UNIVERSIDAD NACIONAL JOS FAUSTINO SNCHEZ CARRIN

Docentes:
Mg. Zavaleta Rojas, Eva
Lic. Meza Martel, Telma
Alumnas:
Cieza Muoz, Diana Edith
Ros Nicho Roxana Amrica

EAP ENFERMERIA
 INTRODUCCIN

El Proceso de Cuidado de Enfermera (PCE) que se presenta tiene como objetivo:

identificar las necesidades alteradas, corregir, mantener y rehabilitar a la persona por

medio de la aplicacin de conocimientos y procedimientos, con la finalidad de que este

recobre en el menor tiempo posible su salud, en este caso una adulta mayor con

quemadura. Esta enfermedad si no es tratada oportunamente puede tener complicaciones

como: Infecciones que puedan afectar cualquier parte del cuerpo, como por ejemplo los

pulmones, Cicatrices, No poder mover una articulacin debido al tejido cicatricial

(contractura de la articulacin), Problemas emocionales, Falla de los rganos y muerte.

Segn OMS cada ao, las quemaduras ocasionan aproximadamente 265 000 muertes al

ao, que en su gran mayora tienen lugar en los pases de ingreso bajo y mediano

La importancia de realizar el proceso de atencin de enfermera recae en evitar las

complicaciones y ser una cifra ms de mortalidad en el Per y el mundo.

 ENFERMERA EN SALUD DEL ADULTO Y ANCIANO I

CASO CLNICO
Adulta madura de 50 aos de edad, con iniciales R.V.S. con 51kg de peso, se encuentra
hospitalizada en el servicio de medicina, con Diagnstico Mdico: Quemadura de 2do
Grado en, rostro y miembros superiores. Se observa a la persona, quemadura de II Grado
en el rostro, miembros superiores; brazos edematizados (++), ampollas en el rostro y
brazos, facie con expresin de dolor, tmida al interrogatorio, quejumbroso, angustiada.
Superficie Corporal Quemada: 27%. La enfermera valora escala de Eva: 8 de 10. Con va
perifrica en el miembro superior izquierdo permeable para tratamiento mdico pasando
ClNa 9 %. Al valorar las funciones vitales: T:37.0 C. FC: 80X FR: 20X PA:130 / 90
MmHg. SpO2: 97%. Paciente refiere: Estaba cocinando y derrame el agua caliente en
mi encima, Ahora como voy hacer mis cosas, Me quedara cicatriz en mi cara, tengo
vergenza, ahora como voy a quedar, Tpeme mi cara y mis brazos, no quiero que me
vean me duele mucho. Familiar refiere: Mi mam quiere ayudar en las tareas del
hogar ya que se siente una carga. Doctor indica: Cloruro de Sodio 9%, Clindamicina
600mg EV C/8hras, dexametasona 4 mg EV C/6hras.

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERA

I. VALORACIN
1.1. RECOLECCIN DE DATOS
Datos Generales:
Nombre: C.R.V
Fecha de Nacimiento: 20-08-1957
Edad: 50 aos
Direccin: Mercedez Indacochea Mz- 24
Fecha de Ingreso al Servicio: 13-04-17
Hora: 11:30 am
Persona de Referencia: Hija
Telfono: 7845162
Procedencia: Huacho
Forma de Llegada: En silla de ruedas

Datos Subjetivos:

Adulta mayor refiere: Estaba cocinando y derrame el agua

caliente en mi encima, Ahora como voy hacer mis cosas Me

E.A.P Enfermera VII- 2017 I

 ENFERMERA EN SALUD DEL ADULTO Y ANCIANO I

quedara cicatriz en mi cara, tengo vergenza, ahora como voy a

quedar, Tpeme mi cara y mis brazos, no quiero que me vean
me duele mucho.
Familiar refiere: Mi mam quiere ayudar en las tareas del hogar
ya que se siente una carga

Datos Objetivos:

Se observa quemadura de II Grado en el rostro, miembros

superiores; brazos edematizados (++), ampollas en el rostro y
brazos, facie con expresin de dolor, tmida al interrogatorio,
quejumbroso, angustiada.
1.2. FUENTE DE DATOS

Fuente de datos primarios

La persona
Fuentes de datos secundarios
Familiar: Hija
1.3. VALORACIN POR DOMINIOS:
Dominio 2: Nutricin
Clase 5: Hidratacin
Datos objetivos:
Brazos edematizados (++)
Dominio 9: Afrontamiento/ Tolerancia al estrs
Clase 2: Respuesta de afrontamiento
Datos subjetivos:
Se observa a la persona quejumbrosa, angustiada
Ahora como voy hacer mis cosas
Dominio 12: Confort
Clase 1: Confort fsico
Datos subjetivos:
Facie con dolor
Me duele mucho
Datos objetivos:
Escala de Eva: 8 de 10

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 ENFERMERA EN SALUD DEL ADULTO Y ANCIANO I

Dominio 11: Seguridad/ Proteccin

Clase 2: Lesin fsica
Datos objetivos:
Quemadura de II Grado en el rostro, miembros superiores
Superficie Corporal Quemada: 27%
ampollas en el rostro y brazos

Dominio 6: Autopercepcin
Clase 1: Autopercepcin
Datos subjetivos:
Me quedara cicatriz en mi cara, tengo vergenza, ahora como voy a
quedar
Tpeme mi cara y mis brazos, no quiero que me vean

Dominio 11: Seguridad/ Proteccin

Clase 1: Infeccin
Datos objetivos:
Quemadura de II Grado en el rostro, miembros superiores
Superficie Corporal Quemada: 27%

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VALORACIN DE ENFERMERA SEGN DOMINIOS

Dominio 1: Promocin de la salud

Clase1: Toma de Conciencia

Usted cuida su salud: Si (x) No ( )

Realiza controles mdicos peridicos Si ( ) No (x)

Frecuencia

Estilos de vida/Hbitos:
USO DE TABACO: USO DE ALCOHOL:
SI ( ) NO ( x ) SI ( ) NO (x)
Cant/Frec:

Comentarios:
Consumo de medicamentos con o sin indicacin: No

Estado de Higiene: adecuada

Hogar: funcional

Comunidad:

Estilo de Alimentacin: normal

Coment. Adicionales:

Clase 2: Manejo de la salud

Est en algn programa de atencin integral Si (X) No ( )

Cumple con sus citas Si (X) No ( )
Cumple con el rgimen indicado Si (X) No ( )
Asiste a charlas educativas de salud Si ( ) No (X)
Pone en prctica los conocimientos recibidos Si (X) No ( )
Dominio 2: Nutricin
Clase 1: Ingestin; Clase 2: Digestin; Clase 3: Absorcin;

Clase 4: Metabolismo

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Cambios de peso durante los ltimos 6 meses: Si ( ) No (x)

Apetito: Normal (x) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo ( )

Dificultad para deglutir: NO (X ) SI ( ) Motivo:

Nuseas ( ) Pirosis ( ) Vmitos ( ) Cant.:

SNG: No (X) Si ( ) Alimentacin ( ) Drenaje ( )

Abdomen: Normal (X) Distendido ( ) Doloroso ( )
Ruidos Hidroareos: Aumentado ( ) Disminuido ( ) Ausente ( )
Drenaje: No (X) Si ( ) Especificar:
Hidratacin piel: Seca ( ) Turgente ( ) Otro:

Comentarios adicionales

Dentadura: Completa (X) Ausente ( ) Incompleta ( ) Prtesis ( )

Mucosa oral: Intacta (X) Lesiones ( )

Comentarios:

Piel: Normal ( ) Enrojecida (X ) Plida ( ) Con hematoma ( ) Ictericia ( )

Clase 5: Hidratacin
Piel: Reseca () Turgente (x)

Edema ( X ) Signo de pliegue ( )

Mucosas: Hmedas (x ) Secas ( )

Sed: aumentadas (X) Disminuidas ( )

Dominio 3: Eliminacin

Clase 1: Funcin urinaria

Hbitos Vesicales: Frecuencia: 3 veces al da

Disuria ( ) Retencin ( ) Incontinencia ( ) Polaquiuria ( )

Nicturia ( ) Hematuria ( )
Paal ( ) Sonda ( ) Fecha de colocacin:
Colector ( ) Fecha de colocacin.
Comentarios

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Clase 2: Funcin Gastrointestinal

Hbitos Intestinales: N de deposiciones/da: 1 veces

Diarrea ( ) Incontinencia ( ) Frecuencia ( ) Caractersticas:....

Estreimiento ( ) Ostoma ( ) Vmitos ( ) Cantidad:..
Comentarios
Clase 3: Funcin tegumentario

Sudoracin: Normal (X)

Diaforesis ( )

Clase 4: Funcin respiratoria

Respiracin: Oximetra del pulso (97%)

Disnea ( ) Polipnea ( ) Ortopnea ( )
Aleteo nasal ( ) Tos: No (X) Si ( ) Tipo:.
Secreciones No (X) Si ( ) Caractersticas:...
Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Normal (X) Roncantes ( )
Sibilantes ( ) Crepito ( ) Estertores ( )
Tubo oro farngeo ( ) Tubo endotraqueal ( )
Respirador ( ) Traqueotoma ( )

Dominio 4: Actividad/reposo
Clase 1: Sueo/reposo

Horas de sueo: 6 horas Se despierta temprano ( )

Sueo: Tranquilo ( x ) Insomnio ( ) Pesadilla ( ) Fraccionado ( )
Somnolencia diurna ( ) Usa algn medicamento para dormir ( )
Comentarios Adicionales:

Clase 2: Actividad/ ejercicio

Aparatos de Ayuda:
Ninguno ( ) Muletas ( ) Andador ( )
S. de Ruedas (x) Bastn ( ) Otros ( ) Movilidad de miembros:

Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parlisis ( )

Fuerza Muscular: Conservada ( ) Disminuida (x)

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Comentarios adicionales:.
Clase3: Equilibrio de la Energa
Fiebre: Si ( ) No (X)
Tipo: Intermitente ( ) Remitente ( ) Reincidente ( ) Constantes ( )
Cambios visuales: Imagen. Color..
Alteracin del campo: Vaco ( ) Esttico ( ) Espigado ( ) Protuberante ( )
Movimiento: Ondulante ( ) Dentado ( ) Titilante ( ) Denso ( ) Fluido ( ) Sonido:
Tono: ..Palabras:
Letargo ( ) Fatiga ( ) Cansancio (X)
Clase 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonares
Pulso ( ) Regular (x) Taquicardia ( ) Bradicardia ( ) Arritmia ( )
Pulso Perifrico:
Pedio ( ) Poplteo ( ) Carotdeo ( )
Comentario:......................
Cambios en el EKG.
Edema: Si (X) No (X) LocalizacinBrazos
Distensin yugular ( ) PVC ( ) Cartografa ( )
Piel: Fra ( ) Sudorosa ( ) Plida ( ) Ciantica ( ) Llenado capilar: <2seg
Hipotensin ( ) Hipertensin Arterial ( ) Agitacin (x)
Disnea de esfuerzo: Si ( ) No (X)
Retraccin xifoidea Si ( ) No (X)
Respuesta disfuncional al destete del ventilador. Si ( ) No (X)
Clase 5: Autocuidado

Capacidad de autocuidado:
0 = Independiente ( ) 1= Ayuda de Otros ()
2 = Ayuda del Personal ( ) 3 = Dependiente incapaz ( )

ACTIVIDADES 0 1 2 3

Movilizacin en cama x

Deambula X

Ir al bao / baarse x

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Tomar alimentos x

Vestirse x

Dominio 5: Percepcin/ Cognicin

Clase 1: Atencin; Clase 2: Orientacin;

Clase 3: Sensacin/Percepcin;
Clase 4: Cognicin
Orientado: Tiempo (X) Espacio (X) Persona (X)

Lagunas mentales: Frecuentes ( ) Espaciadas ( )

Alteracin del proceso del pensamiento: Si ( ) No ( x )

Confusiones: Agudas ( ) Crnicas ( )

Alteraciones Cinestsicas: Si ( ) No (X)

Reaccin frente a la enfermedad: Ansiedad (X) Indiferenciada ( ) Desesperanza

()
Alteraciones: Auditivas ( ) Visuales ( ) Olfatoria ( ) Tctiles ( ) Gustativas ( )

Defectos del lenguaje: ninguna.

Qu conoce Ud. sobre su enfermedad?:

Comentarios:

Clase 5: Comunicacin

Alteracin del habla: Afona Si ( ) No ( ) Dislalia Si ( ) No ( )

Disartria: Si ( ) No (X ), Tartamudeo Si ( ) No (X)
Alteracin para expresar pensamientos Afaxia SI ( ) No (X)
Disfaxia Si ( ) No (X) Apraxia Si ( ) No (X) Dislexia Si ( ) No
( ) Diferencia cultural ( ) Medicamentos ( )
Dominio 6: Autopercepcin
Clase 1: Autoconcepto; Clase 2: Autoestima; Clase 3: Imagen corporal
Participacin en el autocuidado: Si (X ) No ( )

Sentimiento de culpa: Si (X) No ( ) Sentimiento de fracaso: Si ( ) No ( )

E.A.P Enfermera VII- 2017 I

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Resentimiento: Si ( ) No (x); Clera: Si ( X) No ( )

Acepta sus limitaciones: Si ( ) No (X )
Expresiones negativas sobre s mismo: Si ( X) No ( )
Resistencia al cambio: Si ( ) No ( X); Autoestima: Si ( ) No (X )
Aceptacin de la imagen corporal Si ( ) No (x)
Prdida de una parte corporal:
Si ( ) No (X)
Sentimientos negativos sobre su cuerpo: Si ( X) No ( )

Dominio 7: Rol/Relaciones

Clase 1: Rol de cuidador, Clase 2: relaciones familiares; Clase 3: Desempeo

de rol

Estado civil: Casada Profesin: No trabaja actualmente

Con quien vive: solo ( ) con su familia (X) otros ( )

Composicin familiar:
Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( )

Relacin individual y de la familia frente a estos acontecimientos:

Rol que desempea dentro de la familia: Efectivo ( ) Inefectivo (X)

Conflictos familiares: No ( X ) Si ( )

Especifique:

Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadiccin ( ) Pandillaje ( )

Dominio 8: Sexualidad

Clase 1: Identidad sexual; Clase 2: Funcin Sexual, Clase 3: Reproduccin

Problemas sexuales: Si ( ) No (X) Especifique:
Alteraciones en el logro del rol sexual. Si ( ) No (X)
Motivo de disfuncin sexual Enfermedad: Biolgica ( ) Psicolgica ( ) Utiliza
algn mtodo anticonceptivo: Si ( ) No ( )
Especifique:

E.A.P Enfermera VII- 2017 I

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Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al estrs

Clase 1: Respuesta post traumtica, Clase 2: respuestas de afrontamiento

Clase 3: Estrs Neurocomportamental

Tristeza y negacin a prdida de familiares:

Muerte: Padres ( ) Hermano ( ) Cnyuge ( ) Hijo

Tiempo de fallecimiento:.

Violencia familiar: Fsica ( ) Psicolgica ( ) Sexual

Especifique: agresin y maltrato dentro del hogar.
Intento de suicidio: Si ( ) No (x)

Sistema Nervioso Simptico: Normal ( )

Problemas ( ) Signos: Palidez ( ) Bradicardia ( ) Taquicardia ( ) Hipertensin

Paroxstica ( ) Diaforesis ( ) manchas ( ) Otros

Signos: irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( X) Flacidez ( ) Ansioso ( X)

Movimientos: Coordinados ( ) Descoordinado (x )
Dominio 10: Principio Vitales
Clase 1: Valores; Clase 2: Creencias; Clase 3: Congruencias
entre valores/creencias/acciones

Conexiones con: Arte Si ( ) No (X) Msica Si ( ) No ( )

Literatura Si ( ) No (X) Vacilacin Si ( ) No (x)

Retraso en toma de decisiones Si ( ) No (X)

Cuestionamiento de valores Si ( ) No (X)
Religin:.. Prctica Si ( ) No (X)
Confa en su lder espiritual Si (X) No ( )

Dominio 11: Seguridad /proteccin

Clase 1: Infeccin; Clase2: Lesin fsica; Clase 3: Violencia; Clase 4: Peligros

del entorno, Clase 5: Procesos defensivos, Clase 6: Termorregulacin

Integridad cutnea Si ( ) No ( X ) Lesiones: Si ( X ) No ( )

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Zonas de presin: Si (x) No () Catteres: Perifrico Si ( ) No (X)

Procedimientos invasivos: Si ( ) No (X) Especificar...

Sujeciones: Si ( ) No (X)

Barandas Si ( x ) No ( )

Nivel de conciencia: Escala de Glasgow:

Apertura Ocular Respuesta Verbal Respuesta Motora

( x) 4 Espontnea ( X) 5 Orientado mantiene ( x ) 6 obedece rdenes

observacin
( ) 3 A la voz ( ) 5 Localiza el dolor
( ) 4 Confundido
( ) 2 Al dolor ( ) 4 Se retira
( ) 3 Palabras inapropiadas
( ) 1 No responde ( ) 3 Flexin anormal
( ) 2 Sonidos incomprensibles
( ) 2 Extremidad Anormal
( ) No responde
( ) 1 No Responde

Dominio 12: Confort

Clase 1: Confort fsico; Clase 2: Confort del entorno; Clase 3: Confort Social

Dolor/molestias: Si ( X) No ( )
Especificar Intensidad:escala de eva8 de 10
Tiempo y Frecuencia:cada 5 minutos
Nauseas: Si ( ) No (X)
Aceptacin del grupo: Si ( ) No ( ) Retraimiento: Si ( ) No ( )
Actividades recreativas: Si ( ) No ( X)
Relaciones Sociales y familiares:

Dominio 13: Crecimiento / desarrollo

Clase 1: Crecimiento; Clase 2: Desarrollo

Actividades Psicomotrices en relacin con edad:

Diagnsticos Nutricionales: Severa ( )

Desnutricin Global: Leve ( ) Moderada ( ) Crnica aguda ( )
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Riesgos nutricionales: Obesidad ( ) Desnutricin ( )

Diagnstico de desarrollo: Normal ( )
Riesgo (X) Retraso ( ) En motor grueso ( ) Fino ( )
Lenguaje normal: Si (X ) No ( )
Comentarios: .
Coordinacin: Si ( ) No (x) Comentarios:
Social normal: Si (x) No ( ) Comentarios
Adulto: Nutricin: ndice de masa corporal:
Delgadez ( ) Normal ( ) Sobrepeso (x) Obeso ( )
Desarrollo:
Signos de incapacidad para mantener su desarrollo:
Anorexia ( ) Bulimia ( ) Fatiga ( ) Deshidratacin ( )
MATRIZ DE VALORACIN

DATOS RELEVANTES CONFRONTACIN CON LA PROBLEMA CAUSA O

LITERATURA FACTORES DE

RIESGO

Datos subjetivos: El dolor es una sensacin Dolor Lesin en los

Facie con dolor desencadenada por el sistema Agudo tejidos por
Me duele mucho nervioso, una experiencia quemadura
Datos objetivos: sensorial y emocional trmica.
Escala de Eva: 8 de 10 desagradable con dao tisular
actual o potencial o descrito en
trminos de dicho dao. Es la
seal de alarma de que algo no
funciona bien en el organismo.
Datos objetivos: Una quemadura de segundo Deterioro Prdida de la
Quemadura de II grado tambin se conoce como de la barrera
Grado en el rostro, quemadura de grosor parcial. integridad cutnea
miembros superiores Su piel consiste de 3 capas. cutnea
Superficie Corporal Una quemadura de segundo
Quemada: 27% grado ocurre cuando se quema
la primera capa y parte de la

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Ampollas en el rostro segunda capa. Tpicamente,

y brazos este tipo de quemadura sana
dentro de 2 a 3 semanas y
presenta poca cicatrizacin.

La ampolla es un mecanismo
de defensa del cuerpo humano
consistente en una lesin
elevada, palpable y
circunscrita, llena de lquido
linftico y otros fluidos
corporales, que se forma en
la epidermis. Esta lesin se
forma para proteger el tejido
tegumentario interior, el
desprendimiento o la elevacin
principal de la ampolla es la
primera capa de la piel;
conocida esta como la
epidermis. Se conocen
como ampollas o bulas si son
mayores a 0,5 cm de dimetro
y como vesculas o flictenas si
son menores a 0,5 cm de
dimetro.1

Puede producirse como

reaccin a quemaduras o
friccin y ayuda a reparar el
dao producido en la piel.2 Las
ampollas figuran entre
las eflorescencias primarias.

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Datos subjetivos: La angustia es un estado Sentimiento Necesidad de

Se observa a la afectivo de carcter penoso que de malestar depender de
persona quejumbrosa, se caracteriza por aparecer sus familiares.
angustiada como reaccin ante un peligro
Ahora como voy desconocido o impresin.
hacer mis cosas Suele estar acompaado por
intenso malestar psicolgico y
por pequeas alteraciones en el
organismo, tales como
elevacin del ritmo cardaco,
temblores, sudoracin
excesiva, sensacin de
opresin en el pecho o de falta
de aire.
Datos subjetivos: El trastorno dismrfico Alteracin lesin cutnea
Me quedara cicatriz corporal es un trastorno de la por quemadura
en mi cara, tengo somatomorfo que consiste en imagen trmica
vergenza, ahora como una preocupacin fuera de lo corporal
voy a quedar normal por algn defecto, ya
Tpeme mi cara y sea real o imaginado, percibido
mis brazos, no quiero en las caractersticas fsicas
que me vean propias (autoimagen). Si dicho
defecto existe, la preocupacin
Trastorno dismrfico y ansiedad experimentada por
corporal estas personas es excesiva, ya
que lo perciben de un modo
exagerado. El afectado puede
quejarse de uno o varios
defectos: de algunas
caractersticas vagas, o de
su aspecto en general (global),
causando malestar psicolgico
significativo que deteriora su

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desempeo social o laboral,

hasta el punto de manifestar
sntomas ansioso-
depresivos severos, el
desarrollo de otros trastornos
de ansiedad, aislamiento y
exclusin social.

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II. DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICOS REALES:

Deteriodo de la Integridad Tisular r/c perdida de la barrera cutnea e/p quemadura

de II grado, SCQ 27%, ampollas en el rostro y brazos.
DOMINIO 11:
Seguridad y Proteccin
CLASE 2:
Lesin Fsica
00046

Dolor agudo r/c lesiones en los tejidos e/p llanto, escala de dolor: 8 de 10, m/p
me duele mucho.
DOMINIO 12:
Confort
CLASE 1:
Confort Fsico
00132

Ansiedad r/c alteracin del autoconcepto fsico e/p angustiada m/p Ahora como
voy a hacer mis cosas
DOMINIO 9:
Afrontamiento/Tolerancia al estrs
CLASE 2:
Respuestas del Afrontamiento
00146

Trastorno de la Imagen Corporal r/c lesin cutnea s/a quemadura drmica e/p
ocultamiento intencional de la zona quemada m/p Me quedara cicatriz en mi cara,
tengo vergenza, ahora como voy a quedar. Tpeme mi cara y mis brazos, no
quiero que me vean
DOMINIO 6:
Autopercepcin
CLASE 3:
Imagen Corporal
00118
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DIAGNOSTICOS POTENCIALES:

Riesgo de desequilibrio electroltico r/c aumento de la evaporacin cutnea s/a

quemaduras drmicas
DOMINIO 2:
Nutricin
CLASE 5:
Hidratacin
00195

Riesgo de Infeccin r/c perdida de la integridad cutnea

DOMINIO 11:
Seguridad y Proteccin
CLASE 1:
Infeccin
00004

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E.A.P Enfermera VII- 2017 I

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III. PLANIFICACIN
PLAN DE ENFERMERA NOC Y NIC
PUNTUACIN DIANA MANTENER EN 2 AUMENTAR A 4
OBEJTIVO: Adulta mayor reducir el dolor en una semana
NOC NIC NOC EVALUACIN

Campo 2 : Fisiolgico
Dominio V : Salud Percibida bsico
NANDA Clase V : Sintomatologa Clase E: Fomento de la Resultado :
VALORACIN DIAGNSTICO comodidad fsica 2101 Dolor: Efectos Nocivos
Resultado :
2101 Dolor: Efectos Nocivos 1400 Manejo del dolor
Fascies con INDICADORES 1 2 3 4 5 Intervenciones INDICADORES 1 2 3 4 5
dolor Dolor agudo r/c 210217 : Independientes: 210217 :
Escala de EVA: lesiones en los Incomodidad X -Se Asegura que la Incomodidad
8 de 10 tejidos e/p llanto, persona reciba los X
escala de dolor: 8 210110: cuidados analgsicos 210110: X
Me duele de 10, m/p me Estado de nimo X correspondiente Estado de nimo
mucho duele mucho. alterado -Se Utiliza estrategias de alterado
DOMINIO 12: 2110111: X comunicacin teraputica 2110111: X
Confort Impaciencia para reconocer la Impaciencia
CLASE 1: experiencia del dolor
Confort Fsico -Se Disminuye o eliminar
00132 los factores que
precipiten o aumenten la
experiencia del dolor
-Se Ensea mtodos no
farmacolgicos del alivio
del dolor(riso terapia)
-Se Fomenta periodos de
descanso y sueo
adecuados que faciliten
el alivio del dolor
Educamos al paciente y
al familiar sobre los
cuidados que debe tener

E.A.P Enfermera VII- 2017 I

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al realizar sus actividades

cotidianas.
Realizar las anotaciones
de enfermera
Intervenciones
Interdependientes
Metamizol: 2gr IV- 8
hras.

E.A.P Enfermera VII- 2017 I

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PLAN DE ENFERMERA NOC Y NIC

PUNTUACIN DIANA MANTENER EN 2 AUMENTAR A 4
OBEJTIVO: Adulta mayor lograr recuperar la mayor parte de la integridad cutnea de sus extremidades durante su estancia en el
hospital.

E.A.P Enfermera VII- 2017 I

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NOC NIC NOC EVALUACIN

Campo 2 : Fisiolgico Complejo

Dominio IV: Salud Fisiolgica Clase L: Control de la piel/heridas.
VALORACI NANDA Clase L : Integridad tisular Resultado :
N DIAGNSTICO 1101 Integridad tisular: piel y
Resultado : membranas mucosas.
1101: Integridad Tisular: Piel y
membranas y mucosas
3660 Cuidado de las heridas

INDICADORES 1 2 3 4 5 Intervenciones Independientes: INDICADOR 1 2 3 4 5

Deteriodo de la -Se Limpia la herida con solucin salina o limpiador no txico ES
Quemadura
Integridad Tisular 110102: -Se Aplica un ungento adecuado a la piel/lesin 110102: X
de II Grado
r/c perdida de la Sensibilidad X -Se Mide el lecho de la herida. Sensibilidad
en el rostro,
barrera cutnea e/p 110104: -Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido 110104:
miembros
quemadura de II Hidratacin X en la herida. Hidratacin X
superiores
grado, SCQ 27%, - Cambiar de posicin al paciente como mnimo cada 2 horas.
ampollas en el 110108: X -Se Coloca a la persona de manera que se evite la tensin 110108: X
Superficie
rostro y brazos. Textura sobre la herida. Textura
Corporal
-Control de ampollas: Aspirar con jeringa estril y aplicar
Quemada:
presin a las ampollas mayor de 5cm. Limpieza con suero
27%
DOMINIO 11: fisiolgico y Yodo Povidona. Aplicacin de Sulfadazina de plata
Ampollas en
Seguridad y Cubrir con gasas estriles de 48-72 hras.
el rostro y
Proteccin Realizar cambios de posicin
brazos
CLASE 2: Intervenciones Interdependientes
Lesin Fsica Curacin con parche hidrocoloide
00046 Soporte Nutricional

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PLAN DE ENFERMERA NOC Y NIC

PUNTUACIN DIANA MANTENER EN 2 AUMENTAR A 4

OBEJTIVO: Adulta mayor evitar desequilibrio electroltico debido a las quemaduras durante su estancia en el hospital.

NOC NIC NOC EVALUACIN

Campo 2 : Fisiolgico Complejo

Dominio II : Salud Fisiolgica Clase G: Control de electrolitos y
VALORACIN NANDA Clase G : Lquidos y Electrolitos cido/bsico Resultado :
DIAGSTICO 0606 Equilibro Electroltico.
Resultado : 2000 Manejo de Electrolitos
0606 Equilibrio Electroltico

INDICADORES 1 2 3 4 5 Intervenciones Independientes: INDICADORES 1 2 3 4 5

Riesgo de desequilibrio 060601 : -Se Observa si los electrolitos en 060601 :
electroltico r/c aumento Disminucin del X suero son anormales, segn Disminucin del
de la evaporacin disponibilidad. X
sodio srico sodio srico
cutnea s/a 060603: -Se Observa si hay manifestacin 060603:
quemaduras drmicas de desequilibrio electroltico X
Disminucin del Disminucin del
DOMINIO 2: potasio srico X -Se Mantiene un acceso potasio srico
Nutricin intravenoso permeable.
060605: 060605: X
CLASE 5: -Se Suministra lquidos segn
Diminucin de X Diminucin de
Hidratacin prescripcin.
cloruro srico cloruro srico
00195 Se Obtiene muestras para anlisis
de laboratorio de los niveles de
electrolito.
Se Monitoriza la respuesta de la
persona a la terapia de electrolitos
-Evaluar la presencia de factores
que puedan aumentar las prdidas
de lquidos y electrolitos
-Observar la presencia de edema
en la zona quemada

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PLAN DE ENFERMERA NOC Y NIC

PUNTUACIN DIANA MANTENER EN 2 AUMENTAR A 4
OBEJTIVO: Adulta mayor evitar infeccin debido a las quemaduras durante su estancia en el hospital.

NOC NIC NOC EVALUACIN

Campo: Seguridad
Dominio IV: Conocimiento y conducta de salud Clase V: Control de riesgos
VALORACIN NANDA Clase S : Conocimiento sobre salud Resultado :
DIAGNSTICO 1101 Integridad tisular: piel y membranas
Resultado : mucosas.
1807: Conocimiento: Control de la infeccin 6540 Control de Infecciones

INDICADORES 1 2 3 4 5 Intervenciones Independientes: INDICADORES 1 2 3 4 5

Riesgo de Infeccin 184204 Signos y -Monitorizar la temperatura del 184204 Signos y
r/c perdida de la sntomas de infeccin X paciente al menos cada turno y avisar sntomas de infeccin X
integridad cutnea 184208: al mdico si supera 38C 184208:
Actividades para X Se Cambia el equipo de cuidados del Actividades para X
DOMINIO 11: aumentar la resistencia a paciente segn el protocolo del centro. aumentar la
Seguridad y la infeccin -Se Mantiene tcnicas de aislamiento resistencia a la
Proteccin apropiadas. infeccin
CLASE 1: 184209: Limitar el nmero de visitas. 184209: X
Infeccin Tratamiento de la X - Se Administra un tratamiento Tratamiento de la
00004 infeccin diagnosticada antibitico. infeccin
-Fomentar el reposo diagnosticada
-Ensear al paciente y familia sobre las
prcticas aspticas apropiadas para
prevenir infecciones
Intervenciones Interdependientes
Obtener muestra de orina y
hemocultivo

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PLAN DE ENFERMERA NOC Y NIC

PUNTUACIN DIANA MANTENER EN 2 AUMENTAR A 4
OBEJTIVO: Adulta mayor lograr reducir la ansiedad durante su estancia hospitalaria

NOC NIC NOC EVALUACIN

Campo 1 : Fisiolgico Bsico

Dominio III : Salud Psicosocial Clase A: Control de actividad y
VALORACIN NANDA Clase 0 : Autocontrol ejercicio Resultado :
DIAGNSTICO Resultado : 1402 Autocontrol de la Ansiedad
1402 Autocontrol de la Ansiedad 5880 Terapia de Relajacin
INDICADORES 1 2 3 4 5 Intervenciones Independientes: INDICADORES 1 2 3 4 5
Angustiosa Ansiedad r/c 140207: - Reducir o eliminar los estmulos que 140207:
Ahora como factores Utiliza Tcnicas de X crean miedo o ansiedad. Utiliza Tcnicas de X
voy a hacer mis estresores e/p relajacin para -Mantener la calma de una manera relajacin para
cosas angustiada m/p disminuir la ansiedad deliberada disminuir la
Ahora como voy - Realizar las respiraciones ansiedad
a hacer mis 140203: diafragmticas 140203:
cosas Disminuye los - Promover risoterapia Disminuye los
DOMINIO 9: estmulos ambientales X -Evaluar el nivel de ansiedad del estmulos
Afrontamiento/Tol cuando est ansioso paciente ambientales X
erancia al estrs -Ayudar al paciente a que exprese sus cuando est
CLASE 2: preocupaciones o dudas sobre su ansioso
Respuestas del 140205: estado de salud 140205:
Afrontamiento Planea estrategias para X -Brindar a la familia secciones Planea estrategias
00146 superar situaciones educativas sobre la autoestima para superar
estresantes situaciones X
Intervenciones estresantes
Interdependientes
Administracin de medicamentos:
Clonazepam 2g/VO

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PLAN DE ENFERMERA NOC Y NIC

PUNTUACIN DIANA MANTENER EN 2 AUMENTAR A 4
OBJETIVO: Adulta mayor mejorar el trastorno de su imagen corporal en sus extremidades inferiores durante la semana.

NOC NIC NOC EVALUACIN

Campo : Conductual
Dominio III : Salud Psicolgico Clase R: Ayuda para hacer frente a
VALORACIN NANDA Clase N : Adaptacin Psicolgica situaciones difciles 1308 : Adaptacin a la discapacidad
DIAGNSTICO Resultado : 5220: Mejora de la imagen fsica
1308 : Adaptacin a la corporal
discapacidad fsica
INDICADORES 1 2 3 4 5 Intervenciones Independientes: INDICADORES 1 2 3 4 5
Oculta parte del Trastorno de la Imagen 130803: - Se Ayuda al paciente a comentar 130803:
cuerpo Corporal r/c lesin cutnea Se adapta a X lo cambios causados por la Se adapta a X
Me quedara s/a quemadura trmica limitaciones quemadura. limitaciones
cicatriz en mi e/p ocultamiento funcionales Se Ayuda al paciente a separar el funcionales
cara, tengo intencional de la zona 130806: aspecto fsico de los sentimientos de 130806:
vergenza, quemada e/p Me quedara Utiliza estrategias vala personal. Utiliza estrategias
ahora como voy cicatriz en mi cara, tengo para disminuir el X Se Ayuda al paciente a comentar los para disminuir el
a quedar vergenza, ahora como estrs relacionado factores estresantes que afectan a estrs relacionado X
voy a quedar Tpeme mis con la la imagen corporal debido a la con la
Tpeme mi cara y mis brazos, no discapacidad. lesin. discapacidad.
cara y mis quiero que me vean Se Determina las percepciones del
brazos, no DOMINIO 6: 130820: paciente y de la familia sobre la 130820:
quiero que me Autopercepcin Refiere aumento X alteracin de la imagen corporal. Refiere aumento del
vean CLASE 3: del bienestar Evaluar las frecuencia de frases de bienestar
Imagen Corporal psicolgico autocritica psicolgico X
00118

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IV. EJECUCIN

DIAGNOSTICO DE INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO

ENFERMERA
Deteriodo de la Integridad Intervenciones Independientes:
Tisular r/c perdida de la -Se Limpia la herida con solucin Hacer limpieza en la herida ayudar a deshacernos
barrera cutnea e/p salina o limpiador no txico
de elementos que no sean necesarios de la piel y el
quemadura de II grado,
SCQ 27%, ampollas en el hacerlo con solucin salina evitar que le paciente
rostro y brazos. sufra ms abrasiones y lesiones.

-Se Aplica un ungento adecuado a la La aplicacin de ungento permitir que la herida

piel/lesin permanezca hmeda y ayude ms al proceso de
cicatrizacin
-Cambiar de posicin al paciente como El cambiar los equipos de cuidado (cada 72 horas)
mnimo cada 2 horas. evitar tener una va de entrada para los
microorganismos o la proliferacin de estos dentro de
. dichos equipos.
-Control de ampollas: Aspirar con Para conseguir una proteccin de la zona quemada
jeringa estril y aplicar presin a las
ampollas mayor de 5cm. Limpieza con con aparicin de ampolla. La limpieza permitir
suero fisiolgico y Yodo Povidona. desinfectar la zona y ayudar en el proceso de
Aplicacin de Sulfadazina de plata cicatrizacin
Cubrir con gasas estriles de 48-72
hras.

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Intervenciones Interdependientes Permite una curacin ms rpida de las heridas y que

Curacin con parche hidrocoloide no pueda contaminarse.
Riesgo de desequilibrio
electroltico r/c aumento
-Evaluar la presencia de factores que
de la evaporacin cutnea
puedan aumentar las prdidas de Para minimizar los riesgos de prdida de prdida de lquido y
s/a quemaduras drmicas
lquidos y electrolitos poder realizar un balance hdrico adecuado.

Observar la presencia de edema en la

zona quemada La edematizacin resulta por la prdida intravascular
sistmica de agua, sodio albumina y glbulos rojos lo
que forma una presin intravascular observando as
edema en la zona donde se ha presentado la
quemadura
Riesgo de Infeccin r/c
perdida de la integridad Intervenciones Independientes:
cutnea -Monitorizar la temperatura del Los cambios en las constantes vitales, en especial de
paciente al menos cada turno y avisar la temperatura pueden ser un signo precoz de sepsis
al mdico si supera 38C

Se Cambia el equipo de cuidados del El cambiar los equipos de cuidado (cada 72 horas) evitar
paciente segn el protocolo del centro. tener una va de entrada para los microorganismos o la
-Se Mantiene tcnicas de aislamiento proliferacin de estos dentro de dichos equipos.
apropiadas.
El limitar las visitas ayudar a que le paciente que presenta
quemaduras no est en contacto con microorganismos que
Limitar el nmero de visitas. puedan poner en riesgo su recuperacin y vida.

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Se Administra un tratamiento El tener un esquema basado en antibiticos prever sepsis o

antibitico. choques spticos relacionados a invasiones bacterianas.

Intervenciones Interdependientes Es necesario realizar anlisis para identificar si el paciente

Obtener muestra de orina y tiene signo de infeccin
hemocultivo

Intervenciones Independientes:
El tratamiento farmacolgico ha de ir encaminado
Dolor agudo r/c lesiones -Se Asegura que la persona reciba los
en los tejidos e/p llanto, cuidados analgsicos correspondiente principalmente hacia dos cuestiones importantes: la profilaxis
escala de dolor: 8 de 10, de la infeccin, y el bienestar del paciente. Los analgsicos
m/p me duele mucho.
farmacolgicos ayudan a disminuir o eliminar el dolor

Tiene un efecto neuroqumico. La risa libera a nivel cerebral

-Se Ensea mtodos no
endorfinas, neurotransmisores que actan contra el dolor y
farmacolgicos del alivio del dolor(riso
terapia) generan sensacin de placer. Tambin aumenta la serotonina
(un antidepresivo) y disminuye el cortisol (sustancia ligada
con el estrs

Documento legal que permite registrar todas las

Realizar las anotaciones de intervenciones
enfermera

E.A.P Enfermera VII- 2017 I


Ansiedad r/c alteracin
del autoconcepto fsico
e/p angustiada m/p
Ahora como voy a hacer
mis cosas
Trastorno de la Imagen
Corporal r/c lesin
cutnea s/a quemadura
trmica e/p ocultamiento
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Los analgsicos farmacolgicos ayudan a disminuir o eliminar
Intervenciones Interdependientes el dolor
Metamizol: 2gr IV- 8 hras.
En el momento que comenzamos a respirar estamos
Intervenciones Independientes: dedicando tiempo no solo a una herramienta eficaz de
-Realizar las respiraciones
autocontrol de los sntomas ansigenos sino que ya de
diafragmticas
por s estoy dndome cuenta de la necesidad de
controlar mi mente y mi cuerpo.
Evaluar el nivel de ansiedad del Nos va a permitir actuar oportunamente frente al
paciente problema, ya sea por preocupacin o por estrs.
Ayudar al paciente a que exprese sus Permite que el paciente verbalice sus problemas y
preocupaciones o dudas sobre su
estado de salud buscar soluciones de manera conjunta
Brindar a la familia secciones
educativas sobre la autoestima Nos permite reforzar los conocimientos para que pongan
en prctica en sus vidas.
IntervencionesIndependientes:
Se Ayuda al paciente a comentar lo
El discutir los cambios generados en el paciente ayudar a
cambios causados por la quemadura.
saber en realidad que es lo que le afecta, para poder
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intencional de la zona Se Ayuda al paciente a separar el encaminar o generar un tratamiento adecuado a sus
quemada e/p Me quedara aspecto fsico de los sentimientos de necesidades psicopersonales.
cicatriz en mi cara, tengo vala personal.
vergenza, ahora como Hacer Hincapi en otros aspectos de persona como sus
voy a quedar Tpeme mis habilidades, ingenio o destreza para que de esta manera el
cara y mis brazos, no impacto fsico sea menor y pueda sobrellevarlo de una
quiero que me vean
Evaluar las frecuencia de frases de manera ms agradable y con el menor nmero de secuelas
autocritica posibles.
La autocrtica o autoevaluacin es el primer paso para que el
paciente se enfrente a su trauma

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V. EVALUACIN

Objetivos alcanzados:

La persona mantiene un equilibrio electroltico, sin alteraciones.

La persona no presenta infeccin de su rostro ni extremidades
superiores.

Objetivos alcanzados parcialmente:

La persona recupera la mayor parte de la integridad cutnea de

sus extremidades durante su estancia en el hospital.
La persona se moviliza muy poco y refiere dolor de 4 en una
escala de 10.
Objetivo no alcanzado:

La persona no reduce la ansiedad debido a los cambios del

estado de su salud, an se manifiesta preocupada por secuelas

La persona no mejora el trastorno de su imagen corporal debido

a sus apariencias producidas por las quemaduras en el rostro y
miembro superior.

E.A.P Enfermera VII- 2017 I

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BIBLIOGRAFA

Libro de diagnsticos enfermeros: Nanda Internacional 2015-

2017/editado por: T.H. HERDMAND-S.KAMITSURU

Versin en espaol de la 5 EDICIN de la obra original en ingls

NURSING OUTCOMES CLASSIFICATION (NOC)

Versin en espaol de la 6 EDICION de la obra original en ingls

NURSING INTERVETIONS CLASSIFICATION (NIC)

Diccionario MOSBY de medicina, enfermera y ciencias de la salud 6

EDICIN 1 volumen

Diccionario MOSBY de medicina, enfermera y ciencias de la salud 6

EDICIN 2 volumen

HARRISON principios de medicina interna 18 edicin 2 volumen

Fundamentos de enfermera POTTER PERRY 8 EDICIN

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