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Enuresis

Enuresis
I. Introduccin:
Patrn miccional normal
- El tracto urinario bajo incluye: Vejiga, cuello vesical, uretra. En condiciones
normales acta como una unidad coordinada y cumple la funcin de almacenar
orina a bajas presiones y evacuar la orina en forma intermitente.
- Para lograr este objetivo existe un sistema de inervacin que incluye:
inervacinautonmica y somtica.
- Patrn miccional: Regulado por estimulacin simptica y parasimptica, y la
inervacin somtica.
- Llenado vesical: depende del sistema simptico, que participa gracias a
receptoresbeta adrenrgicos, permitiendo que se distienda una vez estimulada.
Receptores alfa adrenrgicos permite contraccin del trgono y la uretra.
- Vaciado: Depende del Sistema Parasimptico, estimulacin colinrgica del
detrusor.
- Sistema nervioso somtico: Mediante el Nervio pudendo, permite
la Contraccin del esfnter uretral externo.
- Cualquier alteracin determina que vejiga este permanentemente relajada, o
contrada, etc.
- Otros neurotransmisores: Sustancia P, Pptidos opioides, Pptido intestinal
vasoactivo, Neuropeptido Y.
Desarrollo de Miccin normal

*Antes de los 2 aos: An NO se puede iniciar el retiro de los paales. NO sentarlo en el


bao y hacerlo orinar, porque NO puede iniciar la miccin voluntariamente.
- El control neurolgico de la miccin, ocurre a diferentes niveles:
Inicialmente es a nivel sacro y posteriormente se van incluyendo centros superiores
como el CENTRO PONTINO DE LA MICCIN. Tambin se incluye cerebelo, ganglios
basales, sistema lmbico, tlamo, hipotlamo, la corteza.
De esta forma la informacin de la vejiga, va por va aferente hasta centros
superiores, se integra y se produce la miccin.
Requiere tiempo
- A medida que el paciente crece, sistemas superiores permiten inhibir la
contraccin vesical, junto con contraccin del esfnter externo hasta que existan
las condiciones adecuadas para orinar.
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- Una vez obtenido un Patrn miccional diurno adecuado: recin se puede


empezaraprendizaje y retiro de los paales.
- Iniciar entrenamiento: solo cuando hayansignos de desarrollo que denoten
su madurez:
Camina solo al bao
Se sienta solo en el bao
Sigue instrucciones de 2-3 rdenes
Comunica sus necesidades
Refiere inters en dejar los paales
Deseo independiente en la ida al bao
- Secuencia del desarrollo del control esfinteriano:
1. Control defecacin nocturno
2. Defecacin diurna
3. Miccin diurna
4. Miccin nocturna
Fisiologa de la miccin y el sueo
- Existe una relacin entre sueo-vigilia y vaciado vesical.
- Vaciamiento de vejiga con nio despierto.
- Durante sueo: vejiga quieta y estable. Para que hayan contracciones del
detrusor, el nio despierta.
- Desde etapas precoces, el vaciado vesical nocturno estara controlado por
centros superiores, pero completamente desarrollado desde mayor.
- Control miccional nocturno: centro pontino de la miccin centro cortical que
determina el momento adecuado para iniciar la miccin.
- En hipotlamo posterior: secrecin de ADH. Locus coeruleus: al despertar
vaca la vejiga por liberacin de NA.

II. Enuresis:

Definicin:
- Escape involuntario de orina durante sueo, con una frecuencia de 2 o +
veces a la semana, en un nio mayor de 5 aos.
- Clasificacin:
Secundaria: luego de al menos 6 meses de control voluntario, comienza con
enuresis
Primaria: El nio no ha presentado periodos sin enuresis (de al menos 6
meses). El ms frecuente (80%)
Monosintomtica: Sin asociacin a otros sntomas urinarios bajos. Slo
enuresis, problema del desarrollo.
Polisintomtica: Asociada a otros sntomas urinarios o defecatorios: Urgencia
o incontinencia diurna, constipacin, encopresis o Infeccin
urinaria Sospechar otra patologa con patrn miccional inadecuado.
** Incontinencia: Eliminacin de orina en el da en forma involuntaria.
Epidemiologa:
- 15% presentan enuresis a los 5 aos. 15% se recupera cada ao,
persistiendo solo 1% a los 15 aos.
- Antecedente de padres con enuresis: aumenta considerablemente el riesgo.
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- Predomina el sexo masculino, en niveles socioeconmicos Bajos y Familias


Numerosas.
Factores etiolgicos
- Genticos: Predisposicin familiar. Un progenitor: 40-45%. Dos
progenitores: 70%. Asociacin con gen enur1, en Cromosoma 13. Asociacin
con ser zurdo, en el mismo gen.
- Funcin almacenadora de la vejiga:
Enuresis monosintomtica vejiga generalmente de capacidad NORMAL
Enuresis polisintomtica vejiga pequea, baja capacidad funcional.
- Sobreproduccin de orina nocturna: Sobrepasar la capacidad
almacenadora de la vejiga. Vejiga se llena a igual o ms capacidad que en el
da. Factores asociados:
Alteracin del ritmo circadiano de ADH:Ausencia de peak nocturno habitual.
Aumento de Hormonas Natriurticas, en pacientes con SAOS, HTA.
Diuresis osmticas, con FeNa aumentada.Pedir electrolitos urinarios,
normalmente hay peak de ADH nocturno, por tanto debera haber aumento
de la concentracin urinaria de sodio en la noche.
- Desrdenes del sueo: Dudosa asociacin entre: Enuresis y sueo
profundo; Enuresis y alteracin del patrn del despertar. Sueo REM mas
prolongado, durante el cual ocurrira enuresis.
- Retraso del desarrollo neurolgico: 30-40% de los nios con
alteraciones leves de disfuncin neurolgica (destrezas motoras finas,
defectos del lenguaje, disminucin de la percepcin visual y/o espacial).
- Factores psicolgicos: en enuresissecundaria y polisintomtica. Patologa
psiquitrica: implica ms difcil manejo.
Trastorno conductual oposicionista
Encopresis. Retenedores de heces o Aguantadores
Situaciones emocionalmente muy estresantes.
III. Evaluacin
Cuadro Clnico:
- La forma de presentacin ms frecuente es laEnuresis Primaria, la que se
presenta todas las noches o en forma intermitente, con das o semanas de
buen control. Generalmente ocurre en la primera mitad de la noche (1 a 2
horas de conciliado el sueo) y en ocasiones se repite varias veces en la
noche.
- Usualmente se orinan dormidos, sin lograr tomar conciencia del llene vesical.
- La Enuresis Secundaria, en la mayora de los casos se inicia antes de los 8
aos de edad.
- La Incontinencia (no mediada por mecanismos de incontinencia orgnica) es
menos frecuente y se da ms en mujeres,despus de los 8 aos.
- Tanto las Enuresis Primarias como Secundarias tienen una evolucin
conperiodos de mayor o menor sintomatologa, o de la existencia
deremisiones parciales o totales. La existencia del factor
psicolgico involucrado en la gnesis o mantencin del trastorno explica estas
variaciones.
- La enuresis puede presentarse tambin comosntoma de otro trastorno,
como trastorno adaptativo, ansioso, depresivo, conversivo o un trastorno por
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somatizacin.
a. Historia clnica minuciosa:
b. Examen fsico completo: generalmente en paciente enurtico el examen
fisico esNORMAL, por lo cual si aparecen signos sugerentes de patologa
funcional u orgnicadel tracto urinario, debe referirse a especialista.
Buscar enfermedad orgnica, opatrn miccional diurno alterado.
c. Exmenes complementarios bsicos.
a. Historia clnica:
- Antecedentes familiares de enuresis
- Antecedentes perinatales de asfixia o traumas
- Consignas Desarrollo psicomotor
- Evaluar hbitos intestinales, constipacin, encopresis
- Asociacin con otros sntomas que orientes apatologa del tracto urinario bajo
- Determinar tipo de enuresis (primaria o secundaria; Mono o Polisintomtica)
b. Examen fsico:
- Inspeccionar ropa interior: goteo o encopresis.
- Buscar signos indirectos de malformacin renal o de va
urinaria: apndices preauriculares, implantacin baja de pabellones
auriculares.
- Exploracin genitourinaria buscando globo vesical, incontinencia urinaria,
epispadias, meato urinario estrecho o adherencia de labios .
- Inspeccionar regin lumbar por signos dedisrrafia medular.
- Observar tonicidad del esfnter anal.
- Evaluacin neurolgica de raices nerviosas: S1 a S3.

c. Estudios complementarios:
- Cartilla miccional nocturna: lo ms importante en enuresis simple.
Consignar hora, numero de veces que moja en noche y en la semana,
cantidad.
- Cartilla diurna: cuando hay signos asociados. Idealmente por 3
das. Consignar: frecuencia, volumen miccional, episodios de urgencia e
incontinencia. Volumen miccional: puede estimarse con vaso graduado.
- Capacidad vesical: Para conocer la capacidad vesical normal, debe utilizarse
alguna frmula:
1,7 x Talla (cm) = mL
En < 2 aos: Peso (kg) x 7 = mL.
En > 2 aos: Edad (aos) + 2 x 30 = mL.
- Examen de orina completo: densidad urinaria, glucosuria.
Buscar Diabetes con glucosuria, o Diabetes inspida con densidad urinaria
bajo lo normal. Descartar ITU.
- Urocultivo: Ayuda a identificar pacientes con enuresis secundaria a ITU

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**El resto: NO son necesarios para estudio de una enuresis simple, solo si hay sntomas
diurnos, ante sospecha clnica de una disfuncin vesical compleja, y despus de una
evaluacin exhaustiva por el especialista.
Ecografa renal pre y postmiccional
Uretocistografa miccionalpara vermalformacin urinaria
Estudio urodinmico
IV. Tratamiento:
Generalidades:
- Explicar a los padres que es un problema de maduracin, involuntario. NO va a
provocar dao renal
- Acto involuntario. NO castigar al nio por ello.
- Previo a los 7 u 8 aos el nio no est preparado para seguir la indicaciones
del manejo no farmacolgico y la respuesta a los frmacos es bastante baja,
por lo tanto debeposponerse hasta los 7 u 8 aos.
- Tampoco es adecuado esperar la resolucin espontnea hasta edades
mayores a las indicadas ya que perpetuar la enuresis en nios mayores de 8
aos provoca retraso en la sociabilizacin y sentimientos de ansiedad y baja
autoestima.
- El tratamiento se considera exitoso si loseventos enurticos disminuyen en
un 80% con respecto a la frecuencia inicial.
- Apoyarse en la historia familiar de enuresis.
a. Medidas No Farmacolgicas: 25% de xito.
- Dieta libre de cafena (incluye cocoa y chocolate)
- Ingesta programada de fluidos durante el
da: 40% en maana, 40% en tarde, 20% alatardecer para no tener sed en la
noche.Restringir liquido 2 horas antes de acostarse
- Vaciar la vejiga antes de acostarse
- Reforzamiento positivo Usar cartilla miccional
- Eventual apoyo por Salud Mental.
*Si a los 7-8 aos no se ha resuelto con medidas generales: tto fcologico.
b. Tratamiento conductual: Alarmas
- Alarma que se activa al mojar el paal, despertando al nio.
- Mecanismo de accin: Reflejo condicionado que frente al estmulo
miccional nio despierta Inhibe el reflejo de miccin.
- Efectividad: 40-70% de curacin Es el tto que tiene mayor porcentaje de
curacin.
- Se crean 2 conductas: o se levanta al bao y orina, o se contrae
esfnter externo.
- Dejarlo 2-3 meses despus de que deja de mojarse
- Indicado en vejigas pequeas
- Requiere mucho apoyo familiar, padres deben ayudar a despertar al nio y que
vaya despierto al bao.

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- En los Nios genera miedo y ansiedad. En los Padres cansancio.


- Causas de fracaso: Nios no despiertan; Desmotivacin familiar.

c. Tratamiento farmacolgico:
- Desmopresina:
ADH sinttica, muy potente, pero sin el efecto presor.
Debe ser va oral, NO va nasal porque dosis es muy poco exacta.
Puede usarse pero no en cualquier paciente. Usar cuando: enuresis de
las primeras horas de la noche, mono sintomtica (si es poli sintomtica es una
vejiga hiperactiva, que no responder a desmopresina). Nio debe tenerdeseo
de mejorarse, porque requiere dejar de tomar lquido, sino puede tener
incluso hiponatremia, con convulsiones.
Mecanismo de accin: disminuye el volumen urinario nocturno
Presentacin: Va oral 0,1-0,6 mg
Efectividad: 10-90%. Recadas 60%.
RAM: enrojecimiento facial, cefalea, intoxicacin acuosa.
- Imipramina:
Antidepresivo triciclico. Mecanismo de accin:Efecto anticolinrgico directo que
aumenta la capacidad vesical funcional. Efectos simptico central que favorece
contraccin del esfnter interno. Alteracin de etapas del sueopermitiendo
despertar frente a vejiga llena.Aumento liberacin ADH con reduccin del
volumen urinario.
Indicacin: 1-3 mg/kg/da.
Efectividad ALTA 50-80%. Recadas ALTAS hasta un 60%.
RAM: Sequedad de boca, mareos, sudoracin, trastornos alimentarios, ansiedad
y cambios de personalidad.
Sobredosis: Intoxicacin con tricclicos, arritmias, bloqueos de conduccin y
crisis convulsivas. Previo al inicio: solicitar ECGNo puede indicarse sin
evaluacin con ECG.
Muy til en pacientes con enuresis y trastorno de conducta.
- Oxibutinina:
Agente anticolinrgico. Acta mejor en vejigas chicas con contracciones no
inhibidas.
NO tiene indicacin en enuresis simple.
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Indicacin: 0,2-0,4 mg/kg/da.


Se usa en pacientes: con capacidad vesical funcional disminuida; sndrome
deurgencia-incontinencia diurna.
- Tratamiento combinado: Alarma teraputica en pacientes no
respondedores a monoterapia. Las combinaciones ms frecuentes:
Alarma + Desmopresina: Con Desmopresina se logra rpido alivio de los
sntomas, y con la alarma la respuesta se mantiene en el
tiempo (Desmopresina NO es efectiva 100%, cuando hayan escapes funciona
la alarma)
Oxibutinina + Desmopresina / Imipramina:Combinacin til en pacientes
con enuresis asociada a sntomas diurnos de tipourgencia, goteo e
incontinencia.
**Si hay sntomas diurnos: ESTUDIO URODINMICO. Registro de varios elementos

Cistomanometra para medir contracciones vesicales.


Electromiografa: debe desaparecer actividad durante el vaciado, del esfnter
externo. Sino, hay disinergia del esfnter
Flujo
** Alteraciones vesicales funcionales:
- Sndrome Urgencia: Detrusor Sobreactivo.
- Miccin Disfuncional: Incoordinacin Detrusor - Esfnter
- Vejiga de baja actividad: Actividad del Detrusor baja, o mucha
oxibutininaVaciamiento vesical pobre.
- Vejiga Neurognica No Neurognica.
Estrategias de Tratamiento:
- Evaluacin inicial descartara patologa orgnica y la pertinencia de exmenes
para el diagnstico diferencial.
- El tratamiento debe ser realizado por elpediatra, si es enuresis primaria y no es
sntoma de un trastorno psquico ms complejo.
- El manejo inicial est dado por las medidas generales y conductuales en
base acalendario y refuerzo luego tratamientofarmacolgico si no hay
respuesta o avances en el primer mes de tratamiento con las medidas anteriores.
- Iniciado un tratamiento farmacolgico, debenmantenerse las medidas
generales con el fin de evitar la recada al suspender la farmacoterapia.
- El tiempo de uso de sta, si hay respuesta, es de 2 a 3 meses, reforzando los
logros y suspender en forma gradual.
- En caso de tener patologa concomitante, sersntoma de trastorno orgnico
psquico o no responder a la etapa de uso de frmaco el nio debe ser derivado
precozmente a nefrlogo psiquiatra infantil.
V. Pronstico:
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V. Pronstico:
- Corresponde a una patologa generalmenteautolimitada, con una evolucin
natural hacia la mejora, con un 1% de continuidad hacia la adultez.
- La importancia del tratamiento radica endisminuir las consecuencias
emocionales, las que con un manejo precoz, se previenen o ceden totalmente.
- La persistencia de la enuresis ms all de la edad de 7 aos se asocia
frecuentemente conbaja autoestima en nios.

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