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N

CERTIFICADO DE ORIGEN
ASOCIACION LATINOAMERICANA DE INTEGRACION
ASSOCIAO LATINO-AMERICANA DE INTEGRAO

PAIS EXPORTADOR: PAIS IMPORTADOR:


N de
Orden NALADISA DENOMINACION DE LAS MERCADERIAS
(1)

DECLARACION DE ORIGEN
DECLARAMOS que las mercaderas indicadas en el presente formulario, correspondientes a la Factura Comercial
N ____________________ cumplen con lo establecido en las normas de origen del Acuerdo (2) _____________________ de
conformidad con el siguiente desglose:
N de
Orden NORMAS (3)
(1)

Fecha: ___________

Razn social, sello y firma del exportador o productor:

OBSERVACIONES:_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

CERTIFICACION DE ORIGEN

Certifico la veracidad de la presente declaracin, que sello y firmo en la ciudad de ______________ a los _________________

_________________________________________
Nombre, sello y firma Entidad Certificadora
Notas: (1) Esta columna indica el orden en que se individualizan las mercaderas comprendidas en el presente certificado. En caso de ser insuficiente,
se continuar la individualizacin de las mercaderas en ejemplares suplementarios de este certificado, numerados correlativamente.
(2) Especificar si se trata de un Acuerdo de Alcance Regional o de Alcance Parcial, indicando nmero de registro.
(3) En esta columna se identificar la norma de origen con que cumple cada mercadera individualizada por su nmero de orden.
- El formulario no podr presentar raspaduras, tachaduras o enmiendas.