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V-12:
ASISTENCIA, ESTABILIZACIN Y TRANSPORTE DE LA
GESTANTE DE ALTO RIESGO EN HEMS
http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/1.0/deed.es_CL
GUIN:
I. Introduccin
II. Concepto de gestante de alto riesgo
III. Estabilizacin y preparacin para el transporte areo
IV. Patologas susceptibles de traslado
V. Parto en vuelo (fases y kit de partos)
VI. Cesrea perimortem
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I. INTRODUCCIN:
Los avances en obstetricia y, dentro de ella, en perinatologa, han hecho que a lo largo de
los ltimos aos se hayan desarrollado diversos ndices perinatolgicos que ayudan al
obstetra y al mdico de emergencias a realizar su labor con ms claridad y seguridad, as
como a conseguir una mejor evolucin del embarazo y parto con reduccin de la
morbimortalidad materna y fetal.
Deberemos, a su vez, ser capaces de diagnosticar y tratar precozmente aquellas patologas de
la gestante que supongan un riesgo vital materno-fetal, atender un parto in situ (inclusive en
vuelo). Para ello se recomienda disponer de antemano de un kit de partos con una breve pero
eficaz lista de frmacos, que se deben conocer adecuadamente.
Por ltimo, se abordar la cesrea perimortem, cuando llevarla a cabo y mediante que tcnica.
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Reconocimiento primario:
B. Control de la respiracin:
Administracin de oxgeno, segn necesidades
Pulsioximetra, gasometra, capnografa en paciente IOT
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maniobras de RCP por lo dems adecuadas. Todos los esfuerzos para elevar la TA
con hidratacin intravenosa estn condenados al fracaso si no se evita la compresin
de la vena cava.
Canalizar 2 vas perifricas de gran calibre (n G 14-16) e infusin rpida de 2000 cc
de cristaloides, si signos de hipovolemia (debemos tener en cuenta que los signos de
hipovolemia en la gestante no aparecen hasta haber perdido una gran cantidad de
sangre, aprox 1500-2000 cc).
D. Valoracin neurolgica:
Despistar presencia de focalidad neurolgica
Tamao y reactividad pupilar
Nivel de conciencia y escala de Glasgow
Imagen 2
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Reconocimiento secundario:
Conclusiones:
Introduccin:
En la segunda mitad de la gestacin las hemorragias aparecen en un 4% de los casos,
constituyendo la primera causa la placenta previa (PP) y en segundo lugar el desprendimiento
de una placenta normoinserta (DPPNI).
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Placenta Previa:
Definicin e incidencia:
Se conoce con el nombre de Placenta Previa (PP) la insercin total o parcial de la placenta en
el segmento inferior del cuello uterino, precisando adems la presencia de hemorragia vaginal.
Constituye la primera causa de metrorragia en la segunda mitad del embarazo (1/125-1/250
gestaciones) y las recidivas en embarazos posteriores alcanzan el 1-3 %.
Fisiopatologa:
La PP se clasifica segn la relacin de la placenta con el orificio cervical interno (OCI):
Oclusiva total o completa: cubre el OCI completamente
Oclusiva parcial: cubre parte del OCI
Marginal: el borde placentario llega justamente hasta el OCI, sin rebasarlo.
Lateral o de insercin baja: est implantada en el segmento inferior uterino, sin llegar
al OCI pero muy cerca de l.
Etiologa:
En general es difcil encontrar una causa especfica, aparece en mujeres con cicatrices
uterinas de intervenciones previas (cesreas, legrados), multparas (la zona de implantacin
placentaria de gestaciones anteriores deja cicatriz), antecedentes de placenta previa y
gestaciones de gran tamao (embarazos mltiples, eritroblastosis fetal, diabetes).
Diagnstico:
Dado que se fundamenta en la clnica (sangrado vaginal) y en el estudio ecogrfico (no
disponemos de este mtodo diagnstico) es fundamental indagar durante la anamnesis acerca
de esta patologa. Si esto no es posible, deberemos sospecharla ante un sangrado vaginal a
partir de la 24 semana de gestacin. Deberemos tener en cuenta que todos los
diagnsticos antes de la 30 semana, no son definitivos dada la migracin placentaria
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Definicin e incidencia:
Se conoce como la separacin prematura de la placenta completa o parcial, de su normal
insercin decidual, previa al nacimiento del feto, pudiendo aparecer en todo el periodo de
viabilidad fetal.
Constituye la segunda causa de hemorragia en la segunda mitad del embarazo, apareciendo
las formas ms graves en 1/1000 gestaciones, aunque las formas ms leves (subclnicas)
pueden ser mucho ms frecuentes, rondando entorno al 1/100.
Fisiopatologa:
El DPPNI ocurre despus la ruptura espontnea de un vaso de la decidua basal (arterias
espirales maternas) que provoca la formacin de un hematoma, este comprime la placenta y
sus vasos produciendo necrosis isqumica. Si el proceso persiste, el hematoma disecar toda
la placenta. Desde el hematoma inicial, puede haber extravasacin sangunea hacia el
miometrio y superficie peritoneal, llegando a provocar una CID. Debemos tener en cuenta que,
la cantidad de sangre que sale al exterior a travs del orificio cervical, no refleja la prdida
hemtica total, puesto que se acumula en otros espacios anatmicos.
Etiologa:
La causa primaria de DPPNI se desconoce, aunque hay una serie de circunstancias que
pueden estar relacionadas:
Enfermedades vasculares: diabetes, nefropatas, HTA, preeclampsia
Edad avanzada de la madre y multiparidad
Carencias nutricionales: anemia, dficit de vitamina A, dficit de cido flico
Traumatismos externos: accidentes de trfico, cadas
Diagnstico:
Se basa tanto en la clnica (tabla previa) como en la ecografa (hematoma retroplacentario).
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Sntomas y PP DPPNI
signos
Inicio del cuadro Lento, solapado brusco
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Introduccin:
Hipertensin transitoria dem que anterior, parece despus del 2 trimestre, es leve,
no daa al embarazo, regresin tras el puerperio
Preeclampsia TA 140/90, elevacin de 20 mmHg en la presin sistlica o
mayor de 10 mmHg en la diastlica + proteinuria (300mg/24
h o 1g/ml) + edema pedio o generalizado o incremento de
peso cuando menos de 2,5 kg en una semana, gestante a
partir de la 20 semana
Eclampsia Los datos anteriores ms convulsiones generalizadas entre
la semana 20 de gestacin hasta 7 das despus del parto
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En la tabla 4. aparecen los factores de riesgo para el desarrollo de hipertensin arterial durante
el embarazo
Nuliparidad
Edad materna mayor de 40 aos
Hipertensin previa al embarazo
Nefropata crnica
Herencia afroamericana
Diabetes mellitus
Gestacin mltiple
Enfermedad trofoblstica gestacional
Tabla 4.
Introduccin:
En la actualidad se considera que los traumatismos constituyen la principal causa de
muerte no obsttrica durante el embarazo, siendo determinante una correcta atencin a la
embarazada traumatizada para minimizar la repercusin de las lesiones sufridas tanto por ella
como por el feto. Si bien las medidas generales aconsejadas para el resto de los accidentados
son aplicables a la gestante, el estado de gravidez constituye una situacin especial en la
atencin al politraumatizado al provocar cambios fisiolgicos y anatmicos importantes en gran
parte de rganos y sistemas de su economa.
El grado de repercusin de los traumatismos que sufra la embarazada ser variable y estar
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Mecanismos lesionales:
Contemplaremos exclusivamente los relacionados con el abdomen, dado que el resto no
difiere con respecto a la paciente no gestante. Las lesiones uterinas sern tanto ms
importantes conforme avanza el estado de gestacin, siendo raras por debajo del primer
trimestre (12 semanas). Crosby & Col. han demostrado que tras el impacto la presin
intrauterina aumenta alrededor de diez veces con relacin a la presin intraparto, provocando
rotura uterina, hemorragia o abruptio.
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Lesiones especficas.
I)- De la gestante.
Nos centraremos exclusivamente en las lesiones traumticas que puede presentar la
mujer embarazada, y que son exclusivas de su estado de gravidez.
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de abdomen, que puede originar la ruptura de las vellosidades coriales placentarias originando
inicialmente una hemorragia retroplacentaria y posteriormente el desprendimiento de la
placenta, lo que supone un cuadro de gran severidad tanto para el feto como para la madre. La
gravedad del mismo estar en relacin con el tanto por ciento de superficie placentaria afecta,
estimndose que un desprendimiento de ms del 40% supone un alto riesgo de muerte fetal. El
riesgo materno depender a la hemorragia causada, que se ve incrementada si aparece atona
uterina.
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-Hemorragias postparto (atona uterina, retencin placentaria, lesiones del canal blando del
parto, rotura uterina, inversin uterina, placenta creta, coagulopatas, cicatriz de histerotoma,
tumores de tero)
- Preeclampsias o eclampsias tardas
-Trastornos neurolgicos severos (crisis o status epilpticos, HSA, AVC)
-Trastornos cardiovasculares severos (cardiopata isqumica, arritmias severas, miocardiopata
periparto, enfermedad valvular)
-Shock sptico durante el embarazo
-Embolismo pulmonar, edema agudo de pulmn
-Cuadros abdominales severos
-Complicaciones metablicas agudas
Procedimiento de actuacin.
El procedimiento de la atencin a la embarazada traumatizada, no vara
sustancialmente del recomendado para traumatizados en general, salvo que en los traumas
penetrantes, el feto acta como escudo materno, la probabilidad de dao fetal est
directamente relacionado con tamao uterino. Dado el desplazamiento visceral pueden
producirse lesiones intestinales complejas. Se seguir el consabido esquema de Valoracin
Primaria (A, B, C, D, E) y Valoracin Secundaria.
De nuevo es imprescindible hacer hincapi en el traslado a centro til de estas pacientes.
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(1)-Tablero espinal: una vez inmovilizada la paciente en tablero espinal, con contenciones
ceflicas y almohadillado pericorporal, as como firme sujecin para evitar desplazamientos, se
proceder a la colocacin de cuas en el lado derecho del mismo para proporcionar a la
paciente un decbito lateral izquierdo de entre 15 y 30 grados sobre la horizontal (Figura 5 y 6)
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Figura.5
Figura.6
- Se debe mantener el desplazamiento manual del tero siempre que se halle en decbito
supino, y conviene en decbito lateral izquierdo.
Figura.7
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Figura.8
- Se debe mantener el desplazamiento manual del tero siempre que se halle en decbito
supino, y conviene en decbito lateral izquierdo.
(3) Desplazamiento manual del tero: Las inmovilizaciones anteriores requieren de tiempo
para realizarlas, por lo que si no disponemos del mismo, como en el caso de necesitar
Reanimacin Cardiopulmonar, con la paciente en decbito supino y con estricto control de la
columna cervical, bastar con efectuar desplazamiento del tero manualmente hacia la
izquierda (figura.9).
Figura.9
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Tabla 10
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Incluye los casos de cesrea postmortem, para salvar la vida del feto, y cesrea perimortem o
cesrea de rescate para preservar la vida de ambos. La Sociedad Espaola de Ginecologa y
Obstetricia (SEGO) recomienda que si tras RCP materna de 4 minutos, si el fondo de tero
est 8 cm. por encima del ombligo (25 semanas de gestacin que equivale a un 50% de
supervivencia fetal), incluso en ausencia de latidos cardiacos fetales, se efecte cesrea
perimortem.
Se considera la prctica de la cesrea de rescate (debido a la gran mejora del estado
circulatorio materno, al recuperar gran parte del volumen sanguneo empleado en el circuito
tero-placentario y descomprimir la vena Cava) el procedimiento de eleccin para optimizar las
maniobras de RCP tanto para la madre como para el hijo, en principio siempre que el producto
pueda ser viable (a partir de 24 semanas de gestacin).En la tabla 11 se enumeran las causas
de mortalidad materna por orden de frecuencia:
Causas obsttricas indirectas (enfermedad no dependiente de la gestacin y/o se agrava con sta)
42,3%
Patologa cardiovascular 36,3%
Patologa neurolgica 27,7%
Patologa infecciosa 18,18%
Patologa nefrourolgica 9,09%
Patologa neoplsica 9,09%
Causa desconocida 7,69%
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-Normas para acortar el tiempo entre la muerte de la madre y la salida del feto:
-Disponer de formacin adecuada para efectuar la cesrea y RCP neonatal, imprescindible
reciclaje anual
-Efectuar la ciruga sin demora en el lugar donde se produzca la PCR (no dudar!!)
-Ciruga rpida aunque con poca tcnica
-No perder tiempo en analizar el estado fetal antes de la cesrea
-No tratar de obtener el consentimiento de los familiares en ese momento (si los hay)
-Conservar la calma
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