FICHA DERIVACION OPD INDEPENDENCIA.

TENER PRESENTE:

1. Todos los datos solicitados son requisitos indispensables para la recepcin del caso.

2. Las derivaciones con causales de vulneracin de derecho que constituyan delito,

deben venir con la denuncia correspondiente.

3. Una vez recepcionado los antecedentes, ser asignado a una de las profesionales,
quienes tomaran contacto con la familia.

I.- Identificacin de la Institucin

Institucin:
Nombre de Profesin
Profesional: y/o Cargo:
Telfono: Email:
Fecha de derivacin:
SI
Familia en conocimiento de derivacin:
NO

II.- Identificacin del Nio(a):

Nombre Completo: Nacionalidad:

Edad: Fecha de nacimiento:
RUT: Pueblo Originarios:
Escolaridad (curso y establecimiento):
Domicilio: Fono:
RIT/ RUC: Tribunal y/o Fiscala:

III.- Identificacin del Adulto responsable:

Nombre Completo: RUT

Edad: Fecha de nacimiento:
Parentesco Escolaridad
Domicilio
Telfono Nacionalidad
Profesin u Oficio Etnia

Nombre Completo: RUT

Edad: Fecha de nacimiento:
Parentesco Escolaridad
Domicilio
Telfono Nacionalidad
Profesin u Oficio Etnia
 IV. Gestiones realizadas para obtener la informacin.
Describir si se realizaron entrevistas, visitas domiciliarias, denuncia, etc.

Fecha Tipo de Gestin Resultados Responsable

Observaciones:

V.- Motivo de la Derivacin:

Vulneraciones constitutivas de delito

Maltrato Fsico con lesiones
Agresiones en esfera sexual
Explotacin Sexual
Trata de Personas
Peores Formas de Trabajo Infantil
 Vulneraciones NO constitutivas de delito
Abandono del hogar
Embarazo adolescente (padre y/o
madre)
Interaccin conflictiva con adulto
responsable
Interaccin conflictiva con sistema
educacional
Desercin escolar
Ejerce Bullying
Intimidacin por Bullying
Nio o nia en situacin de calle
Consumo de drogas/alcohol
Socializacin callejera
Trabajo infantil Remunerado
Trabajo infantil Domstico
Intento de Suicidio
Maltrato Psicolgico
Maltrato Fsico sin lesiones
Espectador de VIF
Ausencia de adulto responsable
Negligencia (descuido necesidades bsicas)
Abandono en va pblica
Inhabilidad de uno o ambos padres
Padre o madre ceden el cuidado para adopcin
Padres o adulto responsable no pueden cuidar
al nio/a
Padres o adulto responsable se declaran
incompetente para cuidarlo
Exposicin a ambiente intrafamiliar con
consumo de drogas / alcohol
Inasistente a Controles de Salud
Aborto o intento de aborto

Describa la situacin de vulneracin de derechos incorporando la siguiente informacin:

Data de la situacin y habitualidad, sintomatologa asociada, alternativas de solucin
previas, factores de riesgo y factores protectores identificados, motivacin de la familia a
incorporarse a proceso en OPD, asistencia a programa de Red SENAME con anterioridad.
Nombre y firma profesional