Laporan Kasus

Dengue Hemmorhagic Fever

Disusun oleh :
Frista Nathalia Hasugian
112015180

Pembimbing :
dr. Suzanna Ndraha, Sp.Pd KGEH FINASIM
dr. Lies Luthariana, Sp.Pd
dr. Benyamin T, Sp.Pd
dr. Hendra D Kurniawan, Sp.Pd

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Koja
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jakarta
2016

1
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama Mahasiswa : Frista Nathalia Hasugian

NIM : 112015180 Tanda Tangan

.......................

Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Lies Luthariana Sp. PD .......................

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn Purwono Alamat :
No. RM : 00-29-92-17 Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 32 tahun Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : SMA
Tanggal masuk : 13-06-2016 / 22.53 WIB

A. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal: 15-06-2016 Jam : 13.00 WIB

Keluhan utama:
Demam sejak hari yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien laki-laki berusia 32 tahun datang ke IGD RSUD KOJA dengan keluhan lemas
disertai demam sejak 2 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Panas pada badan tidak

2
dirasakan semakin bertambah di sore atau malam hari. Demam disertai dengan sakit kepala
seperti ditekan didaerah dahi dan sekitar mata.

Selain itu pasien juga mengeluh mual dan muntah makanan yang baru saja dimakan.
Nafsu makan pasien jadi berkurang bahkan pasien harus dipaksa oleh istri untuk makan.
Batuk dan nyeri menelan disangkal oleh pasien, BAK dan BAB tidak ada gangguan.
Pendarahan aktif seperti gusi berdarah, mimisan tidak ada.

Pasien belum berobat ke rumah sakit sebelum ini, hanya meminum paracetamol untuk
mengobati demam.

Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (-) DBD
(-) Cacar Air (-) Disentri (-) Hemia inguinal sinistra
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Rematik
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu Lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan
(-) BPH

Riwayat Keluarga

Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Penyebab

(Tahun) Kesehatan Meninggal
Kakek OS tidak ingat Laki-laki Meninggal OS tidak ingat
Nenek OS tidak ingat Perempuan Meninggal OS tidak ingat
Ayah 75 Laki-laki Sehat -
Ibu 70 Perempuan Sehat -

3
Istri 30 Perempuan Sehat -
Anak 15 Laki-laki Sehat -
Anak 8 Laki-laki Sehat -

Adakah Kerabat yang Menderita ?

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi
Asma
Tuberkulosis
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat Malam
(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis
(-) Lain-lain
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus
Mata
(+) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan Penglihatan
(+) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman Penglihatan menurun
Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan Pendengaran
(-) Sekret (-) Kehilangan Pendengaran

4
 (-) Tinitus
Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis
Mulut
(+) Bibir kering (-) Lidah kotor
(-) Gangguan pengecapan (-) Gusi berdarah
(-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri Leher
Dada ( Jantung / Paru paru )
(-) Nyeri dada (-) Sesak Napas
(-) Berdebar (-) Batuk Darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk
Abdomen ( Lambung Usus )
(-) Rasa Kembung (-) Wasir
(-) Mual (-) Mencret
(-) Muntah (-) Tinja Darah
(-) Muntah Darah (-) Tinja Berwarna Dempul
(-) Sukar Menelan (-) Tinja Berwarna Ter
(+) Nyeri Perut (-) Benjolan
(-) Perut Membesar
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria (-) Kencing Nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi Urin
(-) Kencing Batu (-) Kencing Menetes
(-) Ngompol (-) Penyakit Prostat
5
Saraf dan Otot
(-) Anestesi (-) Sukar Mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot Lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (tick)
(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
(-) Gangguan bicara (Disartri)
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

Berat Badan :
Berat badan rata rata (kg) : 67 kg
Berat tertinggi kapan (kg) : 70 kg
Berat badan sekarang : 67 kg

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : (-) di rumah (+) Rumah Bersalin (-) R.S Bersalin
Ditolong oleh : (-) Dokter (+) Bidan (-) Dukun (-) lain - lain

Riwayat Imunisasi
Tidak ingat.

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3 kali/hari
Jumlah / kali : cukup (1 piring/kali makan)
Variasi / hari : bervariasi
Nafsu makan : baik

6
Pendidikan
(-) SD (-) SLTP (-) SLTA (-) Sekolah Kejuruan
(-) Akademi (+) Universitas (-) Kursus (-) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan : tidak ada
Pekerjaan : tidak ada
Keluarga : tidak ada

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 67 kg
IMT : 24,16 kg/m2
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 89 kali/menit
Suhu : 38,5 0C
Pernafasaan : 24 kali/menit
Keadaan gizi : Baik
Sianosis : Tidak ada
Ikterus : Tidak ada
Udema umum : Tidak ada
Habitus : Atletikus
Cara berjalan : Normal
Mobilitas ( aktif / pasif ) : Aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : Sesuai umur

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : tenang
Alam Perasaan : biasa

7
 Proses Pikir : wajar

Kulit
Warna : sawo matang
Effloresensi : tidak ada
Jaringan Parut : tidak ada
Pigmentasi : tidak ada
Pertumbuhan rambut : normal, merata
Lembab/Kering : lembab
Suhu Raba : suhu meningkat
Pembuluh darah : tidak tampak pelebaran
Keringat : umum (+)
Turgor : baik
Ikterus : tidak ada
Lapisan Lemak : distribusi merata
Edema : tidak ada
Lain-lain : (-)

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar
Lipat paha : tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah : Tampak lemas
Simetri muka : Simetris, tidak ada edema
Rambut : Warna hitam, distribusi merata, tidak mudah rontok
Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi

Mata
Exophthalamus : Tidak ada
Enopthalamus : Tidak ada
Kelopak : Tidak ptosis, tidak edema, tidak hiperemis
Lensa : Jernih
8
 Konjungtiva : Tidak anemis (CA -/-)
Visus : Normal
Sklera : Normal
Gerakan Mata : Normal (ke segala arah), tidak ada jerky, tidak ada nistagmus
Lapangan penglihatan : Normal
Tekanan bola mata : N+
Deviatio Konjugate : Tidak ada
Nistagmus : Tidak ada

Telinga
Tuli : Tidak ada
Selaput pendengaran : Tidak ada tanda radang/hiperemis, tidak ada bulging, refleks
cahaya positif langsung dan tidak langsung
Lubang : Lapang di kedua liang telinga
Penyumbatan : Tidak ada
Serumen : Tidak ada
Perdarahan : Tidak ada
Cairan : Tidak ada

Mulut
Bibir : Tidak sianosis, kering, simetris
Tonsil : T1-T1, tidak hiperemis
Langit-langit : Tidak ada kelainan
Bau pernapasan : Tidak ada
Gigi geligi : Utuh, tidak ada karies dentis
Trismus : Tidak ada
Faring : Tidak hiperemis
Selaput lendir : Normal
Lidah : Lidah agak kotor, tidak terlihat deviasi lidah
Sariawan : Tidak ada

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 - 2 cmH2O
Kelenjar Tiroid : Tidak teraba membesar
9
 Kelenjar Limfe : Tidak teraba membesar
Deviasi trachea : Tidak ada

Dada
Bentuk : Simetris kanan dan kiri, sela iga tidak mencekung atau mencembung
Pembuluh darah : Spider nevi (-)
Buah dada : Normal, simetris, tidak ada massa, tidak ada ginekomastia

Paru Paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Sela iga normal, benjolan (-) Sela iga normal, benjolan (-)
Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Sela iga normal, benjolan (-) Sela iga normal, benjolan (-)
Palapasi Kiri Sela iga normal, benjolan (-), Sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus taktil simetris nyeri tekan (-), fremitus taktil simetris
Kanan Sela iga normal, benjolan (-), Sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus taktil simetris nyeri tekan (-), fremitus taktil simetris
Perkusi Kiri Sonor Sonor
Kanan Sonor Sonor
Auskultasi Kiri Vesikular, Rhonki (-), Wheezing (-) Vesikular, Rhonki (-), Wheezing (-)
Kanan Vesikular, Rhonki (-), Wheezing (-) Vesikular, Rhonki (-), Wheezing (-)

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di sela iga 4 garis mid-clavicularis kiri
Perkusi :
Batas atas : Sela iga 2 garis parasternalis kiri
Batas kanan : Sela iga 4 garis sternalis kanan
Batas kiri : Sela iga 5, dua jari lateral dari garis mid-clavicularis kiri
Auskultasi : Katup Mitral : BJ I > BJ II, murni reguler, tidak ada murmur,
tidak ada gallop
Katup Trikuspid : BJ I > BJ II, murni reguler, tidak ada murmur,
10
 tidak ada gallop
Katup Aorta : BJ II > BJ I, murni reguler, tidak ada murmur,
tidak ada gallop
Katup Pulmonal : BJ II > BJ I, murni reguler, tidak ada murmur,
tidak ada gallop

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : Teraba pulsasi
Arteri Karotis : Teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi
Arteri Radialis : Teraba pulsasi
Arteri Femoralis : Teraba pulsasi
Arteri Poplitea : Teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi

Perut
Inspeksi : Bentuk perut datar, tidak terlihat lesi kulit, tidak terlihat bekas luka operasi
Palpasi
Dinding perut : supel, nyeri tekan (+), benjolan (-), defense muscular (-)
Hati : Tidak teraba pembesaran hati
Limpa : Tidak teraba pembesaran limpa
Ginjal : Ballotement (-), nyeri ketok CVA (-)
Lain-lain : -
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-), undulasi (-)
Auskultasi : Bising usus normoperistaltik, tidak ada bruit
Refleks dinding perut : Baik

Colok Dubur (atas indikasi) : Tidak dilakukan pemeriksaan

Alat Kelamin (atas indikasi) : Tidak dilakukan pemeriksaan

Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
11
 Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Eutrofi Eutrofi
Sendi : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : 5 5
Lain-lain : CRT < 2s CRT < 2s

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : Tidak ada Tidak ada
Varises : Tidak ada Tidak ada
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Eutrofi Eutrofi
Sendi : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : 5 5
Oedem : Tidak ada Tidak ada
Lain-lain : Akral hangat Akral hangat

Reflex
Kanan Kiri
Refleks Tendon Positif Positif
Bisep Positif Positif
Trisep Positif Positif
Patela Positif Positif
Achiles Positif Positif
Refleks patologis Negatif Negatif

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium 13 Mei 2016
Hematologi

12
Darah Rutin
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Haemoglobin 14,7 g/dL 13,5-18,0 g/dL
Leukosit 2.990/mm3 4.000-10.500/mm3
Hematokrit 40,6 % 42-52 %
Trombosit 18000/uL 163000-337000/uL

Laboratorium 14 Mei 2016

Hematologi
Darah Rutin
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Haemoglobin 15,9 g/dL 13,5-18,0 g/dL
Leukosit 4.170/mm3 4.000-10.500/mm3
Hematokrit 44,2 % 42-52 %
Trombosit 13000/uL 163000-337000/uL

Laboratorium 15 Mei 2016

Hematologi
Darah Rutin
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Haemoglobin 15,4 g/dL 13,5-18,0 g/dL
Leukosit 7.450/mm3 4.000-10.500/mm3
Hematokrit 43,2 % 42-52 %
Trombosit 9000/uL 163000-337000/uL

D. RINGKASAN (RESUME)
Pasien laki-laki berusia 32 tahun dengan keluhan lemas disertai demam sejak 2 hari
yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mual dan muntah. Pendarahan aktif seperti
gusi berdarah, mimisan tidak ada.

13
 Pemeriksaan fisik pada pasien tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis,
tekanan darah 110/70 mmHg, suhu 38,5 0C, nadi 89 kali/menit, regular, normal, dan
frekuensi pernapasan 24 kali/menit, regular. Tidak ditemukan bintik-bintik perdarahan
dikulit.
Pada pemeriksaan darah rutin didapatkan leukosit menurun (2990/uL), dan
penurunan kadar trombosit (9000/uL).

E. MASALAH
Dengue Hemorrhagic Fever

F. PENGKAJIAN MASALAH
1. Dengue Hemorrhagic Fever
Dipikirkan Dengue Hemorrhagic Fever berdasarkan dari gejala klinis pasien demam
sejak 4 hari yang lalu, pada pemeriksaan penunjang didapatkan jumlah trombosit yang
terus menurun < 150.000.

Rencana Diagnostik:

Pemeriksaan darah rutin setiap hari.

Rencana Pengobatan:

Istirahat tirah baring

Infus RA 30 tetes/menit
Paracetamol 3x500 mg
Diet nasi tim dengan makan sedikit tapi sering (3 sendok makan setiap 15
menit) karena pasien mengeluh kurang nafsu makan. Diharapkan dengan
makan sedikit tetapi sering ini bisa memenuhi kebutuhan gizi penderita.
Berikan minum kira-kira 2 liter (8 gelas) dalam satu hari. Diharapkan agar
cairan dalam tubuh tetap stabil.

Rencana Edukasi:
Edukasikan kepada pasien dan keluarga mengenai demam berdarah
mencakup pemberantasan nyamuk, memperkuat daya tahan tubuh dan

14
 melindungi diri dari gigitan nyamuk dan mengubah perilaku hidup sehat
terutama kesehatan lingkungan.

G. KESIMPULAN & PROGNOSIS

Pria 32 tahun, dengan Dengue Hemorrhagic Fever :

Ad vitam : Dubia ad bonam

Ad fungsionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam

H. FOLLOW UP
Tanggal 16 Juni 2016 pukul 09.20
1. Masalah Dengue Hemorrhagic Fever
S : Pusing (+) panas (+) mual (+) muntah (-) nyeri perut (-)
O : KU tampak lemas, gizi cukup
Tanda vital: T: 120/80 RR: 22x/menit
N: 96x/menit S : 38,5 c
Trombosit 15.000
A : Dengue Hemorrhagic Fever
P : Sementara terapi dilanjutkan. Periksa darah rutin ulang.

Tanggal 17 Juni 2016 pukul 08.50

1. Masalah Dengue Hemorrhagic Fever
S : Tidak ada keluhan
O : KU baik, gizi cukup
Tanda vital: T: 120/70 RR: 22x/menit
N: 89x/menit S : 36,2 c
Trombosit 48.000
A : Dengue Hemmorhagic Fever perbaikan
P : Rawat jalan. Ranitidin 2x150 mg, Ulsafat syr 3x1.
Banyak makan dan minum air putih, istirahat cukup, menjaga sanitasi.

15
16