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Evidncias de Eficcia e o Excesso de Confiana

Translacional da Anlise do Comportamento
Clnica

Article in Temas em Psicologia December 2016

DOI: 10.9788/TP2016.4-15Pt

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2 authors:

Jan Luiz Leonardi Sonia Beatriz Meyer

Ncleo Paradigma University of So Paulo
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ISSN 1413-389X Trends in Psychology / Temas em Psicologia 2016, Vol. 24, n 4, 1465-1477
DOI: 10.9788/TP2016.4-15Pt

Evidncias de Eficcia e o Excesso de Confiana

Translacional da Anlise do Comportamento Clnica

Jan Luiz Leonardi1

Paradigma Centro de Cincias e Tecnologia do Comportamento, So Paulo, SP, Brasil
Sonia Beatriz Meyer
Departamento de Psicologia Clnica da Universidade de So Paulo, So Paulo, SP, Brasil

Resumo
O surgimento das terapias comportamentais seguiu a mesma estratgia que havia se mostrado bem-
-sucedida em outras cincias: extrapolar princpios validados empiricamente na pesquisa bsica para
a resoluo de problemas humanos. Entretanto, apesar da relevncia desses princpios para a prtica
teraputica, a mera transposio direta desse conhecimento para os diversos tipos de problemas cl-
nicos no garante, a priori, a efetividade da interveno. Tendo em vista que uma das caractersticas
definidoras da Anlise do Comportamento Aplicada o forte comprometimento com a sustentao
emprica de seus procedimentos de interveno, o objetivo deste artigo avaliar o status atual das
evidncias de eficcia de um ramo da Anlise do Comportamento Aplicada a Anlise do Compor-
tamento Clnica ou Terapia Analtico-Comportamental e fazer uma reflexo crtica sobre a concep-
o comumente disseminada de que essas terapias so cientificamente embasadas. Para cumprir esse
objetivo, o artigo apresenta um esclarecimento acerca dos termos Terapia Comportamental, Anlise do
Comportamento Clnica e Terapia Analtico-Comportamental, sintetiza as evidncias empricas sobre
as diversas modalidades de terapia que so abarcadas pela Anlise do Comportamento Clnica e argu-
menta que a rea sofre de um excesso de confiana translacional (a crena de que os dados da cincia
bsica so suficientes para fundamentar procedimentos de interveno).
Palavras-chave: Terapia comportamental, anlise do comportamento, psicologia clnica, psicotera-
pia, prtica baseada em evidncias.

Evidence of Efficacy and Translational Overconfidence

in Clinical Behavioral Analysis

Abstract
The emergence of behavioral therapies followed the same strategy that had proved successful in other
fields of science: extrapolating principles, which were empirically validated in basic research, to the
solution of human problems. However, the mere transposition of this knowledge to different types
of clinical problems despite the importance of these principles for therapeutic practice does not
guarantee a priori effectiveness of the intervention. One of the defining characteristics of applied
behavior analysis is the strong commitment to the empirical basis of its intervention procedures. That

1
Endereo para correspondncia: Rua Cardoso de Almeida, 977, Apto. 151, Perdizes, So Paulo, SP, Brasil
05013-001. E-mail: janleonardi@gmail.com
Este artigo parte da tese de doutorado do primeiro autor (bolsista Coordenao de Aperfeioamento de
Pessoal de Nvel Superior - CAPES, processo 13.1.00056.47.7), orientada pela segunda autora (bolsista de
produtividade em pesquisa do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico - CNPq
Nvel 2, processo 303716/2012.
1466 Leonardi, J. L., Meyer, S. B.

being said, the purpose of this article is to assess the current status of the evidence of efficacy in a branch
of applied behavior analysis clinical behavior analysis or behavior-analytic therapy and to offer a
critical reflection on the commonly widespread view that these therapies are scientifically sound. To
accomplish these goals, this paper clarifies terms such as Behavior Therapy, Clinical Behavior Analysis
and Behavior-Analytic Therapy, summarizes the empirical evidence for the different types of therapies
that are encompassed by clinical behavior analysis, and puts forth the argument that the field suffers
from translational overconfidence (the belief that data from basic science are sufficient to support
intervention procedures).
Keywords: Behavior therapy, behavior analysis, clinical psychology, psychotherapy, evidence-based
practice.

Las Evidencias de la Eficacia y el Exceso de Confianza

Traslacional del Anlisis de Conducta Clnico

Resumen
La aparicin de las terapias conductistas sigui la estrategia que haba dado buenos resultados en
otras ciencias: extrapolar principios validados empricamente en la investigacin bsica para resolver
problemas humanos. A pesar de la importancia de estos principios para la prctica teraputica, la mera
transposicin directa de este conocimiento a los problemas clnicos no garantiza, a priori, la eficacia
de la intervencin. Sabiendo que una de las caractersticas del anlisis aplicado del comportamiento
es el compromiso con el apoyo emprico de sus procedimientos de intervencin, el objetivo de este
artculo es evaluar la situacin actual de las evidencias de eficacia de una rama del Anlisis Aplicado del
Comportamiento el Anlisis de Conducta Clnico o Terapia Analtica-Conductual y reflexionar de
manera crtica sobre la vista generalizada de que estas terapias son cientficamente slidas. Para lograr
este objetivo, el artculo presenta una aclaracin de los trminos Terapia Conductista, Anlisis Clnico
de Comportamiento y Terapia Analtica-Conductual, resume la evidencia sobre los diferentes tipos de
terapia que estn abarcados por el anlisis clnico del comportamiento, y argumenta que el rea sufre un
exceso de confianza traslacional (la creencia de que los datos de la ciencia bsica son suficientes para
apoyar los procedimientos de intervencin).
Palabras clave: Terapia conductista, anlisis de la conducta, psicologa clnica, psicoterapia, prctica
basada en la evidencias.

O desenvolvimento do modelo comporta- Clnica vigente no incio do sculo XX (tera-

mental de interveno clnica seguiu a mesma
estratgia que havia se mostrado bem-sucedida
em outras cincias: extrapolar princpios vali-
dados empiricamente na pesquisa bsica para
a resoluo de problemas aplicados. Assim, da
mesma forma que a Medicina se baseava em Fi-
siologia e Microbiologia e a Engenharia em F-
sica e Qumica, a tese defendida pelos pioneiros
da terapia comportamental (e.g., Watson, Jones,
Lazarus e Wolpe) era a de que qualquer inter-
veno deveria partir do entendimento cient-
fico dos processos comportamentais bsicos, o
que representou uma forte oposio Psicologia
pias psicanalticas e humanistas em sua maio-
ria; Branch & Hackenberg, 1998; ODonohue,
1998).
J na dcada de 1920 foram realizadas as
primeiras tentativas de transposio do conhe-
cimento acerca dos princpios de condiciona-
mento respondente, investigados em animais de
laboratrio por Pavlov no incio do sculo, para
a anlise de fenmenos clnicos. Alguns exem-
plos so a demonstrao de como a reao de
medo poderia ser construda via condiciona-
mento respondente (Watson & Rayner, 1920)
e desconstruda por meio da exposio gradual
Evidncias de Eficcia e o Excesso de Confiana Translacional da Anlise do Com-
portamento Clnica.
ao estmulo temido (Jones, 1924a, 1924b). Nas
dcadas de 1950 e 1960, as descobertas de Skin-
ner (1938/1991) sobre os processos bsicos do
comportamento operante (e.g., reforamento)
em animais de laboratrio foram estendidas para
o comportamento humano. Inicialmente, os pes-
quisadores tinham como nico objetivo avaliar
se tais processos serviriam tambm para explicar
e modificar o comportamento humano e, poste-
riormente, o interesse tornou-se explicitamente
teraputico, dando origem Anlise do Com-
portamento Aplicada (Kazdin, 1978; Moskorz,
Kubo, Luca, & Botom, 2012; para uma expo-
sio introdutria e didtica da histria das tera-
pias comportamentais, ver Leonardi, 2015).
Assim, possvel constatar que a Anlise
do Comportamento Aplicada apresenta, desde a
sua origem, um forte comprometimento com a
sustentao emprica de seus procedimentos te-
raputicos. Nesse sentido, a Declarao Sobre o
Direito ao Tratamento Comportamental Eficaz,
desenvolvida por uma fora-tarefa da Associa-
tion for Behavior Analysis (Van Houten et al.,
1988), afirma que:
Um indivduo tem direito a um tratamento
eficaz e cientificamente validado. Por sua
vez, os analistas do comportamento tm a
obrigao de usar apenas as tcnicas que
a pesquisa demonstrou ser eficaz, infor-
mar os consumidores e o pblico sobre as
vantagens e desvantagens dessas tcnicas e
buscar continuamente pelas melhores estra-
tgias de mudar o comportamento. (p. 383)
De modo semelhante, as Diretrizes para
Atuao Responsvel de Analistas do Compor-
tamento elaboradas pela Behavior Analyst Cer-
tification Board (2010), organizao que regula
a certificao profissional de analistas do com-
portamento em diversos pases, afirma repetida-
mente que a prestao de servios em Anlise do
Comportamento Aplicada deve ser embasada na
melhor evidncia disponvel, como ilustram os
trechos a seguir:
1.01 Respaldo no Conhecimento Cientfico.
Analistas do comportamento se baseiam em
conhecimentos derivados cientfica e pro-
fissionalmente ao fazer juzos cientficos ou
profissionais na prestao de servios hu-
1467
manos ou quando engajados em atividades
acadmicas ou profissionais. (p. 1)
2.10 Eficcia do Tratamento. (a) O analista
do comportamento sempre tem a respon-
sabilidade de recomendar os mais eficazes
procedimentos de tratamento cientificamen-
te sustentados. Os procedimentos de trata-
mento eficazes so aqueles que foram vali-
dados como tendo benefcios tanto de longo
prazo quanto de curto prazo para os clientes
e para a sociedade. (b) Os clientes tm di-
reito a um tratamento eficaz (i.e., baseado
na literatura de pesquisa e adaptado para o
cliente individual). (p. 6)
Assim, a premissa da Anlise do Compor-
tamento Aplicada parece estar em perfeita har-
monia com o movimento da Prtica Baseada em
Evidncias em Psicologia, que , atualmente, um
dos assuntos mais discutidos no cenrio interna-
cional da Psicologia (para uma apresentao his-
trica acerca das diversas perspectivas tericas,
conceituais e metodolgicas sobre esse tema, ver
Leonardi & Meyer, 2015). Entretanto, ainda que
a Anlise do Comportamento Aplicada tenha
como pressuposto a necessidade de sustentao
emprica de seus procedimentos, de fundamen-
tal importncia avaliar em que medida a rea
est ou no produzindo evidncias de eficcia de
seus procedimentos.
Em vista disso, o presente artigo tem por
objetivo avaliar o status atual das evidncias de
eficcia de um ramo da Anlise do Comporta-
mento Aplicada a Anlise do Comportamento
Clnica ou Terapia Analtico-Comportamental
e fazer uma reflexo crtica sobre a concepo
comumente disseminada de que essas terapias
so cientificamente embasadas. Para cumprir
esse objetivo, o artigo apresenta um esclareci-
mento acerca dos termos Terapia Comporta-
mental, Anlise do Comportamento Clnica e
Terapia Analtico-Comportamental, sintetiza as
evidncias empricas sobre as diversas modali-
dades de terapia que so abarcadas pela Anlise
do Comportamento Clnica e argumenta que a
rea sofre de um excesso de confiana trans-
lacional (uma crena de que os dados da pes-
quisa bsica so suficientes para fundamentar
procedimentos de interveno).
1468
A Anlise do Comportamento
Clnica e a Terapia
Analtico-Comportamental
Desde que a expresso Terapia Comporta-
mental foi utilizada pela primeira vez na dcada
de 1950, uma grande diversidade de prticas fo-
ram agrupadas sob esse rtulo sem que houves-
se, muitas vezes, qualquer afinidade filosfica,
conceitual ou metodolgica entre elas (Moskorz
et al., 2012; ODonohue, 1998).
Com o intuito de delimitar a terapia com-
portamental embasada nos fundamentos filos-
ficos, conceituais, metodolgicos e empricos da
Anlise do Comportamento de todo o rol de tera-
pias comportamentais existentes, alguns autores
(e.g., Kohlenberg, Hayes, & Tsai, 1993; Kohlen-
berg, Tsai, & Dougher, 1993) cunharam o ter-
mo Anlise do Comportamento Clnica (CBA,
do ingls Clinical Behavior Analysis). A CBA
foi definida como um ramo da Anlise do Com-
portamento Aplicada que se caracteriza pelos
tipos de clientes atendidos (adultos verbalmen-
te competentes), problemas clnicos abordados
(transtornos psiquitricos, estresse, obesidade,
tabagismo, dificuldades do dia-a-dia, problemas
conjugais, melhora da qualidade de vida, etc.),
procedimentos utilizados (interaes verbais en-
tre terapeuta e cliente) e ambiente no qual a in-
terveno conduzida (consultrio; Guinther &
Dougher, 2013). Contudo, a CBA no constitu-
da de um nico modelo teraputico, mas abarca
diversas terapias, tais como Terapia de Aceita-
o e Compromisso (ACT, do original Accep-
tance and Commitment Therapy), Psicoterapia
Analtica-Funcional (FAP, do original Functio-
nal Analytic Psychotherapy), Terapia Compor-
tamental Dialtica (DBT, do original Dialectical
Behavior Therapy), Ativao Comportamental
(BA, do original Behavioral Activation), entre
outras (Prez-lvarez, 2006).
No Brasil, o desenvolvimento de uma tera-
pia embasada nos fundamentos da Anlise do
Comportamento seguiu um percurso diferente
do ocorrido nos EUA (cf. Leonardi, 2015). Aqui,
os princpios bsicos aprendidos em livros-texto
de Anlise do Comportamento (e.g., Keller &
Schoenfeld, 1950/1995) e nas pesquisas publi-
Leonardi, J. L., Meyer, S. B.
cadas no Journal of the Experimental Analysis
of Behavior, alm da abordagem Skinneriana
ao comportamento verbal e subjetividade, fo-
ram transpostos para o mbito da psicoterapia
(Guilhardi, 2003; Vandenberghe, 2011). Bello-
di (2011), ao entrevistar diversos pioneiros da
terapia comportamental no Brasil, constatou
que um modelo de interveno foi sendo gra-
dualmente elaborado por eles, uma vez que,
poca (dcada de 1970), os analistas do com-
portamento estrangeiros atuavam com popula-
es severamente incapacitadas (e.g., autistas e
psicticos) em instituies e a prtica clnica em
consultrio nos EUA era dominada por terapeu-
tas cognitivos.
Ao longo das dcadas de 1970 e os anos
2000, diversas expresses foram empregadas
para se referir a essa prtica clnica. Alguns
exemplos so Psicoterapia Comportamental
(e.g., Lettner & Rang, 1988), Terapia Com-
portamental (e.g., Guedes, 1993) e Psicolo-
gia Clnica Comportamental (e.g., Silvares,
2000/2012). Em 2001, Tourinho e Cavalcante
propuseram o uso do termo Terapia Analtico-
-Comportamental (TAC), que se tornou con-
senso entre terapeutas de diferentes regies do
Brasil como a melhor denominao para quali-
ficar sua prtica profissional, por especificar, j
em seu nome, as bases filosficas, conceituais e
metodolgicas que a sustentam. Deve-se ressal-
tar que a criao do termo no teve a inteno
de propor uma nova modalidade de psicoterapia,
mas apenas uniformizar o nome da prtica clni-
ca fundamentada na cincia do comportamento
Skinneriana que vinha sendo praticada no Brasil
desde o incio da dcada de 1970 (Zamignani,
Silva, & Meyer, 2008). Enfim, como resume
Vandenberghe (2011), o termo Terapia Analti-
co-Comportamental se refere a uma abordagem
clnica fundamentada na Anlise do Comporta-
mento originada e desenvolvida no Brasil.
Definir a CBA e a TAC como terapias funda-
mentadas na Anlise do Comportamento poderia
sugerir, primeira vista, que os diferentes mo-
delos teraputicos encerrados sob esses rtulos
so compatveis entre si e que todas elas so em-
basadas nos fundamentos filosficos, conceituais
e metodolgicos da Anlise do Comportamento
Evidncias de Eficcia e o Excesso de Confiana Translacional da Anlise do Com-
portamento Clnica.
(para uma apresentao detalhada desses funda-
mentos, ver Moore, 2008). Todavia, a relao
entre elas no to simples assim. Nem todos os
modelos teraputicos da CBA (FAP, ACT, BA
e DBT) parecem compatveis com a Anlise do
Comportamento (e at entre si), sobretudo em
razo do aparente desprendimento dos procedi-
mentos teraputicos com os princpios bsicos
(reforamento, discriminao, etc.) e de um lin-
guajar que soa mentalista para a maioria dos ana-
listas do comportamento que valorizam o jargo
Skinneriano (Vandenberghe, 2011). Entretanto,
fazer uma anlise crtica acerca da compatibi-
lidade de cada um desses modelos teraputicos
com os fundamentos da Anlise do Comporta-
mento est fora do escopo do presente artigo. A
despeito disso, sero apresentadas, a seguir, as
evidncias empricas de eficcia que existem so-
bre FAP, ACT, DBT, BA e TAC.
Evidncias Empricas de Eficcia
da Anlise do Comportamento
Clnica e da Terapia
Analtico-Comportamental
Inicialmente, importante observar que
existe controvrsia na literatura sobre o que
constituem evidncias de boa qualidade, quais
mtodos devem ser empregados para estabele-
cer a eficcia de uma terapia, quais as melhores
formas de medir os resultados e como as evidn-
cias produzidas podem ser aplicadas na prtica
do psiclogo clnico (Reed, Kihlstrom, & Mes-
ser, 2006). Descrever detalhadamente cada um
desses diferentes mtodos de pesquisa e tipos de
medidas de resultado e apontar as vantagens e
desvantagens deles est foro do escopo do pre-
sente artigo. Contudo, uma breve explicao
ser apresentada a seguir para o leitor que no
est familiarizado com metodologia de pesquisa
clnica.
Os mtodos de pesquisa considerados apro-
priados para investigar a eficcia das terapias so
o ensaio clnico randomizado, o experimento de
caso nico e estudo de caso. O ensaio clnico
randomizado um delineamento experimental
de grupo utilizado na pesquisa farmacolgica
que empregado no campo da psicoterapia des-
1469
de a dcada de 1960. Ele consiste na seleo de
uma grande amostra de participantes com um
mesmo diagnstico alocados randomicamente
em um grupo experimental (no qual o tratamen-
to em questo est presente) ou em um grupo
controle (em que o tratamento em questo est
ausente). Para avaliar os resultados da exposio
interveno em questo, uma ou mais medidas
quantitativas (em geral, escalas padronizadas de
autorrelato, ver adiante) so realizadas com cada
um dos participantes. Por fim, os dados obtidos
so sumarizados por meio de testes estatsticos,
o que torna possvel afirmar se, na mdia, deter-
minado tratamento eficaz para certo transtorno
psiquitrico (Kendall, Comer, & Chow, 2013).
A despeito de suas limitaes (cf. Borkovec &
Castonguay, 2006; Starcevic, 2003), o ensaio
clnico randomizado possibilita estabelecer rela-
es causais com bastante preciso e, por isso,
tem sido considerado o padro-ouro para deter-
minar a eficcia das psicoterapias.
O experimento de caso nico submete um
mesmo indivduo a todas as condies da pes-
quisa e, em vez de ter seu desempenho compara-
do ao de um grupo, ele serve como seu prprio
controle. O experimento divido em duas con-
dies: na linha de base, a varivel dependente
(um ou mais comportamentos-alvo, escores em
questionrios de autorrelato, etc.) mensurada
repetidas vezes para obter-se o desempenho-pa-
dro do indivduo na ausncia da interveno,
condio anloga ao grupo-controle do ensaio
clnico randomizado. Na condio de tratamen-
to, a varivel independente (uma ou mais aes
teraputicas) introduzida e novas medidas da
varivel dependente so realizadas (Barlow,
Nock, & Hersen, 2008; Hurst & Nelson-Gray,
2006). Dessa forma, a eficcia de uma interven-
o pode ser estabelecida por meio da mensu-
rao continuada do desempenho do indivduo
antes, durante e aps introduzir e remover a in-
terveno.
O estudo de caso a narrativa fiel, sistemti-
ca e longitudinal de um processo teraputico, ge-
ralmente baseado na memria do terapeuta, que
abrange a histria de vida do cliente, as interven-
es realizadas, as mudanas observadas e outras
informaes relevantes que possam levar a uma
1470
melhor compreenso do caso atendido. Dessa
forma, o estudo de caso no visa investigar o
efeito de uma varivel especfica ou testar hip-
teses preestabelecidas, mas descrever de forma
cuidadosa e detalhada um processo teraputico
nico em toda a sua complexidade (Serralta, Nu-
nes, & Eizirik, 2011; Stiles, 2006). importante
observar que o estudo de caso no um mtodo
experimental e, por essa razo, tem pouco valor
como evidncia cientfica para a sustentao de
uma prtica teraputica.
A produo de evidncias empricas de efi-
ccia acerca de uma terapia, seja por meio de
ensaios clnicos randomizados, experimentos
de caso nico ou estudos de caso, requer algum
tipo de medida que represente o estado clnico
do cliente antes e depois do processo teraputi-
co (Ogles, Lambert, & Fields, 2002). Diversas
modalidades de mensurao de resultado podem
ser utilizadas na pesquisa e prtica da psicote-
rapia, tais como: questionrios padronizados de
autorrelato, nos quais o cliente responde a um
conjunto de questes formuladas com o intui-
to de obter uma amostra do seu funcionamento
psicolgico (e.g., Inventrio de Depresso de
Beck; Beck, Steer, & Brown, 2012; Outcome
Questionnaire; Lambert et al., 1996); instru-
mentos individualizados de autorrelato (e.g.,
Goal Attainment Scaling; Kiresuk, Smith, &
Cardillo, 1994); relatos de terceiros, que podem
ser pessoas que convivem com o cliente (espo-
sa, pai/me, filhos, colegas de trabalho, ami-
gos) ou profissionais da sade (acompanhante
teraputico, enfermeira, terapeuta ocupacional,
mdico); medidas comportamentais, nas quais o
foco est naquilo que o indivduo faz e no no
que ele relata (e.g., tempo de engajamento em
uma atividade, frequncia de comportamentos
de autoleso, quantidade de cigarros fumados,
etc.); medidas de eventos fisiolgicos (batimen-
tos cardacos, presso arterial, volume sangu-
neo, tenso muscular, respirao, condutividade
da pele, hormnios, imagens cerebrais, etc.).
Aps essa breve digresso sobre os diversos
mtodos de pesquisa em Psicologia Clnica, se-
ro apresentadas abaixo as evidncias empricas
de eficcia das diferentes modalidades de anlise
do comportamento clnica.
Leonardi, J. L., Meyer, S. B.
Mangabeira, Kanter e Del Prette (2012) rea-
lizaram uma reviso de literatura com o objetivo
de analisar o desenvolvimento da FAP desde o
seu surgimento, abarcando publicaes em por-
tugus, ingls e espanhol. Entre os 80 artigos
localizados, apenas 42% eram pesquisas emp-
ricas, sendo que metade destas eram estudos de
caso narrativos, que, por relatarem o processo te-
raputico sem descrever precisamente os proce-
dimentos utilizados e sem empregar medidas de
resultado objetivas, carecem tanto de validade
interna quanto de validade externa. Alm disso,
os autores chamam a ateno para a escassez de
experimentos de caso nico e para a inexistncia
de ensaios clnicos randomizados, considerados
o padro-ouro da pesquisa em psicoterapia. Ten-
do em vista que esses autores no analisaram a
eficcia obtida pela FAP nesses trabalhos, Leo-
nardi (2016) conduziu uma reviso sistemtica
dos estudos empricos sobre FAP (e TAC, ver
adiante) que tiveram como clientes adultos (ida-
de igual ou superior a 18 anos) com desenvolvi-
mento tpico e cuja interveno ocorreu exclu-
sivamente no ambiente de consultrio. O autor
identificou 17 relatos de caso e trs experimentos
de caso nico, sendo que todos relataram efic-
cia positiva (i.e., melhora da queixa clnica). En-
tretanto, o resultado de oito desses 20 trabalhos
(i.e., 40%) foi avaliado apenas por meio da per-
cepo do terapeuta e/ou do cliente acerca das
mudanas ocorridas (i.e., sem nenhuma medida
objetiva), o que diminui seu prstimo cientfico.
Dessa forma, embora exista alguma evidncia
favorvel FAP, ela carece, at o momento, de
dados empricos rigorosos que comprovem sua
eficcia.
A ACT, por outro lado, uma das modalida-
des de psicoterapia mais pesquisadas no mundo.
Em junho de 2015, o website2 da Association for
Contextual Behavioral Science listava 102 en-
saios clnicos randomizados para diversos qua-
dros clnicos, como depresso, ansiedade, trans-
torno de personalidade borderline, transtorno
obsessivo-compulsivo, tricotilomania, transtor-
nos alimentares, abuso de substncias, estresse,
2
http://contextualscience.org/ACT_Randomized_
Controlled_Trials
Evidncias de Eficcia e o Excesso de Confiana Translacional da Anlise do Com-
portamento Clnica.
dor crnica, fibromialgia, obesidade, tabagismo,
entre outros. Entretanto, uma reviso sistemtica
com meta-anlise publicada recentemente (st,
2014) revelou que a esmagadora maioria dos en-
saios clnicos randomizados sobre ACT contm
srios problemas metodolgicos que invalidam
seus resultados. Entre eles, destacam-se os se-
guintes: 51% das pesquisas utilizaram apenas
um ou dois terapeutas nos grupos ACT e 76%
no avaliaram a integridade da interveno (i.e.,
a aderncia do terapeuta ao protocolo de inter-
veno) em ambos os casos, a melhora obser-
vada comprovaria apenas que o terapeuta foi
eficaz e no o protocolo utilizado; 67% das pes-
quisas tiveram grupos-controle com menos ho-
ras de terapia do que o grupo ACT neste caso,
a melhora observada poderia ser fruto do tempo
de durao da terapia e no da especificidade da
interveno; 45% das pesquisas que revelaram
superioridade da ACT em relao aos outros ti-
pos de interveno utilizaram testes estatsticos
errados para comparar os resultados entre os
grupos. Ainda que existam ensaios clnicos ran-
domizados sobre ACT com boa qualidade meto-
dolgica, o fato de a maioria deles possuir vieses
graves impossibilita concluir com preciso se e
para quais tipos de problemas clnicos essa mo-
dalidade de terapia eficaz.
A DBT, uma forma de terapia comporta-
mental desenvolvida para o tratamento do trans-
torno de personalidade borderline, dispe de 20
ensaios clnicos randomizados publicados, de
acordo com website3 do Lineham Institute. Re-
centemente, a DBT foi reconhecida como sendo
a melhor interveno disponvel para o transtor-
no de personalidade borderline em uma reviso
sistemtica com meta-anlise (Stoffers et al.,
2012) produzida pela Colaborao Cochrane
(que possui os mais exigentes critrios de anlise
da qualidade de evidncias empricas), superan-
do, inclusive, tratamentos farmacolgicos. Ape-
sar de ter sido elaborada como uma interveno
para o transtorno de personalidade borderline,
a DBT vem sendo adaptada e testada empiri-
camente como tratamento para outros quadros
3
http://behavioraltech.org/downloads/Research-
on-DBT_Summary-of-Data-to-Date.pdf
1471
clnicos, tais como dependncia qumica (Dime-
ff & Linehan, 2008) e transtornos alimentares
(Bankoff, Karpel, Forbes, & Pantalone, 2012),
entre outros.
A BA, um tratamento para depresso que
surgiu da anlise comparativa dos componen-
tes ativos da terapia cognitivo-comportamental,
na qual foi demonstrado que apenas a parcela
comportamental do tratamento sem o uso das
tcnicas cognitivas produzia a mesma melhora
dos sintomas quanto a aplicao do pacote com-
pleto (cf. Jacobson et al., 1996), teve sua efic-
cia evidenciada em mais de 30 ensaios clnicos
randomizados (para revises, ver Cuijpers, van
Straten, & Warmerdam, 2007; Ekers, Richards,
& Gilbody, 2008; Mazzucchelli, Kane, & Rees,
2009).
Por fim, as evidncias empricas da eficcia
da TAC, o modelo brasileiro de Anlise do Com-
portamento Clnica, so bastante escassas. Ao
revisar 142 publicaes brasileiras sobre terapia
comportamental de 1949 a junho de 2001, No-
lasco (2002) identificou que 86% da produo de
conhecimento da rea correspondia a trabalhos
conceituais, o que levou o autor a concluir que
os terapeutas analtico-comportamentais tm
comunicado pouco comunidade cientfica os
modelos de seu mtodo de interveno e os re-
sultados prticos obtidos por meio deles (p. 64).
Mais recentemente, Leonardi (2016) fez uma re-
viso sistemtica da literatura emprica sobre a
produo brasileira de terapia comportamental,
na qual identificou (alm dos 19 trabalhos sobre
FAP citados anteriormente) 34 estudos, sendo
trs experimentos de caso nico e 31 relatos de
caso. Todavia, a grande maioria desses trabalhos
carece do rigor cientfico necessrio para ava-
liar a eficcia de uma interveno. Por exemplo,
dentre esses 34 estudos, 22 (i.e., 64,7%) tiveram
como nica medida de resultado a percepo do
terapeuta e/ou do cliente, 25 (73,5%) no rea-
lizaram follow-up e nenhum trabalho avaliou a
integridade da interveno, o que impede iden-
tificar quais procedimentos, tcnicas ou estra-
tgias (i.e., os comportamentos do terapeuta)
constituram o processo teraputico. Tendo em
vista a inexistncia de ensaios clnicos randomi-
zados, o pequeno nmero de experimentos de
1472
caso nico e o alcance limitado dos estudos de
caso para avaliar a relao de causa e efeito de
uma interveno, possvel afirmar que o mo-
delo de terapia comportamental desenvolvido e
praticado no Brasil no dispe de dados cienti-
ficamente slidos que comprovem sua eficcia.
Mais do que isso, a ausncia de avaliao da
integridade das intervenes realizadas impede
determinar com preciso quais so as caracte-
rsticas da prtica do terapeuta comportamental
brasileiro, identificar as semelhanas e diferen-
as dessa terapia com as outras modalidades de
terapia comportamental e investigar se ela tem
relevncia clnica.
O Excesso de Confiana
Translacional da Anlise do
Comportamento Clnica e da
Terapia Analtico-Comportamental
Os dados oriundos de revises sistemticas
da literatura apresentados acima (Bankoff et al.,
2012; Cuijpers et al., 2007; Ekers et al., 2008;
Leonardi, 2016; Mangabeira et al., 2012; Ma-
zzucchelli et al., 2009; st, 2014; Stoffers et al.,
2012) indicam que, com exceo para a DBT e
BA, no h evidncias empricas rigorosas da
eficcia da FAP, ACT e TAC. Apesar de haver
escassez de pesquisas clnicas e baixo rigor cien-
tfico nos trabalhos que investigaram a eficcia
das diversas modalidades de terapia comporta-
mental (mais uma vez, com exceo para a DBT
e BA), pesquisadores e terapeutas brasileiros e
estrangeiros parecem ter bastante convico de
que a terapia (se que possvel falar no sin-
gular) fundamentada na Anlise do Comporta-
mento empiricamente sustentada. Um exemplo
disso a sntese que Forsyth e Hawkins (1997)
fazem da opinio dos mais de vinte autores con-
vidados para uma srie especial do peridico
Behavior Therapy motivada pelos trinta anos
de fundao da Association for Advancement of
Behavior Therapy. Segundo os autores, h con-
senso de que a terapia comportamental est, via
de regra, cumprindo sua promessa de elaborar
intervenes originadas empiricamente, testadas
empiricamente, eficazes e breves para aliviar o
sofrimento humano (p. 327). No Brasil, um po-
Leonardi, J. L., Meyer, S. B.
sicionamento semelhante pode ser constatado no
seguinte trecho retirado de Meyer et al. (2010):
a abordagem analtico-comportamental em-
piricamente validada em laboratrio e em situa-
es aplicadas, tais como a clnica, por meio de
demonstrao de relaes ordenadas entre com-
portamento e ambiente (p. 157).
Possivelmente, a ideia de que uma terapia
fundamentada na Anlise do Comportamento
baseada em evidncias tem origem em seu com-
prometimento com a pesquisa experimental em
laboratrio dos processos bsicos constitutivos
dos fenmenos comportamentais (e.g., Rimm &
Masters, 1974). Nesse sentido, Branch e Hacken-
berg (1998) lembram que as origens de muitas
tcnicas teraputicas empregadas por terapeutas
comportamentais podem ser traadas diretamen-
te aos resultados de pesquisa com animais no
humanos, e conceituaes gerais empregadas
por terapeutas comportamentais frequentemente
tm suas razes na pesquisa com animais no hu-
manos (p. 15). De modo semelhante, Hawkins
e Forsyth (1997), ao comentarem sobre a abran-
gncia de indivduos, comportamentos e am-
bientes que os procedimentos comportamentais
foram aplicados com sucesso, afirmam que esse
extraordinrio alcance de efetividade , em par-
te, por causa da relativa integrao entre anlise
do comportamento aplicada e bsica (p. 12).
De acordo com Critchfield (2014), a crena
de que os dados da cincia bsica so suficientes
para fundamentar procedimentos de interveno
um srio problema da Anlise do Comporta-
mento um excesso de confiana translacio-
nal (p. 37), em suas palavras. Um exemplo
bastante ilustrativo a concepo de que todo
e qualquer uso de punio prejudicial. Diver-
sos autores (e.g., Guedes, 2011; Matos, 1981;
Sidman, 1989/2009) asseveram que os subpro-
dutos envolvidos em procedimentos de punio
tornam injustificvel qualquer defesa de seu uso.
Embora seja possvel citar muitos exemplos, a
seguinte afirmao de Sidman (1989/2009) re-
sume o repdio por parte de muitos analistas do
comportamento ao uso da punio: punio
o mtodo mais sem sentido, indesejvel e mais
fundamentalmente destrutivo de controle da
conduta (p. 91).
Evidncias de Eficcia e o Excesso de Confiana Translacional da Anlise do Com-
portamento Clnica.
Entretanto, para ser consistente com a prer-
rogativa da Anlise do Comportamento de jul-
gar a validade de uma afirmao com base em
dados empricos objetivos, a recomendao ou
a rejeio do uso da punio deveria ser funda- ainda que orientados pela pesquisa bsica, os
mentada em evidncias em vez de constituir uma
prerrogativa a priori exclusivamente ideolgica.
Assim, deve-se indagar: quais dados sustentam a
noo de que a punio prejudicial? Esboando prprio mbito da pesquisa clnica. As seguintes
uma resposta a essa pergunta, Critchfield (2014)
lembra que a pesquisa seminal sobre punio, re-
alizada entre as dcadas de 1940 e 1970, no foi
projetada para solucionar questes de aplicao
(os procedimentos envolviam a administrao
de choque eltrico em animais de laboratrio em
condies muito circunscritas), corroborando a
anlise de Cipani (2004) de que os experimen-
tos sobre punio e os respectivos subprodutos
observados diferem consideravelmente das cir-
cunstncias cotidianas onde a punio costuma
ser utilizada. Ademais, ao revisarem a literatura
de pesquisa bsica e aplicada da punio, Ler-
man e Vorndran (2002) concluram que, mesmo
na pesquisa bsica, os resultados encontrados
acerca da manuteno, generalizao e efeitos
adversos da punio so contraditrios e que a
extenso pela qual as descobertas sobre choque
eltrico contingente a respostas de no humanos
pode ser extrapolada para o tratamento de trans-
tornos comportamentais em populaes clnicas
pode ser substancialmente restrita (p. 456). Por
conseguinte, questes como a punio pode
contribuir para a reduo de comportamentos-
-problema?, quais so os seus subprodutos?,
os benefcios compensam os eventuais efeitos
nocivos?, existem meios de diminuir esses
efeitos nocivos?, quais parmetros tornam a
punio mais ou menos eficiente? precisam ser
respondidas pela pesquisa emprica em contex-
tos de aplicao. Em concluso, prescrever ou
condenar o uso da punio com base nos dados
existentes atualmente seria precipitado.
O excesso de confiana translacional que
circunscreve o tema da punio ilustra que, ape-
sar da relevncia dos dados oriundos da pesqui-
sa bsica para o desenvolvimento da TAC e da
CBA, a mera transposio direta desse conhe-
cimento para os mais diversos tipos de proble-
1473
mas clnicos no garante, a priori, a efetividade
da interveno (Eifert & Plaud, 1998; Holden,
2007; Neno, 2005; ODonohue & Ferguson,
2006; Plaud, Eifert, & Wolpe, 1998). Portanto,
procedimentos, estratgias e tcnicas requeridos
para uma interveno analtico-comportamental
eficaz precisam ser formulados e testados no
consideraes de ODonohue (1998), um ferre-
nho defensor da importncia da pesquisa bsica
para a prtica psicoterpica, ilustram o valor,
mas no a suficincia, dos princpios elaborados
em laboratrio, e apontam para a necessidade de
examinar empiricamente os procedimentos de
interveno:
um ponto metodolgico fundamental que
a pesquisa de laboratrio troca validade ex-
terna por validade interna. Protocolos de la-
boratrio so simplificados a fim de isolar
e melhorar o controle de variveis indepen-
dentes e aumentar a preciso da mensurao
de variveis dependentes. Ao fazer isso, a
preparao de laboratrio torna-se frequen-
temente idealizada e descolada dos fen-
menos naturalsticos. Entretanto, uma vez
que regularidades so descobertas no labo-
ratrio, o prximo passo verificar se elas
podem ser extrapoladas para variveis rela-
cionadas (mas no idnticas) no ambiente
natural. Relaes semelhantes podem ser
encontradas em preparaes de laboratrio
e fenmenos naturalsticos em fisiologia e
medicina, por exemplo. (p. 11)
De modo semelhante, Plaud et al. (1998)
alertam para o fato de que
pesquisadores em terapia comportamental
precisaro prestar mais ateno maneira
pela qual o conhecimento cientfico tra-
duzido em algo que possa ser utilizado ou
aplicado pelo praticante. Como a teoria da
aprendizagem apenas fornece analogias para
o delineamento de tratamento, os princpios
bsicos da teoria devem ser traduzidos no
trabalho clnico em um conjunto secund-
rio de princpios a partir dos quais o trata-
mento pode ser derivado. O processo pelo
qual um clnico pode fazer transformaes
1474
da teoria para prtica da forma mais efetiva
um processo importante, complexo e mal
compreendido e, portanto, um tpico digno
de estudo mais detalhado. (p. 329)
Nessa direo, Neno (2005) defende que os
analistas do comportamento clnicos integrem
esforos em torno de programas de pesquisa
para avaliar a eficcia de seus procedimentos, es-
tratgias e tcnicas de interveno. Naturalmen-
te, nenhum laboratrio de pesquisa ser capaz,
sozinho, de produzir o corpo de evidncias ne-
cessrio para a sustentao emprica das terapias
analtico-comportamentais.
Nesse sentido, deve-se notar que alguns
grupos no Brasil j esto se dedicando pesquisa
clnica utilizando metodologias rigorosas, como
o Laboratrio de Terapia Comportamental da
Universidade de So Paulo, liderado pela Prof.
Dra. Sonia Beatriz Meyer (e.g., Oshiro, 2011;
Santos, 2014), o Grupo de Processos Verbais
na Interao Teraputica Analtico-Comporta-
mental do Centro Paradigma de Cincias e Tec-
nologia do Comportamento, liderado pelo Prof.
Dr. Denis Roberto Zamignani (e.g., Zamignani
& Meyer, 2014), o Programa de Ps-Graduao
em Psicologia da Universidade Federal do Para-
n, liderado pela Prof. Dra. Jocelaine Martins da
Silveira (e.g., Popovitz, 2013), e o Programa de
Ps-Graduao em Psicologia do Desenvolvi-
mento e Aprendizagem da Universidade Estadu-
al Paulista, liderado pela Prof. Dra. Alessandra
Turini Bolsoni-Silva (e.g., Rocha, 2012).
O esforo desses grupos de pesquisa revela
que os analistas do comportamento clnicos es-
to abandonando seu excesso de confiana trans-
lacional nos dados da pesquisa bsica e, gradu-
almente, buscando comprovar empiricamente a
eficcia de suas intervenes, o que certamente
uma enorme e importante contribuio para o
desenvolvimento da Anlise do Comportamento
como cincia e profisso.
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