Encuesta de Factores Asociados a la Lactancia Materna Exclusiva

1. Centro de salud:
( ) Pblico ( ) Privado
2. Nmero de encuesta: _____

3. Edad de la madre: _____ aos

4. Escolaridad materna:
( ) Bsica incompleta ( ) Media completa ( ) Universidad incompleta
( ) Bsica completa ( ) Media incompleta ( ) Universidad completa

5. Ocupacin:
( ) Ama de casa ( ) Trabajadora ( ) Estudiante

6. Estado civil:
( ) Soltero ( ) Casado ( ) Conviviente ( ) Sin pareja

7. Nmero total de hijos: ______ (*Registre solo recin nacidos vivos)

8. Orientaciones previas sobre ventajas e importancia LM:

( ) S ( ) No

9. Cundo las recibi? (* Destaque los que corresponda)

( ) Antes del embarazo
( ) Durante el embarazo
( ) Despus del parto en la maternidad
( ) Despus del parto en los controles de salud
( ) En varios momentos

10. Principales fuentes de informacin: (*Destaque todos los nmeros que corresponda)
( ) Familia ( ) Medico ( ) Enfermera
( ) Matrona ( ) Medios masivos de comunicacin
( ) Amigos o conocidos ( ) Otros ( ) varios

11. Fecha nacimiento lactante:

Da____Mes_____Ao____

Edad actual en meses ______

12. Sexo:
( ) Femenino ( ) Masculino

13. Va de nacimiento:
( ) Vaginal ( ) Cesrea

14. Cul fue su experiencia en lactancias previas?

( ) Buena ( ) Regular

( ) Mala ( ) No corresponde, Primpara.

15. En esta lactancia hasta qu edad le dio solo pecho sin ningn otro alimento?
_______ meses

16. A qu edad empez a darle agua o jugos?

_______ meses (*Registre 9 en caso que an no recibe comidas.)

17. A qu edad empez a darle leche artificial?

_______ meses (*Registre 9 en caso que an no recibe frmulas.)

18. A qu edad empez a darle comida?

_______ meses (*Registre 9 en caso que an no recibe comidas.)

19. Hasta qu edad le dio leche materna adems de otro alimento?

_______ meses (*Registre la edad actual en caso que an recibe pecho.)

20. Principal motivo por el cual abandono la lactancia materna o sustituy/complement con leche artificial.
( ) Enfermedad del nio
( ) Enfermedad de la madre con utilizacin de frmacos excretados por la leche materna
( ) Enfermedad de la madre relacionada con la mama o el pezn
( ) Rechazo del nio al pecho
( ) No se llena, queda con hambre
( ) Incorporacin a la sala cuna
( ) Falta de leche
( ) Voluntariedad de la madre
( ) Inicio de actividades laborales o estudiantiles
( ) Esttica
( ) Ambiente familiar inadecuado
( ) Otros