FICHA DE DATOS PERSONALES

1. DATOS PERSONALES

Nombres y Apellidos:

D N I N : Carn Extranjera N

Lugar de Nacimiento: Fecha de Nacimiento: Nacionalidad:

Domicilio:

Distrito: Provincia: Departamento:

Telf. Domicilio: Telf. Celular: Telf. Referencia:

Estado Civil: E-mail:
SOLO PERSONAL DE VENTAS CORPORATIVAS

AUTO PLACA: MARCA Y MODELO: COLOR:

2. DEPOSITO PARA SUELDO (si tienes CUENTA SUELDO detallar el nmero, caso contrario dejar en blanco)

Nombre de la Entidad Bancaria :

CODIGO DE CUENTA INTERBANCARIA o

N CUENTA
CCI

3. C.T.S. (Compensacin por Tiempo de Servicios) (SOLO PERSONAL DE PLANILLA) (Indicar nombre del Banco o Caja y tipo de moneda)

Nombre de la
Soles ( ) Dlares ( )
Entidad Financiera

4. SISTEMA DE PENSIONES (SOLO PERSONAL DE PLANILLA)

Estoy afiliado en (Marcar una opcin): SNP (Sistema Nacional de Pensiones) ( ) AFP ( )

NO estoy afiliado en ningn Sistema de Pensiones. Deseo afiliarme SNP (Sistema Nacional de Pensiones) ( ) AFP ( )
a:

Asimismo declaro haber recibido el Boletn Informativo de los Sistemas de Pensiones y de no indicar a mi Empleador mi decisin en el plazo de 10 das calendarios, contados partir de hoy, ser
afiliado por el mismo al Sistema Privado de Pensiones (AFP) bajo las condiciones indicadas en el Boletn informativo que me ha sido entregado.

5. SEGURO MEDICO (ELEGIR SOLO UNO): (SOLO PERSONAL DE PLANILLA)

SEGURO MEDICO PRIVADO (EPS) (Marcar un Plan) Plan Base ( ) Plan Adicional ( )

Declaro que habiendo recibido la solicitud de afiliacin al Seguro Mdico EPS que tiene AMERICA
SEGURO MEDICO ESTATAL (ESSALUD) ( ) MOVIL PERU S.A.C., he decidido NO aceptarlo para mi y mis dependientes por razones personales.
Por lo tanto, comunico mi decisin de afiliarme en el Seguro Mdico de ESSALUD.

6. DATOS FAMILIARES (PADRES - CONYUGE - HIJOS)

Fecha de Nacimiento
Parentesco Nombres y Apellidos Completos DNI N Lugar de Nacimiento
(Dia/Mes/Ao)

7. FORMACION SUPERIOR
Nombre de la Institucin Educativa Fecha Inicio Fecha Trmino Carrera Grado Obtenido

Declaro bajo juramento que los datos consignados en esta ficha son verdaderos, en caso se verifique la falsedad de ellos, el proceso de seleccin e incorporacin ser
anulado y la empresa tomar las acciones correspondientes.

Suscrito en la ciudad de ______________________ el da ________ del mes de __________________________ del ao __________.

FIRMA

YZH 20/07/2015