Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
2 0 1 4;4 2(4):325334
www.revcolanest.com.co
Guas y consensos
Historia del artculo: Objetivo: Describir una serie de actividades estructuradas para el manejo de la va area
Recibido el 7 de octubre de 2013 difcil en pediatra y sugerir un algoritmo que se adapte a las condiciones de cada nino.
Aceptado el 28 de mayo de 2014 Materiales y mtodos: Revisin de las bases de datos de la literatura mdica (PubMed, Bireme y
On-line el 21 de julio de 2014 MD Consult) con una bsqueda con las palabras clave: algoritmo, va area difcil, ninos
y pediatra, de artculos publicados en los ltimos 10 anos y que fueran revisin de tema,
Palabras clave: revisin sistemtica o algoritmos. Los artculos fueron revisados por los autores principales.
Manejo de la va area El diseno del algoritmo est basado en un consenso informal de anestesilogos peditricos
Nino y en la revisin de la literatura publicada, adaptado a la disponibilidad de los recursos y a la
Literatura de revisin como asunto experiencia en nuestro medio.
Algortmos Resultados: Como resultado presentamos una propuesta de un algoritmo sencillo, con pasos
Complicaciones intraoperatorias secuenciales y en un solo sentido para el manejo de la va area difcil en pediatra. Se
hace un nfasis especial en situaciones como la va area sospechosa y se presenta una
sugerencia de los equipos y dispositivos necesarios para aplicar el algoritmo, los cuales
pueden ser adaptados en cada institucin.
Conclusin: Esta revisin sintetiza el manejo de la va area difcil en pediatra y es la primera
propuesta realizada en Latinoamrica.
2013 Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin. Publicado por Elsevier
Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.
a b s t r a c t
Keywords: Objective: To describe a series of activities structured for managing the difcult airway in
Airway management pediatrics and to suggest an algorithm adapted to the individual childs conditions.
Child
Autor para correspondencia.
Correo electrnico: echeverrypiedad@hotmail.com (P.C. Echeverry Marn).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2014.05.008
0120-3347/ 2013 Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos
reservados.
326 r e v c o l o m b a n e s t e s i o l . 2 0 1 4;4 2(4):325334
Review literature as topic Materials and methods: Case review of medical literature databases (PubMed, BIREME and MD
Algorithms consult); the search was based on the following keywords: algorithm, difcult airway, chil-
Intraoperative complications dren and pediatrics in articles published during the last 10 years, including topic reviews,
systematic reviews or algorithms. The principal authors who reviewed the articles were
reviewed. The algorithm design is based on an informal consensus of pediatric anesthesio-
logists and on the review of all the published literature, in accordance with the availability
of resources and the experience in our environment.
Results: The result is a proposal for a simple algorithm including sequential one-way steps for
managing the difcult airway in pediatrics. Particular emphasis is placed on situations such
as a suspicious airway and a suggestion is made about the equipment and devices required
to follow the algorithm. These equipment and devices may be adapted to the particular
circumstances of the institution.
Conclusion: This review summarizes the management of the difcult airway in pediatrics
and is the rst proposal ever submitted in Latin America.
2013 Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin. Published by Elsevier
Espaa, S.L.U. All rights reserved.
Falla
Falla
Pedir Ayuda
Falla
Falla
utilizar la tcnica de ventilacin a 4 manos con 2 personas convertir una va area difcil en una va area imposible.
a cargo. La preoxigenacin con oxgeno al 100% es til, ya Si no es posible intubar, se puede utilizar un dispositivo
que nos garantiza unos segundos adicionales para la mani- supragltico, como la mscara larngea, como alternativa a
pulacin de la va area. Sin embargo, en los ninos despiertos la ventilacin con mscara facial para asegurar la ventilacin
no es fcil de realizar, por lo cual requiere tener al nino bajo del nino y evitar la fatiga del operador, mientras se preparan
sedacin o induccin anestsica. Si estas maniobras fallan, se otras alternativas para realizar la intubacin traqueal. La
debe pedir ayuda y simultneamente se debe identicar e ini- oxigenacin y la ventilacin son la clave ms importante.
ciar el tratamiento para resolver los problemas anatmicos o Para facilitar la intubacin, ya sea con laringoscopia directa
funcionales de la va area y aplicar el algoritmo de manejo. o con videolaringoscopios, se recomienda poner al paciente en
La laringoscopia directa es el plan A o plan inicial con el la posicin correcta para alinear los ejes de la va area y reali-
cual se conrma la dicultad para la intubacin, y simult- zar la maniobra de back up right pressure (BURP), que mejora la
neamente nos ayuda a excluir o remover los cuerpos extranos visualizacin de las cuerdas vocales20 . Si el plan inicial falla, es
que puedan ocasionar obstruccin de la glotis. Si se logra indispensable buscar ayuda y tener un plan alterno antes de
ver las cuerdas vocales y estas se encuentran abiertas, se administrar un relajante muscular. El Plan B despus de una
procede a intubar la trquea. No se debe forzar la intubacin, laringoscopia fallida, ya sea por una mala tcnica o por condi-
ya que resulta en un trauma severo de los tejidos y puede ciones inadecuadas del paciente, es una nueva laringoscopia
330 r e v c o l o m b a n e s t e s i o l . 2 0 1 4;4 2(4):325334
Falla
Pedir Ayuda
Falla considerar
la ciruga con
mscara
Asegure oxigenacin, ventilacin y anestesia larngea
Falla
Ventilar Ciruga
Despertar con mscar a de emergencia con
larngea mscara larngea
realizada por otro operador con la ayuda de instrumentos que La lista de los equipos y dispositivos mnimos necesarios que
faciliten el paso del tubo hacia la trquea, como las guas, debe contener este carro se encuentra en la tabla 4.
los introductores, las bujas, las diferentes valvas, los estiletes
o los videolaringoscopios hasta un mximo de 2 intentos. El Situaciones especiales
plan B idealmente debe incluir una tcnica de intubacin por
bra ptica por va nasal, o por va oral a travs de una mscara Los ninos con va area difcil anticipada requieren de personal
larngea. Es muy importante resaltar que los intentos de intu- entrenado en anestesia peditrica y una planeacin cuidadosa
bacin con laringoscopia directa deben ser limitados (no ms del caso en particular. Afortunadamente, estas situaciones
de 3) para no traumatizar los tejidos de la va area. En algunos son poco comunes dentro de la anestesia peditrica y usual-
casos incluso se puede considerar realizar un abordaje quirr- mente se presentan como casos electivos que dan el tiempo
gico inicial de la va area con mscara facial o dispositivos suciente para hacer una adecuada valoracin y planear el
supraglticos. caso con los equipos, el personal y los recursos necesarios. La
Es altamente recomendable tener disponible un carro de gura 3 muestra el algoritmo propuesto para el manejo de este
va area difcil que contenga diferentes dispositivos para tipo de pacientes.
todas las edades peditricas, adems de los equipos necesa- En la siguiente seccin se discuten los principios y los esce-
rios para atender una emergencia y poder aplicar el algoritmo. narios ms comunes con estos pacientes.
r e v c o l o m b a n e s t e s i o l . 2 0 1 4;4 2(4):325334 331
introducir un tubo en la trquea despus de mltiples tamente despus de nacer26 . La mscara larngea tambin
intentos y cuando se han utilizado 2 o ms dispositivos para puede ser utilizada en el recin nacido despierto con anestesia
la intubacin22 . tpica, y una vez la ventilacin est asegurada, se puede inten-
Mantener la ventilacin espontnea con induccin inha- tar intubar con bra ptica a travs de la mscara larngea27-29 .
latoria, con induccin intravenosa o con una tcnica mixta Los pacientes con va area difcil deben ser extubados
es una estrategia til para vericar si es posible la ven- completamente despiertos y cuando se haya comprobado la
tilacin con mscara facial y garantizar la ventilacin del recuperacin completa de la funcin neuromuscular. Algunos
paciente mientras se realizan las maniobras para el manejo autores recomiendan hacer una extubacin reversible con un
de la va area. Tiene la ventaja de que nos da ms intercambiador de tubo en los pacientes con va area difcil
tiempo para realizar las diferentes maniobras de intubacin, y factores de riesgo adicionales para una reintubacin de
sin tener que suspender el procedimiento para ventilar al emergencia30 .
paciente, lo cual da ms tranquilidad y comodidad al ope-
rador. La relajacin muscular no es una contraindicacin
absoluta en los pacientes con va area difcil siempre y Induccin de secuencia rpida
cuando se puedan ventilar con mscara facial para evitar la
situacin de no intubacin, no ventilacin. No obstante, La induccin de secuencia rpida se realiza para asegurar
la apnea que produce la relajacin disminuye el tiempo la intubacin traqueal en el menor tiempo posible. La tc-
de accin para realizar las maniobras de intubacin tra- nica clsica no es conveniente en los ninos debido a que no
queal, requiere la asistencia ventilatoria permanente lo es posible oxigenarlos despiertos ni ventilarlos antes de rea-
que genera ms estrs dentro del grupo asistencial y exige lizar la laringoscopia; esta situacin usualmente resulta en
mayor destreza y experiencia de quien manipula la va hipoxia, bradicardia e hipotensin31 . Una induccin inhala-
area. toria gradual con ventilacin espontnea (si no hay acceso
La ventilacin con mscara facial puede ser optimi- vascular) o una induccin intravenosa titulada que garan-
zada al utilizar dispositivos como las cnulas orofarngea tice una buena profundidad anestsica pero que no produzca
o nasofarngea, la ventilacin a 4 manos o el uso de un colapso cardiovascular son las alternativas ms utilizadas
dispositivo supragltico como la mscara larngea17 . Un en los ninos. Una vez se conrma la permeabilidad de la
cirujano debe estar presente en aquellos pacientes que va area, se puede administrar un relajante muscular de
cursan con gran edema de la va area o que tienen ante- accin corta y realizar una ventilacin suave con la mscara
cedentes claros y conocidos de ventilacin con mscara facial en forma intermitente para evitar la distensin gs-
facial difcil y cuando la oxigenacin se deteriora con rapi- trica y la regurgitacin secundaria, mientras se realizan las
dez. maniobras necesarias para colocar un tubo en la trquea con
En nuestro medio existe una gran variedad de alternati- neumotaponador32-35 .
vas y opciones de manejo de la va area difcil anticipada,
que incluyen: la intubacin a travs de dispositivos supragl-
ticos, el uso de instrumentos pticos o videolaringoscopios23
Conclusiones
y tcnicas ms invasivas, como la intubacin retrgrada,
la cricoidotoma y la traqueostoma. La intubacin tra-
Anticiparse a los problemas de la va area difcil en los ninos
queal con bra ptica sigue siendo el dispositivo preferido
y tener un algoritmo estructurado de manejo hacen la dife-
para el manejo de la va area difcil anticipada y elec-
rencia entre los buenos y los malos resultados. La valoracin
tiva en ninos24 ; sin embargo, tiene grandes inconvenientes,
previa, la experiencia y la adaptacin del algoritmo a las con-
pues requiere una curva de aprendizaje larga, no se puede
diciones y disponibilidades locales deben lograr el objetivo de
utilizar en escenarios crticos o de emergencia porque
prevenir las graves secuelas de la hipoxia perioperatoria. El
consume mucho tiempo, y su xito disminuye en pre-
algoritmo presentado en esta revisin es solo una gua prctica
sencia de sangrado o secreciones abundantes en la va
que puede ser adaptada a las condiciones de cada institucin
area.
de acuerdo con los recursos disponibles, la complejidad de los
La traqueostoma es una opcin nal que debe considerarse
pacientes y la presencia de personal con suciente experiencia
en todos los casos de va area difcil en ninos y debe pla-
en el cuidado de los pacientes peditricos.
nearse desde el inicio, antes de que el paciente sea imposible
La educacin continua, el entrenamiento y la simulacin
de ventilar por presencia de edema, sangrado o trauma repe-
clnica en situaciones de emergencia son estrategias indis-
titivo sobre la va area. En los casos severos donde existe una
pensables para desarrollar habilidades y competencias en la
gran distorsin de la va area se debe considerar realizar
anestesia peditrica con el n de preparar el equipo humano
una traqueostoma prolctica para garantizar la seguridad
responsable de la atencin de los ninos y como parte del pro-
del paciente no solo durante el intraoperatorio, sino tambin
ceso de mejoramiento de la calidad en el cuidado de la salud
durante el postoperatorio inmediato y el manejo durante toda
de estos pacientes.
la hospitalizacin25 .
Existe un grupo especial de pacientes, como los recin naci-
dos con malformaciones congnitas de la va area (higromas
gigantescos, linfangiomas o tumores de cabeza y cuello), que Financiacin
requieren un abordaje urgente de la va area y es muy comn
que se les realice la intubacin traqueal despiertos inmedia- Con recursos propios de los autores.
r e v c o l o m b a n e s t e s i o l . 2 0 1 4;4 2(4):325334 333
33. Fields RG, Gencorelli FJ, Litman RS. Anesthetic management technique. Paediatr Anaesth. 2010;20:8989, author reply:
of the pediatric bleeding tonsil. Paediatr Anaesth. 899.
2010;20:9826. 35. Ros Medina A, Gmez LM, Aguirre O, Ocampo F. La va
34. Eich C, Weiss M, Neuhaus D, Strauss J, Johr M, Becke K. area peditrica, algunos conceptos para tener en cuenta en
Incidence of complications associated with rapid sequence el manejo anestsico. Rev Colomb Anestesiol. 2012;40:
induction (RSI) in children it is a matter of age and 199202.