Postgrado de Psiquiatra

HISTORIA CLNICA PSIQUITRICA

HOSPITAL PSIQUITRICO MARIO MENDOZA

I. DATOS GENERALES
Nombre: Fecha de Escolaridad:
Edad: Nacimiento: Ocupacin u Oficio:
Sexo: Lugar de Informante:
Raza: Nacimiento: Confiabilidad:
Estado civil: Lugar de Historiadora:
Religin: residencia: Lugar y fecha:

II. SINTOMA PRINCIPAL: entre comillas, las palabras del informante

III. HEA: La evolucin del cuadro actual. Comenzando, si es contribuyente,
desde que comenz el cuadro psiquitrico. Debe incluir los sntomas y signos de
donde concluye el diagnstico.

Datos importantes: incluye otros datos contribuyentes. Historia de consumo

de drogas, hospitalizaciones previas, apego al tratamiento.
FOG: funciones orgnicas generales
IOAS: Revisin por aparatos y sistemas.

Lnea de vida: se grafica la lnea de eutimia y eventos contribuyentes a la

historia.

IV. ANTECEDENTES FAMILIARES

Vida Familiar: integracin del hogar, estado civil de los padres, si permanecen
juntos. Presencia de violencia, estructura patriarcal/matriarcal, relaciones entre
los miembros.
Se detalla de cada miembro de la familia: edad, estado civil, escolaridad,
trabajo, antecedentes mdicos y psiquitricos, relacin con el paciente. (madre,
padre, hermanos)
Vida marital: si tiene pareja actual se describen los datos anteriores.
Hijos: si tiene.
FAMILIOGRAMA: Se grafica el familiograma.

V. ANTECEDENTES PERSONALES

Historia pre y postnatal:

Si fue Embarazo deseado, planificado, Acudi a controles prenatales, infecciones
o tratamientos especiales. Complicaciones.
Parto va de parto, lugar de nacimiento, complicaciones, asfixia, trauma,
reanimacin.
Lactancia materna:
Desarrollo psicomotriz: hitos del desarrollo.
Rasgos del desarrollo: control de esfnteres, onicofagia, ansiedad de
separacin, berrinches, pesadillas, sonambulismo.
Abuso y violencia: historia de abuso sexual, violencia de algn tipo.
Problemas con la justicia: detenciones preventivas, crcel. Cuanto tiempo.
No preguntar el delito.
Personalidad previa: si ha sido amistoso, sociable, tena muchos amigos,
comparta actividades extracurriculares en su comunidad, no celoso, no
rencoroso, crueldad con los animales, si le cuesta expresar sus sentimientos, si
es respetuoso y responsable, si tomaba sus propias decisiones, puede cuidar de
s mismo.
Historia sexual: preferencia sexual, inicio de vida sexual, relaciones amorosas.
Escolaridad: edad de inicio, desempeo, relacin con sus pares.
Trabajo: trabajos remunerados, desempeo, funcionalidad intercrtica. Si dej
de trabajar: porque.
Hbitos nocivos: consumo de drogas, que drogas, edad de inicio, patrn de
uso y abuso, como consigue el dinero, vende cosas, dedica todos sus esfuerzos
al consumo, abstinencia cuando no consume, ultimo consumo.
ANTECEDENTES MEDICOS NO PSIQUIATRICOS: comorbilidades
ANTECEDENTES PERSONALES PSIQUIATRICOS: antec. de tratamiento
psiquitrico o atencin psiquitrica. Hospitalizaciones.
ANTEC. FAMILIARES MDICOS/PSIQUITRICOS
ANTECEDENTES FAMILIARES PSIQUIATRICOS:
ANTECEDENTES FAMILIARES NO PSIQUIATRICOS:

VI. EXAMEN FISICO.

EXAMEN NEUROLGICO: Glasgow 15/15
LATERALIDAD MANUAL: diestro o zurdo
PARES CRANEALES: reportar alteraciones
SISTEMA MOTOR:
TONO MUSCULAR: hipertona, hipotona, rigidez, espasticidad
MARCHA: sin alteraciones, atxica, claudicante, en estepaje
FUERZA: distribucin simtrica en las cuatro extremidades. 5/5
REFLEJO DE ESTIRAMIENTO MUSCULAR Y REFLEJO PLANTAR: igualmente
distribuidos, superficiales y profundos conservados.
SISTEMA SENSORIAL: sin dficit al tacto superficial, temperatura, dolor y
vibracin. Profunda: presin, parestesia, batiestesia y estereognosia.
SISTEMA CEREBELOSO: coordinacin, metra, articulacin de la palabra,
propiocepcion
Inconsciente.
SIGNOS MENNGEOS: no hay rigidez de nuca, Kernig y Brudzinski ausentes.
CIATICOS: signos de Lasegue, Growes-Bragar, Nery y Turn.
TROFISMOS: hipotrofia, hipertrofia

FUNCIONES CORTICALES SUPERIORES

Lenguaje: lenguaje espontaneo, obedece y entiende ordenes, repite cosas.
Lectura: velocidad de lectura y articulacion
Nomia : nombra cosas
Habilidad para copiar dibujos: se le pide que copie un dibujo y lo copia
correctamente
 Calculia: cuenta correctamente los nmeros, cuenta en forma reversible de
forma correcta. Se le dificulta realizar operaciones matemticas simples.
Gnosia: prosopagnosia, anosognosia, agnosia visual, agnosia simultnea,
astereognosia
Praxia: ejecuta movimientos coordinados, apraxia del vestir, ideomotora, de
construccin

VII. EXAMEN MENTAL:

Apariencia y actitud general

Paciente sexo, dcada de la vida, si su edad aparente concuerda con la edad
real, raza, biotipo corporal segn Sheldon, higiene personal, aliamiento,
deambulando por sus propios medios, si hace contacto visual, si colabora a la
entrevista clnica
CONCIENCIA: estado de alerta (vigil, somnoliento, obnubilado, estupor, coma)
Glasgow.
ATENCION: atento, hipoatento, distractil, perseverante (prueba de los das de
la semana, Prueba de la O y prueba de la A)
ORIENTACION: orientacion en tiempo, orientado en persona, espacio corporal y
lugar.
MEMORIA: prueba de los dgitos, prueba del deletreo (memoria de trabajo),
informacin personal como la fecha de cumpleaos (memoria episdica),
informacin general como el presidente del Pas, partidos polticos, estaciones
de radio (memoria semntica), prueba de las tres palabras (memoria
antergrada)
SENSOPERCEPCION: alteraciones de la sensibilidad (disestesias), fonemas,
acoasma, ilsuiones, alucinaciones auditivas, visuales, gustativas, tctiles,
olfatorias, cinestesicas, cenestesicas; conducta alucinatoria
CONDUCTA MOTORA agitacin, hiperactividad, hipoactividad, inhibicin
psicomotora, estupor, catalepsia, flexibilidad cerea, manierismos, rituales,
paliocinesias, tics, compulsiones, perseveracion motora, ambivalencia,
obediencia automtica, ecopraxia, ecolalia, negativisma, astasia-abasia
AFECTIVIDAD: euforia, depresin, ansiedad, irritabilidad, afecto inapropiado,
perplejidad, labilidad afectiva, incontinencia afectiva, belle indiference,
anhedonia, atimia (aplanamiento)
PENSAMIENTO:
Forma. Coherente (lgico), parafasia, incoherente, perseverante, circinstancial,
verbigeracion, neologismos, fuga de ideas
Curso. Eulalia, taquilalia, bradilalia, bloqueo
Contenido: ideas delirantes primaria (intuicin delirante, percepcin delirante),
ideas delirantes secundarias (persecucin, de dao, referencia, msticas,
grandeza, erticas, celotpicas, culpa, hipocondracas, bancarrota, niilisticas,
muerte y suicidio), ideas obsesivas, fbicas
Control: transmisin, eco, robo, insercin, control
INSIGHT: segn escala de insight.
JUICIO: adecuado,inadecuado
ABSTRACCIN: concretista
X. DIAGNOSTICO MULTIAXIAL.
EJE I: Trastornos mentales y somticos
a) Patologa psiquitrica
b) Retraso mental/ trastorno de personalidad
c) Enfermedad mdica no psiquitrica
EJE II: Niveles de funcionamiento
Persona: 5 Social: 5 Familiar: 5
EJE III: Estresores asociados