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LE COLANGIOGRAFIE A RM
(CRM e CPRM)
Vincenzo Alessi
ConvegnoEfficacia ed Efficienza in Gastroenterologia - 2002
Metodiche di studio delle VB
Colangiopancreatografia
diretta senza mdc (CPRM)
(indicazione principale nello studio delle vie biliari dilatate,
dilatate, in
particolare nello studio della patologia ostruttiva e negli studi
dinamici con secretina))
CRM ( colangiografia a RM) , perch si ottiene solo la visualizzazione delle vie biliari;
CPRM (colangiopancreatografia a RM), perch si ottiene anche la visualizzazione del dotto
pamcreatico di Wirsung
Colangiografia con mezzo
di contrasto epatobiliare (CRM)
TECNICA:
METODOLOGIA: Sequenza : GRE T1 3D
MDC paramagnetico: MN-
MN-DPDP TE 2,2 ms, TR 6 ms, FA 40
40
(Mangafodipir triNa
triNa)) Spessore slice ; 2,2 mm
Elevata eliminazione nelle vie biliari Matrice 256x160
(50%)
Piano coronale
Dose : 15 ml (1-
(1-2 ml/min) endovena
29 Partizioni
Acquisizione delle immagini a partire
Ricostruzioni MIP
da 10 dalla somministrazione
24 di apnea
RAD CIVICO PA
Trapianto di fegato
incremento lineare del numero di trapianti
epatici negli ultimi 10 anni
disponibilita limitata di organi da trapiantare
triforcazione (8-11%)
Ant.dx.
Sn
Cistico Anatomia RM
Post.dx. Coledoco delle vie biliari
con mdc
epatobiliare
(Teslascan)
**
RAD CIVICO PA
Colangiopancreatografia diretta (CPRM) :
definizione
SFSE T2 multislice
Aspetti metodologici
Eventuale somministrazione orale di mdc
superparamagnetico (a base di ferro, succo di
mirtillo)
Eventuale somministrazione orale di acqua
RAD CIVICO PA
Radiologia Civico Palermo Radiologia Civico Palermo
Aspetti metodologici
1. Acquisizioni multislice assiali e coronali.
2. Determinazione dei volumi dinteresse
3.. Acquisizioni single slice
4. Ulteriore volumi dinteresse e relative
acquisizioni single slice
Le immagini A,B,C, corrispondono
ai rispettivi volumi selezionati nelle
immagine assiale di referimento
C A OAS
Coronale
B C OAD
N.B. Le frecce indicano la consequenzialit
delle immagini ottenute dai rispettivi volumi
campione selezionati.
Sagittale Assiale
CPRM senza mdc - indicazioni -
1. Valutazione del paziente itterico
2. Studio della calcolosi biliare
3. Stenosi biliari benigne
4. Monitoraggio dei pazienti dopo
colecistectomia laparoscopica
5. Anastomosi bilio-
bilio-digestive
6. Neoplasie
7. Studi dinamici con secretina
CPRM senza mdc : ruolo
1. Valutazione del paziente itterico
A) Nella pratica clinica la distinzione tra ittero medico ed ittero chirurgico viene eseguita
molto facilmente con lecografia
lecografia,, che in grado di dimostrare con accuratezza molto
elevata (99
99%%) soltanto la dilatazione delle vie biliari, risultando invece poco efficace nella
definizione della sede e la causa dellostacolo
dellostacolo..
B) La CPRM pu dare una definizione esatta della morfologia delle vie biliari
anche se non dilatate
dilatate,, indicando il calibro e la relativa estensione della
dilatazione, la sede dellocclusione, e la morfologia dellarresto in base alla quale
risalire alla natura dellostruzione, con un imaging ed una semeiotica
sovrapponibili a quelle delle indagini strumentali con opacizzazione diretta delle
vie biliari (ERCP, PTC, colangiografia intraoperatoria
intraoperatoria)).
Quadro normale. Da notare la rappresentazione anche del tratto terminale del Wirsung
(freccia nellimmagine dx.) anche se sottile di calibro.La presenza di liquido ne duodeno
permette di apprezzarne la plicatura e la papilla (freccia nellimmagine sn.).
CPRM senza mdc : nellittero
C) La CPRM rappresenta la metodica alternativa non invasiva per lo studio della litiasi biliare
biliare.. Con la
CPRM possibile discriminare le formazioni litiasiche dalla bile circostante, indipendentemente dal
loro contenuto in Ca
Ca..
I calcoli presentano assenza di segnale che si contrappone alliperintensit della bile, e appaiono come
difetti di riempimento o immagini di arresto a casco .
Malattia di Caroli :
dilatazione cistica delle vie
biliari con calcoli
CPRM senza mdc : nella Calcolosi
Cistico
Calcoli
Wirsung
Arresto a casco )
CPRM senza mdc : nella Calcolosi
Cistico
Calcoli
Wirsung
Arresto a casco
coronale assiale
I dubbi sulla causa dellassenza di segnale in corrispondenza del coledoco prossimale (che talvolta possono essere dati da
clips metalliche dopo interventi di colecistectomia) sono fugati dallimmagine assiale ottenuta dal volume campione
selezionato sullimmagine coronale.
Radiologia Civico Palermo
CPRM senza mdc : nella Calcolosi
calcolo
Assiale 6 mm Coronale 30 mm
calcolo
calcoli
Sagittale 30 mm Assiale 30 mm
Calcolosi gigante del coledoco : consequenzialit della immagini a partire da un volume campione
(seguire le frecce). Il calcolo caratterizzato dallassenza di segnale e dallessere circondato da bile.
CPRM senza mdc : nella Calcolosi
Sabbia biliare (2 casi) . Haste multislice. A sn. aspetto a duplice strato con sabbia sedimentata nella
porzione declive formando un livello con la bile iperintensa sovrastante. A destra aspetto omogeneo, con
intensit di tipo intermedio, da differenziare da una neoplasia dimostrando la mancata presa di contrasto.
Situazione opposta alla precedente : qui
in posizione declive vi la bile!!!!!!
CPRM senza mdc : nella Calcolosi della colecisti
Radiologia Civico Palermo
E) Le limitazioni riguardano il riconoscimento delle piccole formazioni litiasiche con CPRM single
slice,, la cui presenza (con il tipico vuoto di segnale) pu essere mascherata dalla iperintensit
slice
della bile
bile.. Spesso la presenza di piccoli calcoli pu essere sospettata in base ad una circoscritta e
sfumata riduzione del segnale della bile, da valutare mediante acquisizioni multislice multislice..Altro
problema il riconoscimento di bolle daria dopo sfinterotomia
sfinterotomia..
Calcolo infundibulare
Limmagine a 70 mm, a causa del volume parziale fa solo sospettare la presenza di un secondo
calcolo insede infundibulare, che viene invece ben dimostrato nellimmagine a 7 mm.
CPRM senza mdc : ruolo 3. Stenosi biliari benigne (flogistiche,
iatrogene)
colecisti
RAD CIVICO PA
CPRM senza mdc : ruolo 5. Anastomosi bilio
bilio--digestive
Dal momento che la ERCP difficile in questi pazienti, e la PTC, pur essendo valida, risulta rischiosa
ed altamente invasiva
invasiva,, la CPRM ha acquistato un ruolo rilevante
rilevante.. Ci in quanto oltre a fornire
unaccurata
unaccurata visualizzazione dellanasto
dellanasto--mosi biliodigestiva
biliodigestiva,, pu mettere in evidenza reperti
patologici,, quali la dilatazione dei dotti biliari, la presenza di stenosi e di calcoli, i segni di colangite
patologici colangite..
Non si ottiene per alcuna informazione di tipo funzionale
funzionale..
Radiologia Civico Palermo Radiologia Civico Palermo
Anastomosi bilio-digestiva. CPRM coronale in fasi sequenziali : assenza di dilatazione delle vie biliari
intra ed extraepatiche, che evoca un deflusso regolare. La freccia indica il punto in cui il coledoco
abboccato allansa intestinale.
CPRM senza mdc : ruolo 5. Anastomosi bilio
bilio--digestive
Dal momento che la ERCP difficile in questi pazienti, e la PTC, pur essendo valida, risulta rischiosa
ed altamente invasiva
invasiva,, la CPRM ha acquistato un ruolo rilevante
rilevante.. Ci in quanto oltre a fornire
unaccurata
unaccurata visualizzazione dellanasto
dellanasto--mosi biliodigestiva
biliodigestiva,, pu mettere in evidenza reperti
patologici,, quali la dilatazione dei dotti biliari, la presenza di stenosi e di calcoli, i segni di colangite
patologici colangite..
Non si ottiene per alcuna informazione di tipo funzionale
funzionale..
Radiologia Civico Palermo
RAD CIVICO PA
CPRM senza mdc : ruolo 6. Neoplasie
Tra il coledoco dilatato ed il wirsung dilatato e con aspetto ad uncino vi tessuto patologico,
di solito da attribuire ad una neoplasia o ad una pancreatite focale.
Radiologia Civico Palermo
Co
C
Stesso caso della figura precedente. Effetto massa (trifreccia) sulla terminazione a casco del Coledoco
e del Wirsung e sul duodeno da neoplasia della testa del pancreas. C=colecisti; Co=coledoco;
w=wirsung; D=duodeno.
Radiologia Civico Palermo
Aspetto a doppio canale del coledoco e del Wirsung (dilatati) con aspetto costretto
della porzione terminale per neoplasia della testa del pancreas.
Aspetto compresso della porzione terminale del coledoco per neoplasia della testa del pancreas.
CPRM senza mdc : ruolo 6. Neoplasie
Assiale Coronale
Nellimmagine assiale gli epatici risultano normalmente confluenti. Nellimmagine coronale subito al disotto
della confluenza degli epatici vi un salto netto (freccia verde), con ripresa dellimmagine del coledoco al
disotto e rappresentazione di una piccola formazione litiasica (freccia rossa)
Radiologia Civico Palermo
asciite
Colecisti
T1 mdc fatsat
Radiologia Civico Palermo
Assiale Haste 70 mm
C T1mdc D T1 smdc
T
Coronale 50 mm
nota dolens!!
Nella maggior parte dei casi di
?
fronte a questi reperti non si sicuri
che ci si possa trovare di fronte ad
una neoplasia o ad un focolaio di
pancreatite focale
CISTODENOMA MUCINOSO, . CPRM.
Limmagine coronale obliqua (sopra) ,
acquisita secondo un piano OAS, dimostra la
formazione cistica, e la dilatazione del
Wirsung, che presenta un aspetto tortuoso
come da P.C. complicata da pseudocisti.
Limmagine destra (piano OAD) fa valutare la
porzione terminale del coledoco(freccia) e da
una visione panoramica della colecisti, del
cistico e delle vie biliari dilatate. La cisti
allocata nel processo uncinato,e presenta un
contorno poco netto ad ore 6 per presenza di
vegetazione endocistica. Allintervento:
cistoadenoma mucinoso
CPRM dinamica con secretina
cisti renale
CPRM
dinamica
con
secretina
CPRM Haste-Stir. Studio con secretina. Acquisizione seriata a partire da 1 dalla somministrazione di
secretina. Notare che a 1 si ha una migliore visualizzazione del coledoco e del wirsung, secondariamente
allipertono dellOddi. Nelle successive acquisizioni fino a 5 si assiste al progressivo riempimento del
duodeno.
1 dopo
secretina
TEST DI
CAPACITA
SECRETORIA
Il test di capacit secretoria si 8 dopo
considera normale allorquando il
secretina
riempimento del duodeno abbia
raggiunto il Treitz.
dotto dorsale dotto dorsale
PANCREAS DIVISUM
basale basale
dopo dopo
dei dotti.A sn. a livello dello sbocco
intrapapillare (testa di freccia); a dx. a
secretina livello del dotto accessorio(testa di
freccia vuota) . secretina
Reperti patologici in CPRM dinamica
Riempimento duodenale :
reperto di normalit
10
10
fibrosi periduttale
10 dopo secretina
B
5 dopo secretina
non atrofia
5 secr. 10 secr.
Dilatazione ed effetto partechimografico, espressione di una pancreatite cronica non atrofica.
A
Restringimento
vero
a 2 ed 8 dopo secretina
Falso
restringimento
In caso di falso restringimento
dopo secretina il calibro del lume
aumenta. dopo secretina
INDICAZIONI DELLA CPRM DINAMICA CON
SECRETINA
in presenza di dotti non dilatati alla CPRM di base
(pancreatiti lievi e moderate)
QUADRI TARDIVI
FORME OSTRUTTIVE
FORME COMPLICATE
VB W
SLICE 7 mm
senza secretina
calcolo
BASALE
Iperpressione
In ERCP una condizione di iperpressione nella
introduzione del mdc pu ostacolare la
visualizzazione di buona parte dei calccoli
calcolo
calcolo
basale 50 mm
calcolo
B CORONAL
E
ASSIALE
dopo estrazione
endoscopica
basale
P.C. complicata
Controindicazione alla ERCP
s
fistola
B
Haste-stir 70 mm Haste 6
mm
P.C. complicata da pseudocisti. S=stomaco. La
CPRM Haste-Stir (70 mm) dimostra le alterazioni del
Wirsung tipiche di pancreatite cronica (teste di freccia) e
la presenza di una pseudocisti della coda fistolizzata
(freccia), allinterno della quale vi unarea di ridotto
segnale da riferire a residuo necrotico. Limmagine
Haste coronale (6 mm) dimostra che la pseudocisti
provvista di una parete ipointensa, fibrosa, aspetto che
la differenzia dalle cisti. Questa condizione rappresenta
Cisti o pasudocisti ?
una controindicazione allERCP.
P.C.
complicata
basale
basale
GRE T1 W FS
P.C. Calcifica
complicata:
- aumento di volume
- calcolo nel W con dilatazione
- dilatazione del coledoco
- compressione sullo stomaco
calcolo
CO V CO V
B B
W W
C C
Coronale Obliqua
P.C. da sbocco del wirsung in cisti da duplicazione duodenale. Immagini Haste-Stir
coronale ed obliqua. CO=colecisti; VB=Via biliare; W= Wirsung; C=cisti da duplicazione. La
freccia indica lo stomaco. Si tratta di unanomalia congenita che predispone alla pancreatine
cronica. Si nota che il Wirsung sbocca direttamente nella cisti ed ha un decorso tortuoso. Il
reperto ha trovato conferma allintervento.
CO
C W
Assiale
RAD CIVICO PA