BAB III

TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
1. Identitas klien
Nama : Tn.A.R
Umur : 18 tahun
Alamat : Pasir Putih Rangai,kec Ketibung,Lam-Sel
Status perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Belum bekerja
Diagnosa medis : Cedera kepala sedang
Tanggal masuk RS : 13 Oktober 2016 jam 04.00 wib
Tanggal pengkajian : 14 Oktober 2016 jam 07.30 WIB
No RM : 00.47.83.16
2. Penanggung jawab
Nama : Tn. A
Umur : 53 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Pekerjaan : swasta
Alamat : Pasir Putih Rangai,kec Ketibung,Lam-Sel
Hubungan dengan klien : Ayah
B. Primary survey
Airway :
C. Keluhan utama
Penurunan kesadaran tingkat kesadarn
D. Riwayat kesehatan sekarang
Pada tanggal 13 oktober 2016 jam 04.00 terjadi kecelakaan sepeda motor, korban dibawa
oleh penolong ke IGD RSUD Abdul Moeloek. Klien datang dengan kondisi tidak
sadarkan diri, terdapat luka robek pada bibir atas dan bawah ,luka robek lidah depan ,gigi
atas depan patah ,hematom pada mata kanan,luka robek alis kanan lecet pada leher
,kepala belakang dan lecet ditelapak kaki kanan, hematom 12 cm dahi kanan,
deformitas tangan kiri, terdapat bula tangan kanan. Tekanan darah : 110/80, Nadi : 60x/i,
RR : 22 x/i, S : 36,4 C. Dari IGD klien dipindahkan ke ruang I jam .00 guna
mendapatkan perawatan .

13
E. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga mengatakan bahwa baru kali ini klien masuk rumah sakit dan klien tidak pernah
menderita penyakit seperti DM, Hipertensi dan TBC yang mengharuskan klien dirawat di
rumah sakit, dan hanya menderita penyakit seperti pilek, demam dan setelah minum obat
biasanya langsung sembuh.
F. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga klien mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular
atau penyakit generative seperti diabetes, Tb atau sebagainya.
G. Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum : jelek BB/TB : 42 Kg / 150 cm
Kesadaran : Somnolen
Tanda Tanda Vital :
Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi : 80x/m
Suhu : 36,20C Pernafasan : 28x/m
1. Kepala
Kepala klien normocephalic, rambut klien panjang lurus, rambut kotor terdapat darah
yang mengering pada rambut, penyebaran rambut merata.
2. Muka
Wajah tanpak simetris, warna kulit tidak pucat, terdapat hematom pada dahi kanan
12 cm dan mata kanan.
3. Mata
Mata simetris, Konjungtiva edema , Sklera anikterik, edema pada palpebrae, pupil
anisokor, reaksi pupil terhadap cahaya menurun.
4. Telinga
5. Posisi daun telinga simetris, tidak ada lesi, tidak terdapat serumen, tidak ada
pengeluaran darah maupun cairan.
6. Hidung dan sinus
Lubang hidung simetris, septum hidung tepat di tengah, tidak terdapat pernafasan
cuping hidung, tidak terdapat pengeluaran cairan atau darah dari hidung.
7. Mulut dan tenggorokan
Bibir terletak tepat ditengah wajah, warna bibir merah muda, tidak kering, terdapat
luka pada bibir bagian atas dan bawah, tidak sianosis, tidak ada kelainan congenital,
terdapar sekret pada tenggorokan dan mulut, terdapat luka di lidah depan, mulut klien
berbau tidak sedap, suara nafas gargling
8. Leher
Tidak terdapat jejas di leher, tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat pembesaran
kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
9. Thorak
a. Inspeksi thoraks
Thoraks simetris, klien tidak menggunakan otot bantu nafas (retraksi dada),
pergerakan dinding dada sama, pernafasan 22 x/menit, warna kulit merata.
b. Palpasi
Gerakan paru saat inspirasi dan ekspirasi sama, tidak terdapat massa, tidak
terdapat fraktur thorak.
c. Perkusi thoraks
Perkusi paru resonan.

14
 d. Auskultasi thoraks
Tidak terdapat suara tambahan di paru-paru
10. Jantung
Heart rate 82x/menit, perkusi jantung pekak.
11. Abdomen
Bentuk abdomen datar, warna kulit normal, kulit tubuh tampak kotor, kulit elastis,
tidak terdapat lesi ataupun nodul masa, tidak terdapat striae maupun spider nevy,
bising usus 10x /menit, perkusi timpani.
12. Genetalia dan perineal
Klien terpasang kateter ukuran 16, urine berwarna kuning jernih, terdapat penyebaran
sedikit rambut di mons pubis, tidak terdapat luka, labia minora dan mayora simetris,
tidak berbau dan tidak mengeluarkan cairan yang abnormal, terdapat anus.
13. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas : terpasang infus ukuran 22 di tangan kanan, tangan kiri
deformitas
b. Ekstemitas bawah : terdapat VE pada lutut kiri, dan bula di kaki kanan, tidak
terdapat edema.
H. Pengkajian pola system
1. Pola persepsi dan managemen terhadap kesehatan
Klien saat ini mengalami koma, klien terbaring lemah dan gelisah. Keluarga klien
mengatakan saat ini yang paling penting anaknya dapat segera sadar, sehat dan dapat
kembali kerumah berkumpul dengan kluarga.
2. Pola nutrisi dan metabolic (diit dan pemasukan makanan)
Makanan
Keluarga Klien mengatakan saat dirumah klien biasa makan 3x/hari dengan lauk pauk
dan sayuran, minum 5-6 gelas sehari. Setelah dirumah dan semenjak tidak sadarkan
diri klien dipuasakan sampai tidak terdapat ulcer, terpasang infus RL 20 tts/menit.
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa BAB 1x/hari pagi hari.
Dan Saat sakit klien belum pernah BAB, cateter terpasang dengan urin keluar 300 cc
per 6 jam.
4. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien banyak menghabiskan
waktunya di luar rumah untuk bermain dengan teman-temanya. Klien dapat
memenuhi kebutuhanya sehari-hari tanpa dibantu keluarga. Saat sakit klien hanya
berbaring di tempat tidur dengan kondisi lemah, semua kebutuhan sehari-harinya di
bantu oleh perawat dan keluarga.
5. Pola istirahat : tidur
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa tidur jika sudah larut
malam klien sering bergadang dengan teman-temannya sebelum tidur. Klien biasa
tidur pukul 23.00-07.00, tidur siang kadang-kadang.
6. Pola kognitif dan persepsi
Keluarga klien mengatakan klien tertutup, klien lebih sering menghabiskan waktu di
luar rumah. Klien saat ini dalam kondisi gelisah.
7. Pola persepsi diri dan konsep diri

15
 Keluarga klien mengatakan saat ini anaknya tidak sadarkan diri, terdapat bengkak
pada dahi sebelah kanan, pada kaki sebelah kanan terdapat bula dan yang dipikirkan
saat ini yaitu kesembuhan anaknya agar anaknya bisa pulang kerumah berkumpul
dengan keluarga.
8. Pola peran hubungan
Keluarga klien mengatakan saat ini klien dapat berhubungan baik dengan lingkungan,
baik kepada keluarga, tetangga, dan teman-temannya. Saat klien dirawat dirumah
sakit pun keluarga, tetangga, dan teman-temannya menjenguk klien.
9. Pola seksual dan reproduksi
Keluarga klien mengatakan klien belum menikah.
10. Pola koping dan toleransi terhadap stress
Keluarga klien mengatakan semenjak ibunya klien meninggal klien lebih tertutup dan
cenderung menghabiskan waktu di luar rumah
11. Pola nilai kepercayaan
Keluarga klien mengatakan agama yang dianut keluarga dan klien adalah islam.
aktifitas ibadah klien terganggu karna klien tidak sadarkan diri.

I. DATA PENUNJANG
Laboratorium 14 oktober 2016
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Glukosa sewaktu 166 mg/dl 70-140
Urea 32 mg/dl 10-50
Kreatinin 1,00 mg/dl 0,5-1,2
SGOT 23 u/L 0-31
SGPT 12 u/L 0-32
K 41 Mmol/L 3,4-5,4
Na 140 Mmol/L 135-155
Cl 93 Mmol/L 95-108
HbsAg Negatif
WBC 14,59 [10^3/uL] 4,8-10,8
RBC 3,99 [10^6/uL] 4,2-5,4
HGB 10,3 [g/dL] 12-16
HCT 32,6 [%] 37-47

Pemeriksaan Urine
Pemeriksaan Hasil Normal
Warna Kuning Kuning muda-kuning
Kejernihan Keruh Jernih
Berat jernih 1025 1015-1030
PH 6 4,0-78
Protein +1 Negatif
Sedimen - Negatif
Sell epitel + +1
Leukosit 2-4 0-5/LPB
Eritrosit 10-15 0-2/LPB

16
GCS : Eye 3,Verbal 3 ,Motorik 5
Terapy obat
Nama obat Golongan Indikasi Dosis
Cefotaxim antibiotic Infeksi-infeksi yang disebabkan oleh 2x1 gr
golongan
kuman antara lain:
sefalosporin
Infeksi saluran pemafasan bagian bawah
(termasuk pneumonia).
Infeksi kulit dan struktur kulit.
Infeksi tulang dan sendi.
Infeksi intra-abdominal.
infeksi saluran kemih
Piracetam nootropic Pengobatan infark serebral 3x1 gr
agents
Ranitidin Antasid Terapi untuk tukak lambung 2x1 amp
Keterolac Analgesik Terapi jangka pendek untuk nyeri akut 3x30 mg
berat
Kalnex tranexamic untuk membantu menghentikan kondisi 3x500m
acid g
perdarahan
Manitol Untuk menurunkan TIK, menurunkan 4x125ml
edema otak.
RL Mengembalikan keseimbangan elektrolit 20
tts/meni
pad dehidrasi

J. Analisa Data
17
Analisa data Etiologi Masalah
DS : - Adanya penumpukan Ketidakefektifan bersihan
DO :Ku:Sedang, sekresi di tenggorokan jalan nafas
kesadaran:Sonolen, GCS: dan mulut
E3V3M5,Pernafasan: 22x/m,
terdapat secret ditenggorokan dan
mulut, suara nafas gargling, klien
tampak gelisah
DS : - Kerusakan pola Ketidak efektifan pola
DO : Ku : sedang, kesadaran : pernafasan dimedula nafas
Sonolen, GCS : oblongata, cedera
E3V3M5,Pernafasan : 22x/m, cidera otak.
terdapat secret ditengorokan,suara
nafas gargling.

DS : - Edema serebral, Ketidak efektifan perfusi

DO : Ku : Sedang, kesadaran : peningkatan TIK, jaringan cerebral
Sonolen, GCS : E3V3M5, klien penurunan O2 ke
terpasang infus,Tekanan darah : serebral
120/80 mmHg, Nadi: 82x/m,
Suhu : 36,20C, Pernafasan :
28x/m, klien tampak gelisah, pupil
anisokor.

DS :- Penurunan kesadaran, Defisit self care

DO : Ku :Sedang, kesadaran : kelemahan fisik
Sonolen, GCS : E3V5M5, rambut
klien kotor terdapat bercak darah
dirambut, bau mulut tidak sedap,
kulit tubuh tampak kotor

K. Diagnosa keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d adanya penumpukan sekresi di tenggorokan
dan mulut.
2. Ketidak efektifan pola nafas b/d Kerusakan pola pernafasan dimedula oblongata,
cedera cidera otak.
3. Ketidak efektifan perfusi jaringan cerebral b/d Edema serebral, peningkatan TIK,
penurunan O2 ke serebral
4. Defisit self care b/d Penurunan kesadaran, kelemahan fisik

18
 L. Intervensi
No Diagnosa NIC NIC
1. Ketidak efektifan perfusi Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3 x 24 Monitoring tekanan intrakranium:
jaringan cerebral b.d edema jam klien menunjukan status sirkulasi dan
1. Kaji, observasi, evaluasi tanda-tanda
serebral, peningkatan TIK tissue perfusion cerebral membaik dengan KH:
penurunan perfusi serebral: gangguan
1. TD dalam rentang normal (120/80 mmHg)
mental, pingsan, reaksi pupil, penglihatan
2. Tidak ada tanda peningkatan TIK
kabur, nyeri kepala, gerakan bola mata.
3. Klien mampu bicara dengan jelas,
2. Hindari tindakan valsava manufer (suction
menunjukkan konsentrasi, perhatian dan
lama, mengedan, batuk terus menerus).
orientasi baik
3. Berikan oksigen sesuai instruksi dokter
4. Fungsi sensori motorik cranial utuh :
4. Lakukan tindakan bedrest total
kesadaran membaik (GCS 15, tidak ada
5. Posisikan pasien kepala lebih tinggi dari
gerakan involunter)
badan (30-40 derajat
6. Minimalkan stimulasi dari luar.
7. Monitor Vital Sign serta tingkat kesadaran
8. Monitor tanda-tanda TIK
9. Batasi gerakan leher dan kepala
10. Kolaborasi pemberian obat-obatan untuk
meningkatkan volume intravaskuler
sesuai perintah dokter.
2. Pola nafas tidak efektif b.d Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3 x 24 1. Kaji status pernafasan klien
gangguan/kerusakan pusat 2. Kaji penyebab ketidakefektifan pola nafas
jam klien menunjukan pola nafas yang efektif
pernafasan di medula 3. Beri posisi head up 35-45 derajat
oblongata/cedera jaringan dengan KH: 4. Monitor perubahan tingkat kesadaran,
otak status mental, dan peningkatan TIK
1. Pernafasan 16-20x/menit, teratur
5. Beri oksigen sesuai anjuran medic
2. Suara nafas bersih 6. Melakukan suction jika diperlukan.
7. Kolaborasi dokter untuk terapi, tindakan
3. Pernafasan vesikuler
dan pemeriksaan
4. Saturasi O2: 95%
3. Defisit self care b/d Setelah dilakukan askep 3 x 24 jam klien dan Bantuan perawatan diri
kelemahan fisik, penurunan
keluarga dapat merawat diri : dengan kriteria : 1. Monitor kemampuan pasien terhadap
kesadaran.

20
1. kebutuhan klien sehari-hari terpenuhi perawatan diri yang mandiri
(makan, berpakaian, toileting, berhias, 2. Monitor kebutuhan akan personal
hygiene, oral higiene) hygiene, berpakaian, toileting dan makan,
2. klien bersih dan tidak bau. berhias
3. Beri bantuan sampai klien mempunyai
kemapuan untuk merawat diri
4. Bantu klien dalam memenuhi
kebutuhannya sehari-hari.
5. Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas
sehari-hari sesuai kemampuannya
6. Pertahankan aktivitas perawatan diri
secara rutin
7. Dorong untuk melakukan secara mandiri
tapi beri bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.
8. Anjurkan keluarga untuk ikut serta dalam
memenuhi ADL klien

21
22
N. Implementasi dan Evaluasi
No Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Paraf
.
1 14-10- Ketidak efektifan 08.00 Mengkaji KU dan VS S:
2016 08.15 Mengkaji, observasi, evaluasi O:
perfusi jaringan
tanda-tanda penurunan perfusi Ku : Sedang, kesadaran :Sonolen, GCS :
cerebral b/d serebral E3V5M5, klien terpasang infuse Rl 20
08.45 Memonitor oksigen sesuai tpm,klien tampak gelisah, pupil anisokor.
Edema serebral,
instruksi dokter A : Masalah ketidakefektifan perfusi
peningkatan TIK, 09.00 Mengatur posisi tidur yang jaringan cerebral belum teratasi
09.30 nyaman bagi klien P : Intervensi dilanjutkan
penurunan O2 ke
Mengkaji KU dan VS 1. Kaji, observasi, evaluasi tanda-tanda
serebral 10.00 Melakukan Kolaborasi penurunan perfusi serebral
11.00 pemberian obat-obatan2. Pertahankan pemberian oksigen sesuai
12.00 (injeksi iv Piracetam 1 gr, instruksi dokter
12.05 injeksi iv Kalnex 500 mg,3. Posisikan pasien kepala lebih tinggi dari
injeksi ivPheenytoin 1 amp badan
4. Monitor Vital Sign serta tingkat kesadaran
Mengkaji KU dan VS
5. Monitor tanda-tanda TIK
Mengkaji tingkat kesadaran,
13.00 6. Kolaborasi pemberian obat-obatan
dan Memonitor tanda-tanda
14.00
TIK
15.00
15.30 Melakukan Kolaborasi
pemberian obat-obatan
16.00 (kalnex 3 x 500 mg dan
17.00 piracetam 3x1 gr
18.00 Melakukan kolaborasi
pemberian obat-obatan
(Piracetam 3x1gr dan Kalnex
3x500gr)
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji tingkat kesadaran,
dan Memonitor tanda-tanda
TIK
23
14-10- Ketidak efektifan 08.00 Mengkaji KU dan VS S:
2016 08.15 Mengkaji status pernafasan O:
pola nafas b/d
klien Ku :Sedang, kesadaran :Sonolen, GCS :
Kerusakan pola 08.30 Mengkaji penyebab E3V5M5, klien terpasang infus,klien
ketidakefektifan pola nafas tampak gelisah, pupil anisokor, sekret di
pernafasan
08.35 Melakukan pemasangan mayo tenggorokan (+) berkurang
dimedula Melakukan suction A : Masalah ketidakefektifan pola nafas
08.40 Memonitor oksigen sesuai belum teratasi
oblongata, cedera
instruksi dokter P : Intervensi dilanjutkan
cidera otak 08.55 1. Kaji status pernafasan klien
Mengkaji KU dan VS
2. Beri posisi head up 35-45 derajat
Mengatur posisi tidur yang
09.00 3. Monitor perubahan tingkat kesadaran,
nyaman bagi klien
status mental, dan peningkatan TIK
09.30 Mengkaji KU dan VS. 4. Pertahankan pemberian oksigen
Mengkaji tingkat kesadaran, 5. Melakukan suction jika diperlukan.
dan Memonitor tanda-tanda
TIK
10.00 Mengkaji KU dan VS
Mempertahankan posisi head
up 35-45 derajat
11.00 Mengkaji KU dan VS
12.00 Mempertahankan pemberian
O2 dengan menambahkan
cairan humidifier
13.25 Mengkaji KU dan VS
14.00 Mengkaji tingkat kesadaran,
15.00 dan Memonitor tanda-tanda
16.00 TIK
17.00 Mengkaji KU dan VS
14-10- Defisit self care 08.15 Membantu oral hygiene klien S:
2016 13.00 Membantu BAB dan BAK O:
b/d
14.00 klien Ku :Sedang, kesadaran :Sonolen, GCS :
Penurunan Membantu mengubah posisi E3V5M5, rambut klien berkurang

24
 kesadaran, 15.00 klien kotornya, tidak terdapat bercak darah
16.10 Membantu memandikan klien dirambut, bau mulut tidak sedap
kelemahan fisik
Menganjurkan keluarga untuk berkurang, kulit tubuh tampak bersih,
ikut serta dalam memenuhi mandi (+), NGT (+), urine (+), DC (+),
20.00 ADL klien OH (+)
Membantu membuang balance A : Masalah defisit self care teratasi
21.00 cairan (urine) sebagian
Membantu mengubah posisi P : Intervensi dilanjutkan
klien 1. Bantu pemenuhan adl klien
05.00 Membantu memandikan klien 2. Libatkan keluarga dalam pemenuhan adl
klien
2 14-10- Ketidak efektifan 08.00 Mengkaji KU dan VS S:
2016 08.15 Mengkaji, observasi, evaluasi O:
perfusi jaringan
tanda-tanda penurunan perfusi Ku :Sedang, kesadaran : Sonolen, GCS :
cerebral b/d serebral E5V5M5, klien terpasang infus,klien
08.45 Memonitor oksigen sesuai tampak gelisah, pupil anisokor.
Edema serebral,
instruksi dokter A : Masalah ketidakefektifan perfusi
peningkatan TIK, 09.00 Mengkaji KU dan VS jaringan cerebral tidak efektif belum
09.30 Mengatur posisi tidur yang teratasi
penurunan O2 ke
nyaman bagi klien P : Intervensi dilanjutkan
serebral 10.00 Mengkaji KU dan VS 1. Kaji, observasi, evaluasi tanda-tanda
penurunan perfusi serebral
Melakukan Kolaborasi
11.00 2. Pertahankan pemberian oksigen sesuai
pemberian obat-obatan
instruksi dokter
Mengkaji KU dan VS.
12.00 3. Pertahankan posisi pasien kepala lebih
12.05 Mengkaji tingkat kesadaran, tinggi dari badan
dan Memonitor tanda-tanda TI4. Monitor Vital Sign serta tingkat kesadaran
13.00 Mengkaji KU dan VS 5. Monitor tanda-tanda TIK
13.25 Melakukan Kolaborasi6. Kolaborasi pemberian obat-obatan
pemberian obat-obatan
(Piracetam 3 x 1 gr, phenytoin
2 x 1 amp, kalnex 3x500mg,
manitol 3x/8 jam 200,150 dan

25
 125ml)
14.00 Mengkaji KU dan VS
15.00 Melakukan Kolaborasi
pemberian obat-obatan
(phenitoin 2x1amp)
16.00 Mengkaji KU dan VS
Melakukan Kolaborasi
pemberian obat-obatan
Mengkaji tingkat kesadaran,
dan memonitor tanda-tanda
TIK
17.00 Mengkaji KU dan VS
18.00
Mengkaji KU dan VS
14-10- Ketidak efektifan 08.00 Mengkaji KU dan VS S:
2016 08.15 Mengkaji status pernafasan O:
pola nafas b/d
klien Ku :Sedang, kesadaran : Sonolen, GCS :
Kerusakan pola 08.45 Memberi posisi head up 35-45 E5V5M5, klien terpasang infuse Rl dg 20
derajat gtt klien tampak gelisah, pupil anisokor,
pernafasan
08.45 Memonitor oksigen sesuai terpasang mayo, suara nafas vesikuler,
dimedula instruksi dokter A : Masalah ketidakefektifan pola nafas
09.00 Mengkaji KU dan VS belum teratasi
oblongata, cedera
09.30 Mengatur posisi tidur yang P : Intervensi dilanjutkan
cidera otak nyaman bagi klien 1. Kaji status pernafasan klien
2. Beri posisi head up 35-45 derajat
Mengkaji KU dan VS
10.00 3. Monitor perubahan tingkat kesadaran,
Mengkaji KU dan VS
11.00 status mental, dan peningkatan TIK
12.00 Mengkaji KU dan VS 4. Pertahankan pemberian oksigen
Mengkaji KU dan VS. 5. Melakukan suction jika diperlukan.
13.25 Mengkaji tingkat kesadaran,
dan Memonitor tanda-tanda
14.00 TIK
16.00 Mengkaji KU dan VS
17.00 Mengkaji KU dan VS

26
 18.00 Mempertahankan posisi head
up 35 sampai 45 derajat
Mempertahankan pemberian
o2 dengan menambahkan
cairan di humidifier
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji tingkat kesadaran,
dan Memonitor tanda-tanda
TIK
14-10- Defisit self care 08.00 Membantu dalam pemenuhan S:
2016 ADL klien O:
b/d
08.15 Membantu oral hygiene klien Ku :Sedang, kesadaran : Sonolen, GCS :
Penurunan 09.00 Membantu mengubah posisi E3V5M5, rambut klien tampak lebih
klien bersih, bau mulut tidak sedap berkurang,
kesadaran,
13.00 Membantu BAB dan BAK kulit tubuh tampak bersih, NGT (+),
kelemahan fisik 15.00 klien mandi (+), OH (+), urine (+), DC (+)
20.00 Membantu memandikan klien A : Masalah defisit self care teratasi
Membantu membuang balance sebagian
21.00 cairan (urine)
P : Intervensi dilanjutka
Membantu mengubah posisi
05.00
klien Bantu pemenuhan adl klien
Membantu memandikan klien
Libatkan keluarga dalam pemenuhan adl
klien
14-10- Ketidak efektifan 08.00 Mengkaji KU dan VS Subjektif : -
2016 08.15 Mengkaji, observasi, evaluasi Objektif :
perfusi
tanda-tanda penurunan perfusi Ku :Sedang Kesadaran:Sonolen, GCS :
jaringan cerebral serebral E3V5M5, klien terpasang infuse RL 20
08.45 Memonitor oksigen sesuai tpm,klien tampak gelisah, pupil anisokor.
b/d Edema
instruksi dokter A : Masalah ketidakefektifan perfusi
serebral, 09.00 Mengkaji KU dan VS jaringan cerebral belum teratasi
10.00 Melakukan Kolaborasi P : Intervensi dilanjutkan
peningkatan TIK,

27
 penurunan O2 ke 11.00 pemberian obat-obatan1. Kaji, observasi, evaluasi tanda-tanda
serebral 12.00 (Piracetam 3 x 1 gr, phenytoin penurunan perfusi serebral
12.05 2 x 1 amp, kalnex 3x500mg,2. Pertahankan pemberian oksigen sesuai
13.00 manitol 4x125ml) instruksi dokter
13.25 Mengkaji KU dan VS. 3. Pertahankan posisi pasien kepala lebih
10. Mengkaji tingkat kesadaran, dan tinggi dari badan
14.00 Memonitor tanda-tanda TIK 4. Monitor Vital Sign serta tingkat kesadaran
15.00 Mengatur posisi tidur yang5. Monitor tanda-tanda TIK
16.00 nyaman bagi klien 6. Kolaborasi pemberian obat-obatan
17.00 Melakukan Kolaborasi pemberian
18.00 obat-obatan
Mengkaji tingkat kesadaran, dan
memonitor tanda-tanda TIK
32. Mengkaji KU dan VS
15-10- Ketidak efektifan 08.001. Mengkaji KU dan VS S:
2016 08.15
2. Mengkaji status pernafasan klien O:
pola nafas b/d
08.30
3. Memberi posisi head up 35-45 Ku : Sedang : Sonolen, GCS : E3V5M5,
Kerusakan pola derajat klien terpasang infuse Rl, klien tampak
08.45
4. Memonitor oksigen sesuai gelisah, pupil anisokor, suara nafas
pernafasan
instruksi dokter vesikuler, terpasang mayo
dimedula 09.00
5. Mengkaji KU dan VS A : Masalah ketidakefektifan pola nafas
09.30
6. Mengatur posisi tidur yang belum teratasi
oblongata, cedera
nyaman bagi klien P : Intervensi Dilanjutkan
cidera otak 10.00 Mengkaji KU dan VS. 1. Kaji status pernafasan klien
11.00
11. Mengkaji tingkat kesadaran, dan 2. Beri posisi head up 35-45 derajat
12.00 Memonitor tanda-tanda 3. Monitor perubahan tingkat kesadaran,
13.00 Mengkaji KU dan VS status mental, dan peningkatan TIK
13.25
21. Mempertahankan posisi head up 4. Pertahankan pemberian oksigen
35 sampai 45 derajat
14.00 Mengkaji KU dan VS
15.00
29. Mempertahankan pemberian o2
16.00 dengan menambahkan cairan di
17.00 humidifier

28
 18.00
30. Mengkaji KU dan VS

15-10- Defisit self care 08.15 Membantu oral hygiene klien S:

2016 11.00 Membantu mengubah posisi klien O:
b/d Penurunan
Membantu BAB dan BAK klien Ku : Sedang Sonolen, GCS : E3V5M5,
kesadaran, 13.00 Membantu memandikan klien rambut klien berkurang kotornya, bau
15.00 Memberikan diit entrasol per ngt mulut tidak sedap berkurang, diit entrasol
kelemahan fisik
14.00 Membantu membuang balance 250 cc, mandi (+), OH (+), urine (+), NGT
20.00 cairan (urine) (+)
Membantu mengubah posisi klien A : Masalah defisit self care teratasi
21.00 Membantu memandikan klien sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
05.00 1. bantu adl klien
2. libatkan keluarga dalam pemenuhan adl
klien

29