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I. ANAMNESIS
2. FILIACION:
Nombres y Apellidos: Manuel Arellano Castro
Edad: 77 aos
Sexo: Masculino
Raza: Mestiza
Grado de instruccin: Tercero de primaria
Lugar de nacimiento: Distrito de Morales-San Martin
Procedencia: Caserio Shucuhsca
Fecha de nacimiento:
Ocupacin: Agricultor
Religin: Catlica
Domicilio actual: Jr. Independencia 288
Telfono:
Persona(s) a quien(es) hay que avisar si fuese necesario): Benigno Arellano Bocanegra
Condiciones de la vivienda: Techo de calamina, pared de adobe y piso de tierra, con los
servicios bsicos (luz, agua, desage) con 5 habitaciones.
Situacin econmica, social y cultural: Ingreso diario 10 soles diarios, 300 soles al
mes, ms apoyo de sus hijos; clase media baja.
Hbitos:
Recreacin: Jugaba futbol hasta los 60 aos de edad, ahora solo disfruta observar
por las tardes en la cancha de futbol de su localidad.
- Tipo de alimentacin:
Otros:
- Planes, proyectos, creencias religiosas, polticas: ninguno
- Estado conciencia: lucido, orientado en en espacio, tiempo y persona
- Opinin sobre su enfermedad actual: mejorando
4. ENFERMEDAD ACTUAL:
Motivo de consulta: Perdida de la movilidad y adormecimiento en la mano derecha
Tiempo de enfermedad: 5 meses.
Forma de inicio: incidioso Curso: Progresivo
FUNCIONES BIOLGICAS:
Apetito: disminuida Sed: dismuido 1 vaso con agua al dia Orina: oliguria
Deposiciones: 1 vez por dia Sueo: conservado Peso: 55 Kg
5. ANTECEDENTES:
a) Personales
- Fisiolgicos:
Peditricos:
Prenatales: no recuerda
Natales: no recuerda
Post natales: sarampin y varicela
Crecimiento y desarrollo: no recuerda
Vacunas recibidas: ninguna
Alimentacin:
- Leche materna: 2 aos
- Mixta: no recuerda
- Ablactancia: no recuerda
- Patolgicos:
* Mdicos:
Alergias:
- A medicamentos: niega
- A alimentos: Niega
- A sustancias que estn en el ambiente: niega
- A sustancias que entran en contacto con la piel: niega
- A picadura de insectos: Niega
Otras:
* Quirrgicos:
- Intervenciones quirrgicas: En el pie izquierdo por un hachazo, 15 puntos en la
herida
- Traumatismos: niega
- Transfusiones sanguneas: niega
- Grupo sanguneo y Factor Rh: 0+
Uso de medicamentos: paracetamol 2 tabletas de 500mg diarios cada 10 horas
b) Familiares:
- Padre: niega
- Madre: niega
- Hermanos: 2 hermanos; uno muri por tomar alcohol en exceso.
- Hijos: niega
- Otros: niega
6.- REVISION DE SISTEMAS
Sntomas generales:
hipoacusia.
Boca, faringe, laringe: No refiere presencia de cuerpo extrao ni dolor ni
al fro.
Sistema nervioso: No cefalea, no vrtigos, no ataxias, no tics, no parlisis, no
apraxias.
SOMATOMETRA:
PIEL:
Color: Normocrmico, perteneciente a la raza mestiza
Temperatura: Conservada
Humedad: Conservada
Textura: spera en miembros inferiores (manos) y miembros superiores (pies)
Grosor: Aumentada
Elasticidad: Conservada
Lesiones:
1. Mculas hipocrmicas analgsicas: 10 mculas ubicadas difusamente con medidas
aproxidamente de 2 cm x 2.5 cm con una distancia de 0.5 cm entre ellas, de bordes
irregulares, de forma irregular.
2. Flictenas:
1. Miembros Superiores:
1. Mano izquierda:
-6 flictenas (1 ubicado en el meique en la cara externa, 2 en el dedo
anular cara externa, 1 en el dedo medio cara externa, 2 en el dedo
ndice en la cara medial), de 1.5 mm x 2 mm aproximadamente con
una distancia de 1 cm cada una, de bordes regulares, de forma
circular.
-1 costra: Ubicado en el dedo medio de aproximadamente 1.5 mm x
2.5 mm, de forma irregular, de bordes irregulares.
-1 lcera: Ubicado en el dedo ndice en la cara medial, de
aproximadamente 2 cm x 1 cm, de forma irregular y bordes
irregulares.
2. Mano derecha:
-9 flictenas (4 en el dedo meique, 4 en el dedo anular, 1 en el dedo
medio) de 1,5 cm x 2 mm aproximadamente con una distancia de 5
mm y 1 cm entre ellas, de forma irregular, de bordes irregulares.
-1 costra ubicada en el dedo ndice en la cara externa en la parte
distal de aproximadamente 2 cm x 1,2 cm, de forma irregular, de
borde irregulares.
-1 lcera ubicada en el dedo pulgar de aproximadamente 1 cm x 1 cm
en la cara interna, de forma irregular, de bordes irregulares.
2. Miembros inferiores:
1. Pierna izquierda:
-1 Escama: Ubicado en la cara externa del tercio distal de
aproximadamente 5 cm x 1,5 cm, de color blanquecino, de forma
irregular, de bordes irregulares.
2. Pie izquierdo:
-1 lcera: Ubicada en el 4to dedo en la cara externa de 2,5 cm x 1,5
cm, de forma irregular, con bordes irregulares de color negro y verde.
PELO:
Implantacin: Adecuada.
Color: Negro
Cantidad: Disminuida en axilas, en brazos, piernas y trax
Distribucin: Uniforme
UAS:
Color: Amarilla
Forma: Irregular
Higiene: Inadecuada
Transparencia: Disminuida
Angulo: de 160 y lecho ungueal: conservado con llenado capilar menor a 2 segundos.
5.- TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO:
Cantidad: Conservada
Distribucin: Uniforme
Edema: Ausente
6.- GANGLIOS LINFTICOS:
No visibles ni palpables al examen fsico en las regiones preauricular, retroauricular,
occipitales, submandibulares, mentonianas, de la cadena carotdea, subclaviculares,
axilares y de la regin inguinal.
7. CABEZA:
CRNEO:
Forma: Ovalada
Tamao: Conservado. De dimetro anteroposterior: 19cm , dimetro transverso:15cm
Superficie: Lisa, sin presencia de lesiones.
CABELLO:
Color: Negro
Cantidad: Conservada
Implantacin: Cncava
Grosor: Conservado
Humedad: Conservada
Fragilidad: Presente
CARA:
Facies: Leonida
Color: Normocrmico, perteneciente a la raza mestiza
Simetra: Conservada
Movimientos faciales: Indiferentes
OJOS:
Cejas:
Color: Negro
Cantidad: conservada
Distribucin: uniforme
Pestaas: de buena implantacin, con su vrtice apuntando hacia afuera y de distribucin
uniforme.
Prpados:
Posicin: Simtrica
Color: Normocrmico
Volumen: Conservado
Movilidad: Conservada, ambos prpados descendan al mismo tiempo.
Globos oculares:
Posicin: Central, conservada
Movilidad: Conservada, mvil en todas las direcciones.
Tensin ocular: Conservada, no presenta resistencia a la palpacin.
Conjuntivas:
Color: Rosada
Humedad: Conservada
Vascularidad: no congestivas
Esclera:
Color: blanquecinas
Vascularidad: no congestivas
Crnea:
Transparencia: Conservada
Humedad: conservada
Reflejo corneal: positivo
Pupilas:
Forma: Redondas
Tamao: Isocricas.
Simetra: Conservada
NARIZ:
Vestbulo: Narinas y fosas nasales: permeables y simtricas.
Mucosa nasal:
Color: rosa
Humedad: conservada
Secrecin: ausente.
Tabique nasal: De alineacin conservada
Paredes laterales: Simtricos y de humedad conservada, con presencia de vellos nasales.
Senos paranasales: No hay presencia de dolor a la palpacin
ODOS:
Pabelln auricular: De color y temperatura conservada
Implantacin: Conservada.
Forma: Alverja
Movilidad: conservada.
Conducto auditivo externo:
Presencia de cerumen: ausente
Textura: Lisa
Humedad: Conservada
Consistencia: Conservada
BOCA: FARINGE:
Labios: normocrmica.
Color: Rosado Humedad: Conservada
Humedad: Conservada Color: rosa
Mucosa yugal:
Color: Rosado
Humedad: Conservada
Conducto de Stenon: Palpables al examen fsico, en la mucosa yugal; ausencia de
dolor e inflamacin.
Encas:
Color: rosado
Humedad: Conservada
DIENTES:
Nmero: 8: 4 en la arcada superior y 4 en la arcada inferior.
Estado de conservacin: inadecuado
Sarro: presente
Prtesis: ninguna
Curaciones: 0
Lengua:
Tamao: 11 x 4 cm
Humedad: Conservada
Papilas: 5 por lado con presencia de V lingual
Movilidad: Conservada, sin limitaciones
Suelo y lecho de la boca:
Frenillo: de aproximadamente 0.6 cm
Paquete vascular: visible, conservado.
Color: rosado
Humedad: Conservada
Glndulas salivales:
Nmero: 3 por lado
Tamao: conservado
Consistencia blanda
Pilar anterior:
Color: rosa
Mucosa: Hmeda
vula:
Forma: ovalada
Color: rosa
Mucosa: Hmeda
AMIGDALAS:
Color: Conservadas
Mucosa: Hmedas
Forma: ovalada
8.- CUELLO:
Simetra: Conservada
Forma: cilndrica
Circunferencia: 36 cm y de largo: 8 cm
Movilidad: Conservada en todas las direcciones. Prueba de resistencia: aplicando una
fuerza de aproximadamente 2 kg de fuerza: Movilidad indiferenciada.
TRQUEA:
Posicin: Central
Movilidad: Conservada
Vasos sanguneos: Sin alteraciones
Venas y arterias: Sin alteraciones
Latidos: Ausentes
TIROIDES: no palpable al examen fsico
9.-TRAX.
MAMAS:
Forma: Cnica
Tamao: 9 x 8 cm
Simetra: Conservada
Superficie: uniforme
Consistencia: Blanda
Retracciones: ausentes
Pezn:
Forma: Redondas
Secreciones: Ausentes
Retracciones: Ausentes
APARATO RESPIRATORIO
Inspeccin:
Movimientos respiratorios: simtricos.
Amplitud: 3 segundos
Frecuencia: 24 x/min
Ritmo: conservado
Palpacin:
Expansin torcica: conservada
Simetra: conservada
Percusin:
Sonoridad: conservada
Matidez: conservada, en lado derecho: 3 al 6 espacio intercostal en la cara anterior del
trax (matidez cardiaca) y del 9 al 11 espacio intercostal en la cara lateral de este
(matidez esplnica); lado izquierdo: 5 al 11 espacio intercostal en la cara anterior del
trax (matidez heptica)
Movilidad o excursin del diafragma: 3cm por encima de T12
Auscultacin:
Ruidos respiratorios:
Murmullo vesicular: conservado
Traqueobronquial : conservado
Broncovesicular: conservado
10. APARATO CARDIOVASCULAR:
ARTERIAS:
Pulso arterial:
Frecuencia. 96 x/min
Ritmo: conservado
Depresibilidad: conservado
Simetra: conservado
Sincronismo: conservado
Pared arterial:
Consistencia: blanda
Superficie: conservada
Elasticidad: conservada
Calibre: conservado
VENAS
Yugulares:
Distensin: ausente
Reflujo hepatoyugular: ausente
Miembros superiores: Ausencia de circulacin colateral
Miembros inferiores: Ausencia de circulacin colateral
Pared abdominal: Ausencia de circulacin colateral
CORAZN:
Inspeccin y palpacin:
Impulso apical:
Localizacin: 5 espacio intercostal izquierdo en la lnea medio clavicular
Latidos:
Artico: ausente
Pulmonar: ausente
Tricspidea: ausente
Mitral: ausente
Percusin:
Matidez cardiaca: conservada, en lado derecho: 3 al 6 espacio intercostal en la cara
anterior del trax
Auscultacin:
Ruido cardiaco 1 y 2:
Frecuencia: Conservada
Ritmo: Conservada
Intensidad: Conservada
Anormalidades: Ausente
Otros ruidos cardacos: 3 y 4
Ritmo de galope: Ausente
Chasquido de apertura: Ausente
Clic sistlico: Ausente
Frote pericrdico: Ausente
Soplos cardacos: Ausentes
11. ABDOMEN:
Inspeccin:
Forma: Plano
Simetra: Conservada
Movimientos: Conservados.
Cicatriz umbilical: Conservada
Tumoraciones: No se palpan
Hernias: Ausentes
Vascularidad: Ausencia de circulacin colateral
Auscultacin:
Ruidos intestinales: Conservados (35 veces/min)
Ruidos vasculares y Latidos: Ausentes
Palpacin:
Tensin muscular: Conservada
Dolor: Ausente a la palpacin superficial y profunda
Anillo umbilical: Conservada
Palpacin:
Tensin muscular: ausente
Dolor: ausente
HGADO:
Lmites:
Superior: 5 espacio intercostal
Inferior: 6 cm por debajo del reborde costal
BAZO: No Palpable
RIONES:
Puntos renoureterales anteriores:
Subcostal: Ausente
Ureteral superior: Ausente
Ureteral medio: Ausente
Ureteral inferior: Ausente
Puntos renoureterales posteriores:
Angulo costovertebral: Ausente
Costolumbar: Ausente
INTESTINOS:
Percusin:
Sonoridad: Timpanismo difuso
Matidez esplnica: Conservada
Matidez heptica: Conservada
IX Glosofarngeo:
Motor: Conservado, problemas ausentes a la deglucin
X Neumogstrico:
Motor: Conservado
XI Espinal:
Espinal motor: Conservado
XII Hipogloso:
Motor: Conservado, movilidad de la lengua indiferenciada
1) RESUMEN:
Exmenes complementarios:
Glucosa 255 dg/ml
Examen fsico:
Presin arterial: 160/80 mmHg (O-I)
Presin Arterial Media: 106.7
Temperatura: 36.5 C
Pulso radial: 96 x/min
Respiraciones: 24 x/min (O-I)
Frecuencia cardaca: 56 x/min
SpO2: 97%
Peso: 55 kg
Talla: 1.50 m
IMC: 24.4
Piel:
Mculas hipocrmicas analgsicas: 10 mculas ubicadas
difusamente con medidas aproxidamente de 2 cm x 2.5 cm con
una distancia de 0.5 cm entre ellas, de bordes irregulares, de
forma irregular.
Miembros Superiores:
Mano izquierda:
-6 flictenas (1 ubicado en el meique en la cara externa, 2
en el dedo anular cara externa, 1 en el dedo medio cara
externa, 2 en el dedo ndice en la cara medial), de 1.5 mm
x 2 mm aproximadamente con una distancia de 1 cm cada
una, de bordes regulares, de forma circular.
-1 costra: Ubicado en el dedo medio de aproximadamente
1.5 mm x 2.5 mm, de forma irregular, de bordes
irregulares.
-1 lcera: Ubicado en el dedo ndice en la cara medial, de
aproximadamente 2 cm x 1 cm, de forma irregular y
bordes irregulares.
Mano derecha:
-9 flictenas (4 en el dedo meique, 4 en el dedo anular, 1
en el dedo medio) de 1,5 cm x 2 mm aproximadamente
con una distancia de 5 mm y 1 cm entre ellas, de forma
irregular, de bordes irregulares.
-1 costra ubicada en el dedo ndice en la cara externa en
la parte distal de aproximadamente 2 cm x 1,2 cm, de
forma irregular, de borde irregulares.
-1 lcera ubicada en el dedo pulgar de aproximadamente
1 cm x 1 cm en la cara interna, de forma irregular, de
bordes irregulares.
Miembros inferiores:
Pierna izquierda:
-1 Escama: Ubicado en la cara externa del tercio distal
de aproximadamente 5 cm x 1,5 cm, de color
blanquecino, de forma irregular, de bordes irregulares.
Pie izquierdo:
-1 lcera: Ubicada en el 4to dedo en la cara externa de
2,5 cm x 1,5 cm, de forma irregular, con bordes
irregulares de color negro y verde.
Extremidades:
Lesiones: Atrofia y deformacin de la mano derecha
disminuyendo la fuerza de presin, impidiendo que pueda agarrar
objetos con esta mano.
Sensibilidad
Funcin sensitiva: Ausente en lesiones
Primaria:
Dolor superficial: Ausente
Temperatura: Disminuida
P ACTIVOS F PASIVOS
1 Fiebre 27/04/1
7
2 Mculas hipocrmicas Hace 5
analgsicas meses
3 lceras Hace 4
meses
4 Flictenas Hace 4
meses
5 Atrofia y deformacin de la Hace 3
3. Hiperglicemia
Hiptesis diagnstica: Hiperglicemia
C: Resultados de examen de glucosa mayor al de los valores
normales: 60-110 mg/dl
A: Incremento de la concentracin de glucosa en el volumen
vascular, disminucin de la capacidad funcional de las clulas
del pncreas.
F: Disminucin de la capacidad funcional de las clulas del
pncreas, por tanto, disminucin de la secrecin de insulina, la
cual, al existir en pocas cantidades, no le es posible introducir
toda la glucosa presente en sangre, dentro de las clulas del
cuerpo, aumentando de esta manera, la concentracin de glucosa
sangunea.
E: Estilo de vida del paciente, la edad del paciente.
PLANTEAMIENTO DE LOS OBJETIVOS:
Disminuir los niveles de glucosa a los valores normales (60-110
mg/dl).
PLAN DE TRABAJO:
Dx: Examen de glucosa en ayunas y pospandrial, tres veces en
una semana.
Tx: Cambios en el estilo de vida, uso de hipoglicemiantes orales.
Mx: Control de los niveles sricos de glucosa.
Ex: Explicar al paciente cules deben ser los cambios en su estilo
de vida y cmo debe tomar el tratamiento que se le va a
administrar.