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C

CM

MY

CY

CMY

K
Guas
Clnicas
Semergen NDICE
Deteccin precoz, diagnstico, clasificacin y objetivos 2
de control de la diabetes
Deteccin precoz 2
Diagnstico 3
Clasificacin 4
Objetivos de control 4
Referencias bibliogrficas 7

Tratamiento de la hiperglucemia 8
Modificacin de los estilos de vida 8
Educacin teraputica en diabetes 8
Alimentacin saludable 8
Ejercicio fsico 9
Tratamiento farmacolgico de la hiperglucemia 10
Introduccin 10
Frmacos hipoglucemiantes 11
Referencias bibliogrficas 22

Deteccin precoz y seguimiento de las complicaciones agudas 24


y crnicas de la diabetes tipo 2
Complicaciones agudas de la diabetes 24
Complicaciones crnicas microvasculares 26
Complicaciones crnicas macrovasculares 31
Referencias bibliogrficas 34
Manejo de otros factores de riesgo cardiovascular 35
La glucemia 35
Hipertensin arterial 35
Dislipemia 36
Antiagregantes 37
Tabaco 38
Microalbuminuria 38
El riesgo cardiovascular del diabtico tipo 2 38
Referencias bibliogrficas 39

Diabetes en situaciones especiales 41


Diabetes y poblacin geritrica 41
Paciente diabtica embarazada 42
Diabetes e insuficiencia renal 43
Diabetes e insuficiencia cardaca 44
Paciente con fiebre o procesos intercurrentes 44
Paciente diabtico inmigrante 45
Diabetes y tratamiento con glucocorticoides 46
Referencias bibliogrficas 47

Gradacin de las recomendaciones de sing


A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico C Conjunto de evidencias de estudios de grado 2+ directamente aplica-
aleatorizado (ECA) ponderado como 1++ y directamente aplicable a la ble a la poblacin diana y que demuestren una consistencia global de
poblacin diana. Una revisin sistemtica de ECA o un conjunto de evi- los resultados o extrapolacin de estudios ponderados como 2++.
dencias de estudios de grado 1+ directamente aplicable a la poblacin
diana y que demuestren una consistencia global de los resultados. D Niveles de evidencia 3 o 4 o evidencia extrapolada desde los estudios
calificados como 2+.
B Conjunto de evidencias de estudios de grado 2++ directamente aplica-
ble a la poblacin diana y que demuestren una consistencia global de E Recomendaciones de buena prctica clnica basadas en la experiencia
los resultados o extrapolacin de estudios ponderados como 1++ o 1+. clnica de los miembros del grupo que elabora la gua.
Adaptado de SING: Scotish Intercollegiate Guidelines Network. Sing 50. A guideline developers handbook [Monografa en Internet]. Edinburgh: Scottish Intercollegiate
Guidelines Network [actualizada: enero 2008; acceso: junio 2011]. Disponible en: http://www.sign.ac.uk/pdf/sign50.pdf

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Guas
Clnicas
Semergen

Deteccin precoz, diagnstico, clasificacin y objetivos


de control de la diabetes

Deteccin precoz Tabla 2. Indicaciones de cribado II3

No se conocen evidencias que justifiquen el cribado


universal de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) como
mtodo para reducir la morbimortalidad, ni es coste- D El cribado debe ser considerado en todos los
efectivo (A)1-3. adultos con sobrepeso (IMC 25) y otro factor
de riesgo:
Todas las revisiones y guas de prctica clnica consul- Sedentarismo.
tadas recomiendan la glucemia plasmtica en ayunas Antecedente de diabetes en familiar de
como tcnica de cribado4. primer grado.
Raza-etnia de alto riesgo (afroamericano,
No se recomienda la glucemia capilar en sangre total latino, americano nativo, asitico-americano).
como prueba diagnstica en las poblaciones de ries- Diabetes gestacional o macrosoma.
go (tablas 14 y 23). Hipertensin (> 140/90 o estar en
tratamiento).
Colesterol HDL < 35 mg/dl y/o triglicridos
> 250mg/dl.
Tabla 1. Indicaciones de cribado I4 Ovario poliqustico.
HbA1c >5,7%, GBA, o IOG en un test previo.
Otras situaciones clnicas relacionadas con
resistencia a la insulina (obesidad grave,
D Se recomienda el cribado anual de la diabetes acantosis nigricans).
mediante la glucemia en ayunas en la Historia de enfermedad cardiovascular.
poblacin de riesgo, definida por hipertensin,
hiperlipemia, obesidad, diabetes gestacional D En ausencia de los criterios anteriores, el
o patologa obsttrica (macrosoma, abortos cribado debera comenzar a los 45 aos.
de repeticin, malformaciones), GBA y TAG a Si los resultados son normales, el cribado
cualquier edad; y cada tres aos en pacientes debera repetirse al menos cada tres aos,
de 45 aos o ms, dentro de un programa considerando intervalos ms cortos en
estructurado de prevencin cardiovascular. funcin del resultado inicial y el estado de
riesgo.
Guas Clnicas Diabetes tipo 2

GBA: glucemia basal alterada; TAG: tolerancia alterada


GBA: glucemia basal alterada; HbA1c: hemoglobina
a la glucosa.
glucosilada; HDL: lipoprotenas de alta densidad;
IMC: ndice de masa corporal; IOG: intolerancia oral a
la glucosa.

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Deteccin precoz, diagnstico, clasificacin y objetivos
de control de la diabetes

Existe opinin unnime en indicar la realizacin del En 2010 se decidi incluir el uso de la hemoglobina
cribado de DM2 en grupos de riesgo, de acuerdo con glucosilada (HbA1c) para el diagnstico10,11, con cifras
las guas clnicas1,5 y las revisiones sistemticas reali- 6,5%, y con la condicin de usar un mtodo certifi-
zadas6. Asimismo, existe acuerdo en la periodicidad cado y estandarizado (NGSD/DCCT).
del cribado, cada tres aos en mayores de 45 aos, y
pequeas diferencias en la composicin de los gru- Para la confirmacin diagnstica de la diabetes, ex-
pos de riesgo7. cepto en el hallazgo de una cifra 200 mg/dl con
sintomatologa de diabetes, en el resto de las pruebas
Diagnstico diagnsticas son necesarias dos determinaciones en
dos das diferentes8-11 (tabla 310, figura 112).
En 1997 se revisaron los criterios diagnsticos de
diabetes mellitus8,9 basndose en la correlacin ob- Asimismo, se definen tres situaciones clnicas deno-
servada entre los valores de glucemia y la retinopata minadas categoras de riesgo incrementado de pre-
diabtica; se fijaron los puntos de corte de glucemia sentar diabetes (tabla 310, figura112), y que incluyen:
diagnsticos en: glucemia basal 126 mg/dl, mante- Glucemia basal alterada (GBA): glucemia en ayunas
niendo 200 mg/dl tras la sobrecarga oral de gluco- entre 100 y 125 mg/dl.
sa (SOG) con 75 g y glucemia al azar 200 mg/dl con Tolerancia alterada a la glucosa (TAG): glucemia en-
sintomatologa de diabetes. tre 140 y 199 mg/dl a las dos horas de la SOG con
75 g de glucosa.
Valores de HbA1c entre 5,7 y 6,4%3.

Figura 1. Algoritmo diagnstico

CRIBADO SOSPECHA

Glucemia basal (GB) Glucemia al azar

< 100 mg/dl 100-125 mg/dl 126 mg/dl < 200 mg/dl 200 mg/dl

HbA1c Repetir GB

< 5,7% 5,7-6,4% 6,5% 126 mg/dl


Guas Clnicas Diabetes tipo 2

Normal Prediabetes Diabetes

Tomado de la referencia 12.

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Tabla 3. Criterios diagnsticos de diabetes y catego- Tabla 4. Clasificacin de la diabetes
ras de riesgo de diabetes10

Diabetes Autoinmune o idioptica


Glucemia Glucemia HbA1c Glucemia tipo 1 Los diabticos tipo 1 suelen ser
basal 2 h SOG (%) al azar delgados; sintomatologa aguda,
(mg/dl) (mg/dl) (mg/dl) cetosis
Normal < 100 < 140 < 5,7 Indicacin absoluta de insulina
Inicio en edades jvenes, a veces en
GBA 100 - 125
edades mayores
TAG 140-199 Presencia de marcadores
autoinmunes (90%)
HbA1c 5,7-6,4
elevada Diabetes Asintomtica o de inicio insidioso
Diabetes 126* 200* 6,5* 200 y tipo 2 No cetosis, antecedentes familiares
sntomas Suele asociarse con obesidad
Combinacin de resistencia y dficit
de insulina
*Los resultados deben ser confirmados con una Pueden llegar a precisar insulina
segunda determinacin.
GBA: glucemia basal alterada; HbA1c: hemoglobina Diabetes Debut de diabetes en mujer
glucosilada; sOG: sobrecarga oral de glucosa; TAG: gestacional embarazada
tolerancia alterada a la glucosa. Otros tipos Ver tabla 5
especficos
de diabetes
Clasificacin
En 1997 se propuso una nueva clasificacin de la
GBA: glucemia basal alterada; TAG: tolerancia alterada
diabetes8,9 tras el acuerdo del Comit de Expertos de
a la glucosa.
la Asociacin Americana de Diabetes (ADA) y de la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (tablas 4 y 5).
vascular, basado en la intervencin intensiva sobre la
Objetivos de control glucemia desde el diagnstico de la enfermedad (A).

Se ha demostrado el beneficio del buen control glu- El parmetro de control glucmico por excelencia es
cmico tanto en la diabetes mellitus tipo 1 como en la HbA1c: permite detectar pacientes de alto riesgo18,19,
la DM213,14, sobre todo en relacin con las complica- unido a la posibilidad de predecir la existencia de en-
ciones microvasculares (A). fermedades cardiovasculares y mortalidad total18,19.
Guas Clnicas Diabetes tipo 2

El abordaje multifactorial en el paciente con DM2 En general, est aceptado como objetivo de control
posibilita el mximo beneficio, con disminucin sig- glucmico el criterio de la ADA3 y de la Gua de prctica
nificativa de las complicaciones micro y macrovascu- clnica sobre diabetes tipo 2 del Ministerio de Sanidad y
lares, e incluso una revisin del estudio Steno-215,16 al Consumo4, que establecen una HbA1c < 7% (guas de
cabo de 13,3 aos confirm ese descenso y el de la prctica clnica y ensayos clnicos aleatorizados).
mortalidad cardiovascular y total (A).
En tres estudios recientes (ACCORD, ADVANCE y
Asimismo, la revisin del estudio UKPDS17 ha confir- VADT)20-22, realizados en pacientes de larga evolucin
mado la importancia del concepto memoria gluc- y con un elevado porcentaje de complicaciones car-
mica en relacin con la afectacin micro y macro- diovasculares, el control glucmico intensivo no ha

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Deteccin precoz, diagnstico, clasificacin y objetivos
de control de la diabetes

Tabla 5. Otros tipos especficos de diabetes

Defectos Cromosoma 12, HNF-1 (MODY 3) Drogas Vacor


genticos de Cromosoma 7, glucocinasa (MODY 2) Pentamidina
la funcin de Cromosoma 20, HNF-4 (MODY 1) cido nicotnico
la clula beta Cromosoma 13, IPF-1; MODY 4) Corticoides
Cromosoma 17, HNF-1 (MODY 5) Hormonas tiroideas
Cromosoma 2, NeuroD1 (MODY 6) Diazoxido
ADN mitocondrial Agonistas betaadrenrgicos
Otras Tiazidas
Dilantin
Defectos Resistencia insulnica tipo A Interfern alfa
genticos en Leprechaunismo Otras
la accin de Sndrome de Rabson-Mendenhall
la insulina Diabetes lipoatrfica Infecciones Rubeola congnita
Otras Citomegalovirus
Otras
Enfermedades Pancreatitis
del pncreas Hemocromatosis Formas Sndrome stiff man
exocrino Traumatismo/pancreatectoma infrecuentes Anticuerpos antirreceptor de insulina
Neoplasia de diabetes Otros
Fibrosis qustica mediada por
Pancreatopata fibrocalculosa fenmenos
Otras inmunes
Endocrinopatas Acromegalia Otros Sndrome de Down
Feocromocitoma sndromes Sndrome de Klinefelter
Cushing genticos Sndrome de Turner
Glucagonoma asociados con Porfirias
Hipertiroidismo diabetes Ataxia de Friedreich
Somatostinoma Corea de Huntington
Aldosteronoma Distrofia miotnica
Otras Sndrome de Lawrence-Moon-Biedl
Sndrome de Prader Willi
Sndrome de Wolfram
Otros

demostrado beneficio en la reduccin de las com- cozmente se asocia con reduccin a largo plazo de
Guas Clnicas Diabetes tipo 2

plicaciones cardiovasculares, e incluso se observ un las complicaciones macrovasculares. Por lo tanto,


aumento de la mortalidad total y cardiovascular20. el objetivo de HbA1c < 7% es un objetivo razonable
a alcanzar en adultos con diabetes (B.).
De acuerdo con los resultados de estos estudios, la Dado que diversos estudios han encontrado un
ADA aconseja una individualizacin de los objetivos a incremento en el beneficio en cuanto a las compli-
alcanzar en las personas diabticas con las siguientes caciones microvasculares con cifras de HbA1c cer-
recomendaciones10: canas a las normales, es razonable sugerir metas
La reduccin de HbA1c por debajo o alrededor del de HbA1c ms estrictas en pacientes selecciona-
7% ha demostrado disminuir las complicaciones dos, si pueden lograrse sin presencia de hipoglu-
microvasculares y la neuropata, y si se aplica pre- cemias u otros efectos adversos. Los candidatos

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seran pacientes con diabetes de corta duracin, Tabla 6. Objetivos de control en DM23,4,12,22,24
una larga esperanza de vida y sin enfermedad car-
diovascular (B).
Por el contrario, metas de HbA1c menos estrictas
HbA1c < 7%
que el objetivo general (HbA1c < 7%) pueden ser
apropiadas para pacientes que presenten historia Glucemia basal/preprandial 70-130 mg/dl
de hipoglucemias graves, limitada esperanza de Glucemia posprandial < 180 mg/dl
vida, presencia de complicaciones micro o macro-
vasculares, comorbilidades o diabetes de larga du- Colesterol-LDL < 100 mg/dl
racin, en los que ese objetivo general es difcil de (prevencin primaria)
< 70 mg/dl
lograr (C). (prevencin secundaria)

Segn las recomendaciones para el tratamiento Colesterol-HDL > 40 mg/dl (varones)


> 50 mg/dl (mujeres)
farmacolgico de la hiperglucemia en la DM2, pro-
movido por la Sociedad Espaola de Diabetes y con- Triglicridos < 150 mg/dl
sensuado por nueve sociedades cientficas ms de Presin arterial < 140/90 mmHg
nuestro pas, entre las que se encuentra la Sociedad
Espaola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMER- Cociente albmina/creatinina < 30 mg/g
GEN), los objetivos de control a alcanzar en las per- Filtrado glomerular 60 ml/min/1,73 m2
sonas con diabetes son valores de HbA1c < 6,5%
Tabaco No fumar
en aquellos que tengan menos de 70 aos, no pre-
senten complicaciones ni comorbilidades y una evo-
lucin de la enfermedad inferior a 10 aos, mientras
HbA1c: hemoglobina glucosilada; HDL: lipoprotenas
que valores objetivos de HbA1c < 7,5% deberan fijar- de alta densidad; LDL: lipoprotenas de baja densidad.
se para los mayores de 70 aos, con complicaciones
o comorbilidades avanzadas o que presenten ms
de 10 aos de evolucin de la enfermedad23.
Tabla 7. Objetivos de control e individualizacin
(D) 3,4,12,18
Los objetivos en el paciente diabtico, partiendo del
buen control glucmico13,14, han de ser multifactoria-
les16 (tabla 6), sin obviar otros criterios de importancia
y repercusin relacionados con la prevencin de las Deben ser individualizados en funcin de:
complicaciones, pervivencia y calidad de vida (edu- Edad avanzada
cacin, autoanlisis, autocontrol, retinopata, nefropa- Esperanza de vida
ta y polineuropata)18 (tabla 73,4,12,18,24). Duracin de la diabetes
Riesgo de complicaciones
Comorbilidades
Antecedente de hipoglucemias
Guas Clnicas Diabetes tipo 2

Acuerdos con los pacientes

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Deteccin precoz, diagnstico, clasificacin y objetivos
de control de la diabetes

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Guas
Clnicas
Semergen

Tratamiento de la hiperglucemia

MODIFICACIN DE LOS ESTILOS Tabla 1. Contenidos de un programa educativo


DE VIDA de autocontrol para pacientes diabticos

Educacin teraputica en diabetes Informacin sobre la enfermedad (qu es la


diabetes, tipos de diabetes, factores de riesgo)
Existe evidencia de que la educacin teraputica en
diabetes se asocia con un mejor control metablico, Alimentacin
con disminucin de peso1 y de la hemoglobina glu- Ejercicio fsico
cosilada (HbA1c)2, con la mejora de la calidad de vida3
y la disminucin de los costes4,5. Tambin disminuyen Complicaciones agudas y crnicas de la diabetes.
la frecuentacin de los servicios de urgencias y los Pie diabtico
ingresos hospitalarios4. Tabaquismo

Los resultados son mejores cuando dura largo tiem- Frmacos orales. Cumplimiento del tratamiento.
po, con un programa de seguimiento continuo 6 Tratamiento de los efectos adversos. Hipoglucemia*
(tabla 1). Insulina: pautas, tcnica, ajuste de la dosis, trata-
miento de las hipoglucemias*
La educacin teraputica en diabetes debe adaptar-
se a la edad, cultura, necesidades y preferencias indi- Autoanlisis. Control de la glucosa y otros
viduales; es igual de efectiva la educacin individual7 parmetros, e interpretacin y utilizacin de los
que la grupal8, y debe estar financiada por los servi- resultados para la autogestin de decisiones*
cios sanitarios. Situaciones especiales: viajes, enfermedades
intercurrentes, etc.

Educacin teraputica en diabetes

A las personas con diabetes se les debe ofertar un *segn el tratamiento que reciba el paciente.
programa de educacin estructurado en el mo- Adaptada de: Cano JF, Franch J, Mata M, y miembros de
mento del diagnstico y de manera continuada los grupos Gedaps de Espaa. Educacin diabetolgica.
durante toda su vida (A). Gua de tratamiento de la diabetes tipo 2 en Atencin
Primaria. 5 ed. Barcelona: Elservier; 2011. p. 12-15.
Guas Clnicas Diabetes tipo 2

Esta educacin fomentar la participacin activa del


paciente en el autocontrol de la enfermedad (A).
Los profesionales de la salud deben tener suficien- Alimentacin saludable
tes conocimientos tericos, prcticos y habilidades
de comunicacin, y estar motivados para llevar a
cabo dichos programas (B). La alimentacin es un componente fundamental en
la prevencin, el manejo, el autocuidado y el auto-
control de la diabetes9.

No se ha definido una dieta estndar ptima; se de-


ben seguir las recomendaciones de las guas para el
adulto sano. Los objetivos deben individualizarse de-

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Tratamiento de la hiperglucemia

pendiendo del sobrepeso, el perfil lipdico y los facto- El plan de alimentacin se mantendr a lo largo de
res de riesgo cardiovascular10,11, adems de los hbitos toda la vida del paciente (A).
y condicionantes socioculturales de cada paciente. La disminucin calrica puede realizarse
reduciendo la ingesta calrica en general, el
Balance energtico, sobrepeso y obesidad aporte de grasas, el aporte total de hidratos de
La prdida de peso produce una mejora en la in- carbono (no menor de 50 g/da), o aumentando
sulinorresistencia11 (A). la proporcin de hidratos de carbono con bajo
ndice glucmico (B).
El tratamiento diettico produce una disminucin
de la HbA1c. Se recomienda tener en cuenta el ndice
glucmico y la carga glucmica, y seleccionar
Ingesta de grasas en la diabetes alimentos ricos en fibra, como hortalizas, verduras,
legumbres y cereales integrales (B).
Un 35% de las caloras de la ingesta deben provenir Se recomienda limitar el consumo de alcohol a
de las grasas. un mximo de 3 unidades/da en varones y
La ingesta de grasa saturada debe ser < 7% del to- 2 unidades/da en mujeres (B).
tal de las caloras12 (A). Se recomienda limitar la ingesta de sal a menos
La grasa poliinsaturada debe constituir el 10% del de 6 g/da (B).
total de las caloras13. La distribucin de macronutrientes ser la siguien-
Deben preferirse las grasas monoinsaturadas, e te: 45-60% de hidratos de carbono, 15-20% de
incluir alimentos ricos en grasas poliinsaturadas protenas y < 35% de grasas (D).
como aceites de pescado y vegetales. Las grasas
La grasa saturada debe ser < 7% del total calrico,
trans se deben utilizar lo menos posible. un 5-10% de cidos grasos poliinsaturados, menos
de 200 mg de colesterol y la mnima cantidad de
Ingesta de carbohidratos en el manejo de la grasa trans (D).
diabetes Se recomienda distribuir la ingesta diaria en cinco
comidas (D).
La monitorizacin de la ingesta de carbohidratos,
ya sean pesados o medidos, estimando sus canti- El tipo de dieta elegido (mens/raciones/inter-
cambios) depender de las caractersticas y las
dades o por intercambios, es la base en la estrate- preferencias del paciente (D).
gia de la alimentacin en la diabetes14 (A).
El uso del ndice glucmico o la carga de hidratos
puede aadir discretos beneficios adicionales14 (B).
No est claro si es mejor hacer una dieta ms res- Ejercicio fsico
tringida en carbohidratos o en grasas. Ambas han
demostrado beneficios. El ejercicio fsico regular ha demostrado mejorar el
Las dietas bajas en carbohidratos tienen que con- control de la glucemia15, los factores de riesgo car-
tener al menos 130 g de glcidos al da. diovascular16 y el perfil lipdico, as como facilitar la
prdida de peso y aumentar el grado de bienestar17.
Guas Clnicas Diabetes tipo 2

Produce una mejora de la HbA1c18.


Alimentacin y diabetes

Se recomienda una prdida moderada de peso que se Hay fuerte evidencia en el caso del ejercicio contra re-
acerque a un ndice de masa corporal de 25 m/kg2 (A). sistencia, que es an mayor cuando se combina con
Se aconseja una dieta hipocalrica, junto a un ade-
el ejercicio aerbico.
cuado programa de ejercicio fsico (A).
La recomendacin es de 150 minutos/semana de
La alimentacin ser equilibrada y variada. No son ejercicio aerbico, y ejercicio contra resistencia, dos
necesarios los suplementos de vitaminas, minera-
les o antioxidantes (A). o tres veces por semana.

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Antes de comenzar un programa de ejercicio, hay En la diabetes, la neuropata autonmica est fuerte-
que evaluar a los enfermos con mltiples factores de mente asociada a la muerte por enfermedad cardiovas-
riesgo para coronariopata. stos debern comenzar cular durante el ejercicio22.
con un tiempo corto de ejercicio suave que aumen-
tar progresivamente19.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Se recomienda que los mayores de 65 aos o aque- DE LA HIPERGLUCEMIA
llos con discapacidades sigan las recomendaciones
de la gua en lo posible; en caso contrario, que reali-
cen una actividad fsica adaptada a su capacidad. Introduccin
Hay que evaluar a los enfermos que presentan con- La mayor parte, por no decir la totalidad de las guas
diciones que puedan contraindicar ciertos tipos de de prctica clnica, recomiendan el inicio del tra-
ejercicio, as como la predisposicin a lesiones. tamiento farmacolgico de la diabetes mellitus
tipo2 (DM2) con metformina1-4 (D).
En situacin de hiperglucemia: no es necesario sus-
pender el ejercicio, pero si es intenso debe evitarse Si el objetivo glucmico no se alcanza con un solo
en presencia de cetosis e introducirlo cuando el en- frmaco antihiperglucemiante, se recomienda utilizar
fermo se encuentre bien y los cuerpos cetnicos sean la combinacin de varios frmacos1-4.
negativos.
Cuando el control glucmico no es adecuado en mo-
En caso de hipoglucemia: hay que tener precau- noterapia, se debera aadir un segundo frmaco.
cin cuando los pacientes estn en tratamiento con La combinacin metformina-sulfonilurea es la aso-
insulina o secretagogos. Se aconseja una ingesta de ciacin de antidiabticos orales con mayor experien-
hidratos de carbono antes del ejercicio cuando la glu- cia de uso y una mejor relacin coste-efectividad5,6.
cemia est por debajo de 100 mg/dl.
Cuando no se consiguen los objetivos de control glu-
En presencia de retinopata proliferativa o no pro- cmico con dos frmacos orales, el siguiente escaln
liferativa grave, el ejercicio vigoroso est contrain- teraputico es aadir un tercer frmaco oral, un ago-
dicado por el riesgo de hemorragia de vtreo o de nista del pptido 1 similar al glucagn (GLP-1) o aa-
desprendimiento de retina20. dir insulina (manteniendo uno o los dos frmacos ora-
les). La opcin de primera lnea segn diferentes guas
En la neuropata perifrica grave se aconseja un ejerci- es aadir insulina y reservar el triple tratamiento con
cio sin carga de peso. Andar con una intensidad mode- antidiabticos orales o GLP-1 cuando haya problemas
rada no incrementa el riesgo de lceras21, si bien debe para la insulinizacin debido a que el paciente la recha-
usarse un calzado adecuado y efectuarse un examen za o a que no es conveniente por sus caractersticas1-4.
cuidadoso de los pies.
Los nuevos frmacos (inhibidores de la dipeptidil
Guas Clnicas Diabetes tipo 2

peptidasa-4 [iDPP-4], glitazonas, anlogos del GLP-1


Ejercicio fsico y diabetes y anlogos de insulina de accin corta o rpida) han
sido reconocidos como frmacos a utilizar en terapia
A las personas con diabetes se les debe animar
para que realicen al menos 150 minutos a la sema- combinada en determinadas situaciones2.
na de ejercicio aerbico de intensidad moderada
(50-70% de su frecuencia cardaca mxima) (A). Al utilizar las distintas combinaciones de frmacos
antidiabticos con metformina (sulfonilureas, glinidas,
En ausencia de contraindicaciones, las personas
con diabetes mellitus tipo 2 debern recibir la iDPP-4, inhibidores de alfa-glucosidasa, glitazonas, an-
recomendacin de hacer ejercicio contra resisten- logos de GLP-1, insulina basal y bifsica), se consiguen
cia tres veces por semana (A). reducciones adicionales de hemoglobina glucosila-

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Tratamiento de la hiperglucemia

da (HbA1c) sin que existan diferencias significativas sobre la resistencia a la insulina; otros, sobre la sobre-
entre ellos (de 0,97% [intervalo de confianza o IC 95%: produccin heptica de glucosa, y otros ms ejercen
0,62-1,33] de la combinacin con insulina bifsica a sus efectos reduciendo la velocidad de absorcin de
0,64 % [IC 95%: 0,38-0,92] para glinidas [diferencias no glucosa en el intestino (figura 2, tabla 1).
significativas]), aunque s difieren en la ganancia de
peso y el riesgo de hipoglucemia que producen5-8. Metformina
La metformina es el frmaco de eleccin para el inicio
La combinacin de metformina con sulfonilureas, de la terapia farmacolgica en personas con DM2 (D).
glinidas, glitazonas o insulina bifsica produce un
aumento significativo del peso corporal frente a Acta reduciendo la produccin heptica de glucosa,
metformina en monoterapia (1,80-2,96 kg), sin que con lo que disminuye la glucemia en ayunas. Normal-
existan diferencias significativas entre ellos5-8. La com- mente, la monoterapia con metformina reduce las con-
paracin entre las distintas clases de frmacos ha en- centraciones de HbA1c en ~1,5 puntos porcentuales.
contrado una significativa menor ganancia de peso
con la combinacin de metformina con iDPP4, inhi- La dosis efectiva del frmaco puede alcanzarse con
bidores de las alfaglucosidasas y anlogos del GLP-1, 1.700-2.000 mg repartidos en dos tomas al da.
frente a la combinacin con sulfonilureas, glinidas,
glitazonas o insulina basal5-8. En algunos pacientes produce efectos secundarios,
sobre todo gastrointestinales. Estos efectos pue-
Solamente los anlogos del GLP-1 se han asociado den minimizarse mediante el inicio con dosis bajas
con una reduccin significativa de peso frente a met (425850 mg) y su administracin junto con alimentos.
formina en monoterapia7,8.
La monoterapia con metformina no suele asociarse
La combinacin de metformina con insulina, sul- a hipoglucemias.
fonilureas o glinidas se asocia a una mayor tasa de
hipoglucemias. Sin embargo, no se han observado La insuficiencia renal se considera una contraindica-
diferencias significativas en la probabilidad de hi- cin para el uso de metformina porque aumenta el
poglucemias frente a metformina en monoterapia riesgo de acidosis lctica. Esta complicacin es muy
cuando sta se ha utilizado en combinacin con gli- rara, y en una reciente revisin de la Cochrane se con-
tazonas, inhibidores de las alfa-glucosidasas, iDPP-4 y cluye que no hay evidencia de que la metformina se
anlogos del GLP-15-8. asocie con un incremento de riesgo de acidosis lc-
tica o de los niveles de lactato, cuando se compara
La figura 1 recoge el algoritmo de tratamiento farma- con otros tratamientos antihiperglucemiantes. Segn
colgico de la hiperglucemia en la DM2 promovido estudios recientes, parece que es un frmaco seguro
por la Sociedad Espaola de Diabetes y consensua- a menos que la filtracin glomerular estimada caiga
do por nueve sociedades cientficas de nuestro pas, por debajo de30 ml/min10.
entre las que se encuentra la Sociedad Espaola de
Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN)9. La metformina est contraindicada en presencia
Guas Clnicas Diabetes tipo 2

de patologa aguda que implique riesgo de alteracin de


Frmacos hipoglucemiantes la funcin renal, como deshidratacin, infeccin grave,
shock, administracin intravascular de productos
de contraste yodados; tambin est contraindicada en
Antidiabticos orales casos de enfermedad aguda o crnica capaz de provo-
car una hipoxia tisular, como insuficiencia cardaca o
Segn su mecanismo de accin, los antidiabticos respiratoria, infarto de miocardio reciente, shock; en in-
orales actan sobre los diversos factores causantes suficiencia heptica, intoxicacin alcohlica aguda, al-
de la hiperglucemia en la DM2: unos intervienen so- coholismo, y si los pacientes se encuentran en perodo
bre el dficit de secrecin de insulina; otros actan de lactancia o presentan cetoacidosis diabtica1,11.

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Figura 1. Algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2. Algoritmo promovido
por la Sociedad Espaola de Diabetes y nueve sociedades cientficas de nuestro pas

Modificaciones del estilo de vida (terapia nutricional y ejercicio)

Si existe intolerancia HbA1c 6,5-8,5% HbA1c > 8,5%


o contraindicacin, valorar:
1. SU** Asintomtico Hiperglucemia
2. iDPP-4*** sintomtica
3. TZD
4. Repaglinida
5. Inhibidores de la disacaridasas Metformina Insulina + metformina

No se alcanza el objetivo de HbA1c* en 3 meses No se alcanza el objetivo de


HbA1c* en 3 meses

Metformina + SU** o glinidas


iDPP-4
TZD
Insulina basal
Agonistas del GLP-1

No se alcanza el objetivo de HbA1c* en 3 meses

Aadir insulina basal Triple terapia oral

No se alcanza el objetivo de HbA1c* en 3 meses

Metformina + insulinoterapia intensiva

* Objetivos de HbA1c: menor de 70 aos, sin complicaciones ni comorbilidades y con menos de 10 aos de evolucin:
< 6,5%; mayor de 70 aos, con complicaciones o comorbilidades avanzadas, con ms de 10 aos de evolucin: < 7,5%.
Guas Clnicas Diabetes tipo 2

** Gliclazida o glimepirida. *** sitagliptina. GLP1: pptido 1 similar al glucagn; iDPP-4: inhibidores de la dipeptidil
peptidasa-4; sU: sulfonilureas; TZD: tiazolidindionas.
Fuente: semergen 2011;37:74-82.

sulfonilureas co por la presencia de sntomas y la insulina no est


Las sulfonilureas estaran indicadas en monoterapia indicada o no es aceptada. Su uso en terapia combi-
en caso de intolerancia a metformina. nada est avalado por numerosos estudios.

Podra valorarse su uso en pacientes sin sobrepeso, Las sulfonilureas aumentan la secrecin de insulina
especialmente si se desea un rpido control glucmi- por las clulas betapancreticas.

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Tratamiento de la hiperglucemia

Figura 2. Principales lugares donde actan los grupos de antiadiabticos orales

Pncreas

secrecin insuficiente
de insulina

Sulfonilureas
Glinidas Msculo y tejido
Hgado
Inhibidores de adiposo
la DPP-4

Produccin heptica glucemia resistencia a la


excesiva de glucosa insulina

Biguanidas Intestino
TZD
TZD
Biguanidas
Inhibidores de la DPP-4

Absorcin de
glucosa

Inhibidores de la -glucosidasa
Biguanidas

DPP-4: dipeptidil peptidasa-4; TZD: tiazolindionas.


Fuentes: Buse JB, et al. In: Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: WB saunders; 2003. p. 1427-83; DeFrono-
zo RA. Ann Intern Med 1999;131:281-303; Inzucchi sE. JAMA 2002;287:360-72; Porte D, et al. Clin Invest Med 1995;18:247-54.

En trminos de eficacia, parecen ser similares a la sulfonilureas pueden presentar un aumento de peso
metformina, ya que reducen la HbA1c en ~1,5 puntos de ~2 kg7.
porcentuales.
Guas Clnicas Diabetes tipo 2

Las sulfonilureas se encuentran contraindicadas en


El principal efecto secundario es la hipoglucemia, la diabetes mellitus tipo 1, el coma y precoma diab-
que puede ser prolongada. Los episodios de hipoglu- tico, el embarazo, las alergias a sulfamidas y la insufi-
cemia grave se producen con mayor frecuencia en ciencia renal o heptica grave1,11.
personas de edad avanzada. El uso de clorpropamida
y glibenclamida se asocia a un riesgo sustancialmen- secretagogos de accin rpida. Glinidas
te mayor de hipoglucemia en comparacin con el Estn indicados en monoterapia en aquellos pacien-
que presentan otras sulfonilureas de segunda gene- tes en los que se decida prescribir un secretagogo
racin (gliclazida, glimepirida, glipizida), que son las por intolerancia a la metformina, o tambin en pa-
de uso preferente. Las personas en tratamiento con cientes delgados para los que se considere que exis-

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Tabla 1. Antidiabticos orales. Ventajas e inconvenientes

Familia HbA1c Hipos Ventajas Inconvenientes


Metformina No Peso neutral
Mejora cardiovascular en obesos Efectos secundarios GI
Pioglitazona No Monoterapia persistente Necesita 6-12 semanas para mx. efecto
Aumento de peso
Edema, insuficiencia cardaca, fracturas
en mujeres
Inhibidor DPP-4 o No Control glucemia posprandial Nuevo (seguridad desconocida)
Peso neutral
Repaglinida o S Control glucemia posprandial Requiere 2-3 dosis
Ganancia de peso
Sulfonilurea S Las nuevas, menos hipoglucemias Ganancia de peso
Inhibidores No Control glucemia posprandial Efectos secundarios GI
alfaglucosidasas Peso neutral

DPP-4: dipeptidil peptidasa-4; GI: gastrointestinal; HbA1c: hemoglobina glucosilada.


Modificada de: Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes
Association 2008 clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Can J Diabetes
2008;32 suppl 1:s1-201.

te una opcin mejor, pero que presenten horarios Inhibidores de alfa-glucosidasas


de comida variables o errticos, ya que si omiten Actan inhibiendo las alfa-glucosidasas intestinales,
tomas pueden suspender el comprimido previo y con lo que se retrasa la absorcin de la glucosa pro-
evitar as el riesgo de hipoglucemias (D). cedente de los alimentos.

Su mecanismo de accin es similar al de las sulfonilu- Reducen principalmente la hiperglucemia pospran-


reas, estimulan la secrecin de insulina, provocan la dial sin provocar hipoglucemia.
liberacin posprandial inmediata de insulina a travs
de un punto de actuacin especfico y distinto al de Reducen la HbA1c entre un 0,5 y un 0,8%.
las sulfonilureas. Tienen una semivida plasmtica ms
baja que las sulfonilureas y deben administrarse con Las personas en tratamiento con alfa-glucosidasas
mayor frecuencia. La repaglinida reduce las concen- presentan un aumento en la produccin de gases y
Guas Clnicas Diabetes tipo 2

traciones de HbA1c en ~1,5 puntos porcentuales. sntomas gastrointestinales1,11.

El riesgo de aumento de peso es similar al de las Glitazonas. Tiazolidinedionas


sulfonilureas, pero la hipoglucemia es menos fre- Estaran indicadas en monoterapia en pacientes (espe-
cuente, al menos con nateglinida, que con algunas cialmente si tienen sobrepeso) en los que el control
sulfonilureas. con dieta y ejercicio resulta insuficiente y en los que
el tratamiento con metformina se considera inade-
Estn contraindicadas en el embarazo, la lactancia y cuado, por existir contraindicaciones o intolerancia.
ante alteraciones graves de la funcin heptica. No
se debe asociar repaglinida con gemfibrocilo por el Son frmacos moduladores del receptor activado
riesgo aumentado de hipoglucemia grave1,11. por el proliferador de los peroxisomas. Mejoran la

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Tratamiento de la hiperglucemia

sensibilidad muscular, lipdica y heptica a la insu- Se administran mediante inyeccin subcutnea y re-
lina exgena y endgena. El efecto sobre el control ducen la HbA1c aproximadamente entre 0,5 y 1 punto,
glucmico es ms tardo, pero parece tener mayor sobre todo mediante la reduccin de la glucemia pos-
duracin que con el resto de los antidiabticos orales prandial.
(ADO).
No se asocian a hipoglucemia, pero causan moles-
Los acontecimientos adversos ms frecuentes de las tias gastrointestinales (nauseas, vmitos o diarrea)
glitazonas son: aumento de peso, retencin de lqui- con frecuencia, aunque stas van desapareciendo
dos con edema perifrico, un incremento de dos ve- con el paso del tiempo. Se asocian a una prdida de
ces en la incidencia de insuficiencia cardaca conges- peso de 2 a 3 kg en seis meses1,11.
tiva y la produccin de fracturas de huesos distales,
sobre todo en mujeres. Tratamiento con insulina

Estn contraindicadas en caso de insuficiencia car- Indicaciones de la insulinizacin


daca o hepatopata. Se pueden utilizar (con pre- En los pacientes con DM2, cuando no se obtiene un
caucin) en pacientes con insuficiencia renal grave. control adecuado de la glucemia a pesar de utilizar
Se deben usar con precaucin en combinacin con dos frmacos hipoglucemiantes orales en dosis mxi-
insulina1,11. mas, es necesaria la introduccin de la insulina para
mejorar el control metablico1,12,13 (A) (figura 3).
Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4
Se utilizan en monoterapia (sitagliptina) o en terapia Ante la sospecha de un dficit grave de insulina, de-
combinada con otros frmacos. bemos iniciar inmediatamente la insulinizacin y ca-
talogar el tipo de diabetes (tipo 1, autoinmune laten-
Actan bloqueando la degradacin de las hormo- te del adulto, secundaria a pancreatitis crnica, etc.)12.
nas denominadas incretinas (GLP-1 [pptido simi-
lar al glucagn] y GIP [pptido insulinotrpico depen-
diente de glucosa]), aumentando su concentracin Sospechar un dficit grave de insulina ante:
en sangre. Inhiben la enzima que degrada estas hor-
monas, denominada dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4). Clnica de descompensacin hiperglucmica:
Cetonurias intensas, prdida de peso intensa,
Los iDPP-4 aumentan la secrecin de insulina mediada poliuria nocturna intensa, glucemias > 400 mg/dl
por glucosa y suprimen la secrecin de glucagn, con lo
Dos o ms de las siguientes caractersticas:
que reducen la produccin heptica de glucosa.
Paciente delgado (ndice de masa corporal < 25 kg/m2)
Reducen la HbA1c entre un 0,6 y un 0,8%. Edad menor de 35 aos

Su actuacin depende de los niveles de glucosa, por Diabetes de corta evolucin (< un mes)
lo que, al no ejercer sus efectos con glucemia baja, no Antecedente familiar de primer grado con
Guas Clnicas Diabetes tipo 2

producen hipoglucemias o lo hacen raramente. Son diabetes mellitus tipo 1


neutros en el peso y generalmente bien tolerados. Existencia de otra enfermedad endocrina
autoinmunitaria
Como efectos secundarios se han descrito infeccio-
nes urinarias y de vas respiratorias altas1,11. Antecedentes de enfermedad pancretica

Agonistas del pptido 1 similar al glucagn


En el resto de los casos, la tendencia a la cetoacidosis de
Son frmacos homlogos o anlogos al GLP-1, pero con la DM2 es escasa, por lo que el paciente puede esperar
una vida plasmtica ms prolongada, con lo que aumen- a iniciar la insulinizacin hasta que reciba educacin te-
ta la secrecin de insulina y disminuye la de glucagn. raputica sobre la hipoglucemia y el autoanlisis.

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Figura 3. Algoritmos de inicio y ajuste del tratamiento con insulina para personas con diabetes mellitus tipo 21,15,17

Comenzar con una insulina de accin intermedia nocturna, o una insulina de accin prolongada
nocturna o por la maana (comenzar por 10 unidades o 0,2 unidades por kg)

Comprobar la glucemia capilar en ayunas cada da, e ir aumentando la dosis, habitualmente


2 unidades cada 3 das hasta que las concentraciones en ayunas estn dentro del intervalo objetivo
(70-130 mg/dl). Los incrementos de la dosis pueden ser mayores, por ejemplo, 4 unidades cada
3 das, si la glucosa en ayunas es > 180 mg/dl

Si se presenta hipoglucemia
o la glucosa en ayunas es HbA1c 7% despus de 2-3 meses
< 70 mg/dl, reducir la dosis nocturna
No
en 4 unidades o el 10% (la mayor S
de ambas cantidades)

Si la glucemia en ayunas est en el intervalo objetivo


Continuar la pauta. (70-130 mg/dl), comprobar la glucemia capilar antes
Comprobar la HbA1c de comer, de cenar y al acostarse. Dependiendo de los
cada 3 meses resultados, aadir una segunda inyeccin. Se puede empezar
con 4 unidades y ajustar de 2 en 2 unidades cada 3 das

Glucemia capilar antes de Glucemia capilar antes de cenar fuera Glucemia capilar al acostarse
comer fuera del intervalo. del intervalo. Aadir insulina NPH en el fuera del intervalo. Aadir
Aadir insulina de accin desayuno o insulina de accin rpida insulina de accin rpida en
rpida en el desayuno en la comida la cena

HbA1c 7% despus de 3 meses


No
S
Guas Clnicas Diabetes tipo 2

Volver a comprobar la glucemia antes de las comidas y si est fuera del intervalo podra
ser necesario aadir otra inyeccin. Si la HbA1c sigue fuera del intervalo, comprobar las
concentraciones posprandiales y ajustar con insulina de accin rpida preprandial

HbA1c: hemoglobina glucosilada; NPH: Neutral Protamine Hagedorn.


La cifra de HbA1c 7% es orientativa; debe individualizarse en funcin de la edad, la esperanza de vida y la comorbilidad.
Tomado de: Nathan DM, Bose JB, Davison MB, Ferranini E, Holman RR, sherwin R, et al. Medical management of
hyperglycemia in type 2 diabetes: A consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. A consensus
statement of the American Diabetes Association and the European Association for the tudy of Diabetes. Diabetes Care
2009;32:1-11.

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Tratamiento de la hiperglucemia

Prdida de peso no atribuible a causa conocida


Ante un paciente recin diagnosticado, la decisin
de insulinizar se basar en el nivel de HbA1c y Persistencia de clnica tpica o aparicin de cetonurias
la presencia de criterios mayores y menores de Enfermedades crnicas que contraindican el uso
insulinizacin. de ADO (insuficiencia renal crnica, cirrosis, etc.)

En pacientes recin diagnosticados con1,2,9: Insulinizacin transitoria

HbA1c de 6,5 a 8,5%: la insulina basal se Embarazo y lactancia


recomienda en los pacientes que presenten Tratamiento con corticoides
contraindicaciones para la utilizacin de frmacos
orales. Descompensacin aguda hiperglucmica
HbA1c > 8,5% o con clnica importante de Enfermedad intercurrente: sepsis, infarto agudo
hiperglucemia (clnica cardinal o prdida de peso) de miocardio, insuficiencia cardaca, heptica o
en el momento del debut, es recomendable renal aguda, ciruga mayor, traumatismo grave o
comenzar el tratamiento con insulina sola o intolerancia oral
asociada con metformina.

En caso de problemas o de rechazo a la insulinizacin,


se puede recomendar la triple terapia con frmacos
Criterios mayores y menores de insulinizacin orales14 (D).
en el momento del diagnstico12
Insulinas
Criterios mayores (uno) Los tipos de insulina segn la duracin de la accin, con
Cetonurias intensas los preparados comerciales, se muestran en la tabla 215,16.
Embarazo
Los principales dispositivos de administracin uti-
Criterios menores (como mnimo dos) lizados actualmente (cartuchos para plumas de in-
Clnica de diabetes mellitus de corta evolucin yeccin y jeringas precargadas a la concentracin de
(< 3-4 semanas) 100UI/ml) se muestran en la tabla 3.
Prdida de peso intensa
Diabetes tipo 1 en un familiar de primer grado Insulina humana9,12,15

Existencia de otra enfermedad endocrina Regular o rpida: el inicio de la accin, pico


autoinmune mximo y duracin del efecto hace necesario
administrarla 15 minutos antes de las comidas,
Poliuria nocturna intensa cada 4-6 horas. Indicada en:
Edad 40 aos situaciones de descompensacin aguda,
La presencia de un criterio mayor y/o dos o ms durante los ingresos hospitalarios y
criterios menores indican la necesidad de recurrir a la
Guas Clnicas Diabetes tipo 2

insulina como terapia inicial en la DM2. asociada a NPH (Neutral Protamine Hagedorn) o
anlogos de accin prolongada en pautas de una
a tres dosis para mejorar el control glucmico,
Los criterios de insulinizacin definitiva y transitoria especialmente de las glucemias posprandiales.
son12: NPH: el inicio de la accin, pico mximo y
duracin del efecto hace necesario administrarla
45 minutos antes de la comida, cada 12-24 horas,
Insulinizacin definitiva segn pauta elegida. Para evitar hipoglucemias
durante el pico mximo de accin es necesario
Control metablico insuficiente a pesar de dosis administrar suplementos de hidratos de carbono
mximas de ADO (HC) a media maana y antes de ir a dormir.

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Tabla 2. Tipos de insulina

Tipo de Nombre Presentacin Perfil de accin


insulina Comercial (100 UI/ml)
Inicio Pico Duracin

Insulinas Humanas De accin rpida


Regular Actrapid Vial, Innolet
Humulina Vial, Pen 30 min 2-4 h 6h
regular
Anlogos De insulina De accin rpida
Aspart Novorapid Flexpen
Glulisina Apidra Vial, Optiset, SoloStar 10-15 min 1-2 h 3-4 h
Lispro Humalog Vial, KwikPen
Insulinas Humanas De accin intermedia
Isfana NPH Insulatard Vial, Flexpen
1-2 h 4-8 h 12 h
Humulina NPH Vial, Pen
Anlogo De insulina De accin intermedia

Lispro NPL Humalog Basal KwikPen 1-2 h 4-8 h 12-15 h


Mezclas De insulina Humana y/o anlogos
Rpida + NPH Mixtard 30 Vial, Innolet
30 min 3-8 h 12 h
Humulina Vial, Pen
30/70
Aspart + NPH Novomix 30, Flexpen
50 y 70 10-15 min 3-8 h 12 h
Lispro + NPL Humalog Mix KwikPen
25 y 50
Anlogos De insulina De accin prolongada
Glargina Lantus Vial, SoloStar, 1-2 h -- 18-24 h
Optiset, Opticlik
Guas Clnicas Diabetes tipo 2

Detemir Levemir FlexPen, Innolet 1-2 h -- 12-18 h

NPH: Neutral Protamine Hagedorn; NPL: Neutral Protamine Lispro.


Existe gran nmero de factores que pueden afectar a su absorcin (tcnica y zona de inyeccin, temperatura, ejercicio
fsico, intervalo inyeccin-ingesta, lipodistrofias, etc.), por lo que las curvas de accin son slo orientativas, ya que han
sido elaboradas con estudios farmacolgicos en voluntarios.

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Tratamiento de la hiperglucemia

Con respecto a los diferentes tipos de insulinas, ac-


Anlogos de insulina9,12,15
tualmente podemos decir que1,11,15,18:
De accin rpida (aspart, glulisina y lispro): se No existen diferencias significativas en el control
pueden administrar justo antes de la ingesta; mejo- glucmico evaluado mediante HbA1c:
ran el control de la glucemia posprandial y tienen entre los anlogos de insulina de accin prolon-
menor riesgo de hipoglucemia. Indicada en: gada y la insulina NPH.
pacientes con horarios de comidas irregulares, entre los anlogos de insulina de accin rpida y
la insulina rpida humana.
pautas de mltiples dosis, asociados a NPH o
anlogos de accin prolongada. No existen diferencias en la tasa global de hipoglu-
cemias, pero s en la hipoglucemia nocturna, con
De accin prolongada (detemir y glargina): una modesta diferencia favor de los anlogos de
se pueden administrar independientemente del insulina de accin prolongada.
horario de comida, una vez al da (en un 50% de
los pacientes, detemir precisar dos dosis diarias). En la DM2, los anlogos de insulina premezclados
Tienen menor riesgo de hipoglucemias, por lo que tienen similar eficacia y seguridad a corto plazo
no precisan suplementos de HC. Indicados en: frente a las mezclas de insulina humana.
El riesgo de cncer relacionado con el tipo de insu-
pautas de mltiples dosis,
lina utilizado es contradictorio y precisa de nuevos
pacientes ancianos, incapacitados o que viven estudios para confirmar o descartar cualquier aso-
solos y precisan un cuidador para la administra- ciacin posible.
cin de insulina,
hipoglucemia nocturna o efecto Somogy. Pautas de insulinizacin
En la eleccin de la pauta de insulina, para intensi-
ficar el tratamiento, se deberan tener en cuenta las
preferencias del paciente, la experiencia del mdico,
Mezclas fijas de insulina9,12,15 el riesgo de efectos adversos, especialmente de hipo-
De insulina intermedia (NPH o NPL [Neutral Protamine glucemias, y los costes.
Lispro]) con insulina humana regular o anlogo rpido.
La mezcla ms utilizada es la 30/70 (I regular/NPH). En la DM2 con fracaso a los ADO, la pauta inicial con
una o dos dosis de insulina (basal o mezcla) es prefe-
Indicadas para el control de la glucemia posprandial,
precisan de suplementos de HC para evitar la hipo- rible a la pauta intensiva (D)14,15.
glucemia a las 3-4 h de la inyeccin.
Requiere menor nmero de dosis, habitualmente dos. Pauta basal o nocturna: (NPH, NPL, glargina o
detemir)11,12,14,15

Como pauta de inicio en pacientes asintomticos tras


Tabla 3. Dispositivos de insulinas fracaso del tratamiento con ADO en dosis mxima.
Iniciar con 10 UI o 0,15-0,2 UI/kg/da de insulina en
Guas Clnicas Diabetes tipo 2

una sola dosis nocturna.


Pen (Lilly) Mantener la metformina y otros ADO.

KiwikPen (Lilly)

Innolet (Novo Nordisk) Pauta con dos dosis: (NPH, NPL, detemir o mezclas
fijas)11,12,14,15
Flexpen (Novo Nordisk)
Como pauta de inicio en pacientes sintomticos
Optiset (Sanofi-Aventis) (glucemia basal >300 mg/dl, cetonuria y prdida
de peso), con HbA1c >9%, con contraindicacin de
SoloStar (Sanofi-Aventis) ADO o en indicacin de insulina transitoria.

19

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Mantener metformina y retirar resto de ADO, en Se deben realizar ajustes progresivos, incrementando
especial secretagogos. la dosis 2-4 UI, cada dos o tres das segn los valores
Dosis habitual: 0,3-0,7 UI/kg/da de insulina. de autoanlisis de glucemia capilar18.
Repartida en 2/3 antes del desayuno y 1/3 antes
de la cena. En pacientes obesos las necesidades de Las modificaciones en la pauta/dosis se deben comen-
insulina pueden estar incrementadas. tar con el paciente para que adquiera la destreza y los
conocimientos que le permitan automonitorizar las do-
sis de insulina9,17.
Pauta de mltiples dosis: bolo-basal, basal plus11-15
Ajustes de pautas/dosis: prioridades de correccin12,15
Fundamentalmente, en pacientes jvenes con
objetivos de control intensivo. Las hipoglucemias, especialmente las nocturnas
(tabla 4).
En pacientes motivados y capacitados para el
autocontrol y manejo de raciones de HC y de dosis La hiperglucemia basal, por el efecto arrastre
de insulina en funcin de glucemia capilar. durante todo el da.
En la diabetes gestacional (NPH, regular, lispro, La hiperglucemia persistente a lo largo del da.
asprtica y glargina).
Dosis habitual: 0,3-0,5 UI/kg/da.

Autoanlisis necesario en funcin del tipo de insulina15


Ajustes de dosis Anlogos de accin prolongada GC basal
Las causas de mal control metablico suelen ser multi-
factoriales, por lo que antes de cualquier modificacin Anlogo de accin rpida GC posprandia-
de la pauta/dosis de insulina es necesario realizar una les (1 h)
anamnesis detallada sobre dieta, ejercicio, enfermeda- Insulina regular GC posprandia-
des intercurrentes y tcnica de autoanlisis e inyeccin les (2 h)
(intervalo dosis e ingesta, lugar de inyeccin, zonas de Insulina NPH o NPL maana GC antes de la
lipodistrofias, etc.)12,14,15,17. cena
Insulina NPH o NPL noche GC basal
Antes de realizar un ajuste, es preciso comprobar
que las alteraciones de la glucemia son persistentes
o marcan una tendencia. GC: glucemia capilar.

Tabla 4. Hipoglucemia causada por insulina; modificaciones segn momento de aparicin


Guas Clnicas Diabetes tipo 2

Momento de aparicin Ingesta de hidratos de carbono (HC) Dosis de insulina


Nocturna tarda (de 3.00 a 8.00 h) una racin de HC antes de ir a dormir 2-4 UI de retardada de cena o nocturna
Nocturna (de 0.00 a 3.00 h) una racin de HC antes de ir a dormir 2-4 UI de rpida en la cena
Media maana una racin de HC en el desayuno 2-4 UI de rpida/anlogo en el desayuno
Antes de la comida suplemento a media maana. Corregir
retrasos en los horarios de comidas
Entre media tarde y la cena Revisar HC de la comida 2-4 UI de NPH del desayuno (si 2 dosis)
o 2-4 UI de la comida (si pauta de
mltiples dosis)

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Tratamiento de la hiperglucemia

La pauta de insulina basal nocturna y metformina


Cambios del tipo de insulina12
junto a glinidas antes de las comidas es una alterna-
De NPH a anlogo de accin prolongada, una tiva en pacientes mayores con hbitos alimentarios
dosis irregulares o impredecibles.
Reducir la dosis de anlogo en un 10-20%, si es
por hipoglucemia. Educacin
Con detemir puede ser necesario un 10-20%
ms de dosis.
Abordaje educativo de la insulinizacin12
De dos dosis de NPH a una dosis de anlogo de
accin prolongada 1.er da Empatizar con el paciente, aclarar
conceptos y eliminar temores
Restar un 20% a la dosis total diaria de NPH.
Evaluar el plan diettico y efectuar los
Con detemir, en un 50% de los casos se cambios necesarios
precisarn dos dosis. Y puede ser necesario un
10-20% ms de dosis. Explicar/recordar los sntomas de
hipoglucemia y cmo corregirla
De dos dosis de mezclas fijas a anlogo de accin
prolongada Revisar el material necesario para la
insulinizacin
Restar un 30% de la dosis total diaria de mezclas
fijas. Realizar glucemia capilar (preferiblemente
por el mismo paciente)
Establecer pauta de autoanlisis
Administracin de la primera dosis en la
Combinacion de ADO e insulina consulta
Se recomienda de manera sistemtica la asociacin
2. da Revisar los contenidos introducidos el
de metformina al tratamiento con insulina en pacien- primer da
tes con DM2 (A). Con esta asociacin, la dosis de insu-
lina, el riesgo de hipoglucemias y el aumento de peso Preguntar sobre posibles hipoglucemias y
es menor que con la insulina en monoterapia2,9,11,14,17. su resolucin
Evaluar la libreta de autoanlisis y ajustar la
La combinacin de insulina NPH en dosis nica noc- dosis
turna asociada a ADO proporciona un control gluc- Realizar glucemia capilar en la consulta
mico comparable a la monoterapia con insulina cada
12 horas o en pauta mltiple14,17. Ensear cmo preparar la dosis y la tcnica
de inyeccin (zonas de puncin)
Cuando se combinan sulfonilureas con insulina, se Autoadministracin de la primera dosis en
deben retirar las primeras en caso de que se cambie la consulta
de una pauta basal a mltiples dosis de insulina o a la 3.er a Revisar los contenidos y tcnicas
Guas Clnicas Diabetes tipo 2

utilizacin de mezclas fijas12,14,17,19 (A). 5. da introducidos los das anteriores


Conservacin y transporte de la insulina
En pacientes seleccionados se puede recomendar el
uso de repaglinida o iDPP-4 en combinacin con una Reutilizacin del material
dosis de insulina basal y metformina14,17,19 (A).

21

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Tratamiento de la hiperglucemia

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA HIPERGLUCEMIA


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Guas
Clnicas
Semergen

Deteccin precoz y seguimiento de las complicaciones


agudas y crnicas de la diabetes tipo 2

Complicaciones agudas na: palidez, sudoracin, palpitaciones, temblores,


de la diabetes frialdad, nuseas. Se produce en torno a 65 mg/dl
de glucosa. Esta fase puede pasar desapercibida en
Las complicaciones agudas ms frecuentes son: hipo- pacientes en tratamiento con betabloqueantes.
glucemia, hiperglucemia, cetoacidosis diabtica y sndro- 2. Segunda fase o fase de neuroglucopenia: cefalea,
me hiperosmolar. La acidosis lctica es menos frecuente. confusin, dificultad para hablar, irritabilidad, altera-
cin del comportamiento, visin doble, prdida de
Hipoglucemia fuerza de los miembros, nerviosismo y alteraciones
del nivel de conciencia. Se produce con glucemias in-
Definicin feriores a 50 mg/dl. Puede evolucionar hasta el coma.
Se caracteriza por la trada de Whipple: glucemia infe-
rior a 50 mg/dl, sntomas de hipoglucemia y mejora Diagnstico
tras administrar glucosa1. La sospecha clnica y la determinacin de la glucemia
capilar confirmarn esta complicacin.
Causas
1. Exgenas (> 90%): Qu debe saber el paciente?3
a. Sobredosificacin de frmacos (insulina o anti- 1. Reconocer los sntomas, las causas y las consecuen-
diabticos orales [ADO]): es la causa que precisa cias de las hipoglucemias.
de asistencia urgente ms frecuente. 2. Educacin y autocontrol:
b. Falta de ingesta. a. Llevar consigo hidratos de carbono de absorcin
c. Ejercicio fsico excesivo. rpida.
2. Secundarias (< 10%). b. Estar alerta ante los sntomas de hipoglucemia.
c. Mantener un horario regular de comidas.
Medidas de prevencin1 d. Realizar actividad fsica diaria constate y estable.
1. Monitorizar peridicamente la glucemia y si es posi- c. Ingerir hidratos de carbono ante una previsible ac-
ble revisar el autocontrol. tividad fsica.
2. Tener pactados con el paciente los objetivos de con- f. Ingerir un suplemento antes de acostarse (insulinizados).
trol glucmico. g. Evitar errores de dosificacin.
3. Conocer qu frmacos pueden provocar hipoglucemias.
4. Conocer la tcnica y las zonas de administracin de Tratamiento4
la insulina. Debe ser lo ms precoz posible:
Guas Clnicas Diabetes tipo 2

5. Relacionar la actividad fsica y la dosificacin de insulina. Paciente consciente: glucosa por va oral (10-15 g
6. Identificar las causas individuales que se relacionan de hidratos de carbono de absorcin rpida y repe-
con las hipoglucemias. tidos cada 10 minutos hasta su correccin): zumo,
bebida glucosada o ampolla de glucosa al 50% o
Clnica2,3 dos tabletas de glucosa pura.
La presentacin vara desde la nula sintomatologa Paciente inconsciente (utilizar va venosa):
hasta el coma hipoglucmico. En general se distin- 1. Administrar glucosa al 33-50% (ampolla con 10g de
guen dos grupos de sntomas relacionados con la glucosa en 20 ml de agua para inyeccin). Se debe
fisiopatologa de la hipoglucemia que se presentan evitar la administracin de la ampolla directamente
de modo secuencial: en la va para no causar flebitis. Por ello se diluye en
1. Primera fase o fase adrenrgica: la hipoglucemia se un suero glucosado de 250 ml y se va controlando
intenta compensar con una descarga de adrenali- el estado de consciencia y la glucemia capilar.
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Deteccin precoz y seguimiento de las complicaciones
agudas y crnicas de la diabetes tipo 2

2. Si la causa persiste, suero glucosado al 10% (500ml 2. Tratamiento al alta:


cada seis horas). DM tipo 1 (DM1): aumentar la dosis habitual de
3. Si no tenemos acceso venoso: 1 mg de glucagn insulina en un 10-20%.
intramuscular. DM tipo 2 (DM2): recomendaciones dietticas y
ajustar la dosis de insulina o ADO.
Atencin! Algunos ADO suelen tener una vida media prolon- Debut de DM: recomendaciones dietticas, inicio
gada; por tanto, ante una hipoglucemia en un paciente que de ADO. Si requiere insulina: 0,3 UI/kg de peso en
consume ADO, las medidas de vigilancia se mantendrn al dos dosis (2/3 en desayuno y 1/3 en la cena).
menos durante 24 horas. Si el paciente recibe inhibidores de la
alfaglucosidasa, se requiere la administracin de glucosa pura. Cetoacidosis diabtica

Hiperglucemia aislada Definicin


Cuadro de hiperglucemia y cetonemia causado por d-
Definicin ficit de insulina y aumento de hormonas contrarregu-
Se define por valores > 200 mg/dl sin otras alteraciones ladoras (ms frecuente en la DM1). Se caracteriza por5,7:
metablicas. Generalmente el paciente est asintomtico5,6. 1. Hiperglucemia: > 300mg/dl.
2. Acidosis metablica: ph < 7,3, bicarbonato < 15 mEq/l y
Causas3 anin GAP > 14.
1. Diabtico conocido: incumplimiento teraputico, 3. Deshidratacin (la glucosuria produce diuresis osmtica).
transgresin diettica, infecciones agudas, uso de corti- 4. Cetonuria o cetonemia (refleja el consumo de grasa
coides, etc. en sustitucin de la glucosa).
2. Diabtico no conocido: debut de diabetes mellitus (DM). 5. Hiperosmolaridad > 300 mOsm/l.

Criterios de ingreso Causas


1. Glucemia > 500 mg/dl o > 300 mg/dl con descom- 1. Debut de DM1.
pensacin hiperosmolar. 2. Procesos intercurrentes: la causa ms frecuente son las
2. Cetoacidosis o cetonuria intensa (ms de dos cruces infecciones o las enfermedades graves (infarto agudo
en un anlisis de orina con tira reactiva). de miocardio [IAM], accidente cerebrovascular [ACV],
3. Debut de DM tipo 1 sin control. pancreatitis, neoplasias, ciruga, traumatismos, etc.).
4. Vmitos continuos o imposibilidad de ingesta. 3. Transgresiones dietticas.
4. Error en la dosis o en la administracin de insulina (in-
Tratamiento4 sulina mal conservada, zonas de absorcin deficiente o
1. En urgencias: 500 cc de suero fisiolgico al 0,9% con lipodistrofias, etc.).
6UI de insulina rpida intravenosa (pasar en dos horas 5. Fracaso secundario de ADO o evolucin natural de la DM.
y repetir el tratamiento con 6 UI intravenosas, si no hay 6. Embarazo.
descenso de la glucemia. Se calcula que cada unidad 7. Corticoides o frmacos con alto contenido en azcares.
de insulina rpida disminuir aproximadamente unos
36 mg/dl la glucemia). Clnica y alteraciones bioqumicas5,8
Guas Clnicas Diabetes tipo 2

Signos Sntomas Laboratorio


Polidipsia, poliuria Deshidratacin Hiperglucemia > 300 mg/dl
Astenia, anorexia Hiperventilacin (respiracin Acidosis metablica: ph < 7,3; anin GAP
de Kussmaull) positivo > 14 y bicarbonato < 15 mEq/l
Nuseas, vmitos, dolor Taquicardia e hipotensin Hiperosmolaridad (280-330 mOsm/l)
abdominal Na y K bajos Cl y P normales
Calambres musculares Piel caliente y seca Leucocitosis con desviacin izquierda
Prdida de peso Halitosis cetnica Cetonemia, glucosuria y cetonuria
Somnolencia Nivel de conciencia GOT, GPT, CPK, amilasa y triglicridos
25

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Tratamiento4 Complicaciones
Manejo en Atencin Primaria hasta su derivacin: Hipoglucemia, hiperglucemia, hipopotasemia y ede-
Hidratacin (suero fisiolgico: 1.000 cc en la primera ma cerebral.
hora y 500 cc en la siguiente).
Insulina rpida (10 UI bolo intravenoso). Acidosis lctica5,8,10
Perfusin de insulina rpida (5-10 UI/hora). Como alterna-
tiva se puede utilizar la va intramuscular. Es poco frecuente. Aumenta el lactato en sangre
Realizar electrocardiograma para valorar hipo-hipercaliemia. (> 5 mEq/l) y el ph baja < 7,35.
Controles glucmicos frecuentes.
Suele asociarse a cuadros que se acompaan de hipoxia
Estado hiperglucmico hiperosmolar5,8,9 tisular: insuficiencia renal, cardaca, respiratoria, enfer-
medad pulmonar obstructiva crnica y alcoholismo.
Definicin
Cuadro ms frecuente en la DM2, caracterizado por: Atencin! Cuidado con el uso de metformina.
1. Hiperglucemia > 600 mg/dl.
2. Hiperosmolaridad > 320 mOsm/l. Complicaciones
3. Ausencia de cuerpos cetnicos en sangre: ph > 7,30 y Pueden presentarse arritmias ventriculares, hipoten-
anin GAP normal. sin y bradicardia, con un sndrome de bajo gasto
4. Alteraciones neurolgicas y de la conciencia variables. que disminuye el flujo hepatorrenal.
5. Deshidratacin.
Tratamiento
Causas El tratamiento hospitalario requiere la alcalinizacin
1. Debut de DM2. (aunque se debate el uso de bicarbonato frente a
2. Deshidratacin (vmitos, diarrea, uso de diurticos). otras alternativas: carbicab o dicloroacetato).
3. Frmacos (corticoides).
4. Enfermedades intercurrentes (infecciones, IAM, ACV). Complicaciones crnicas
5. Abandono del tratamiento. microvasculares
Clnica Las complicaciones crnicas se dividen, por su fisio-
1. DM2 previa. patologa, en macro y microvasculares. Las compli-
2. Poliuria, polidipsia, polifagia. caciones microvasculares incluyen la retinopata, la
3. Distermia. nefropata y la neuropata diabtica. Las macrovas-
4. Deshidratacin. culares incluyen las manifestaciones clnicas de la
5. Anorexia, nuseas, vmitos. arteriosclerosis, es decir, la cardiopata isqumica, los
6. Taquicardia, hipotensin. ACV y la arteriopata perifrica. La aparicin y la pro-
7. Alteracin de la conciencia. gresin de las alteraciones microangiopticas tienen
8. Acidosis lctica y posible insuficiencia renal. una especial correlacin con el mal control glucmi-
9. Aumento del riesgo de trombosis venosas. co (A)1,11. La macroangiopata, si bien tambin se ve
Guas Clnicas Diabetes tipo 2

influida por un mal control metablico (B), est estre-


Tratamiento4 chamente relacionada con el aumento de los facto-
1. Hidratacin (suero fisiolgico al 0,9%). res de riesgo cardiovascular (hipertensin, dislipemia,
2. Insulina rpida y potasio (si potasio < 5 mg/dl). tabaquismo) (A)1,11.
3. En ancianos y pacientes de riesgo, se recomienda la
administracin de heparina de bajo peso molecular Retinopata diabtica
de forma profilctica.
4. Debe realizarse valoracin en unidad de cuidados Definicin
intensivos. La retinopata diabtica es una microangiopata de
5. Se debe valorar la posibilidad de una infeccin como desarrollo progresivo en la red vascular retiniana. Su
causa desencadenante para tratarla. clasificacin segn el grado de progresin queda ex-

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Deteccin precoz y seguimiento de las complicaciones
agudas y crnicas de la diabetes tipo 2

puesto en la tabla 112. El principal factor de riesgo de el diagnstico, pero esta ltima tiene mayor sensibili-
padecerla es el tiempo de evolucin de la DM. Se esti- dad (98%) y especificidad (90%) que la oftalmoscopia
ma que a los veinte aos del diagnstico ms del 60% directa en la deteccin de retinopata de riesgo, que
de los diabticos tipo 2 y todos los del tipo 1 padecen es la que ms se va a beneficiar del tratamiento con
retinopata (B). La presencia de nefropata y los cam- lser y, por tanto, ms va a reducir la morbilidad (B).
bios hormonales del embarazo y de la pubertad se
asocian con una progresin de esta complicacin1,12. Cundo?1,12-15 Cinco aos despus del diagnstico en
diabticos tipo 1 mayores de 15 aos (C) y en todos los
El diagnstico y tratamiento precoces modifican el pro- diabticos tipo 2 en el momento del diagnstico (A).
nstico en tanto que, aplicada a tiempo, la fotocoagula-
cin de la retina con lser reduce en ms de un 60% el En pacientes con DM2 sin retinopata se aconseja una
riesgo de prdida visual en los pacientes con retinopata periodicidad de control de tres aos, y en los que pre-
diabtica de alto riesgo, y en ms de un 50% en caso de sentan retinopata leve no proliferativa, cada dos (B).
edema macular diabtico (B). En la revisin del diabtico En los diabticos tipo 1, durante la pubertad, la explo-
se debe realizar anamnesis sobre sntomas visuales, ex- racin ser anual. En las embarazadas la primera ex-
ploracin de la agudeza visual mediante optotipos, exa- ploracin ser en el primer trimestre y posteriormente
men del fondo del ojo y observacin de una nica foto trimestral.
realizada con cmara de retina no midritica de 4512.
El cribado mediante exploracin de la agudeza visual
Cribado y fondo de ojo, por mayor aplicabilidad, se recomien-
Cmo?1,12-14 La oftalmoscopia directa y la obser- da en el diagnstico y con una periodicidad anual (B).
vacin de una nica foto realizada con cmara de
retina no midritica de 45 son pruebas vlidas para Tratamiento1,12-15
Control glucmico, que ha demostrado tanto en la
DM1 como en la DM2 retrasar la aparicin de retino-
Tabla 1. Clasificacin de la retinopata diabtica
segn su grado de progresin (Global pata diabtica y reducir su progresin (A).
Diabetic Retinopathy Project Group)
Control de la presin arterial, manteniendo cifras de
presin arterial cercanas a 130/80 mmHg (A).
Sin retinopata aparente
Retinopata diabtica no proliferativa: Fotocoagulacin con lser en caso de edema macu-
Forma leve: caracterizada por la presencia de lar, retinopata no proliferativa grave o proliferativa (A).
microaneurismas
Forma moderada: hemorragias, exudados Ciruga: en caso de hemorragia vtrea o desprendi-
duros y/o focos algodonosos miento de retina (B).
Forma grave o preproliferativa: para su
diagnstico, ha de estar presente alguno de Nefropata diabtica
estos hallazgos:
Guas Clnicas Diabetes tipo 2

Ms de 20 hemorragias intrarretinianas en cada La nefropata diabtica se caracteriza por cambios en


cuadrante la excrecin urinaria de albmina. En el paciente se su-
Arrosariamiento venoso en ms de dos ceden tres fases: normoalbuminuria, microalbuminu-
cuadrantes ria y proteinuria, que quedan reflejadas en la tabla2.
Anomalas microvasculares intrarretinianas en La proporcin de pacientes con DM2 que desarrollan
ms de un cuadrante sin proliferacin
microalbuminuria es aproximadamente de un 25% a
Retinopata diabtica proliferativa: presencia
los diez aos del diagnstico. La presencia de sta au-
de neovasos y/o hemorragia vtrea o hemorragia
prerretiniana
menta la mortalidad total, la morbimortalidad cardio-
Maculopata diabtica vascular y la aparicin de enfermedad renal terminal,
por lo que guas de prctica clnica como la australia-
na, la NICE o la SIGN recomiendan el cribado1,13-16.

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Tabla 2. Valoracin del dao renal en la nefropata a conseguir en las personas con diabetes son cifras de
diabtica PA < 140/90, en aquellos con albuminuria/proteinuria,
de edad no muy avanzada, sin enfermedad vascu-
lar clnica, etc., puede ser razonable obtener cifras de
Cociente albmina/creatinina PA < 130/80) disminuye la aparicin de microalbumi-
(mg/g) o albmina nuria y su progresin a proteinuria (A).
en orina de 24 horas
(mg/24 horas) Los pacientes con DM y nefropata deberan ser
tratados con un inhibidor de la enzima converti-
Normal < 30 dora de angiotensina (IECA) para reducir el riesgo
Microalbuminuria 30-299 de progresin a fallo renal. Los antagonistas de los
Proteinuria 300 receptores de la angiotensina II (ARA II) son el tra-
(nefropata diabtica tamiento alternativo cuando los IECA no se toleran
establecida) (A). No se recomienda el uso de la combinacin de
IECA y ARA II (A).
Cribado
Cmo?1,13-16 Tanto como mtodo de cribado como Otras medidas: abandono del tabaco, tratamiento
de confirmacin, se recomienda utilizar el cocien- de la bacteriuria asintomtica, evitar frmacos nefro-
te albmina/creatinina (mg/g) en la primera orina txicos y exploraciones con contrastes yodados y, en
de la maana (B). El patrn de referencia diagns- caso de proteinuria, restriccin proteica con un con-
tico lo constituye la albmina en orina de 24 horas sumo inferior a 0,8 g/kg/da.
(mg/24 horas), que es preciso confirmar con un resul-
tado positivo en al menos dos de tres pruebas en un Neuropata diabtica
perodo de seis meses. En la prctica cotidiana se utili-
za la determinacin del cociente albmina/creatinina La neuropata diabtica se relaciona con el mal con-
en una muestra de orina aislada, dada la mayor facili- trol glucmico y el tiempo de evolucin de la DM, la
dad de recogida y el resultado superponible a la re- hipertrigliceridemia, la obesidad, el tabaquismo y
cogida de 24 horas. El uso de tiras reactivas puede ser la hipertensin arterial. El cribado de la neuropata
til como prueba de cribado para detectar microalbu-
minuria, pero no es vlido para realizar el diagnstico.
Tabla 3. Clasificacin clnica de las neuropatas
diabticas
Independientemente del cribado para la deteccin
de insuficiencia renal, se recomienda la estimacin del
filtrado glomerular mediante la ecuacin MDRD (dis-
ponible on-line en: http://mdrd.com y http://www. Polineuropatas
semergen.es/semergen/calculadoras-medicas) o en su Sensoriales
defecto mediante la frmula de Cockcroft-Gault (B) o la Aguda sensorial
del grupo CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemio- Crnica sensorio-motora
Guas Clnicas Diabetes tipo 2

logy Collaboration. Disponible en: http://www.qxmd. Autonmicas


com/calculate-online/nephrology/ckd-epi-egfr). Cardiovascular
Gastrointestnal
Cundo?1,13-16 Se recomienda el cribado de la mi- Genitourinaria
croalbuminuria en el momento del diagnstico en Amiotrofia proximal y motora
los pacientes diabticos tipo 2; si es normal, se debe Troncal
repetir con una periodicidad anual (C).
Mononeuropatas
Tratamiento 1,13-16 Perifrica aislada
Un buen control glucmico (hemoglobina glucosilada Mononeuritis mltiple
< 7%) y de la presin arterial (aunque el objetivo general

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Deteccin precoz y seguimiento de las complicaciones
agudas y crnicas de la diabetes tipo 2

diabtica se debe hacer en los diabticos tipo 2 en el autnoma, pues reduce la expectativa de vida, con
momento del diagnstico y en los diabticos tipo 1 una mortalidad a los seis aos del 29%.
a los cinco aos del diagnstico. A partir de este mo-
mento la periodicidad ser anual (D)1,13-15,17. Tratamiento
Un correcto control glucmico mejora o al menos en-
Las formas clnicas ms habituales quedan reflejadas lentece la progresin de la neuropata diabtica (A).
en la tabla 317. Destacamos por su frecuencia la poli- La abstencin de tabaco y alcohol, y la prevencin de
neuropata sensitivo-motora simtrica y distal. Es la le- estados carenciales que puedan ocasionar neurotoxi-
sin ms frecuentemente implicada en las alteracio- cidad podran enlentecer su progresin.
nes del pie diabtico. El empeoramiento nocturno y
el alivio con la deambulacin son rasgos tpicos. Tiene Un esquema general del tratamiento queda expuesto
especial importancia por su gravedad la neuropata en la tabla 418.

Tabla 4. Tratamiento de la neuropata diabtica

Tratamiento especfico
Dolor superficial Capsaicina tpica (B)
Dolor profundo Eleccin: antidepresivos tricclicos y
Neuropata dolorosa los anticonvulsivantes tradicionales
perifrica carbamazepina, lamotrigina, valproato
Alternativa: gabapentina o pregabalina,
opioides o duloxetina (A)
Comidas ms escasas y frecuentes
Gastroparesia y procinticos (metoclopramida,
domperidona)
Alteraciones Tetraciclina (se desconoce el mecanismo,
gastrointestinales Diarrea aunque se descarta el antibacteriano),
codena, loperamida o difenoxilato
Estreimiento Medidas dietticas.
Laxantes osmticos

Vejiga neurgena Micciones frecuentes con presin en hipogastrio (maniobra de Cred),


sondaje intermitente
Intolerancia al ejercicio, taquicardia IECA, betabloqueantes
Guas Clnicas Diabetes tipo 2

Cardiovascular Hipotensin ortosttica Medidas posturales. Dieta rica en sal. Si


es muy sintomtica, se puede emplear
9 alfa-fluorohidrocortisona, midodrina,
indometacina o clonidina

Eleccin: inhibidores de la PED-5 (sildenafilo, tadalafilo y vardenafilo) (A)


Disfuncin erctil Alternativas: alprostadilo intracavernoso o apomorfina. Psicoterapia grupal (B)

IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiontesina; PED-5: fosfodiesterasa tipo 5.

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Pie diabtico cientes de bajo riesgo, cada 3-6 meses en los de riesgo
moderado, y cada 1-3 meses en los de riesgo alto (D).
En la fisiopatologa del pie diabtico existen tres fac-
tores fundamentales17: Cmo?1,13-15,17
La neuropata: es el factor ms importante y est Anamnesis de sntomas de neuropata perifrica y de
presente en la mayora de los pacientes con lceras. enfermedad vascular. Inspeccin del pie y del calzado.
La isquemia: es el principal elemento determinante Exploracin de la neuropata20: el objetivo es
de la evolucin de las lceras, de su pronstico y identificar la prdida de la sensibilidad protecto-
del riesgo de sufrir amputacin. ra. Las tcnicas exploratorias quedan reflejadas
La infeccin. en la tabla 6.
Exploracin de la arteriopata: palpacin de los pul-
El tipo de lesin determina la gravedad de esta com- sos tibial posterior y pedio y, si es posible, mediante
plicacin, segn refiere la tabla 519. el ndice tobillo-brazo. Consiste en calcular el co-
ciente entre la presin arterial sistlica del tobillo
Cribado y del brazo con ayuda de un Doppler manual con
A quin y cundo?1,13-15,17 En el momento del diag- una frecuencia de emisin entre 5 y 10 MHz y un
nstico en pacientes con DM2. Una vez que el paciente manguito para la toma manual de la presin arte-
ha sido evaluado, debe ser asignado a una categora de rial. El Panel de Consenso de la American Diabetes
riesgo del pie que determinar la frecuencia de la ex- Association recomienda la medicin del ndice
ploracin. Se recomienda una revisin anual en los pa- tobillo-brazo en pacientes diabticos mayores de

Tabla 5. Clasificacin de Wagner de las lceras del pie diabtico

Grado Lesin Caractersticas Tratamiento


0 Pie de riesgo No hay lesiones, pero se Medidas preventivas, educativas y de control
trata de un pie con uno o estricto de los factores de riesgo de ulceracin
ms factores de riesgo
1 lcera superficial Neuropata sensitiva y Reposo, desbridamiento, descarga de la presin
al menos otro factor de en el rea ulcerada (B). Curas locales. Valorar
riesgo. No sobrepasa la individualmente el uso de antibiticos
dermis
2 lcera profunda Penetra en el tejido celu- Reposo, desbridamiento, descarga de la presin
lar subcutneo y afecta a en el rea ulcerada, curas locales y antibiotera-
tendones y ligamentos, pia, si hay signos de infeccin (D)
pero no hay absceso o
Guas Clnicas Diabetes tipo 2

afectacin sea
3 lceras profundas Acompaada de celulitis, Ingreso hospitalario para drenaje y desbrida-
ms absceso absceso u ostetis miento extenso. Control de la infeccin
4 Gangrena limitada Generalmente en taln, Ingreso urgente. Muchos pacientes requerirn
dedos o zonas distales ciruga de revascularizacin o amputacin
del pie menor
5 Gangrena extensa Todo el pie afectado, Ingreso urgente. Muchos pacientes requerirn
efectos sistmicos amputacin mayor

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Deteccin precoz y seguimiento de las complicaciones
agudas y crnicas de la diabetes tipo 2

Tabla 6. Exploracin de la neuropata diabtica

Parmetro Tcnica
sensibilidad a la presin Monofilamento (A)*
sensibilidad vibratoria Diapasn calibrado/diapasn de 128 Hz/neurotensimetro
sensibilidad trmica Barra fra-caliente/mango del diapasn
sensibilidad algsica Palillo romo y puntiagudo
Reejos aquleos Martillo de reflejos

*Con el paciente en decbito supino y los ojos cerrados, el monofilamento se aplica de forma perpendicular a la piel,
presionando hasta que se dobla y mantenindolo no ms de uno o dos segundos. La Gua del Ministerio de sanidad de
2008 recomienda hacerlo en cuatro puntos plantares de cada pie: primer dedo (falange distal), base del primer, tercer y
quinto metatarsiano. slo se considerar que el pie es sensible si se detecta la presin en los ocho puntos (8/8).

Complicaciones crnicas
Tabla 7. Interpretacin de los valores del ndice macrovasculares
tobillo-brazo
Las complicaciones macrovasculares de la DM se de-
ben fundamentalmente a la arteriosclerosis y son la
0,9-1,1 Normal mayor causa de mortalidad en los pacientes diabti-
< 0,9 Enfermedad vascular significativa cos (A). Se presentan con mayor incidencia que en la
< 0,5 Enfermedad vascular grave poblacin general (A), con peor evolucin (A) y mayor
1,1-1,3 Calcificacin arterial probable
mortalidad (A)1,12,13. Los diabticos tienen un riesgo en-
tre dos y tres veces mayor de presentar enfermedad
> 1,3 Calcificacin arterial
cerebrovascular y cardiopata isqumica, y cinco veces
mayor de presentar arteriopata perifrica, que los no
diabticos. Su riesgo anual de muerte es de dos a tres
50 aos de edad y considerarlo en pacientes ms veces mayor que el de las personas que no padecen
jvenes con mltiples factores de riesgo cardiovas- DM. La poblacin diabtica de ms de 15 aos de evo-
cular. Si es normal, se ha de repetir cada cinco aos. lucin tiende a igualar su riesgo coronario con el de la
La interpretacin de dichos ndices queda reflejada poblacin que padece cardiopata isqumica (B). De
en la tabla 7. forma general, el riesgo es mayor para las mujeres (B)11.
Guas Clnicas Diabetes tipo 2

Prevencin y tratamiento1,12-15 Las estrategias de prevencin primaria han logrado dis-


El buen control metablico y de otros factores de riesgo minuir la incidencia de la macroangiopata y la morbi-
cardiovascular evita la aparicin y mejora la progresin mortalidad de ella derivada (A). La prevencin secunda-
de las lesiones del pie diabtico (A). El cese del hbi- ria y terciaria trata de realizar un diagnstico precoz para
to tabquico como medida aislada evita la aparicin y evitar las complicaciones, recurrencias y secuelas11,13.
mejora la progresin de las lesiones del pie diabtico
(B). La educacin acerca del autocuidado de los pies Cardiopata isqumica
tiene el mismo efecto (B). Los pacientes de bajo riesgo
podran utilizar calzado habitual (bien ajustado, de cali- La aterosclerosis tiene un perodo prepatognico largo
dad), mientras que los pacientes con deformidades en (10-15 aos). Su debut en diabticos es tan diverso como
los pies podran beneficiarse de calzado teraputico (B). lo es en el resto de la poblacin y abarca manifestaciones

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de angina, infarto, insuficiencia cardaca y muerte sbita. Tabla 8. Anamnesis de enfermedad cardiovascular
Sin embargo, en la poblacin con DM es ms frecuente
que curse de forma asintomtica. La incidencia de isque-
mia silente oscila entre un 30 y un 50%, frente a un 6 a
un 15 % en poblacin sin DM. Este hecho puede hacer Preguntar al menos una vez al ao (C) sobre:
pensar que en la poblacin con DM es de mayor impor- Debilidad unilateral
tancia el diagnstico precoz y el rastreo de cardiopata Disartria
Opresin o dolor torcico
isqumica asintomtica. Pese a que se ha postulado en
Disnea
muchas ocasiones que en la poblacin con DM puede
Claudicacin intermitente
ser adecuado el rastreo de enfermedad coronaria silen-
te, no se ha probado que esa estrategia redunde en un Exploracin al menos una vez al ao (C) que incluya:
beneficio real. De forma general, no se ha demostrado Auscultacin cardaca y carotdea
que en pacientes con aterosclerosis coronaria estable Palpacin de pulsos perifricos
exista un beneficio de supervivencia derivado de la re- Inspeccin de pies
vascularizacin coronaria. Esto se observa de forma par- Sensibilidad de pies con monofilamento
ticular en pacientes diabticos (estudio DIAD)21 y con en-
Electrocardiograma anual o bianual (C)
fermedad vascular perifrica (estudio DECREASE)22. Por lo
tanto, es dudoso que la bsqueda de cardiopata isqu- ndice tobillo/brazo (A)
mica en pacientes asintomticos tenga utilidad real, ya
que no se ha probado que mejore la supervivencia, cosa
que slo han demostrado las estrategias de prevencin.
El nico beneficio potencial de esa bsqueda sera re- sobre los que hay evidencia establecida quedan re-
calificar a los pacientes, de modo que aqullos con car- flejadas en la tabla 9.
diopata isqumica silente deberan ser sujetos de una
estrategia de prevencin secundaria. Esto es importante Enfermedad cerebrovascular
si aceptamos que no todos los diabticos deben consi-
derarse sujetos de prevencin secundaria (A)1,11,13,14. Los sujetos con DM presentan un aumento de la inci-
dencia de ictus, que se debe ante todo a ictus isqu-
Por ello, las estrategias de screening estaran indicadas micos. La aterosclerosis carotdea aumenta el riesgo
slo en los diabticos tipo 2 de menos de 15 aos de de ictus isqumico de modo proporcional al grado de
evolucin de la enfermedad en los que la agrupacin estenosis arterial. Parecera, pues, que su deteccin
de otros factores de riesgo nos deje dudas sobre su precoz aumentara la supervivencia libre de compli-
inclusin en objetivos de prevencin secundaria. caciones. Sin embargo, el beneficio de la endarterec-
toma es muy discreto y se observa a largo plazo, por
Cribado lo que debe indicarse slo en pacientes cuidadosa-
A quin y cundo?1,11,13-15 No se recomienda la imple- mente seleccionados con estenosis carotdea grave,
mentacin de pruebas de diagnstico precoz de car- una expectativa de vida razonable (al menos de cinco
diopata isqumica en la poblacin diabtica de modo aos) y en centros con una morbimortalidad perio-
Guas Clnicas Diabetes tipo 2

sistemtico (A). peratoria baja. Por todo ello, no est indicado realizar
despistaje de estenosis carotdeas asintomticas y el
Cmo?1,12-14 Se debe recomendar la realizacin pe- eco-Doppler carotdeo se ha de reservar para deter-
ridica y sistemtica de anamnesis y exploracin di- minados grupos de pacientes (fundamentalmente
rigida a la bsqueda de enfermedad cardiovascular. los que presenten soplos carotdeos, con cardiopata
Sugerimos un seguimiento segn la tabla 8 (B) que isqumica o arteriopata perifrica) (A)1,12-14,23.
incluye la realizacin de un electrocardiograma (C).
Cribado
Tratamiento A quin y cundo?1,11,13,14,23 No est indicado realizar
Las recomendaciones en el tratamiento de los pa- despistaje de estenosis carotdeas asintomticas en
cientes con enfermedad cardiovascular establecida los pacientes diabticos (A).

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Deteccin precoz y seguimiento de las complicaciones
agudas y crnicas de la diabetes tipo 2

Tabla 9. Recomendaciones en el paciente diabtico con enfermedad cardiovascular

Recomendaciones Clase Nivel


En el paciente diabtico con ECV ha de evaluarse el IIa B o C segn diferentes
riesgo de nuevos eventos y la posible afectacin de grupos
rganos diana
Los betabloqueantes reducen la morbimortalidad en IIa B
los diabticos con ECV
En pacientes con DM y ECV establecida, los inhibi- I A
dores de la enzima convertidora de angiotensina
disminuyen los eventos cardiovasculares
El cido acetilsaliclico en los pacientes diabticos Ia o IIa segn diferentes A o B segn diferentes
con ECV ha de administrarse con las mismas indica- grupos grupos
ciones y en dosis similares a los no diabticos
Clopidogrel es una alternativa al cido acetilsaliclico IIa B
en los pacientes diabticos con ECV alrgicos a ste
El uso conjunto de clopidogrel y cido acetilsaliclico IIa B o C segn diferentes
puede estar indicado en los pacientes con DM y grupos
sndrome coronario agudo durante 6-12 meses
Los pacientes diabticos con IAM se benefician de un IIa B
buen control de la glucosa

DM: diabetes mellitus; ECV: enfermedad cerebrovascular; IAM: infarto agudo de miocardio.

Cmo?1,12-14,23 Se debe recomendar la realizacin pe- valor pronstico para la extremidad afectada y para el
ridica y sistemtica de anamnesis y exploracin desarrollo de IAM durante el seguimiento1,12-14,24.
dirigida a la bsqueda de enfermedad cerebrovascu-
lar. Se recomienda la realizacin de eco-Doppler Se recomienda el screening sistemtico de la arterio-
carotdeo slo en determinados grupos de pacientes pata perifrica en pacientes con DM, ya que mejora
(fundamentalmente los que presenten soplos caro- el pronstico de la enfermedad. Lo consigue porque
tdeos, con cardiopata isqumica o arteriopata peri- conduce al tratamiento intensivo de los factores de
frica) (A). riesgo cardiovascular, y tambin por el beneficio de-
rivado del tratamiento revascularizador precoz en los
Guas Clnicas Diabetes tipo 2

Arteriopata perifrica casos en que sea necesario (A)1,12-14,24.

El diagnstico precoz de la arteriopata perifrica se Cribado


realiza mediante la determinacin del ndice tobillo- A quin y cundo?1,12-14,24 Se recomienda anamnesis
brazo con Doppler. La confirmacin de la enferme- y exploracin dirigida a detectar signos y sntomas
dad permitir mejorar la calidad de vida del paciente de claudicacin intermitente en pacientes diabticos
y valorar el grado de isquemia. El hallazgo de isque- con una periodicidad anual (C).
mia crtica puede incluir a pacientes en fases asinto-
mticas de la enfermedad e implica la necesidad de Cmo?1,12-15 Se recomienda la determinacin de
tratamiento de revascularizacin precoz que impida pulsos perifricos y del ndice tobillo-brazo con una
la amputacin. El ndice tobillo-brazo tiene adems periodicidad anual (C).

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34

03_Interior.indd 34 04/10/11 17:21


Guas
Clnicas
Semergen

Manejo de otros factores de riesgo cardiovascular

La glucemia Hipertensin arterial


El control glucmico intensivo en pacientes con diabe- El tratamiento de la hipertensin arterial en los pacien-
tes mellitus tipo 1 (DM1) reduce el riesgo de cualquier tes con DM2 es capaz de disminuir los eventos cardio-
evento cardiovascular y de infarto de miocardio, ictus vasculares.
o muerte cardiovascular1.
El control de la presin arterial (PA) es uno de los m-
El control metablico intensivo en los pacientes con dia- todos ms eficientes para prevenir las complicaciones
betes mellitus tipo 2 (DM2) recin diagnosticados, segn macrovasculares en la DM2.
el United Kingdom Prospective Diabetes Study Group
(UKPDS), genera una tendencia en la prevencin de las Sin embargo, las evidencias que determinan los umbrales a
complicaciones macrovasculares. Existe una reduccin no partir de los cuales el tratamiento es eficaz no son conclu-
significativa del infarto de miocardio2. Una vez concluido yentes6-10. Los estudios histricos HOT6, HOT-DM, UKPDS-387,
el estudio, se sigui a estas personas durante diez aos SYST-EUR, MICROHOPE y ABCD no mostraron evidencias
ms y se encontr que el grupo de pacientes asignados al claras que sustenten el umbral de 130/80 mmHg.
tratamiento intensivo presentaban una reduccin estads-
ticamente significativa del infarto agudo de miocardio2-3. Los datos aportados por el ADVANCE8, el ACCORD9 y el IN-
VEST10 demuestran que por debajo de 120/80 mmHg exis-
En los pacientes con DM2 evolucionados con alto ries- te un aumento del riesgo de los episodios cardiovasculares.
go cardiovascular, el tratamiento glucmico estricto no
genera mayores beneficios que la terapia convencional
y aumenta el riesgo de hipoglucemias, como muestra el Objetivos del control tensional para disminuir el
estudio Action to Control Cardiovascular Risk in diabetes riesgo cardiovascular del diabtico de tipo 26-10
Trial (ACCORD)4.
Se recomienda definir al diabtico tipo 2 como
hipertenso a partir del 140/90 mmHg (en dos
La curva de mortalidad en la DM2 segn el control ocasiones) y mantener este umbral como objetivo
metablico (hemoglobina glucosilada: HbA1c) adop- tensional (B).
ta una forma de U, aumenta por debajo de 7% y vuel-
ve a aumentar por encima de 8%5.
Se recomiendan medidas higinico-dietticas (dieta
hiposdica, consumo de verduras, lcteos desgrasa-
Guas Clnicas Diabetes tipo 2

Objetivos del control glucmico para disminuir el dos, consumo moderado de alcohol y aumento de la
riesgo cardiovascular del diabtico tipo 21-5 actividad fsica) como medida teraputica durante los
El control glucmico intensivo en pacientes con
primeros tres meses.
DM2 recin diagnosticados disminuye los eventos
cardiovasculares y genera un efecto residual que Si persiste la PA 140/90, se han de introducir fr-
se mantiene al menos diez aos (A). macos. Cualquiera de los utilizados en las personas
El control glucmico intensivo en pacientes con sin diabetes (diurticos tiazdicos, betabloqueantes,
DM2 evolucionados con alto riesgo cardiovascular inhibidores de la enzima convertidora de angiotensi-
no genera ms beneficios que el control convencio- na [IECA], antagonistas de los receptores de la angio-
nal y aumenta el riesgo de hipoglucemias (B). tensina II [ARA II] y calcioantagonistas) son tiles para
alcanzar los objetivos tensionales.

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Preferentemente se han de utilizar aquellos frmacos Dislipemia
antihiperensivos con nula actividad sobre el metabo-
lismo glucmico. La dislipemia en el paciente con DM2 genera un ries-
go aterognico suplementario que en ciertos diab-
Los IECA11 y los ARA II tendran un efecto suplemen- ticos evolucionados ser estadsticamente similar a
tario sobre la mortalidad cardiovascular, seran tiles padecer una cardiopata isqumica.
en el caso de afectacin renal y no tendran efectos
metablicos. La dislipemia del paciente con DM2 es cualitativa y
cuantitativamente distinta a la del no diabtico.
La utilizacin de IECA11 y ARA II precisa controlar la
funcin renal y las concentraciones de potasio srico, Se recomienda mantener el colesterol LDL (lipopro-
y est contraindicada en las embarazadas. tenas de baja densidad) < 100 mg/dl (2,6 mmol/l), el
mismo valor recomendado en prevencin secundaria
El paciente con DM2 hipertenso precisa habitualmen- del no diabtico.
te ms de un frmaco para conseguir el objetivo ten-
sional y ser preciso aadir diurticos tipo tiazdicos si Se ha acordado fijar los umbrales del colesterol HDL
el filtrado glomerular (FG) es 30, como se mostr en el (lipoprotenas de alta densidad) en > 50 mg/dl y de
ADVANCE12. Pero si el FG se encuentra por debajo de los triglicridos en < 150 mg/dl.
30, debern utilizarse los diurticos del asa.

La utilizacin de calcioantagonistas junto con los


Objetivos del control lipdico para disminuir el
IECA es una alternativa efectiva, como se comprob
riesgo cardiovascular del paciente con DM215-17
en el ACCOMPLISH13.
El colesterol LDL debe fijarse < 100 mg/dl
Los betabloqueantes, por sus efectos en el metabolis- (2,6 mmol/l) (E).
mo glucdico y lpdico, deben reservarse como terce-
Los umbrales del colesterol HDL deben fijarse en
ra o cuarta opcin. > 50 mg/dl, y de los triglicridos, en < 150 mg/dl (E).

A partir del ALLHAT14 se sabe que los alfabloqueantes


(doxazosina) no deben utilizarse o bien slo cuando
otras alternativas fracasen. El tratamiento de la dislipemia de la DM2 se fundamenta
en prescribir una dieta hipolipemiante y aadir frmacos
hipolipemiantes (estatinas15, preferentemente).
Tratamiento de la presin arterial del diabtico6-14
Se recomiendan estatinas si el paciente con DM2 ha
Las medidas higinico-dietticas son la primera
actuacin que se ha de implantar en el hipertenso presentado algn evento cardiovascular o si tiene ms
diabtico (C). de 40 aos y algn factor de riesgo cardiovascular.
Guas Clnicas Diabetes tipo 2

Los IECA11 y ARA II seran recomendables, al no tener Si el diabtico tuviera menos de 40 aos, la adminis-
efectos metablicos y ser tiles a nivel renal (C).
tracin de estatinas slo se prescribir si, a pesar de
El paciente con DM2 hipertenso precisa ms de un los cambios en los estilos de vida, el colesterol LDL es
frmaco para conseguir el objetivo tensional (B). > 100 mg/dl o tiene varios factores de riesgo cardio-
Los diurticos y calcioantagonistas son tiles vascular a la vez16.
como alternativas y en asociacin con los IECA y
ARA II (B). Hay que tener en cuenta la posible influencia en las
Los betabloqueantes, dados sus efectos metabli- lipoprotenas de los distintos frmacos hipogluce-
cos, deben ser la ltima opcin (C). miantes (metformina18, glitazonas19, etc.) y antihiper-
tensivos (diurticos, betabloqueantes, etc.).

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Manejo de otros factores de riesgo cardiovascular

Las estatinas en el paciente con DM2 tienen una po- Antiagregantes


tencia igual o superior que en los no diabticos tipo2
y su efecto es lineal independientemente de la con- El diabtico tiene un riesgo cardiovascular aumenta-
centracin de las lipoprotenas, como se mostr en el do, mayor prevalencia de factores de riesgo cardio-
estudio CARDS16. vascular y un estado procoagulante, por lo que a prio-
ri la antiagregacin estara indicada.
Las estatinas estaran contraindicadas en las emba-
razadas. En 2008 se publicaron dos grandes estudios
(POPADAD y JPAD20,21), que no demostraron benefi-
En el caso de hipertrigliceridemias, los fibratos17 es- cios del cido acetilsaliclico (AAS) en prevencin pri-
taran aconsejados y su accin sera dependiente de maria. Metaanlisis22,23 posteriores pusieron en duda
las concentraciones de triglicridos encontrados en el beneficio del AAS en prevencin primaria del pa-
el plasma. Con el fenofibrato17 el riesgo de aparicin ciente con DM2.
de miopata es mnimo.
Las dosis de AAS utilizadas en los diferentes ensayos
No se aconseja asociar las estatinas con el gemfibro- son variables y van desde los 50 mg a los 650 mg; no
cilo, ya que se incrementan las concentraciones plas- existen evidencias concluyentes a favor de dosis ms
mticas de las estatinas (E). elevadas, de modo que se prefieren las dosis ms ba-
jas posibles para minimizar el riesgo de hemorragias.

Tratamiento lipdico del diabtico15-19 Se recomienda utilizar AAS en dosis de 75-162mg/da.


No existen estudios que avalen el uso del clopidrogel
El tratamiento inicial de la dislipemia del paciente en prevencin primaria.
con DM2 debe basarse en la prescripcin de una
dieta hipolipemiante (E).
Se recomienda asimismo administrar AAS en los
En las personas diabticas no controladas con diabticos tipo 2 con algn evento cardiovascular
medidas higinico-dietticas, se deben aadir previo. En prevencin primaria se utilizar slo en
frmacos hipolipemiantes (estatinas, preferente- caso de que el paciente presente un riesgo cardio-
mente) (A).
vascular elevado (superior al 10% a los diez aos).
La potencia de las estatinas y fibratos es indepen-
diente de la concentracin de lipoprotenas en el
plasma (A).
Se recomienda el uso estatinas en DM2 en los Objetivos y tratamiento antiagregante en el
siguientes casos: paciente con DM2 para disminuir el riesgo
Paciente con evento cardiovascular previo (A). cardiovascular20-23

Paciente sin evento previo, mayor de 40 aos, Administrar antiagregantes en los pacientes con
que no cumple objetivos de colesterol LDL DM2 con algn evento cardiovascular previo (A).
y que presenta al menos un factor de riesgo
Guas Clnicas Diabetes tipo 2

cardiovascular (B). Prescribirlos slo en los diabticos que, sin haber


sufrido eventos, tienen un riesgo cardiovascular
Paciente sin evento previo, menor de 40 aos, elevado (superior al 10% a los diez aos) (E).
con colesterol LDL >100 mg/dl o con varios
factores de riesgo cardiovascular (C). Se recomienda el AAS en dosis de 75-162 mg/da
(B).
En las hipertrigliceridemias los fibratos estaran
aconsejados (A). El clopidogrel (75 mg/da) se usar en pacientes
con enfermedad vascular, en caso de contraindi-
cacin o alergia al AAS (B).

37

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Tabaco
En presencia de microalbuminuria, se recomienda
La prevalencia de consumo entre los pacientes con bajar la PA, mediante IECA o ARA II, por debajo de
DM2 es de alrededor de un 15%, lo que hace que 130/80 mmHg (A).
deba tomarse en cuenta este hbito txico como un Mantener un control metablico estricto (B).
factor de riesgo cardiovascular.

El tabaquismo incrementa el riesgo de desarrollar DM2,


al aumentar la resistencia a la insulina, y acta como El riesgo cardiovascular
factor de riesgo cardiovascular triplicando el riesgo de del diabtico tipo 2
desarrollo de complicaciones macro y microvasculares
(bsicamente, nefropata y neuropata)24,25. Los diabticos tienen de dos a cinco veces ms ries-
go de sufrir un evento cardiovascular que los no dia-
Se recomienda alentar el abandono de este hbito, bticos y su esperanza de vida se reduce entre 6 y
pues esto disminuye de manera drstica el riesgo car- 15 aos28.
diovascular.
La macroangiopata diabtica no es ms que un
estado de arteriosclerosis acelerada, que hace que la
Tratamiento del tabaquismo para disminuir el ries- diabetes sea una variable independiente en el riesgo
go cardiovascular del paciente con DM224,25 cardiovascular.
El tabaquismo ayuda a la aparicin de complica- Esta situacin ha hecho que se postulara que el dia-
ciones macro y microvasculares (bsicamente,
nefropata y neuropata) (A). btico tipo 2 tiene un riesgo semejante al de aquel
no diabtico con enfermedad coronaria (Haffner et al.29),
Se recomienda alentar el abandono del tabaquismo (A). algo que en general no se cumple con todos los dia-
bticos, pero a lo que s se aproxima en diabticos
tipo 2 evolucionados (entre 10 y 15 aos). Esta aproxi-
macin significa que el riesgo de tener un evento
Microalbuminuria cardiovascular se acerca al 10% a los diez aos de pa-
decer la enfermedad.
La microalbuminuria es un marcador de dao renal
que tambin nos informa del grado de afectacin en- La determinacin del riesgo se establece mediante
dotelial, de tal modo que se convierte en un factor de ecuaciones matemticas de probabilidad (tablas de
riesgo cardiovascular independiente26,27. riesgo) creadas a partir del seguimiento de gran-
des cohortes poblacionales, aunque su sensibili-
La microalbuminuria se ve afectada por el control dad y valor predictivo no pase del 50%. Con todo,
metablico y tensional, por lo que, en presencia de se recomienda su aplicacin a los diabticos tipo 2
sta, se recomienda bajar la PA mediante el empleo con el fin de monitorizar su riesgo cardiovascular,
Guas Clnicas Diabetes tipo 2

de IECA o ARA II a valores inferiores a 130/80 mmHg. aplicar tratamientos farmacolgicos (estatinas y
AAS), hacer una labor didctica de concienciacin
y racionalizar los recursos entre la poblacin.
Tratamiento de la microalbuminuria para disminuir
el riesgo cardiovascular del diabtico tipo 226,27

La microalbuminuria es un factor de riesgo cardio-


vascular independiente en la poblacin con DM2 (E).
Se afecta por el control metablico y tensional (A).

38

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Manejo de otros factores de riesgo cardiovascular

El clculo del riesgo cardiovascular en el diabti-


co tipo 228-31

El diabtico tipo 2 de 10-15 aos de evolucin


tiene un riesgo semejante al de aquel no diabtico
con enfermedad coronaria (E).
Se recomienda la utilizacin de las tablas de riesgo
cardiovascular en los diabticos tipo 2 sin eventos
cardiovasculares previos, con el fin de monitorizar
su riesgo cardiovascular y para aplicar tratamien-
tos farmacolgicos (estatinas y AAS) (E).

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Guas Clnicas Diabetes tipo 2

40

03_Interior.indd 40 04/10/11 17:21


Guas
Clnicas
Semergen

Diabetes en situaciones especiales

Diabetes y poblacin geritrica


Objetivos de control de hemoglobina
En Espaa se estima que la prevalencia de diabetes glucosilada2-4
mellitus tipo 2 (DM2) en mayores de 65 aos asciende
hasta el 9%1. Ancianos sanos, sin deterioro cognitivo y buena
expectativa de vida: objetivo de control igual
que personas jvenes (D).
Los ancianos con DM2 presentan con ms frecuencia
comorbilidades: hipertensin arterial (HTA), cardiopa- Ancianos mayores de 85 aos o en situacin
de fragilidad o con esperanza de vida inferior a
ta isqumica y enfermedad cerebrovascular. Asimis-
cinco aos: objetivo menos estricto, alrededor
mo, tienen mayor riesgo de presentar otros sndro- del 8% (D).
mes geritricos comunes como depresin, deterioro
cognitivo, incontinencia urinaria y dolor crnico2.

Tratamiento con antidiabticos orales5

Frmaco Contraindicacin Pacientes ancianos


Metformina FG < 30 ml/min, insufi- Precaucin en > 80 aos
ciencia heptica, cardaca
y respiratoria
Pioglitazona Insuficiencia heptica I.
Cardaca grado II-IV
Sulfonilureas Insuficiencia renal y Evitar sulfonilurea de vida media larga
heptica (glibenclamida) riesgo hipoglucemias
Mejor glicazida y glimepirida
Iniciar a mitad de dosis3 (D)
Meglitinidas Insuficiencia heptica Si glucemias posprandiales y hbitos
alimenticios irregulares3 (D)
Inhibidores de las FG < 30 ml/min Control de glucemias posprandiales
Guas Clnicas Diabetes tipo 2

alfaglucosidasas Mal tolerados por efectos gastrointestinales


Inhibidores de la DPP-4 Buena tolerancia. Mnimo riesgo de
hipoglucemias
Anlogos del GLP-1 FG < 30 ml/min Mnimo riesgo de hipoglucemias
Efectos secundarios gastrointestinales

DPP-4: dipeptidil peptidasa 4; FG: filtrado glomerular; GLP-1: pptido similar al glucagn 1.

41

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La combinacin de metformina con inhibidores de la Situaciones especiales en el embarazo: hipogluce-
dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4) en pacientes de edad mias frecuentes (sobre todo en el primer trimestre),
avanzada y con tendencia a hipoglucemias sera una aumento del riesgo de progresin de complicacio-
buena opcin, al presentar menor nmero y grave- nes microvasculares y cetoacidosis diabtica, se de-
dad de ellas6. sarrollan ms rpidamente, con menores niveles de
glucosa11.
Un control glucmico ptimo durante el embara-
Tratamiento con insulina zo reduce las macrosomas, las muertes fetales, las
hipoglucemias neonatales y el sndrome del distrs
La insulinizacin basal (insulina NPH [Neutral respiratorio12. Por esto, se debe animar a las muje-
Protamine Hagedorn]/NPL [Neutral Protamine res a conseguir un control glucmico excelente (D).
Lispro], glargina, detemir) es la pauta ms sencilla,
con menos hipoglucemias y menor ganancia
ponderal7. Tratamiento
La insulina basal junto con metiglinidas antes
de las comidas es una alternativa en pacientes Suplementos de acido flico tres meses antes de la
mayores con hbitos alimentarios irregulares o gestacin y hasta las 12 semanas de gestacin (B).
impredecibles3. Diabetes mellitus tipo 1 (DM1) necesitarn terapia
Insulina bifsica, si hay preferencia por parte del intensiva de insulina con mltiples dosis o con
profesional/paciente (menos pinchazos si hay bomba para conseguir los objetivos (A).
necesidad de terapia intensiva). DM2: suspender los antidiabticos orales y pasar
a insulina antes de la concepcin3. Puede usarse
metformina y glibenclamida, aunque se deberan
evitar otras sulfonilureas11.
Paciente diabtica embarazada Frmacos contraindicados: inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (IECA)/antagonistas
Alrededor de 2/3 de los embarazos en pacientes de los receptores de la angiotensina II (ARA II),
diabticas no son planificados4. calcioantagonistas, estatinas12,13.
Valores ms elevados de hemoglobina glucosilada
(HbA1c) incrementan el riesgo de malformaciones
congnitas en las pacientes con diabetes pregesta-
cional8,9 (C). Contraindicaciones del embarazo14
Las mujeres con HbA1c superiores a 8% deberan
Mal control glucmico (HbA1c > 7%).
evitar el embarazo hasta que mejore su control glu-
cmico10. Nefropata grave.
Cardiopata isqumica.
Retinopata proliferativa.
Control glucmico3,4,10,11
Guas Clnicas Diabetes tipo 2

Neuropata grave.
HbA1c < 7% (o menor) si existe bajo
riesgo de hipoglucemias
Glucemia basal 72-108 mg/dl (4-6 mmol/l)
2 horas posprandial < 126 mg/dl (< 7 mmol/l)
Control de complicaciones

Se ha de realizar un examen oftalmolgico previo a la


concepcin, en el primer trimestre y en el primer ao
HbA1c: hemoglobina glucosilada.
posparto3,11,14. Hay que vigilar el riesgo de desarrollo o
progresin de la retinopata diabtica.

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Diabetes en situaciones especiales

Contracepcin enfermedad renal crnica (ERC) la presin arterial (PA)


debe reducirse lo mximo posible para disminuir la
Se debe usar un mtodo anticonceptivo efectivo, so- prdida de filtrado glomerular (FG) y reducir la pro-
bre todo si el control glucmico no es ptimo3 (D). teinuria (A)11,15.

Los mtodos anticonceptivos son los mismos que en


la mujer no diabtica. Antihipertensivos3

La eleccin depende de los efectos secundarios, la Los pacientes con albuminuria persistente deben
facilidad de cumplimiento y las caractersticas de recibir IECA o ARA II para frenar la progresin de la
la mujer (edad, antecedentes patolgicos, etc.). ERC, aunque presenten cifras de PA normales (A).
Si el FG es < 30 ml/min, debemos empezar IECA/
Diabetes e insuficiencia renal ARA II con mucha precaucin o bien evitarlos.
IECA/ARA II deben retirarse si aparece hiperpotase-
El control estricto de la glucemia reduce la progre- mia, empeoramiento de la creatinina > 30% o aler-
sin de la lesin renal, incluso despus de que se gia al tratamiento, as como durante la gestacin.
desarrolle la proteinuria. Asimismo, en pacientes con

Utilizacin de antidiabticos orales e insulina en los diferentes estadios de la enfermedad renal crnica16

Estadios 1 y 2 Todos los ADO Metformina


FG > 60 ml/min Anlogos del GLP-1
Insulina Sulfunilureas
Estadio 3 Metformina Glimepirida, glicazida
FG 30-60 ml/min SU (glimepirida y glicazida)
Repaglinida Pioglitazona
Pioglitazona
Acarbosa Acarbosa
Anlogos del GLP-1 Inhibidores DPP4
Insulina
Estadios 4 y 5 Pioglitazona Anlogos GLP-1
FG < 15 ml/min (excepto en dializados)
Repaglinida Repaglinida
Insulina Insulina
Guas Clnicas Diabetes tipo 2

0 15 30 45 60 75 90
Filtrado glomerular (ml/min/1,73 m2)

ADO: antidiabticos orales; DPP-4: dipeptidil peptidasa 4; FG: filtrado glomerular; GLP-1: pptido similar al glucagn 1;
sU: sulfonilureas.

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Diabetes e insuficiencia cardaca Primer escaln:
Metformina de primera eleccin (si FG > 30 ml/min) (C).
La DM2 afecta al 4-10% de la poblacin general y
al 24-47% de los pacientes con insuficiencia car- Si existe intolerancia o contraindicacin, sulfonilu-
reas de segunda generacin (A). Se ha de evitar la
daca (IC)17. glibenclamida por las hipoglucemias. Tambin
La prevalencia de IC es tres veces mayor en perso- est indicada la sitagliptina.
nas con DM que en la poblacin general (dos veces
ms en varones y cinco veces ms en mujeres)18. segundo escaln: si en tres meses el objetivo no se
consigue (D), aadir:
Factores de riesgo: edad, HbA1c, enfermedad coro- Sitagliptina: tiene bajo riesgo de hipoglucemias y
naria, HTA, obesidad y microalbuminuria17. efecto neutro en el peso.
La IC se producira por existencia de miocardiopa-
ta diabtica, relacionada con la microangiopata, Sulfonilurea de segunda generacin o repaglinida.
factores metablicos o fibrosis miocrdica. Insulina, si la HbA1c es > 9%.
La incidencia de IC aumenta a medida que se incre-
Tercer escaln:
mentaba la HbA1c19. Insulina basal (anlogo por menor riesgo de hipo-
Objetivos de control glucmico: HbA1c de 7-7,8%, glucemias). Mnimas dosis efectivas por riesgo de
debido a la existencia de curva en U para la mortali- aumento de volemia23. Si hay mal control, hay que
dad en relacin con el control glucmico20. pasar a bolos-basal.
Triple terapia: metformina ms sulfonilurea e inhi-
Tratamiento de la persona con diabetes bidores de la DDP-4.
e insuficiencia cardaca3,11,21,22

Tratamiento de la hiperglucemia
Tratamiento de la insuficiencia cardaca3,11,21,22
Evitar hipoglucemias.
Las glitazonas estn contraindicadas. IECA (o ARA II, si existe intolerancia) (A): en
cualquier clase funcional de IC con disfuncin del
ventrculo izquierdo (VI).
Betabloqueantes (A): metoprolol, bisoprolol, carve-
HbA1c 7% dilol, en cualquier estadio de IC con disfuncin VI.
Metformina
Diurticos de asa (C): tratamiento sintomtico de
HbA1c 7% retencin de lquidos.
Inhibidores de aldosterona (C): en IC moderada a
Metformina grave. Control de la funcin renal y el potasio.
+
iDPP-4 o SU
Guas Clnicas Diabetes tipo 2

HbA1c 7% Paciente con fiebre o procesos


intercurrentes
Metformina
+
El estrs de la enfermedad aguda (principalmente, la
infeccin), el abuso de alcohol, los traumatismos, la ci-
Insulina
ruga y/o algunos frmacos pueden agravar frecuen-
temente el control glucmico y precipitar cetoacido-
sis diabtica o un estado hiperosmolar no cetsico.
HbA1c: hemoglobina glucosilada; iDPP-4: inhibidores Se requiere atencin mdica inmediata para prevenir
de la dipeptidil peptidasa 4; sU: sulfonilurea.
estas complicaciones4.

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Diabetes en situaciones especiales

En la enfermedad intercurrente febril hay aumento del


Criterios de derivacin al hospital25,26
catabolismo y de las hormonas contrarreguladoras
que producen resistencia insulnica transitoria (aumen- Glucemia > 500 mg/dl o > 300 mg/dl de instaura-
tando las necesidades de sta) y pueden aparecer cin aguda.
cetonurias24. Cetonuria intensa (> 2+) o cetonuria (> 1+) de
24 horas.
Consejos generales para el tratamiento Vmitos no controlados o imposibilidad de garanti-
zar la ingesta.
1. Hidratacin y suplementos de insulina (A)25: Alteracin de la respiracin o del comportamiento/
Asegurar la ingesta de 2-3 litros de agua y de elec- conciencia.
trolitos/24 horas (caldo vegetal con sal, zumos),
especialmente en caso de vmitos o diarrea. Fiebre alta con riesgo de deshidratacin y shock sptico.
Diarrea grave con afectacin del estado general.
Los suplementos de insulina se han mostrado
altamente eficaces. Imposibilidad para aplicar las medidas descritas.
Ausencia de mejora a las 12-24 horas de aplicar la
2. Ingesta de hidratos de carbono: pauta.
Asegurar un aporte mnimo de 100-150 g de
hidratos de carbono al da (1,5 litros de zumo).
Repartir la dieta en pequeas tomas cada Paciente diabtico inmigrante
3-4 horas, respetando el sueo.
Se pueden suprimir los alimentos proteicos y El 9,9% de la poblacin espaola (4,5 millones de habi-
grasos de forma temporal. tantes) es inmigrante. La prevalencia de diabetes aumen-
ta tanto en los pases de origen como en los de acogida27.
3. Otras medidas (B):
Identificar la etiologa y tratar la enfermedad
intercurrente.
Caractersticas de algunas poblaciones inmigrantes
Monitorizar la cetonuria y la glucemia capilar
antes de cada comida principal25. Asiticos:
Pautar antitrmicos en dosis plenas. Cribado precoz por etnia de alto riesgo28.
Dejar la pauta escrita: dieta, tratamiento y telfo- Tendencia casi exclusiva de sufrir DM2 y no DM127,29.
no de contacto.
Mayor prevalencia de DM2 para ndices de masa
corporal menores29.
Predomina obesidad troncal/abdominal que preci-
pita resistencia a la insulina29.
Suplementos de insulina rpida
Peor control glucmico30,31.
Tratamiento con Suplemento de insulina rpida
Guas Clnicas Diabetes tipo 2

insulina antes de las tres comidas Riesgo de nefropata y ms complicaciones macro-


principales (20% de la dosis vasculares.
total previa o 10% si cetonurias Mayor efectividad de metformina.
negativas)
La diabetes mellitus tipo Mody es ms frecuente en
Tratamiento con Mantener tratamiento (excepto la poblacin negra de la India
dieta o frmacos metformina, inhibidores de las
orales glucosidasas y glitazonas si hay Centroamericanos:
fiebre) y aadir suplementos de Cribado precoz por etnia de alto riesgo (alta preva-
insulina rpida: 4-6 UI antes de lencia de DM2 en mexicanos y caribeos (> 14%).
las tres comidas principales
Mayor tendencia a cetoacidosis, junto con afro-
americanos27.

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rabes: Diabetes y tratamiento con
Mayor prevalencia de DM2. glucocorticoides
Peor control glucmico30. Los glucocorticoides alteran la tolerancia a la glu-
Mayor prevalencia de diabetes gestacional30. cosa (disminuyen la utilizacin por tejidos perif-
ricos e incrementan su produccin heptica, indu-
ciendo resistencia a insulina)33.
Producen diabetes de nueva aparicin (diabetes
Ramadn y tratamiento farmacolgico32 mellitus inducida por frmacos)34 en los seis prime-
ros meses de inicio del tratamiento y empeoran el
Tratamiento no farmacolgico (dieta y ejercicio control metablico de la diabetes conocida.
fsico): Los efectos sobre la glucemia dependen de: la dosis,
Educacin diabetolgica sin necesidad de la va de administracin, la duracin del tratamiento
modificar la pauta teraputica. y el momento del da en que se administren.
Asegurar alta ingesta de lquidos y consumo de Producen hiperglucemias posprandiales con esca-
fibra y alimentos de bajo ndice glucmico. sa alteracin de las glucemias basales35,36 y es rara
Evitar ejercicios de alta intensidad y al menos la cetosis, a pesar de elevadas hiperglucemias37.
durante las dos horas siguientes a la ingesta. El efecto se produce en cuestin de horas, pero
la glucemia suele ser anormalmente elevada slo
en respuesta a una carga de glucosa (por ejemplo,
Frmacos orales sin riesgo de hipoglucemias:
Misma dosis total repartida en dos veces al prednisona tiene efecto hiperglucemiante 8-12 ho-
da (madrugada y anochecer) o monodosis (al ras tras su administracin, que suele ser a primera
atardecer). hora de la maana, por lo que alterara las gluce-
mias posprandiales de desayuno y comida).
Frmacos que producen hipoglucemias
( frecuencia autoanlisis):
Sulfonilureas:
Monodosis (glicazida de liberacin retardada o Tratamiento38
glimepirida) antes de comida del atardecer.
Alternativa: administrar en dos dosis: pasar la Objetivo general: conseguir glucemias estables,
de la maana al atardecer, y la mitad de dosis reducir las hiperglucemias posprandiales, prevenir
de la noche, al amanecer (por ejemplo, descompensaciones agudas y evitar el riesgo de
5-0-5 mg 2,5-0-5 mg). hipoglucemias.

Glinidas: Objetivos de control: 120-140 mg/dl en gluce-


mias preprandiales y 180-200 mg/dl en las pos-
Slo tomar antes de las ingestas que se realizan prandiales.
(habitualmente 1-0-1).
Mantener la menor dosis de corticoides (5 mg
Insulinizados (intentar evitar el ayuno en el prednisolona/da) y el menor tiempo posible39.
Guas Clnicas Diabetes tipo 2

ramadn32). Si lo realiza: Realizar controles frecuentes y disminuir la dosis


Sumar dosis totales de insulina Insulina lenta de antidiabticos orales e insulina cuando se dis-
al anochecer (reducir 20% la dosis). Por ejemplo, minuya la dosis de corticoides para evitar hipo-
NPH 30-0-20 0-0-40. glucemias.
Si precisa dos dosis de insulina intermedia o mezcla: Si el estado basal previo es estable:
cambiar orden de las dosis y 50% la insulina Reforzar la dieta, intentar controles ms estric-
matinal. Por ejemplo, NPH 30-0-20 NPH 10-0-30. tos (aumento de la frecuencia) e incrementar la
Insulina rpida: mejor anlogos rpidos que dosis de antidiabticos orales del paciente.
insulina regular y muy til la pauta basal-bolus. Glimepirida ha demostrado ser til en el trata-
miento glucocorticoideo40.

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Diabetes en situaciones especiales

Si existe mal control con dieta y antidiabticos


orales:
Aadir insulina NPH en el desayuno o el almuer-
zo o anlogo de larga accin en el desayuno
(detemir mejor que glargina para evitar la hipo-
glucemia matutina, por la menor duracin de
accin). Dosis: 0,2-0,4 UI/kg.
Si precisa intensificar insulina:
Pauta basal-bolos: a diferencia de la pauta habi-
tual (50-70% de insulina basal), se ha de poner la
mayor proporcin en el componente prandial,
sobre todo de desayuno y comida (60-70% de la
dosis).

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