FICHA DE INSCRIO HIDROTERAPIA 2017

Suzanne Nunes
Fisioterapeuta

Nome
Completo:_______________________________________________________________
Idade:____________ Data de Nascimento:___/___/_____
Endereo:____________________________________________________________________
_
Celular Para Contato:______________________________________
Tem alguma restrio Mdica ou Patologia prvia? (hipertenso, diabetes, doena
reumatolgica, doena ortopdica, trombose, dor em algum lugar):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Dia em que far a Hidro: ( ) Segunda ( ) Tera ( ) Quarta ( ) Quinta
Horrio que far a Hidro: ( ) 17:00 ( ) 18:00 ( ) 19:00
Dia de pagamento: ( ) Todo dia 1 ( ) Todo dia 15 ( ) Todo dia 20 ( )
__________________
Dia de incio das aulas: ________________________

FICHA DE INSCRIO HIDROTERAPIA 2017

Suzanne Nunes
Fisioterapeuta

Nome
Completo:_______________________________________________________________
Idade:____________ Data de Nascimento:___/___/_____
Endereo:____________________________________________________________________
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Celular Para Contato:______________________________________
Tem alguma restrio Mdica ou Patologia prvia? (hipertenso, diabetes, doena
reumatolgica, doena ortopdica, trombose, dor em algum lugar):
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Dia em que far a Hidro: ( ) Segunda ( ) Tera ( ) Quarta ( ) Quinta
Horrio que far a Hidro: ( ) 17:00 ( ) 18:00 ( ) 19:00
Dia de pagamento: ( ) Todo dia 1 ( ) Todo dia 15 ( ) Todo dia 20 ( )
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