sistmica.
Mortalidad 50%. Manejo: evitar hipotensin.

Marfan
Autosmico dominante.
Si dimetro artico > 40 mm: alto riesgo de diseccin artica: 50% mortalidad.

Cardiomiopata periparto
No cardiopata de base, pero desarrolla falla biventricular idioptica, entre las ltimas
semanas del embarazo y los primeros meses postparto.
F.R. edad materna avanzada, multiparidad, HTN, mltiple.
Mortalidad 75% si no revierte en 6 meses.
Manejo: soporte en UCI.
AQMED
AQMED

ENFERMEDAD CARDIACA

Signos de enfermedad cardiaca.


*Cualquier soplo diastlico o continuo.
*Cualquier soplo sistlico con frote.
*Arritmia severa
*Crecimiento cardiaco

Manejo:
General:
Minimizar taquicardia, minimizar volumen intravascular excesivo.
Especfico:
*Anteparto: reposo en decbito lateral izquierdo, dieta de 2g de Na+, digitalicos si
indicados, diurticos si indicados, evitar actividad extenuante, evitar anemia,
ecocardiografa.
*Intraparto: Intentar parto vaginal, decbito lateral izquierdo, monitorizar volumen
intravascular, O2, sedacin, epidural, no pujos, frceps electivos (acortar 2da fase de
parto), posible lnea arterial y catter pulmonar (si clase III o IV)
*Postparto: Observar sobrecarga de volumen (vaciamiento sbito de senos venosos
uterinos luego de alumbramiento)
AQMED

Primigrvida de 23 aos est en sus 30 semanas de embarazo. Ha perdido 2 kilos durante


los ltimos 2 meses.
Dice que su corazn se siente como si estuviera corriendo, su pulso en reposo es de
135/min. Hay temblor en reposo y sus ojos aparecen prominentes.
Actualmente presenta frecuentes contracciones uterinas.
AQMED

ENFERMEDAD TIROIDEA

Aumento del flujo tiroideo: tiromegalia. Aumento de filtracin glomerular


en embarazo: aumenta excrecin de ioduro.
Estrgeno: aumento de TBG producida en hgado, aumenta T3 y T4 totales. Sin embargo,
T3 y T4 libres permanecen sin cambios. hCG puede suprimir TSH.
Funcin tiroidea fetal empieza a las 12 sem, transferencia mnima a travs de placenta.

HIPERTIROIDISMO
Ms comn: Graves (90 95%); otras: Plummer (bocio nodular txico), mola
hidatidiforme, bocio txico difuso, adenoma txico.
*TSHR-Ab pueden cruzar placenta: hipertiroidismo fetal potencial.

*NO CONTROLADO: asociado con aborto espontneo, prematuridad, RCIU y morbi


mortalidad perinatal.
*CONTROLADO: No altera pronstico del embarazo.
Clnica: palpitaciones, tiromegalia, exoftalmos, ganancia de peso inadecuada e incluso
prdida de peso, intolerancia al calor, temblor, T4 total y libre aumentadas.
*TORMENTA TIROIDEA: Estado hipermetablico mortal:
pirexia, taquicardia, deshidratacin severa.
Puede precipitarse por: parto, infeccin, trauma, ciruga.
Manejo: Fluidos IV, PTU, BB, esteroides, ioduro de K.
AQMED

ENFERMEDAD TIROIDEA

Manejo:
*Antitiroideos: primera lnea en embarazo, pero pueden cruzar placenta: hipotiroidismo
fetal. Tioamidas: PTU > metimazol, bloquean sntesis de hormona tiroidea.
PTU hasta eutiroidismo, luego disminuir dosis. Chequear PFT cada 4 6 semanas.
*Tiroidectoma subtotal: indicada cuando terapia antitiroidea falla, ideal en el II trimestre
*Ablacin con I131 est contraindicada, puede cruzar placenta: hipotiroidismo congnito

HIPOTIROIDISMO
Ms comnmente defecto tiroideo primario, a menudo resulta en ANOVULACIN e
infertilidad.
Si no controlado, asociado con aborto espontneo; si embarazo contina el infante es
sano.
Si controlado: fertilidad y embarazo normales.

Dg. TSH elevado.


Manejo: Suplemento de hormona tiroidea.
AQMED

Primigrvida de 25 aos est en sus 19 semanas de embarazo. Tiene 10 aos de historia


de convulsiones generalizadas pobremente controladas con hidantona y cido valproico.
Un marcador triple durante el embarazo mostr elevacin de la AFP srica materna.
AQMED

CRISIS EPILPTICAS

Prevalencia de desordenes epilpticos es de 0,5% en mujeres en edad frtil.

Clasificacin:

*Parciales: NO comprometen ambos hemisferios. Pueden ser simples (sin prdida de


conciencia) o complejas (alteracin de conciencia)
*Generalizadas: Envuelven a ambos hemisferios.

Embarazo + desorden epilptico

*Crisis empeoran: Hasta 25% de mujeres experimentar deterioro del control de las crisis
durante el embarazo, 75% permanecern sin cambios. A mayor severidad, mayor
probabilidad de que empeore.
*Metabolismo de medicacin anticonvulsiva aumenta: por aumento de actividad
heptica microsomal: niveles sanguneos ms bajos.
*Efectos en el embarazo son mnimos si se mantiene control. Crisis = hipoxia fetal.
AQMED

CRISIS EPILPTICAS

Efecto de anticonvulsivos en el feto:


Incidencia de malformaciones congnitas aumenta de 3 a 10%.
Parlisis cerebral, desordenes epilpticos, retardo mental; aumentan en hijos de madre
epilptica.
Fenitona materna: asociada con deficiencia neonatal de factores vitamina K-
dependientes (II, VII, IX, X)

Manejo.
*Suplementos de folato: asegurar suplemento extra de cido flico antes de la
concepcin y durante embriognesis para minimizar DTNs.
*Screening: Ofrecer triple marcador y US en el II trimestre para identificar DTNs u otras
anomalas.
*Monoterapia: Usar una sola droga si es posible, a la dosis ms baja posible.
*Niveles de medicacin: Monitorizar cada trimestre y ajustar dosis si necesario.
*Todos los antiepilpticos aparecen en LM (etosuximida 90%, valproato 5-10% de
concentraciones sricas): sin embargo, LM NO CONTRAINDICADA.
AQMED

Mujer de 18 aos, G3 P2, tuvo pruebas de laboratorio prenatales cuando fue vista en su
primer control prenatal.
Algunos resultados: Hb 9,5 g%, Hcto 28%, VCM 75.
Su primer hijo nacin hace 2 aos, y su segundo hace un ao.
AQMED

ANEMIA

Hb < 10 g/dL durante embarazo o puerperio.


* 12 g/dL en no embarazada.
ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO

Anemia nutricional: disminucin de produccin de Hem.


La ms comn en mujeres: menstruacin, aumento de demanda (embarazo, lactancia)
F.R. sangrado crnico, nutricin pobre, embarazos frecuentes.
Sntomas: Ninguno a malestar general, palpitaciones, edema tobillos.
Dg: GsRs microcticos e hipocrmicos. Hb < 10, VCM < 80.
Hb empieza a caer una vez que reservas corporales depletadas totalmente (hgado, bazo,
mdula sea), seguido de cada de Fe srico, aumento de TIBC.

Requerimientos del embarazo: 800 mg. de Fe elemental, de los cuales 500 mg van a
expandir la masa de GsRs y 300 a la unidad feto-placentaria.

Efectos FETALES: Ninguno (Transporte activo placentario de Fe al feto)


Tratamiento: FeSO4 325 mg PO tid

Prevencin: Fe elemental 30 mg por da.


AQMED

ANEMIA

ANEMIA POR DEFICIENCIA DE FOLATO

Anemia nutricional: disminucin de produccin de Hem.


Dg: GsRs macrocticos, hipersegmentacin de neutrofilos;
Hb < 10, VCM > 100. Niveles de folato bajos.
Usualmente las reservas de folato alcanzan para 90 das. Luego Hb empieza a caer.
F.R. Anemias hemolticas crnicas, uso de anticonvulsivantes (fenitona, fenobarbital),
embarazos frecuentes.

Sntomas: ninguno a malestar, palpitaciones, edema de tobillos.

Efectos fetales: RN de bajo peso, DTNs.

Requerimiento 0,1 mg diarios


Tratamiento: folato 1 mg PO diario
Prevencin: folato 0,4 mg PO diario para TODA mujer
folato 4 mg PO diario si alto riesgo de DTN
AQMED

ANEMIA

ANEMIA DE CLULAS FALCIFORMES

Autosmica recesiva: produccin normal de cadenas anormales de globina.

Screening: en sangre perifrica para detectar presencia de Hb S. No diferencian enfermo


de portador.
Dg: Electroforesis de Hb: distingue entre SA (< 40% de Hb S) y SS.

F.R. Ascendencia africana o mediterrnea.


Efectos en el embarazo:
*SA: aumento de ITUs, pronstico de embarazo no cambia.
*SS: aumento de abortos espontneos, RCIU, muerte fetal, prematuridad.

Tto: EVITAR HIPOXIA, suplementos de folato, monitorizar crecimiento y bienestar fetal.


AQMED

Primigrvida de ascendencia Sueca, de 31 aos, con historia de infertilidad resuelta con


induccin de ovulacin.
Actualmente con embarazo mltiple dicigtico (de diferentes sexos) de 20 semanas; se
presenta por intenso prurito y orina de color oscuro, ella refiere que nunca haba tenido
algo as, pero que su hermana experiment algo similar en su embarazo, y tuvo que dar a
luz prematuramente.
Al examen Ud. es incapaz de identificar algn rash.
AQMED

COLESTASIS INTRAHEPTICA DEL EMBARAZO

Estimulada por estrgeno en mujeres genticamente predispuestas, en la 2da mitad del


embarazo. Riesgo aumenta con embarazo mltiple.
cidos biliares son incompletamente eliminados por hgado y se acumulan en el plasma.
Prevalencia: 0,5%. Alta recurrencia con embarazos subsecuentes.

Hallazgos:
Sntoma ms significativo: prurito intratable en palmas y plantas, peor de noche, sin
hallazgos cutneos especficos.
Lab: elevacin leve de bilirrubina
cidos biliares aumentados 10 100 veces!
Pronstico: no efectos adversos para la madre, pero prematuridad y muerte fetal
aumentadas.

Tratamiento:
*Antihistamnicos orales en casos leves.
*Colestiramina para disminuir circulacin enteroheptica.
*Acido ursodesoxiclico es el tratamiento de eleccin.
Evaluacin fetal: Sntomas desaparecen despus del parto.
AQMED

Primigrvida de 29 aos con 33 semanas de gestacin. Traa a maternidad por su esposo,


quien dice que ella est mentalmente confundida y alterada.
Dice que empez con nauseas y vmitos 3 das atrs, los que fueron empeorando;
asociados a falta de apetito.

Altura uterina es de 30 cm. LCF 145/min con TNS no reactivo. PA: 150/95 mm Hg.
Glicemia: 52 mg/dL. Plaquetas 75 000, TPT prolongado (64,7), creatinina 2,1 mg/dL,
cido rico 11,9 mg/dL; LDH 1063 U/L, TGP 220 U/L, TGO 350 U/L, bilirrubina total 8,4
mg/dL. Amonio srico elevado. Proteinuria (3+)
AQME
D
HGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO

Complicacin rara pero grave del embarazo, usualmente ocurre en el III trimestre.
Prevalencia 1/15 000 embarazos.
Se cree que es causado por metabolismo alterado de cidos grasos por las mitocondrias
fetales; debido a deficiencia de LCHAD (long-chain 3-hidroxiacil-coenzima A
deshidrogenasa)
Hallazgos:
Inicio gradual: sntomas inespecficos gripales, incluyendo nauseas, vmitos, anorexia,
dolor epigstrico. Ictericia y fiebre pueden ocurrir hasta en 70% de pacientes. HTN,
proteinuria, edema (puede semejarse a preeclampsia!)
Progresin a compromiso de otros sistemas: falla renal aguda, pancreatitis, encefalopata
heptica, coma.
Lab: elevacin moderada de enzimas hepticas (TGO, TGP, GGTP), hiperbilirrubinemia,
CID. Hipoglicemia, hiperamonemia.
Manejo:
Estabilizacin en UCI con hidratacin aguda IV y monitoreo.
Parto pronto.
Resolucin sigue al parto si la madre sobrevive.
AQME
D

Primigrvida de 23 aos con 31 semanas de embarazo, acude a su consulta quejndose


de dolor en flanco, nauseas, vmitos y escalofros desde hace 12 horas.
Ella es portadora de clulas falciformes.
Al examen su T es de 38,5, pulso 125/min, respiraciones 30/min. Piel diafortica, dolor
exquisito en el ngulo costovertebral derecho.
Monitorizacin fetal electrnica muestra lnea basal de 170/min con reactividad. Se notan
contracciones uterinas cada 10 minutos.
AQMED

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO


Tracto inferior: vejiga, uretra; tracto superior: rin.
Ms comunes: Enterobacterias Gram - (E. coli)
F.R. Embarazo, obstruccin, enfermedad sistmica (falciforme, DM, gota)
Bacteriuria asintomtica
La ms comn en el embarazo.
No sntomas ni signos. Si no se trata, 30%: pielonefritis.
Dg: Urocultivo positivo (>105 UFC). Tto. Agente nico, ATB ambulatorio.

Cistitis aguda
Localizada en vejiga, sin hallazgos sistmicos.
Sts: urgencia, frecuencia. Si no se trata, 30%: pielonefritis.
Dg: Urocultivo, Tto: ATB nico ambulatorio.

Pielonefritis aguda (1 2% de embarazos)


Causa no obst. ms comn de hospitalizacin. Hallazgos sistmicos.
Sts: Escalofros, anorexia, nausea, vmitos, dolor de flanco.
Sgs: Fiebre alta, taquicardia, dolor en ngulo costovertebral (D > I)
*Parto pretrmino, sepsis (UCI).
Dg: Confirmado con urocultivo(+). Tto: Hospitalizar, hidratacin IV
generosa, ATBs parenterales, +/- tocolisis. Supresin ATB por resto de embarazo.
AQMED

Mujer de 26 aos, G4 P1 Ab2, acude para su primer control prenatal a las 8 semanas de
gestacin segn fechas.
Su primer embarazo fue una prdida espontnea en el I trimestre, por lo que se realiz
D&C. Su segundo embarazo result en una muerte fetal inexplicada a las 30 semanas, se
indujo parto con PGE2. El feto tena apariencia normal, sin anomalas congnitas.

Autopsia fue aparentemente normal.


Su ltimo embarazo tambin result en una prdida espontnea en el I trimestre.
Su hermana tiene historia de trombosis venosa profunda recurrente.
AQMED

TROMBOFILIAS

Grupo de desordenes que promueven coagulacin, debido a exceso de factores de


coagulacin o deficiencia de protenas anticoagulantes.
Prevalencia: 20% de poblacin!, pero la mayora asintomticos. Algunos desarrollarn
TVP o TEV que puede amenazar la vida.
F.R. inmovilizacin, ciruga, embarazo.
La mayora de mujeres con trombofilias tienen embarazos normales. Sin embargo, puede
manifestarse como: abortos espontneos en el I trim, muerte fetal en II o III trim, DPPNI,
preeclampsia.
Tambin tienen mayor riesgo de TEV
*TEP es la causa de muerte materna ms importante en USA.
*Ms de la mitad de embarazadas que desarrollan TEP u otro TEV tienen trombofilia de
fondo.
Hallazgos:
*Hereditarias son las ms comunes: mutaciones de factor V de Leiden y protrombina.
Hiperhomocisteinemia leve (10% de poblacin), deficiencia de AT III (poco comn, pero
severa), deficiencia de protenas C y S.
*Adquiridas: sndrome antifosfolpido (dao de vasos sanguneos). Hasta 1/3 de
pacientes con LES tienen Acs antifosfolpido. Causa aprox. 15% de abortos recurrentes.
AQMED

TROMBOFILIAS

Diagnstico.

Todas las mujeres embarazadas que tengan cogulo deben ser evaluadas para:

*Mutacin de factor V de Leiden y gen de protrombina 20210A (comn, autosmico


dominante)
*Hiperhomocisteinemia (comn, autosmico recesivo)
*Deficiencia de AT III, protena C, protena S (no comn, pero severo si homocigoto)
*Sndrome antifosfolpido (comn, adquirido)

Tambin se recomiendan las pruebas si:

*Historia familiar (trombosis, TEP, ACVs antes de los 60 aos)


*Historia de complicaciones del embarazo (2 o ms abortos, muerte fetal, preeclampsia,
DPPNI o pobre crecimiento fetal, de causas no determinadas)
AQMED

TROMBOFILIAS

Tratamiento.

*Heparina SC molcula grande, no cruza placenta. En algunos casos: + aspirina a baja


dosis. RAM: prdida sea, hemorragia.
Heparina de BPM parece ser ms segura.
Monitorizar niveles!

No se necesita anticoagulacin en trombofilia leve y sin historia de trombosis o


complicaciones en el embarazo.
Heparina a baja dosis, profilctica, adecuada para trombofilias leves.
Heparina teraputica a altas dosis: trombofilias severas.

Tratamiento postparto recomendado para todo paciente durante riesgo de trombosis.


Warfarina debe usarse postparto por 6 8 semanas. Es segura durante LM. (?)
AQMED

TROMBOEMBOLISMO

Injuria endotelial debido a parto traumtico o cesrea.


En el postparto el riesgo se quintuplica.
Estasis vascular es el factor predisponente ms fuerte (disminucin de flujo sanguneo
plvico y de MsIs).
Aumento de coagulabilidad en embarazo (aumento de II, VII, VIII, IX y X)
Riesgo an mayor si defectos de AT III, protena C, protena S, plasmingeno.

Tromboflebitis superficial

No predispone a tromboembolismo pero puede semejar enfermedad ms severa.


Hallazgos: Sntomas: dolor localizado. Signos: eritema, dolor, aumento de volumen.
Diagnstico de exclusin luego de d/c TVP.
Manejo: Conservador: reposo, calor local, AINEs.
AQMED

TROMBOEMBOLISMO

TVP
Si predispone a TEV. Lugar es usualmente mitad inferior del cuerpo.
La mitad de casos ocurren en venas plvicas, la otra mitad en MsIs.
Hallazgos: dolor y sensibilidad cutnea, pero puede ser asintomtica!
Signos: dolor en pantorrilla, Homan (no sensible ni especfico). Diagnstico: Doppler
(sobre rodilla), venografa (bajo rodilla)

Manejo: Anticoagulacin (Heparina IV: TPT 1,5 2,5). Heparina SC una vez alcanzado el
nivel teraputico. No warfarina (teratogenicidad). Realizar estudios de trombofilia.

TEP
Resultado potencialmente fatal de TVP.
Hallazgos: Sntomas: dolor torcico, disnea (80%), pero ninguno predomina (localizacin
de trombo vara). Signos: taquipnea (90%). RxTx usualmente normal, AGA: hipoxia (a
menudo rango normal).
Dg: TC espiral de trax es el mejor inicial, angiografa pulmonar es definitivo (TC espiral
negativa en paciente sintomtico de alto riesgo).
Manejo: Anticoagulacin (heparina IV: TPT 1,5 2,5). Realizar estudios de trombofilia.
AQMED

PATOLOGA QUIRRGICA EN EL EMBARAZO

Mujer embarazada puede tener las mismas condiciones Qx!

En general, tratar la enfermedad aguda (sin importar el embarazo): apendicitis,


colecistitis.
Condiciones semi-urgentes (NM ovrica): mejor esperar hasta el II trimestre (madre y
feto ms estables)

Casos electivos: evitar.

*Apendicitis se puede presentar con dolor en CSD.

*Laparoscopa:
AQMED
MUCHAS
GRACIAS

Javier Rojas Ticona


javrot17@hotmail.com

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