Curso de Instruccin

Domingo, 27 de octubre de 2013

8:00 a.m.
 Usted no ha odo nada
hasta que lo haya odo
TODO*

Un curso de instruccin impartido por

Dr. J.D. GARCA MIRA
TODO LO QUE EL ORL DEBE SABER SOBRE EL TRATAMIENTO
AUDIOPROTSICO PERO NUNCA SE DECIDI A PREGUNTAR
64 congreso de la SEORL y PCF.
Madrid, 27 de octubre de 2013
Justificacin
y porqu?
 HNS
Alta prevalencia en
las consultas ORL
 H.N.S

25% de las consultas

en mayores de 65
aos.
80% de las consultas
en mayores de 80
aos.
3.000.000
Compromiso
de la seguridad
fsica

Capacidad
para vivir
independien-
temente
 HNS
El tratamiento mas
aceptado es la
amplificacin
Tambin en
H. Mixta o
Conductiva

Rechazo a la ciruga
Patologa asociada
Mal pronstico
Sin embargo
ORL
Conocimientos
escasos sobre
prtesis auditivas
 La
informacin
de calidad...
es muy
escasa.
 La
informacin
comercial...
es de poca
calidad
 Llena de neologismos...

BIOFONOS AUDIOZOOM SUPERPOWER ECHOBLOCK

SOUNDRELAX WINDBLOCK REALEARSOUND NOISEBLOCK
QUICKSYNC DUOPHONE AUTOZOOMCONTROL
SOUNDRECOVER SOUNDFLOW FLEXVOLUME BESTSOUND
FEEDBACKSTOPPER SPEECHFOCUS SOUNDLEARNING
CONNECTLINE TRIESTATE NEARCOM MUSICWIDENING
POWERBASS FRONTFOCUS WIDEXLINK SENSOGRAMA
CLEARBAND

...que no aportan conocimiento

sobre el tema
 ORL
Se limita a la
Prescripcin
protsica
Que tipo?
 Que
pronstico?
Que efectos
adversos ?
Que nivel de
efectividad y
eficiencia ?
Que resultados?
Comencemos por llamarlos
de algun modo

Audfonos.
Prtesis auditivas.
Aparatos para sordos.
Cacahuetes, pinganillos, ...
Auxiliares auditivos (Hearing Aids)
Auxiliares?
No curan la
enfermedad. Solo
ayudan a
disminuir el
handicap.
Intentan sacar el
mayor
rendimiento a la
audicin residual.
 Contra peor sea la situacin del odo a
adaptar, peor ser el resultado de la
amplificacin.
Speech banana
 Main consonant rea

s th
z
v p h ch k
md
r g
n e b k
ul i a High frecquency
o consonant rea

Nasal rea
Vowel reas
 s th
z
v p h ch k
md
r g
n e b k
l i a
u
o
 s th
z
v p h ch k
md
n e b r g
k
ul i a
o

U U
U U U
U U
 U U
U U U
U U
 U U
U U U
U U
 U U
U U U
U U
 Definicin
Dispositivo que amplifica los sonidos y los
controla acsticamente, para hacerlos audibles
por el paciente hipoacsico, sin sobrepasar sus
umbrales de incomodidad .
 Pero...!

La audibilidad no
sirve de nada si no
va acompaada de
una mejora en los
niveles de
discriminacin
verbal.
Factores que afectan a la comprensin
verbal

Dficit de audibilidad de alguno de los

componentes de la seal verbal.

Enmascaramiento de la seal por el ruido de

fondo.

Alteraciones en el procesamiento central de la

seal verbal.

Alteraciones de la variabilidad de la seal

verbal.
Variabilidad de la seal vocal

Intensidad, Frecuencia, Tiempo

f t
Variabilidad de la seal verbal.

i e a o u

La rana estaba en el ro y al cruzarlo vio a una araa

 Es necesario
asegurar la
audibilidad de los
sonidos
consonantes
(agudos) pero
tambin conservar
su variabilidad.
 Antes de entrar en
materia,
Unos conceptos interesantes
Dos conceptos importantes
en amplificacin:

Ganancia
60 dBSPL

60 + G60 dBSPL
Dos conceptos importantes
en amplificacin:

Mxima Presin de Salida

90 dBSPL

OSPL90 dBSPL
 Prescripcin de la ganancia y la
maxima presin de salida
(Frmulas prescriptivas)

Half Gain

DSL, NAL, POGO, etc.

HTL, UCL, GAP, Dmax,

Half Gain DSL-i/o

NAL-NL 1 POGO 2
 Uno ms:
Compresin acstica: Propiedad de
algunos sistemas de amplificacin por la
que un incremento en el nivel de entrada
no se corresponde con el mismo
incremento en el nivel de salida
 Compresin Acstica
Out
Out
lineal Compresin WDRC

In In
 Otro
Transposicin de frecuencias: Conversin
de sonidos de frecuencia alta, no audibles
por el hipoacsico, a sonidos de frecuencia
ms baja.
 Otro ms:
Efecto de oclusin

eeeeeeee
Efecto de oclusin
Efecto de oclusin
 Y otro (el ltimo!)

Realimentacin acstica
(Acoplamiento, Feedback acstico,
Efecto Larsen): Es la
reamplificacin de los
sonidos que ya han sido
amplificados y vuelven a ser
captados por el micrfono.

Se manifiesta como un
pitido de alta frecuencia.
Auxiliares Auditivos:
como funcionan?

001000111000
101001001010
100101001010
A/D 100100101010
D/A
101010101010
101010

Digital hearing aid

 Procesador digital
Separacin de la seal de entrada en
canales independientes sobre los que
actuar acsticamente (ganancia,
salida, compresin, transposicin).

Capacidad para reconocer los distintos

sonidos de entrada y procesarlos de
forma individualizada (voz, voz propia,
ruido).

Capacidad para generar sonidos

(avisos, cancelacin de feedback).
Micrfono

Omnidireccional.

Direccional.

Direccionalidad
variable o
adaptativa.
Hearing aids types
 C.I.C. (Completely
In the Canal)
 I.T.C. (In the Canal)
 I.T.E. (In the Ear)
 B.T.E. (Behind the
Ear)
 Moldes auriculares
Consistencia:
Dura (acrlicos)
Blanda (silicona)
Tipo:
Canal.
Skeleton.
Shell.
 RITE, RIC (Reciver
In The Ear, Reciver
In the Canal)
 OPEN fit, Tubo
fino. Tubo Corda,
Adaptacin
abierta.
Papel del ORL en el tratamiento audioprotsico

Prescripcin.

Validacin.

Seguimiento.
 Prescripcin
audioprotsica
Imprescindible y
obligatoria para
cualquier
adaptacin.
Competencia
absoluta del mdico
ORL
 Prescripcin

Est indicada la
amplificacin?.

Uni o Biauralmente?.

Va area o va sea?

Que tipo de audfono?

Indicacin
Ayudamos?
O nos entrometemos?
 Indicacin
Audiograma? o Paciente?
 Indicacin

Grado de prdida.

Necesidades auditivas.

Solicitud de ayuda
(vivencia del handicap).
 Indicacin
Cualquier tipo de prdida auditiva...
...Siempre que:
Imposibilidad de tratamiento mdico/quirrgico,
o...

Rechazo del mismo.

Siempre que se puedan

conseguir los objetivos pactados
con el paciente!
 El primer paso, previo a la indicacin
audioprotsica, es el establecimiento de
unos objetivos REALES y la aceptacin
de los mismos por parte del paciente.
Uno o Dos?
 Estereofona

Capacidad para localizar los sonidos en el

espacio
 Estereofona

Diferencia de
intensidad. t2
t1

Diferencia de tiempo. i2 i1

Diferencia de fase.
 Conversacin en
ambiente ruidoso

Conversacin en
grupo
 Uno o Dos?

Siempre que sea

posible, se
recomendar la
adaptacin biaural...
 Uno o Dos?

Diferencias entre
umbrales tonales
...excepto cuando no superiores a 30-40
sea posible conseguir dBHL.
la audicin Binaural...
Diferencias entre Dmax
superiores al 15-20%
 Uno o Dos?
Patologa inflamatoria o
infecciosa, activa.

Perforacin timpnica
bilateral, o unilateral con
...o cuando est tmpano contralateral
contraindicado adaptar ntegro.
en uno de los odos.
Limitaciones anatmicas.
Cavidades mastoideas
bilaterales o unilaterales
con odo contralateral sano.
y si es uno?

cual?
 Cual?
El que no esta
contraindicado.

El menos deteriorado
(mejores umbrales).

El de mejor
discriminacin.
 Y en las hipoacusias
unilaterales?
En mi opinin no est indicada la
adaptacin.
Pregunta clave: se puede restaurar la
esterefona?

60
 Va Area o Va sea?

Los sistemas va sea

tradicionales, no dan
buenos resultados.

Si la va sea es la
indicada, hay que
pensar en implante
osteointegrado.
 Implante osteointegrado
(Indicaciones)

Contraindicacin o
intolerancia para la va area.

Va sea igual o mejor a 30-

45 dBHTL (enmascaramiento
correcto!).

Inteligibilidad igual o mejor de

65%
 Va sea

En la aplicacin por va
sea no tiene sentido la
adaptacin biaural
 Va sea

Diferencia de
intensidad?
Diferencia de
tiempo?
Diferencia de
fase?
Hasta aqu las
indicaciones
 Contraindicaciones
Absolutas: NO
INDICACIN.

Relativas: Se
puede adaptar
siguiendo unas
medidas
especficas para
esa situacin.
 No indicacin
Perforaciones timpnicas activas.
Cavidades mastoideas activas.
Inteligibilidad mxima menor al 50%.
Imposibilidad de alcanzar los objetivos
pactados.
Contraindicaciones
Relativas

Perforaciones timpnicas inactivas.

Cavidades mastoideas estables.
Exstosis marcadas.
 Perforaciones inactivas

Componentes
fuera del odo
(BTE).
Moldes acrlicos,
ventilados.
Uso intermitente.
 Cavidades mastoideas

Toma de la impresin!
BTE con moldes
acrlicos ventilados.
Uso intermitente.
Control feedback
efectivo.
 Exostosis

BTE.
Moldes acrlicos
muy cortos.
 Que tipo de Audfono?
Caractersticas del odo a adaptar.
Caractersticas de la prdida auditiva.
Caractersticas del paciente.
 Caractersticas del odo

Integridad de la membrana.
Morfologa y dinamismo del
CAE.

Cantidad y cualidad del

cerumen.

Vellosidad en meato.
Caractersticas de la prdida
auditiva

Grado y tipo.
Configuracin del audiograma.
Amplitud de la dinmica auditiva.
Capacidad de discriminacin.
Caractersticas del paciente

Edad y estado general.

Capacidad de
manipulacin.

Agudeza visual.
Capacidad de adaptacin.
Preferencias estticas.
 Ya hemos indicado la
adaptacin y el tcnico la ha
llevado a cabo

Y ahora que?
 Verificacin: Comprobar que
se han cumplido los objetivos
de GANANCIA y SALIDA.

Validacin: Comprobar que se

ha reducido la discapacidad y
que se han conseguido los
objetivos establecidos.
Verificacin: Medidas electroacsticas
 Validacin
El procedimiento de adaptacin
ha seguido los criterios de
calidad exigibles?.

Se han conseguido los

objetivos pactados con el
paciente? (Efectividad).

Se han utilizado los mnimos

recursos para conseguir estos
resultados? (Eficiencia).
Calidad de la Adaptacin
Caractersticas del centro.
Informe Audioprotsico:
Evaluacin. Objetivos.
Razonamientos para la seleccin.
Mtodo de prescripcin de ganancia/salida.
Verificacin electroacstica.
Consejos de uso y mantenimiento.
 Efectividad

Entrevista con el
paciente.
Cuestionarios de
autovaloracin.
Cuestionarios de autovaloracin

R-SPIN HAPI
APHAB
SADL
HHIA
CCT
WIN
HHIE
GHABP
CHILD
COSI HINT
COW
SIN
Cuestionarios de autovaloracin

COSI
APHAB
SADL

GHABP
http://www.nal.gov.au/outcome-measures_tab_cosi.shtml
http://www.harlmemphis.org
 Satisfaccin

Beneficio
APHAB
APHAB
http://www.ihr.mrc.ac.uk
 Eficiencia

Se ha seguido la prescripcin
mdica?.

Las caractersticas del

paciente y sus necesidades
auditivas, justifican el nivel de
la adaptacin?.
 Seguimiento

Progresin de la hipoacusia.
Mayor incidencia de patologa de odo
externo.
CONCLUSIONES
 El ORL debe aumentar sus
conocimientos sobre el tratamiento
audioprotsico y preocuparse por la
actualizacin de los mismos como lo
hace con cualquier otro tipo de
tratamiento que prescribe.
 La prescripcin protsica es competencia
exclusiva e ineludible del ORL, y la
misma debe incluir recomendaciones en
cuanto al odo a adaptar o el tipo de
auxiliar mas adecuado para nuestro
paciente en particular.
 La solicitud de ayuda y la vivencia del
handicap por parte del paciente, es
fundamental para el xito del tratamiento,
y debe ser tenida muy en cuenta a la
hora de indicar el tratamiento.
 La validacin del tratamiento en cuanto a
calidad, eficacia y eficiencia, es asimismo
competencia del ORL. Nuestra es la
responsabilidad de indicarlo y por lo tanto
nuestra es la responsabilidad de
comprobar que se han conseguido los
resultados previstos.
 El paciente adaptado sigue siendo
nuestro paciente, y como tal debemos
establecer un seguimiento del mismo.
Gracias por su atencin

jdgarciamira@doctorgarciamira.com