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DECLARACIN JURADA DE DOMICILIO

Conste por el presente documento que yo, _______________________________________ de


nacionalidad peruana, con DNI N ____________________ resido actualmente en el siguiente
domicilio:

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Por lo cual declaro bajo juramento que la direccin sealada lneas arriba es mi domicilio real,
de acuerdo a la siguiente situacin:

( ) Vivienda alquilada

( ) Vivienda de propiedad de mis padres

( ) Vivienda de propiedad de mis suegros

( ) Otra situacin: __________________________________________________________

Dicha vivienda tiene las siguientes caractersticas (descripcin fsica de la vivienda: color de
fachada, nmero de pisos, caractersticas externas, etc.):

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Para validad lo expresado y en cumplimiento a ello firmo y pongo mi huella digital al pie del
presente documento para que mi Empleados CODE SYSTEMS S.A.C. pueda tomar las acciones
legales y/o laborales pertinentes de acuerdo a ley en caso haber dado informacin falsa,
dejando constancia adems que en caso me vaya a residir a otro domicilio deber informar a
mi empleador en un plazo mximo de una semana a partir de la residencia en mi nuevo
domicilio. En caso de incumplimiento a esto ltimo, se considerara omisin de informacin y
acatare las medidas disciplinarias que mi empleador tome al respecto.

Lima, ______ de ______________ del 201 __

Firma: _____________________ Huella Digital

DNI N: ____________________

FR-038

ED.01