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Historia Clnica laboral 4806

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO


FACULTAD DE MEDICINA
CENTRO MDICO NACIONAL LA RAZA
4806

0 Pgina
Historia Clnica laboral
Salud, Ambiente y
Trabajo

Equipo:
Almarz Zepeda Ingrid Jazmn
Miranda Rivera David
Perez Mndez Morelos Tonatiuh
Obregn Aguilar Abigail
Smano Villanueva Gloria Fernanda
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Historia Clnica laboral 2411

Historia Clnica Laboral


Fecha de elaboracin: 27/03/2017

FICHA DE IDENTIFICACIN del trabajador


Nombre: Gloria Villanueva Ochoa
Sexo: Mujer
Edad: 49 aos
Estado Civil: casada
Lugar de Origen: Xochimilco, Cuidad de Mxico
Lugar de Residencia: Tlalnepantla de Baz, Estado de Mxico
Grado acadmico:Maestra en impuestos
Profesin: Contador pblico
Tipo de contrato: Base
Ocupacin: Empleada
Religin: Catlica
Fecha de Nacimiento: 21-Septiembre-1967
Tipo de Interrogatorio: Directo
Familiar responsable:Pablo Antonio Smano Hernndez
Parentesco:Esposo
Nmero de individuos que dependen econmicamente de ella: 4

Datos de la empresa
Nombre/ Razn social: GRUPO MART, S.A. DE C.V.
Direccin: Av. Insurgentes Sur 552, Roma Sur, 06760 Ciudad de Mxico, CDMX

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Historia Clnica laboral 2411

Informacin ocupacional
Tiempo total de trabajo: 32 aos

Aos en el puesto de trabajo 1 ao

Puesto del trabajo actual Gerente de impuestos

rea a la que pertenece Contralora

Horas diarias de trabajo 11 horas (9:30am-10:00pm) con 1 hora de comida

Tiempo de traslado laboral: 90-120 minutos

Transportacin al centro por medios propios

Vinculacin laboral: Contrato escrito

Horario 9:30am-6:30 pm

Pago de salario: Fijo

Categora ocupacional: Administrativo

Das laborales: De lunes a viernes

Das de descanso: Sbados y domingos

Periodos vacacionales: 1 semana al ao.

Cargo que desempea: Gerente de impuestos en el cual realiza las siguientes actividades:
Optimizacin del rea de impuestos de grupo Mart
Coordinacin de documentacin de procesos fiscales
Revisin y supervisin en la determinacin de:
Impuestos mensuales y anuales
Proformas de carga fiscal
Impuestos diferidos
Contribuciones Locales de la Ciudad de Mxico
Implementacin SAP como experto funcional de impuestos
Promocin de devoluciones de impuestos
Tramites fiscales
Dictmenes Fiscales
A cargo de 6 personas

Condiciones de trabajo actual


Condiciones anormales
Nocturnidad debido a exceso de trabajo hace falta recuperar mucha informacin fiscal sic paciente. Negativo a
toxicidad, o peligrosidad.

Ambiente laboral
Temperatura elevada asociada a falta d ventilacin.

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Lugar de trabajo localizado en el octavo piso con las adecuadas condiciones de luminosidad, silla ergonmica ajustable,
enchufes adecuados, abundantes sealamientos de ruta de evacuacin y 5 extintores para todo el piso con manguera contra
incendios y dispersorres a lo largo de toda la extensin. Cuenta con rea para tomar agua y lavarse las manos. Espacio para
laborar reducido y compartido con 4 personas en un rea de 3x2 metros. Piso de alfombra, paredes de concreto. Ventilacin
inadecuada debido a que por la superficie hay pocas ventanas y pocos ventiladores (8 en todo el piso).
Expuesta a polvos debido a que fuera del establecimiento se est realizando la repavimentacin de la banqueta.
Se observa en las escaleras de cada piso frases motivacionales para realizar actividad fsica tales como: una calora menos es
un escaln ms.
Adems el establecimiento cuenta con:
Un gimnasio para el personal.
Un comedor con hornos de microondas localizado en la terraza del edificio
Cafetera con comida baja en caloras con precio especial de $65 para trabajadores
Capilla
Tienda de productos deportivos en los cuales los trabajadores tienen acceso con un 25% de descuento.
Sin embargo la empresa carece de servicio mdico.

Otras condiciones del proceso de trabajo


Realiza su trabajo generalmente sentada, su trabajo le exige esfuerzo mental y un alto nivel de concentracin que le provoca
estrs emocional debido a las fechas de entrega y a que los objetivos esperados son demasiado ambiciosos. Cuenta con
seguridad social y servicio de gastos mdicos mayores.

Trabajos desarrollados con anterioridad


Centro Periodo Puesto de Descripcin de la tarea Materiales que
trabajo manipulaba
Despacho de 1984- Encargada de Revisin de estados financieros de los clientes del Mquina de
contadores 1987 auditora despacho escribir
Lpiz
Pluma
Calculadora
Ingenieros Civiles 1897- Coordinador Coordinacin de documentacin de Computadora
Asociados SA de Sv 2016 de impuestos procesos fiscales Lpiz
en la Revisin y supervisin en la Pluma
vicepresidencia determinacin de: Calculadora
de finanzas Impuestos mensuales y anuales
Proformas de carga fiscal
Impuestos diferidos
Contribuciones Locales de la Ciudad de
Mxico
Implementacin SAP como experto
funcional de impuestos
Promocin de devoluciones de impuestos
Tramites fiscales
Dictmenes Fiscales

Accidente de trabajo en 2014 en el cual se fractur las falanges proximales


de el dedo ndice y medio de la mano izquierda con una perforadora en la
cual intentaba poner una cantidad superior a la que la perforadora puede
resistir y al tratar de vencer la resistencia, ocurri el accidente golpeando con
el mango de la perforadora los dedos ndice y medio. Recibi incapacidad
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temporal de 4 semanas y re realizaron 30 sesiones de rehabilitacin con
duracin de 4 semanas con la recuperacin del 100% de la funcionabilidad.
Recibi remuneracin del 100% con base en su salario integral.
Enfermedades de trabajo : Xeroftalmia, Hipertensin arterial e Insuficiencia
venosa.

Itinerario de trabajo
Hora Actividad
7:30 am Sale de su hogar
Lleva a una de sus hijas a la escuela ubicada en Insurgentes Nte. N1698 col. Lindavista Del.
Gustavo A. Madero entre Ricarte y Fortuna
Maneja rumbo a su lugar de trabajo y durante el recorrido inguiere sus alimentos y termina con su
arreglo peronal
9:30am Ingresa al estacionamiento de su empresa, sube por el elevador hacia el octavo piso y en ocasiones
utiliza las escaleras. llega a su rea de trabajo en donde inica realizando los pendientes, realiza un
plan de trabajo y analiza problemas en cuanto a aentrega de impuestos
11:00am Consume una colacin a pie de mquina mientras contina con actividades planeadas en la
computadora.
Asiste a reuniones laborals
13:00-14:00pm Hora de comida. En la mayora de las ocasiones se queda en la empresa, calienta la comida y come
a pie de mquina. En pocas circunstancias donde la carga de trabajo es poca sale, camina y se
despeja en comercios cercanos a la empresa, accin que le permite volver a concentrarse al
reincorporarse de sus actividades.

14-00-17:00pm Se reincorpora a sus actividades: mandar correo, realizar reportes


17:00 pm Consume una colacin a pie de mquina mientras contina con actividades planeadas en la
computadora.
17:15-10:00 pm Realiza planes de trabajo, gestiona proyectos, acude a juntas de trabajo, realiza reportes y enva
correos
10:00 -11:30 pm Realiza el trayecto de regreso a su hogar.
En algunas ocasiones puede permanecer hasta las 3-4am realizando planes de trabajo o entregas
de reportes de impuestos.

SALUD OCUPACIONAL EN EL TRABAJO ACTUAL


CONDICIONES PELIGROSAS IDENTIFICADAS
Construccin en la entrada del lugar laboral con desniveles, sin sealamientos de precaucin para los trabajadores del
edificio: mayor riesgo de cadas. Medidas protectoras ausentes para atenuar el ruido y la entrada de polvo.
Ausencia de botiquines de primeros auxilios al menos en el nivel donde trabaja.
Cableado y clavijas de aparatos de oficina fciles de mover y enredarse en las piernas de los operadores; tambin
aumenta riesgo de incendio.
Extintores con distancia al suelo <10cm; algunos de ellos difciles de hallar y con obstculos para alcanzarlos.
Equipo elctrico expuesto en una pared sin advertencias ni medidas de aislamiento temporal.
Falta de casilleros o un lugar apropiado para colocar objetos personales
Falta de enfermera y de personal fijo capacitado para primeros auxilios en una empresa con al menos 100 trabajadores.
Poca ventilacin natural, compensada con aire acondicionado: factor exacerbante de xeroftalmos.

ACTOS INSEGUROS IDENTIFICADOS


Trabajo hasta madrugada ocasional: mayor estrs, mayor riesgo de incidentes laborales
Exceso de tiempo laboral en sedestacin: factor exacerbante de insuficiencia venosa y dolor muscular.
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Exceso de tiempo laboral frente a pantalla y ambiente elctrico sin un descanso por cada 2 hrs: factor para
exacerbacin de xeroftalmia, cefalea tensional e hipertensin arterial
Desviacin de la ruta ms directa al sitio laboral en la ida.
Ingesta de alimentos al usar el equipo de cmputo: riesgo de dao al mismo
Colocacin de objetos personales como mochilas y bolsos en lugares inapropiados que obstruyen el paso, disminuyen la
visibilidad de extintores y constituyen ms material inflamable

FACTORES DE RIESGO LABORALES


Factores de riesgo laborales
Fsicos Qumicos Biolgicos Ergonmicos Psicolgicos
-Pasillos sin superficies -Contacto - Riesgo de -Posturas en el trabajo. -Horario de jornada
antiderrapantes que con polvo infecciones de Falta de higiene laboral extenuante
pueden causar cadas. de vas postural por falta de (9:30 am- 10:00 pm)
-Superficies de trnsito pavimento respiratorias capacitacin en esta. -Elevados tiempos de
pequeas por por ambiente -Niveles de atencin en traslado de su hogar al
-Instalaciones: Cuenta cercana del viciado las labores trabajo y viceversa.
con gimnasio y comedor. lugar de (hacinamiento disminuidos por -Nocturnidad debido a
Estos pueden ser fuentes trabajo con y poca cansancio. exceso de trabajo
de factores de riesgo si una calle ventilacin, -Grandes cantidades de -Carga mental
es que no tienen un que estn as como horas frente a monitor -Estrs
adecuado repaviment exposicin a de computadora. -Falta de motivacin
mantenimiento, o en el ando. polvo de la -Movilidad restringida -Monotona
caso del gimnasio, si no calle donde se -Inadecuada -Automatizacin
se tiene un instructor que encuentra el colocacin de monitor -Riesgo de la
supervise el uso de las lugar de de la computadora reputacin
mquinas. trabajo, la cual -Uso inadecuado de -Sanciones
-Ventilacin deficiente. estn artculos de oficina administrativas, civiles
Esto puede causar un arreglando). como engrapadoras o o penales
aire viciado. El aire Cuando el aire perforadoras, por falta
viciado tiene un recircula para de capacitacin, por
aumento en la presencia conseguir malas condiciones de
de microorganismos y ventilacin, estos artculos o porque
aumenta la percepcin adquiere una son inadecuados para
de olores desagradables. mayor carga las labores a realizar,
Una ventilacin de por ejemplo, una
deficiente causa microorganis engrapadora muy
disminucin del mos y pequea, cuando
rendimiento personal del predispone a usualmente se
trabajador por la la engrapan muchas
presencia de un diseminacin hojas.
ambiente incmodo y de -Largas jornadas en
fatigable, alteraciones enfermedades posicin sentada
respiratorioas, oculares transmisibles. -Falta de tiempo para
y del sistema nervioso -El piso de comer por grandes
central, cuando el aire alfombra cargas de trabajo
esta contaminado, puede ser un
principalmente por reservorio de
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factores de riesgos microorganis
qumicos. mos, polen y
-Temperatura elevada alrgenos.
asociada a falta de
ventilacin y
hacinamiento

LISTADO DE POSIBLES ENFERMEDADES Y ACCIDENTES


Enfermedades
-Aparato musculoesqueltico. Enfermedades que derivan de movimientos repetitivos y de mantener la misma
postura por tiempo prolongado.
-Trastornos de trauma acumulativo. (Sndrome del tnel de carpo).
-Lumbalgia.
-Cervicalgia.
-Esfera psquica. Trastornos que resultan por periodos prolongados de estrs que repercuten en el desempeo
de la trabajadora.
-Sndrome de Burnout.
-Sndrome de acoso.
-Adiccin al trabajo.
-Depresin.
-Aparato gastrointestinal. Patologas que se pueden originar por la jornada larga de trabajo con solo un
descanso para comer. Tambin se relacionan con el periodo prolongado que se mantiene sentada la paciente y
el estrs al que est sometida.
-Gastritis.
-Colitis.
-Colon irritable.
-Hemorroides.
-Sistema nervioso. Producida por los periodos de estrs.
-Cefalea crnica.
-Sistema endcrino. El sedentarismo propicia el aumento de peso y con esto la paciente se hace susceptible al
sndrome metablico y sus complicaciones.

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-Sobrepeso/obesidad (Sndrome metablico).
-Lipoatrofia semicircular.
-Sistema cardiovascular. Al mantenerse en una misma posicin por periodos prolongados de tiempo, no se
favorece la correcta circulacin sangunea.
-Insuficiencia venosa.
-Ojos. El instrumento principal de trabajo es la computadora, por lo que una exposicin prolongada a la misma
promueve dao en los ojos.
-Fatiga visual por uso de computadora.

Accidentes
-Cadas.
-Golpes.
-Descargas elctricas.
-Cortes.
-Lesin en el gimnasio.
-Intoxicacin por alimento obtenido en el comedor.
-Quemadura en caso de incendio.

MEDIDAS PREVENTIVAS

Factores
de riesgo Prevencin

Implantar un plan organizado de orden y limpieza que deber incluir:

-La canalizacin de todo el cableado de ordenadores y dems instalaciones elctricas.


-Mantener las zonas de paso despejadas, organizando el almacenamiento de cajas,
Cadas paquetes etc.
-Indicar mediante seales de advertencia las zonas peligrosas, ejemplo: Suelo mojado.
-Se sugiere poner piso antiderrapante para evitar accidentes.
Para lograr mantener una postura sana es necesario controlar y adaptar una serie de
factores como: La superficie del trabajo, la silla del trabajo, la ubicacin de la pantalla,
los hbitos de trabajo, etc.

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Posturas y La superficie o mesa de trabajo debe ser lo suficientemente espaciosa o amplia para
movimientos que en ella se puedan depositar cmodamente todos los utensilios necesarios para
llevar a cabo el trabajo. Debe tener dimensiones adecuadas para que la persona que
inapropiados trabaje en ello no tenga que adoptar posturas forzadas.

El diseo de la silla va depender que el trabajador pueda mantener la espalda recta,


relajada y el cuello en una postura no forzada, as como permitir un adecuado riego
sanguneo a las extremidades inferiores. Debe ser ajustable, en altura, inclinacin y
respaldo. El usuario podr apoyar los brazos sobre la mesa y los codos debern estar
en un ngulo de 90, las muecas en lnea recta en relacin al teclado. Debe ser
giratoria, debe poseer apoyo lumbar.

El reposapis es una herramienta que permite descansar las piernas a la vez que
descargar el peso que soportan las caderas en la posicin sentada. Esta indicacin es
si las piernas no se apoyan en el suelo. El teclado deber estar por lo menos 10 cm
lejos del borde de la mesa para poder apoyar los codos en ella, este deber ser
inclinable hasta 25.

Se recomienda tambin no pasar ms de 2 horas sentada, pararse, caminar, ir al bao,


etc. La realizacin de pausas o micropausas frecuentes dentro de la jornada laboral es
mejor que las largas y escasas.

Adems de las medidas ya mencionadas es importante realizar ejercicio fsico ya que


este permite mantener un tono muscular adecuado que puede prevenir alteraciones
osteomusculares.
Disminuir las horas de trabajo frente a la computadora.

Son importantes las siguientes recomendaciones ergonmicas:


-Para evitar los reflejos, se ajustara el brillo y el contraste de la pantalla.
-Para trabajos en oficinas se recomienda que el nivel de iluminacin sea de 500 lux.
-Se deber tomar en cuenta la ubicacin de las fuentes de iluminacin. Tanto la
Fatiga visual iluminacin natural como artificial deber ser paralela a la posicin del puesto de
trabajo, esto evitar que se produzcan reflejos en la pantalla por reflexin de entradas
de luz por detrs del usuario.
-No dejar de utilizar lentes para miopa/astigmatismo/hipermetropa si son necesarios.
-Relajar vista durante las pausas laborales, mirando puntos lejanos.

La mejor forma de protegerse de las entradas de calor a travs de las ventanas es


Calidad del aire poniendo persianas o cortinas. Debe existir la posibilidad de que los trabajadores
puedan regular de forma local sus condiciones de temperatura y hmedad.
interior y confort
trmico -La temperatura ideal en verano: 23-26C
-La temperatura ideal en invierno: 20-24C
-Humedad relativa 45-60%

Se recomienda la disponibilidad de sistemas de aire acondicionado y de calefaccin.

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Evitar que haya ms de dos personas por oficina o en su caso, agrandar las reas de
Espacio laboral trabajo ya que el espacio pequeo, estar con cuatro personas, la mala ventilacin y el
escuchar entradas de llamadas telefnicas, sonidos de las teclas de las computadoras,
reducido etc. Aumenta el estrs y la ansiedad laboral.
Respetar los horarios de trabajo u organizar la cantidad de trabajo a los contadores,
Organizacin dentro de tal manera que no presenten tanta carga laboral o de otra manera contratar ms
personal si este no es necesario para satisfacer la cantidad de trabajo, esto para evitar
de la empresa. estrs, salidas a destiempo de las acordadas u horas extra.
Organizar sus tiempos de manera que pueda desayunar y terminar el arreglo personal
Translado al trabajo en casa para evitar algn accidente automovilstico.
Horarios ms flexibles en la empresa u organizacin de la cantidad de trabajo para
y a casa evitar salir tan tarde del trabajo y manejar sola hasta el hogar.
Evitar carga de trabajo extra. Organizar reuniones, actividades deportivas, culturales,
etc. Con el fin de que los trabajadores se salgan de la rutina y puedan convivir y
conocerse entre ellos para as tambin mejorar el ambiente de trabajo.
Factores psicociales Una medida para disminuir el estrs es que el usuario pueda interactuar con
tranquilidad y eficacia con su equipo de trabajo, que las herramientas de trabajo:
computadoras, impresoras, telfonos sean de calidad para evitar tiempo perdido y
que esto sea motivo de estrs.

-Mantenimiento de reas recreativas como del gimnasio para evitar accidentes.


Ambiente/inmobiliario Poner sealamientos de precaucin, poner botiquines de primeros auxilios, adems de
Seguridad/ Servicio personal capacitado en el rea de la salud, los necesarios para el nmero de
trabajadores que hay en la empresa. La empresa debera poner el inmobiliario
Mdico necesario, cajones, lockers, para evitar dejar bolsas, mochilas, etc en pasillos.
Podra sugerirse el uso de cubreboca a la entrada y salida de la empresa para evitar
Qumicos y biolgicos el contacto con polvo y materiales de la construccin, adems de evitar abrir ventanas
de la empresa en horario de trabajo de la construccin, usar ventiladores de la
empresa. Al cerrar ventanas se previene la entrada de ruido excesivo.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Madre: Hipertensin arterial sistmica de 30 aos de evolucin tratada con metoprolol, dislipidemia tratada con Atorvastatina,
osteoarthritis tratada con Celecoxib.
Padre: con Diabetes Mellitus tipo 2 de un ao de evolucin tratado con Metfomina, insuficiencia cardiaca grado III, segn la
New York Heart Association.
Hermanos: Siete hermanos,dos hermanos con Diabetes Melllitus tipo 2 de 3 aos de evolucin. Un hermano con epilepsia
Resto interrogados y negativos

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS


Inmunizaciones: Cartilla de vacunacin completa
Grupo sanguneo y Rh: B+
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Vivienda: Vive en casa propia con esposo y dos hijas , con piso de loseta, techo y paredes de cemento y
Tirol , bien ventilada. La casa tiene 7 cuartos, cuenta con 3 habitaciones, cocina integral, sala y comedor.
Hacinamiento y promiscuidad negativos. Cuenta con todos los servicios bsicos (agua potable de pipa, gas
con tanques, electricidad, recoleccin de basura y drenaje con 4 baos dentro de casa).
Hbitos dietticos: Realiza 5 comidas al da con horario fijo (7:00,11:00, 14:00, 17:00, 21:00horas). Con
la siguiente preferencia de consumo a la semana:pollo: 4-5/7, carnes rojas: 1-2/7, carne de cerdo: 0/7,
pescado: 1/7 huevo: 2/7, leche y derivados: 0/7, verduras: 7/7, frutas: 0/7, cereales: 0/7, leguminosas:
2/7, toilla: 0/7, pastas 0/7. Pan de dulce 0/7. Toma 1.5L de agua al da. T y caf 7/7(3 tasas al da)
Hbitos higinicos:Bao, cambio de ropa interior y exterior diario. Realiza lavado de manos antes y despus
de comer, antes de preparar los alimentos y despus de ir al bao. Cepillado de dientes diario, 2 veces
al da (despus de la primera comida) con cepillo y pasta dental con tcnica adecuada.
Tiempo libre: Realiza actividad fsica una vez por mes, en la cual realiza 30 minutos de caminata y 30
minutos de ejercicio a aerbico. Tiempo frente a pantalla de televisin aproximadamente de 2 horas a la
semana. Tiempo frente a computadora: 8horas al da.
Hbitos de sueo: Duerme 5-6horas al da aproximadamente

ANTECEDENTES GINECOBSTTRICOS
Menarca: 14 aos, pubarca: 13 aos, telarca: 13. Fecha de ltima menstruacin: 21 de marzo de 2017.ritmo
30x5. Irregular. Inicio de vida sexual activa:25 aos, un compaero sexual. Mtodo de planificacin familiar:
preservativo.
Gestas 2, partos 0, abortos 0, cesreas 2(ambas cirugas electivas, la primera diferida por el mdico, la segunda
secunadia a placenta previa). Prevencin oportuna de cncer cervicouterino en : en noviembre de 2016 con
resultados normales. Prevencin oportuna de cncer de mam: mediante mastografa en octubre de 2016, con
resultados normales.
Negativo a enfermedades de transmisin sexual.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS


Alrgicos: Xilocaina
Exantemticas: Varicela, a los 2 aos sin complicaciones.
Crnico degenerativas.
Hipertensin arterial sistmica de 15 aos de evolucin, controlada con 10mg/24hrs de enalapril.
Sndrome climatrico en septiembre de 2016 en la cual curs con intolerancia al calor, diaforesis nocturna,
amenorrea secundaria, taquicardia, animo bajo. Tratada con Succinato de Desvenlafaxina(Pristic) de
50mg 1 cada 24 horas por las noches.
Xeroftalmia crnica de 18 aos de evolucin tratada con lgrimas artificiales en solucin oftlmica 3 gotas
cada 8 horas de ReNu Plus.
Miopa y astigmatismo de 4 dioptrias desde hace 32 aos.
Presbiopa desde hace 5-6 aos.
Insuficiencia venosa desde hace 6 aos tratada con medias de compresin.

Cirugias
Cesreas: Una cesrea realizada en 1995 por desicin mdica, segunda cesrea secundaria a placenta previa.
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Exostectoma de mnima invasin secundaria a hallux valgus realizada en julio de 2017 en el Hospital Star Mdica
Centro.

Transfusiones Negativo.
Fracturas
Falange proximal de dedos ndice y medio de mano derecha realizados febrero de 2014.

Tabaquismo:
Positivo desde hace 10 aos cigarros 2-3/da. ndice tabquico 1.5 paquetes/ao.

Toxicomanas, negativas.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS


Sistema digestivo:
Sistema nervioso: cefalalgia, emetizante de intensidad por escala visual anloga de predominio frontal 7/10 frontal
exacerbada con los movimientos y disminuida con 2 tabletas de Diclofenaco sdico de 50mg (Dolo-neurobion).
Digestivo: Hbito intestinal 1evacuacin cada 2 das, con escala de Bristol de 3. Constipacin y meteorismo.
Osteomuscular: mialgias con intensidad segn la escala visual anloga de 4/10 porque todo el da estoy sentada

Resto de los aparatos interrogados y negativos.

SNTOMAS GENERALES: Positivo a prdida de peso ( desde hace 3 meses con una cuantificacin de 10 kilos secundario
a dieta hipocalrica). Resto interrogado y negativoInterrogado y Negativo.

EXPLORACIN FSICA
Signos vitales
Tensin arterial tomada en brazo izquierdo: 110/70mmHg
Tensin arterial tomada en brazo derecho:110/80 mmHg
Frecuencia cardaca:75 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto
Temperatura 36.2 C

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Somatometra:
Peso: 70 kg
Talla: 1.65m
ndice de Masa Corporal:25.7 Kg/m2

Habitus exterior
Mujer de edad aparente similar a la cronolgica , sin facies caracterstica, de complexin media, endomorfica,
en posicin libremente escojida, sin olor caracterstico, movimientos anormales, ni alteraciones de la marcha.

Cabeza
Crneo. A la inspeccin se encuentra simtrico sin alteraciones de volumen,a la palpacin sin exostosis y
endostosis. Con piel cabelluda humectada sin lesiones; adecuada implantacin de cabello, lisotrico de color
castao, humectado sin datos de fragilidad y alopecia.
Cara. A la inspeccin se observa cara de forma redonda, simtrica, sin presencia de lesiones. Pabellones
auriculares con adecuada implantacin, simtricos, sin cambios de coloracin o volumen. A la palpacin no
hay dolor y no se hallan tumoraciones, ni adenomegalias
Regin oculopalpebral. Cejas y pestaas negras con forma y distribucin normal, bien implantadas, no
desprendibles y equidistantes. Ambas pupilas normoreactivas e isocricas, Reflejo consensual,
acomodacin, corneal y fotomotor presentes. Campimetra por confrontacin y movimientos de msculos
extraoculares normales bilateralmente. Conjuntivas tarsales plidas.. Agudeza visual valorada con carta
de Snellen con visin de 10/20 con ojo derecho, valorada a 2.8 metros de distancia de dicho ojo.
Discromatopsia para distinguir rojo y verde con test de Ishihara. Oftalmoscopia sin alteraciones. Resto
normal.
Nariz: Recta, platirrina con tabique central. A la inspeccin instrumentada se hallan fosas nasales
permeables con adecuada humectacin, pocas vibrisas y abundante mucosidad con evaluacin del primer
nervio craneal normal.
Boca: Labios, vestbulo y cavidad bucal con mucosa, con adecuada hidratacin. Faltan segundos molares
inferiores, sin caries. Lengua sin alteraciones en volumen, color y movimientos; Faringe plida.
Cuello. Simtrico, normolneo sin alteracin en el volumen. No se observan o palpan adenomegalias. Pulso
carotdeo presente sincrnico con pulso radial y homcroto. Movilidad de trquea sin alteraciones. A la
auscultacin soplo gltico sin anormalidades

Trax cara posterior.


A la inspeccin se observa trax brevilneo, simtrico, con movimiento respiratorio normal, curvaturas de la columna
vertebral normales. A la palpacin se confirma el movimiento respiratorio normal, vibracin vocal sin alteraciones
evaluada con mtodo de Grancher y Monneret; con tcnica Eichhorst se delimita lnea basilar en T11 del hemitrax
izquierdo y T12 del hemitrax derecho, puntos de Valleix negativos. A la percusin se delimitan istmos de Kronig
de 3 cm en regin izquierda y 4 cm en regin derecha, se escucha claro pulmonar en regin pulmonar y procesos
espinosos vertebrales, as como matidez en regin escapular; se delimita lnea de Moriquand con movilidad
diafragmtica de 1 proceso espinoso de manera bilateral. A la auscultacin se encuentra murmullo vesicular
presente y vibraciones vocales normales.

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Trax cara anterior.
A la inspeccin se observa trax brevilneo, simtrico, plido,movimientos respiratorios torcicos normales. A la
palpacin se encuentra choque de la punta en quinto espacio intercostal lnea medio clavicular con 2 cm
aproximados dimetro, no se palpan los dems focos. A la percusin se encuentra borde heptico superior en el
quinto espacio intercostal del lado derecho y el espacio semilunar de Traube debajo del sexto espacio intercostal
sin desplazamiento ni aumento de tamao. En la auscultacin se encuentran ruidos cardiacos con adecuado tono e
intensidad.

Abdomen.
A la inspeccin se observa abdomen globoso a expensas de panculo adiposo. Cicatriz umbilical equidistante a
snfisis pbica y apndice xifoides, distribucin de vello androide . Movimiento respiratorio abdominal presente y
superficial. Sin hiperestesia, hiperalgesia ni hiperbaralgesia. Tono muscular normal, adecuada temperatura.
reflejos msculo-cutneos presentes, a la palpacin profunda no dolorosa; hgado sin alteraciones con maniobras
de Mathew, Brugsh, y Chauffard, Bazo no palpable con maniobra de Naegeli, estmago no palpable. Puntos
apendiculares negativos, cstico y signo de Murphy negativos, punto solar negativo, no se palpan visceromegalias
ni tumoraciones o masas. A la percusin se encuentra timpanismo en todos los cuadrantes, a excepcin de matidez
en hipogastrio. rea de Traube timpnico. No hay datos de ascitis. A la auscultacin se encuentran 5 ruidos
peristlticos por minuto.

Extremidades.
Extremidades superiores simtricas con volumen armnico con el resto del cuerpo y trofismo adecuado. A la
palpacin se encuentra adecuada temperatura y un tono adecuado, valoracin de pulso braquial y radial siendo
sincrnicos entre s y homcrotos, de adecuada intensidad y amplitud.
Extremidades inferiores: a la inspeccin: adecuado volumen y trofismo. A la palpacin se encuentra adecuada
temperatura y tono.
Sensibilidades sin alteraciones. Se valoraron pulsos poplteos, tibiales y pedios, siendo sincrnicos entre s y
homcrotos, con amplitud e intensidad normal.

TERAPUTICA EMPLEADA
10mg/24hrs de enalapril
Desvenlafaxina(Pristic) de 50mg 1 cada 24 horas por las noches.
lgrimas artificiales en solucin oftlmica 3 gotas cada 8 horas de ReNu Plus.
2 tabletas de Diclofenaco sdico de 50mg (Dolo-neurobion).

INTEGRACIN DIAGNSTICA
Hipertensin arterial sistmica de 15 aos de evolucin
Sndrome climatrico desde septiembre de 2016
Xeroftalmia crnica de 18 aos de evolucin
Miopa y astigmatismo
Insuficiencia venosa desde hace 6 aos

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Constipacin
Cefalalgia tensional
Sobrepeso

Bibliografa: Manual MC, Mutual. Prevencin de riesgos laborales en oficinas y despachos. 2008.

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