Guas de Tratamiento del dolor agudo postoperatorio

Modelo de protocolos y procedimientos del New England Medical Center de Boston.

Massachussetts.

EL EQUIPO DE DOLOR AGUDO

Acute Pain Service (APS) se organiza dentro del departamento de Anestesiologa:
Un residente de Anestesia, Dos Clinical Fellows (mdicos especialistas en Anestesiologa que adquieren una
formacin complementaria en Tratamiento del Dolor), Una Enfermera

TRATAMIENTO DEL PACIENTE

Opciones teraputicas
Analgesia controlada por el paciente (PCA), Analgesia Epidural Continua (CEA), Epidural-Intradural,
Otras opciones: Infusiones continuas de opioides por va intravenosa continua o subcutnea, Catteres en plexo
braquial, Implantacin de bombas de infusin intra o epidural.

Objetivos habituales
Mantener al paciente confortable y evitar las vas intramuscular o subcutnea para la analgesia hasta que el
paciente sea capaz de tolerar la medicacin por va oral.

MANEJO DE LA P C A
rdenes y medicacin en PCA
Tericamente se puede elegir entre morfina, meperidina e hidromorfona.
Debe evitarse la meperidina en los pacientes en fracaso renal, en los que el metabolito normeperidina puede
causar convulsiones cuando se acumula.
No debe usarse la meperidina en infusin continua y no se puede pasar de 900 mg/da.
Los metabolitos de la morfina, especialmente el 6-glucurnido, tambin se acumulan y pueden causar nuseas o
depresin respiratoria, sobre todo en los pacientes con insuficiencia renal. Este efecto tambin se puede producir
con la hidromorfona. Algunas situaciones pueden hacer al paciente muy sensible a los varios efectos de la
morfina y a complicaciones como la depresin respiratoria; ejemplos de ello son la hipovolemia, hipotiroidismo,
senectud, hiponatremia o hipocalcemia, y la insuficiencia heptica o renal.

Tratamiento de efectos secundarios de la PCA

N a s e a s: El tratamiento inicial suele ser la procloperacina o la trimetobenzamida, Si las nuseas no
responden a los antiemticos, el cambio de opiceo puede ser til.

P r u r i t o: El prurito puede o no deberse a liberacin de histamina (tanto la morfina como la meperidina tienen
este efecto), Generalmente se trata con Benadryl, frmaco que parece ayudar, aunque de manera inespecfica,
El prurito durante la administracin de opioides intra o epidurales suele ser de origen multifactorial y a menudo
responde a minsculas dosis de naloxona cuando otras medidas no son eficaces.

Inadecuado alivio del dolor: Este problema suele tratarse aumentando la dosis, aadiendo una infusin
continua, administrando medicacin adyuvante o cambiando de opioide. Es mejor evitar la infusin continua en
los pacientes ancianos y de alto riesgo. De los frmacos adyuvantes utilizados comnmente, los anti-
inflamatorios no esteroideos (AINE) - p.e., ketorolaco 15 mg i.v./6 h-1 pueden utilizarse para mejorar la
analgesia sin aumentar la dosis de opioides, siempre que no haya contraindicaciones para su uso.

MANEJO DE LA EPIDURAL CONTINUA

Colocacin: En la colocacin de un catter epidural deben observarse los siguientes puntos:
1. Debe utilizarse generalmente el mismo tipo de set epidural, con el que se debe estar suficientemente
familiarizado.
2. Cuanto ms cerca est el catter epidural del dermatoma donde se realiza la incisin quirrgica, mayores
probabilidades de que el alivio del dolor sea ms eficaz.

Dr. Yvan R. Vargas Angles Mdico Residente

Anestesiologa
Dependiendo del tipo de solucin de infusin elegida, los catteres dorsales son ms eficaces que los lumbares
en las incisiones torcicas.
3. Si el catter se avanza ms de 2-3 cm dentro del espacio epidural, puede pasar lateralmente a travs del
foramen intervertebral y originar un bloqueo unilateral.
4. La fijacin del catter es muy importante.
La tcnica debe ser meticulosamente asptica y se utiliza pomada antisptica, Steristrips y Tegaderm en
todas las epidurales. El objetivo es garantizar la seguridad y la visibilidad del catter sin necesidad de levantar
repetidamente los apsitos.

Eleccin de la infusin apropiada

En general, debe colocarse el catter en el nivel de nocicepcin.
En el New England Medical Center, dado el (bajo) riesgo de edema pulmonar postneumonectoma, en las
toracotomas no se utilizan rutinariamente los anestsicos locales; en su lugar, se utilizan meperidina 0,2% (2
mg.mL- 1) o hidromorfona 20 g.mL - 1 a 6 mL.h- 1. En general, cuando se han utilizado anestsicos locales
durante la intervencin, es razonable continuar con stos (asumiendo que el paciente ha recibido suficientes
lquidos para compensar el bloqueo simptico).
Es imprudente instaurar una pauta de anestsicos locales en la URPA (o en la planta) si stos no se han utilizado
en la operacin. Puede originarse una muy marcada hipotensin.

INFUSIONES INTRAVENOSAS DE OPIOIDES Y EQUIVALENTES POR VA ORAL

Morfina
La infusin intravenosa de morfina generalmente se hace con una bomba de PCA.
Se determina una infusin continua precedida de una dosis de carga de 3-5 mg i.v. cada 5 minutos hasta que el
paciente se encuentra confortable. Hay que mantener una vigilancia adecuada.

Metadona
El paciente debe permanecer o ser trasladado a un rea dotada de monitorizacin y material de soporte
respiratorio. Se administran 5 mg i.v. de metadona cada 10 minutos hasta que aparece analgesia, sedacin o
depresin respiratoria, No hay que preocuparse, lo normal es que la analgesia sea lo primero que aparezca. El
paciente debe permanecer monitorizado continuamente (incluyendo ritmo respiratorio y escala de sedacin)
cada hora durante 24 horas durante el periodo de determinacin del ritmo de administracin del frmaco,
prestando atencin a la presencia de sedacin excesiva, nusea, vmito, prurito o analgesia inadecuada.
A continuacin, ajustar la infusin de acuerdo a la dosis de carga requerida, pero nunca aumentando el ritmo en
ms de 10-20% en cada ajuste.
A t e n c i n : La metadona tiene una vida media muy larga (24 horas de media, con un rango de 15-50 horas),
de modo que los resultados del cambio en el ritmo de infusin pueden no ser aparentes inmediatamente .

Analgesia de rescate
Debe considerarse la posible necesidad de aadir un opioide oral de accin rpida como analgesia de rescate.
Esta es la pauta propuesta por la OMS para el alivio del dolor en tres escalones.
El objetivo es mantener al paciente confortable, aumentar su grado de satisfaccin y disminuir la dosis total de
opiceos cuando se utilizan AINEs o paracetamol.

CONCLUSIONES
Lo que parece deducirse de numerosos trabajos y auditoras es que el tratamiento del dolor postoperatorio es
insatisfactorio en la mayora de los pases, no por falta de conocimientos o de medios teraputicos sino por la
falta de una organizacin eficiente que permita aplicar correctamente los recursos disponibles.
Una revisin general de la literatura demuestra que el dolor inadecuadamente tratado aumenta la morbilidad
perioperatoria, prolonga el ingreso hospitalario y proyecta una imagen muy negativa del medio hospitalario en
una poblacin cada vez ms exigente y mejor informada.
Es obligacin de los profesionales sanitarios responder a las demandas de la sociedad y, en la medida de lo
posible, adelantarse a ellas.

Dr. Yvan R. Vargas Angles Mdico Residente

Anestesiologa