Вы находитесь на странице: 1из 7

r e v c o l o m b a n e s t e s i o l .

2 0 1 6;4 4(3):211217

Revista Colombiana de Anestesiologa


Colombian Journal of Anesthesiology

www.revcolanest.com.co

Investigacin cientca y tecnolgica

Relajacin residual postoperatoria en pacientes


mayores de 65 anos en la Unidad de Cuidado
Postanestsico
Vctor Hugo Gonzlez-Crdenas a,c, , Kelly Johana Salazar-Ramrez b,c
y Gina Tatiana Coral-Snchez b,c
a Mdico, anestesilogo, epidemilogo clnico, Profesor asociado de la Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud (FUCS),
Bogot D. C. y de la Universidad de la Sabana, Cha, Colombia. Fundacin Hospital Infantil Universitario de San Jos, Bogot D. C.,
Colombia
b Mdico, residente de anestesiologa, Universidad de La Sabana, Cha, Colombia
c Grupos de Investigacin en Anestesia Deorum Opus Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud/Fundacin Hospital Infantil

Universitario de San Jos, y Mandrgora/Hospital Universitario de la Samaritana, Bogot D. C., Colombia

informacin del artculo r e s u m e n

Historia del artculo: Introduccin: La incidencia de relajacin residual por relajantes no despolarizantes en mayo-
Recibido el 8 de julio de 2015 res de 65 anos ha sido poco estudiada, siendo relevante su clculo y su tratamiento.
Aceptado el 14 de abril de 2016 Objetivo: Estudiar la incidencia de relajacin residual en pacientes mayores de 65 anos con
On-line el 30 de mayo de 2016 relajantes neuromusculares no despolarizantes y describir su tratamiento.
Metodologa: Estudio observacional analtico con diseno de cohorte.
Palabras clave: Resultados: La relajacin residual preextubacin fue del 23,2% y al ingreso en la sala de recu-
Relajacin muscular peracin del 9,2%. La reversin farmacolgica con neostigmina exhibi un xito del 89,4% y
Bloqueantes neuromusculares con sugammadex del 100%, con similares tiempos a una T4/T1 > 0,9.
Sala de recuperacin Conclusiones: Las incidencias de relajacin residual preextubacin y en la sala de recupe-
Anciano racin fueron ms bajas que las publicadas a nivel mundial. Las terapias de reversin
Anestesia farmacolgica se distinguieron por su alta ecacia.
2016 Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacion. Publicado por Elsevier
Espana, S.L.U. Este es un artculo Open Access bajo la CC BY-NC-ND licencia (http://
creativecommons.org/licencias/by-nc-nd/4.0/).

Postoperative residual paralysis in patients aged over 65 years old at the


Post-Anesthesia Care Unit

a b s t r a c t

Keywords: Introduction: Few studies have been made on the incidence of residual paralysis from non-
Muscle relaxation depolarizing relaxants in people over 65 years old; however, estimating the number of cases
Neuromuscular blocking agents and treatment thereof are both important.
Recovery room


Autor para correspondencia. Fundacin Hospital Infantil Universitario de San Jos, Ocina de Anestesiologa, Carrera 52 # 67 A 71, Cuarto
Piso, Telfono: (+571)4377540 Ext: 1434. Bogot, Colombia.
Correo electrnico: vhgonzalez@fucsalud.edu.co (V.H. Gonzlez-Crdenas).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2016.04.006
0120-3347/ 2016 Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacion. Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. Este es un artculo Open
Access bajo la CC BY-NC-ND licencia (http://creativecommons.org/licencias/by-nc-nd/4.0/).
212 r e v c o l o m b a n e s t e s i o l . 2 0 1 6;4 4(3):211217

Aged Objective: To study the incidence of residual paralysis with non-depolarizing relaxants in
Anesthesia patients over 65 years of age and discuss treatment.
Methodology: Analytical observational study based on a cohort design.
Results: The pre-extubation residual paralysis was estimated at 23.2 and at 9.2% at patient
admission to the recovery suite. Pharmacological reversal showed 89.4 and 100% success
rates with neostigmine and sugammadex respectively, with similar times at T4/T1 > 0.9.
Conclusions: The incidence of pre-extubation residual paralysis was lower than the gure
published worldwide. Pharmacological reversal therapies were typically highly effective.
2016 Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacion. Published by Elsevier
Espana, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Por lo anterior, al considerar de gran impacto evaluar tanto


Introduccin la incidencia de Rr, como su manejo actual en pacientes mayo-
res de 65 anos, nos preguntamos: cul es la incidencia de
La relajacin neuromuscular se emplea principalmente para: Rr en pacientes mayores de 65 anos expuestos a relajantes
facilitar la intubacin orotraqueal, mejorar la visualizacin y neuromusculares no despolarizantes?, y cules son las carac-
manipulacin del campo quirrgico y optimizar la interaccin tersticas del tratamiento actual de la relajacin residual en
paciente-ventilador, cuando est indicado1,2 . pacientes mayores de 65 anos?
A pesar de los notables benecios de estos medicamentos, Para poder responder esta pregunta, nos propusimos como
estos pueden causar relajacin residual (Rr) postoperatoria13 ; objetivo principal: calcular la incidencia de Rr en pacientes
dicha condicin se aconseja diagnosticar bajo criterios cuan- mayores de 65 anos expuestos a relajantes no despolarizan-
titativos de la funcin de la placa neuromuscular mediante tes, y posteriormente describir en trminos de efectividad su
estimulacin nerviosa perifrica, la cual nos orienta a proveer terapia de reversin farmacolgica.
una terapia segura de relajacin neuromuscular y a optimizar
las medidas de reversin farmacolgica13 .
La incidencia de relajacin residual vara desde un 2% hasta Materiales y mtodos
un 88% segn el estudio1,4,5 . Para Donati4 , este valor se acerca
a un 57%, siendo resultado de los valores promedio de los del Estudio observacional analtico con un diseno de cohorte,
estudio de Murphy, Naguib, Kumar, Butterly y Thilen, estos realizado en el Hospital Universitario de la Samaritana y la
reportados entre los anos 2007 y 2012, y siendo relevante Fundacin Hospital Infantil Universitario de San Jos, entre
conocer que tan solo el 1% de los anestesilogos segn dicho los anos 2014 y 2015. Se tomaron como criterios de inclusin a
estudio estiman el problema610 . la cohorte: pacientes mayores de 65 anos expuestos a rela-
La relevancia de dicha relajacin residual deriva en que jantes neuromusculares no despolarizantes. Se excluyeron:
puede pasar inadvertida en el periodo de recuperacin posta- pacientes provenientes o egresados en Cuidado Intensivo bajo
nestsica; y puede causar serias complicaciones respiratorias ventilacin mecnica.
postoperatorias, las cuales se correlacionan a mayores tiem- Los pacientes ingresados en el estudio se seleccionaron
pos de intubacin, riesgo de reintubacin, broncoaspiracin, a conveniencia, en orden consecutivo segn programacin
retraso en tiempos de recuperacin, retardo en el egreso de la quirrgica de la institucin investigadora. Solamente fueron
Unidad de Cuidado Postanestsico, e incluso otras ms severas incluidos al anlisis aquellos registros que cumplieron los cri-
que comprometen la vida del paciente1,3,57,11 . terios de seleccin y presentaron cumplimiento absoluto del
A nivel mundial, los estudios son variados, pero en gene- consenso de Estocolmo13 .
ral no abordan a poblaciones mayores de 65 anos. Ellos, La relajacin residual fue denida como la presencia de una
categorizados como ancianos, en general presentan una relacin en tren de cuatro (TOF, por sus siglas en ingls) entre
disminucin en la capacidad orgnica para depurar medi- la ltima y la primera respuesta motora (T4/T1) menor del
camentos y una incrementada sensibilidad tanto en tiempo 90%. Dicha medicin fue realizada bajo los parmetros reco-
como en profundidad en los efectos de la relajacin, lo cual mendados en el consenso de Estocolmo13 y fueron utilizados
podra impactar asistencialmente y econmicamente nues- dos diferentes TOF-Watch SX (TOF-Watch XS Device, Organon,
tros servicios de salud12 . De hecho en el estudio polaco de Oss, Pases Bajos). Se emplearon electrodos desechables de
Pietraszewski et al.12 , se describe una incidencia superior nico uso, los cuales se colocaron en la piel sobre el nervio
de Rr en pacientes entre 65 y 89 anos, en comparacin con cubital despus de una cuidadosa limpieza de una supercie
pacientes entre 19 y 57 anos (44 vs. 20%), incluso presen- de 2-3cm2 , el acelermetro se coloc sobre el pulpejo del pri-
tando una mayor tasa de hipoxia entre estos mismos grupos mer dedo, vericando que el movimiento de la mano fuera
(17,9 vs. 8,2%). libre de artefactos para que la acelerometra no fuera ses-
La incidencia de este problema an es incierta, y an ms gada. Se realiz su medicin al ingresar en el quirfano, al
si hablamos de relajacin residual en pacientes mayores de 65 nal de la cirugia, previo a la extubacin y al ingreso en la sala
anos, dado que en este grupo las estadsticas reportadas son de recuperacin. Si se realiz reversin de la relajacin resi-
escasas. dual, se realizaron las mediciones de TOF necesarias desde
r e v c o l o m b a n e s t e s i o l . 2 0 1 6;4 4(3):211217 213

su aplicacin hasta la obtencin de un valor mayor al 90%, y


Tabla 1 Datos demogrcos y TOF previo a la
fue tomado dicho lapso como el tiempo necesario para lograr exposicin
reversin total de la relajacin residual. Es importante resal-
Variable n = 228
tar que el brazo utilizado para la medicin se mantuvo inmvil Promedio (rango/DE) o
durante las mediciones, y que los medicamentos empleados frecuencia (%)
se administraron por una va independiente. Las mediciones
Edad (anos) 72 (29)
fueron realizadas por uno de los tres investigadores principa- Gnero (masculino) 108 (47,4%)
les de este trabajo y fueron enmascarados a la exposicin e Peso (kg) 60 (56)
independientes de la atencin mdica. IMC (kg/m2 ) 24,64 (3,29)
Evaluamos predictores clnicos de relajacin residual en Comorbilidades 1 (4)
dos diferentes momentos: preextubacin y al ingreso en la TOF previo 100 (13)

sala de recuperacin. Dentro de las pruebas realizadas se eva- IMC: ndice de masa corporal; kg: kilogramos; TOF: tren de cuatro.
lu la capacidad de mantener la cabeza elevada durante ms Fuente: autores.
de cinco segundos, la presencia de apnea, el cumplimiento de
los criterios ventilatorios de extubacin y la facultad de hablar
sin dicultad.
Los estadsticos cuantitativos se presentaron segn su
Nuestro objetivo principal consisti en medir la incidencia
naturaleza, usando medidas de tendencia central (medias
de relajacin residual en quirfanos previo a la extubacin y a
o medianas) y de dispersin (rangos o desviaciones estn-
su ingreso en la Unidad de Recuperacin, el cual analizamos
dar) dependiendo de su distribucin; las variables cualitativas
en conjunto con su severidad, y al que asociamos medicin de
se presentaron en frecuencias absolutas y porcentajes. Los
signos clnicos de recuperacin de la placa neuromuscular. En
contrastes de hiptesis se realizaron segn el requerimiento
todos los casos se especic la presencia de complicaciones
estadstico, siendo utilizada la prueba de Ji2 para comparacin
relacionadas con la relajacin residual, y a la reversin far-
de variables cualitativas y los test de t student o U Mann Whit-
macolgica, incluyendo la necesidad de Unidad de Cuidados
ney para variables cuantitativas. Si lo precisaba la medicin,
Intensivos.
se calcularon impactos y sus intervalos de conanza al 95%
Basados en la literatura mundial, calculamos que 228 regis-
(IC95%). Se evaluaron coecientes de correlacin para datos
tros se deban evaluar, en bsqueda de un porcentaje probable
ordinales mediante RHO Spearman y signicacin estadstica;
del 51,5%, con una conanza del 95% y una precisin del 6,5%.
de ser necesario se midi y se report su R2 . Las signicancias
Se registraron datos demogrcos (edad, gnero, peso,
estadsticas se tomaron con una p < 0,05, y el paquete esta-
talla), datos prequirrgicos (comorbilidades, empleo de
dstico empleado fue STATA 12.0 para el procesamiento de los
medicamentos preanestsicos, diagnstico quirrgico), y
datos.
variables intraoperatorias (como anestsicos intravenosos,
inhalatorios, antibiticos, gastro-protectores, antiemticos y
electrlitos divalentes, adems de los relajantes neuromus- Resultados
culares a estudio con sus dosis completas y calculadas por
peso). Previa autorizacin del Comit Tcnico y el Comit de tica
Se anotaron las mediciones TOF y TOF-T4/T1 protocoliza- para investigacin en seres humanos del Hospital Univer-
das, se midi el tiempo de latencia requerido para un valor sitario de la Samaritana y la Fundacin Hospital Infantil
inferior al 25% en el estmulo simple. Adems, se analiza- Universitario de San Jos, y la Subcomisin de Investigacio-
ron la estrategia de relajacin (infusin o bolos), la necesidad nes de la Facultad de Medicina de la Universidad de la Sabana,
de dosis adicionales, los tiempos desde la primera dosis y la incluimos en el anlisis 228 registros completos que cumplie-
ltima dosis previo a la extubacin. Se analizaron los predic- ron los criterios de seleccin, los cuales describimos en la
tores clnicos de Rr, y se evalu su concordancia por medio tabla 1.
de Kappas, adems se calcularon pruebas de exactitud (sen- Al describir la demografa de los pacientes que presentaron
sibilidad y especicidad) y comportamiento (valor predictivo Rr previo a la extubacin y al ingreso en la sala de recuperacin
positivo y negativo) de dichas pruebas versus el diagnstico versus aquellos que no presentaron Rr, no hallamos dife-
de Rr realizado por medicin del TOF. rencias estadsticamente signicativas entre los dos grupos
De recibir reversin de la relajacin residual, anotamos la (tabla 2).
estrategia farmacolgica elegida por el mdico responsable del La incidencia de relajacin residual en cada situacin y la
paciente en la sala de recuperacin o sala de ciruga, apunta- intensidad de la misma se describen en la tabla 3, en la cual se
mos tanto la dosis, como los tiempos de recuperacin; y por un adicionan las incidencias de Rr estraticadas para cada uno de
tiempo no menor de dos h monitorizamos la aparicin de com- los relajantes neuromusculares empleados. En la tabla 4, pre-
plicaciones relacionadas con la reversin. La monitorizacin sentamos la dosis media empleada de cada relajante, el por-
fue realizada por uno de los tres investigadores principales del centaje de uso a DE 95 y el porcentaje de uso a dosis levemente
presente estudio. inferiores de la DE95. Adems, mostramos para 156 registros
Como variables de confusin adicionales incluimos el volu- vlidos la latencia medida bajo parmetros del protocolo.
men en mL de cristaloides transoperatorios, y la temperatura La evaluacin clnica de Rr mostr una muy pobre correla-
transoperatoria y durante la reversin de la relajacin resi- cin del valor del TOF y la presencia de predictores clnicos de
dual, de manera asociada a las mediciones en el momento de Rr. Al evaluar por coeciente Rho de Spearman criterios clni-
la medicin del TOF. cos preextubacin y la presencia de Rr diagnosticado por TOF
214 r e v c o l o m b a n e s t e s i o l . 2 0 1 6;4 4(3):211217

Tabla 2 Datos demogrcos y TOF previo a la exposicin segn el desenlace


Variable Con Rr preextubacin Sin Rr preextubacin p Con Rr UCPA Sin Rr UCPA p
Promedio (rango/DE) Promedio (rango/DE) Promedio (rango/DE) Promedio (rango/DE)
o frecuencia (%) o frecuencia (%) o frecuencia (%) o frecuencia (%)

Edad (anos) 73,5 (29) 70 (32) 0,132 72,5 (37) 72 (24) 0,833
Gnero (masculino) 88 (81,5%) 87 (72,5%) 0,074 99 (91,7%) 108 (90%) 0,420
Peso (kg) 60 (42) 63 (56) 0,127 60 (56) 65 (32) 0,172
IMC (kg/m2 ) 24,50 (3,12) 25.14 (3,8) 0,267 24,61 (3,31) 24,97 (3,21) 0,636
Comorbilidades 1 (4) 1 (3) 0,574 1 (4) 1 (3) 0,737
TOF previo 100 (10) 100 (13) 0,092 100 (10) 100 (13) 0,251

IMC: ndice de masa corporal; kg: kilogramos; TOF: tren de cuatro.


Fuente: autores.

hallamos un Rho = 0,137, mientras que para la presencia de


Tabla 3 Relajacin residual
criterios clnicos al ingreso en la sala de recuperacin y la pre-
Variable Preextubacin UCPA
sencia de Rr diagnosticado por TOF hallamos un Rho = -0,052.
Relajacion residual 53 (23,2%) 21 (9,2%) Adems, al realizar la evaluacin de la exactitud y comporta-
Severidad miento de cada criterio por separado, en ambos momentos:
En recuperacin 52 (88,1%) 21 (100%) preextubacin y al ingreso en la sala de recuperacin, eviden-
Profunda 1 (1,9%) 0 (0%) ciamos una escasa precisin diagnstica de cada uno de ellos
Profunda e intensa 0 (0,0%) 0 (0%) (en la tabla 5 detallamos las sensibilidades, valor predictivo
Relajante neuromuscular positivo (VPP) y los coecientes Kappa de cada prueba).
p = 0,001 p = 0,728 Adems, previo a la extubacin, computamos los siguien-
Rocuronio 29 (26,6%) 9 (8,3%) tes coecientes Kappa: al levantar la cabeza (-0,073), apnea
Cisatracurio 14 (14,3%) 9 (9,2%) (-0,031), hablar (-0,06), y capacidad de ventilar adecuadamente
Vecuronio 10 (52,6%) 3 (15,8%)
(-0,01). Y al ingreso en la sala de recuperacin, calculamos los
Pancuronio 0 (0%) 0 (0%)
siguientes coecientes Kappa: al levantar la cabeza (-0,022),
Fuente: autores. apnea (0,007), hablar (0,006), y capacidad de ventilar adecua-
damente (0,002).

Tabla 4 Relajantes neuromusculares


Variable Rocuronio Cisatracurio Vecuronio Pancuronio

Dosis 0,52mg/kg ( 0,14) 0,091mg/kg ( 0,021) 0,858mg/kg ( 0,033) 0,09mg/kg ( 0,014)


DE95 25,7% 49% 26,3% 50%
<DE95 74,3% 51% 73,7% 50%
Latencia* 2 min ( 6) 6min ( 9) 4 min ( 6)

DE95: porcentaje de uso a una dosis efectiva 95%; < DE95: porcentaje de uso a menos de una dosis efectiva 95%.

Latencia calculada del 68,42% de los datos, n = 156.


Fuente: autores.

Tabla 5 Sensibilidad, valor predictivo positivo y coeciente Kappa de cada criterio clinico de Rr, dependiendo del
momento de medicin
Criterio clnico Preextubacin Ingreso en sala de
recuperacin

Levantar la cabeza Sensibilidad = 18,75% Sensibilidad = 14,29%,


VPP = 64,29% VPP = 30%,
Kappa = -0,073 Kappa = -0,022
Presencia de apnea Sensibilidad = 12,5% Sensibilidad = 0%
VPP = 37,5% VPP = 0%
Kappa = -0,031 Kappa = 0,007
Hablar sin dicultad Sensibilidad = 22,92% Sensibilidad = 4,76%
VPP = 37,93% VPP = 6,25%
Kappa = -0,06 Kappa = 0,006
Respirar sin dicultad Sensibilidad = 6,25% Sensibilidad = 4,76%
VPP = 30% VPP = 8,33%
Kappa = -0,01 Kappa = 0,002

VPP: valor predictivo positivo.


Fuente: autores.
r e v c o l o m b a n e s t e s i o l . 2 0 1 6;4 4(3):211217 215

Tabla 6 Reversin de la relajacin residual


Variable Neostigmina + atropina Sugammadex

Reversin farmacolgica 17 (53,1%) 15 (46,9%)


Dosis 0,04mg/kg ( 0,02) + 0,72mg( 0,24) 3,15mg/kg ( 0,88)
Efectividad 13 de 15 (88,24%) 15 de 15 (100%)
Latencia (p = 0,522) 5,07min ( 2,58) 4,29min ( 3,82)

Fuente: autores.

Por ltimo, se especic la tasa de utilizacin de cada ac la incidencia de relajacin residual fue del 63,5% previo a
terapia de reversin farmacolgica, sus dosis medias, la efec- la extubacin y de 56,5% al ingreso en la sala de recuperacin.
tividad alcanzada y los min de latencia requeridos en cada Debaene et al.1 , determinaron el porcentaje de relajacin
grupo para una reversin satisfactoria (tabla 6). residual en la sala de recuperacin, hallando que la inciden-
cia de pacientes con un TOF < 0,9 (aceleromiografa) posterior
a una nica dosis de intubacin (equivalente a dos dosis efec-
Discusin tivas 95, DE95) al ingreso en la sala de recuperacin fue del
45%; y dos h despus de la administracin de dicho relajante
El estudio concerniente a la Rr postoperatoria se ha intensi- fue del 37% (en la misma unidad).
cado en la ultima dcada, el empleo creciente de monitores Murphy et al. basados tanto en criterios clnicos como por
de la funcin de la placa neuromuscular, y la aparicin de aceleromiografa calcularon relajacin residual en el 88% de
diversos estudios que resaltan su importancia, han abierto un los pacientes previo a la extubacino en extubacin inmediata
panorama diagnstico amplio en pos de prevenir complicacio- y 32% de estos en sala de recuperacin con TOF < 0,9 a pesar
nes postoperatorias relacionadas con dicho evento4 . de cumplir con los criterios clnicos.
Datos previos a la aparicin de la neuroestimulacin, sobre Es llamativo que en ninguno de los estudios considerados
la incidencia de la relajacin residual y sus factores asociados, como de importante valor clnico y referenciados previamente
carecan de fundamento analtico suciente para establecer en esta discusin, ponderan la severidad de la relajacin
causalidad directa. Despus de la introduccin de la moni- hallada previa a la extubacin y la encontrada en sala de
torizacin de la relajacin con TOF en los anos 70, esta recuperacin. En nuestros registros basados en la clasicacin
incidencia aparentemente disminuy, pero aunque los mto- publicada en 2014 por Lien y Kopman16 , y en 2007 por Fuchs-
dos analticos con la medicin del TOF ganaron en validez, Buder et al.13 , clasicamos la intensidad de la Rr en intensa
las considerablemente dismiles incidencias halladas por dife- (sin respuesta incluso posterior a estmulo tetnico), profunda
rentes autores no nos han proporcionado un dato global y (TOF < 1 pero hay respuesta al Tuich postetnico), moderada
conable para todas las poblaciones. (TOF entre 1 y 3) y en recuperacin (cualquier valor de TOF-
La monitorizacin de la placa neuromuscular se puede T4/T1). De esta manera en nuestros pacientes hallamos que
realizar mediante tres tcnicas: la electromiografa, la meca- en quirfano previo a la extubacin, en tan solo un 1,9% de los
nomiografa y la aceleromiografa, esta ltima es la base de la casos se consider como moderada y en vas de recuperacin
monitorizacin moderna en anestesia, la cual es prctica, eco- en el restante 98,1%, mientras que en la sala de recuperacin
nmica y de alta correlacin con otros tipos de evaluacin ms en un 100% de los casos los pacientes presentaron un TOF > 3
sensibles para dicho evento, como el derivado de los resulta- (indicado como en vas de recuperacin).
dos de la mecanomiografa3,11,14,15 . Es importante aclarar que Al analizar el efecto de las dosis de refuerzo para una ade-
el mtodo elegido en nuestro estudio fue la aceleromiografa, cuada relajacin intraoperatoria y los casos de Rr previo a
al ser el estndar de medicin habitual en salas de ciruga. extubacin y sala de recuperacin, tampoco hallamos dife-
Mltiples estudios han demostrado que la monitorizacin rencias estadsticamente signicativas en cada uno de los
cualitativa no est correlacionada con la medicin cuanti- escenarios (p = 0,29 previo a la extubacin, y p = 0,16 en sala de
tativa. De hecho, la evaluacin cuantitativa ha sido descrita recuperacin). Al parecer, el impacto de estas dosis empleadas
como una medicin independiente de la presencia de signos como refuerzo, no se asociaron necesariamente con un incre-
clnicos de reversin completa de la relajacin neuromus- mento en la frecuencia de Rr. El tiempo desde la ltima dosis
cular. En nuestro estudio, no encontramos correlacin entre tampoco present una correlacin signicativa al evaluarse
la monitorizacin con TOF y criterios clnicos comnmente con respecto a los valores del TOF previos a la extubacin y
empleados en la anestesiologa para predecir el adecuado al ingreso en la sala de recuperacin (RHO Spearman = 0,184
desempeno de la placa al nal de la ciruga (RHO Spear- y 0,187 respectivamente). Dichos hallazgos sugieren que el
man = 0,137), y los mismos parmetros con respecto al valor tiempo entre la ltima dosis y el valor cuantitativo del TOF-
de TOF hallado en el ingreso en la sala de recuperacin (RHO T4/T1 no estn asociados, y que los dos son independientes a
Spearman = -0,052). Hechos respaldados de psimas sensibili- la hora de sopesar el riesgo de Rr en nuestros pacientes.
dades, VPP y Kappa para cada predictor clnico (tabla 6). Es importante considerar que en nuestro medio el uso
Para los pacientes inscritos en este anlisis, la incidencia de RNM no despolarizantes, a pesar de ser un hecho habi-
de relajacin residual previa a la extubacin fue del 23,2, y de tual, no se realiza de manera protocolizada, y esta depende
9,2% a su ingreso en la sala de recuperacin. Dichos valores son exclusivamente de la lexartis de cada anestesilogo, aun as
ms bajos a los hallados por Fortier et al5 . (metaanlisis-2015), es importante no olvidar que en estos pacientes las dosis en
216 r e v c o l o m b a n e s t e s i o l . 2 0 1 6;4 4(3):211217

la casi totalidad de los casos no superaron las indicadas para en la prctica nacional los inhibidores de la acetilcolinesterasa
intubacin (dos DE 95), e incluso fueron levemente inferiores (neostigmina) y el sugammadex.
a los calculados con ese objetivo (tabla 4). La decisin de administrar uno u otro se basa en la severi-
Al evaluar por subgrupos de RNM empleado, hallamos que dad de la Rr. En la literatura actual se promulga que la principal
las incidencias de Rr preextubacin fueron para rocuronio del desventaja de la neostigmina recae en su incapacidad para
26,6%, para cisatracurio del 14,3% y para vecuronio del 52,6%, tratar efectivamente estados intensos y profundos de relaja-
siendo estas medidas signicativamente diferentes entre s cin residual, lo cual es opuesto a los resultados reportados
(p = 0,001). En cambio, las incidencias halladas en sala de recu- con sugammadex, ostentando as, una comprobada ecacia
peracin fueron para rocuronio del 8,3%, cisatracurio del 9,2% para cualquier estado de Rr independiente de su intensidad,
y para vecuronio del 15,8%, considerando estas diferencias sin pero asumiendo un mayor costo y una nula accin constatada
signicacin estadstica (p = 0,728). sobre relajantes no despolarizantes tipo benzilisoquinolnicos
Al evaluar por estraticacin las incidencias de rocuro- (como el cisatracurio)4,19 .
nio versus las de cisatracurio, hallamos en el momento de En nuestro estudio la decisin de administrar reversin de
la extubacin que dichos valores se diferenciaban entre s la relajacin residual fue tomada por cada uno de los anes-
signicativamente (p = 0,022), de la misma manera sucedi tesilogos; al evaluar la ecacia de cada estrategia utilizada
al comparar las incidencias de Rr en cisatracurio y vecuro- encontramos un xito del 89,4% en los pacientes tratados
nio (p = 0,001). Para estos pacientes, el comportamiento de con neostigminams atropina, y del 100% en los pacien-
estas incidencias parecen ms bencas con el empleo de tes tratados con sugammadex. Para neostigmina y atropina
cisatracurio que para los otros medicamentos. Si bien, pode- el tiempo medio de recuperacin a un T4/T1 > 90% fue de
mos sugerir que el cisatracurio para estos pacientes se asoci 5,07 min (DE = 2,58 min) y para sugammadex fue de 4,29 min
con menos casos de Rr, no podramos concluir que la calidad (DE = 3,82 min), tiempos que ni representaron diferencias esta-
de la relajacin ni la profundidad de la misma lograda en el dsticamente signicativas (p = 0,522), ni los consideramos de
intraoperatorio fueron superiores, dado a que no fueron de inters clnico. Sin embargo, cabe anotar que en uno de nues-
inters para nuestros objetivos, y en cambio dichos trminos tros pacientes el tiempo de espera para tener TOF > 0,9 con
y desenlaces revisten importancia en el momento de decidir sugammadex fue de 17 min, hecho que no podemos explicar
qu medicamento utilizar. a la luz del conocimiento actual, a pesar de la buenas prcti-
Si bien, la normativa colombiana a travs del INVIMA ase- cas clnicas y de frmaco-vigilancia de la institucin en la que
gura la equivalencia de las molculas y su aparente similar ocurri.
ecacia en nuestra poblacin, consideramos pertinente acla- A pesar de que nuseas y vmito han sido descritos como
rar que en el desarrollo del presente trabajo se emplearon preponderantes inmediatamente despus de la aplicacin de
diferentes marcas comerciales para cada uno de los productos neostigmina y atropina, solo un paciente en este estudio lo
farmacuticos (excepto para sugammadex); ello, podra con- present; lo cual podra estar relacionado no solo con esta
tribuir a una medicin disonante con respecto a los valores exposicin, sino a mltiples factores no controlados para este
reportados en la literatura mundial en la que se cuestiona anlisis. Es muy importante conocer que ninguno de nuestros
la farmacocintica de los genricos con respecto a productos pacientes curs con complicaciones hemodinmicas o arrit-
innovadores; por ende los resultados de nuestra investigacin mias que requirieran una intervencin adicional, a diferencia
adems de ser renovadores, podran constituir evidencia de de otros artculos publicados al respecto.
una posible no variacin en el efecto esperado para nues-
tros pacientes, siendo dismiles a los reportados por las casas
matrices, y emerger como un testimonio de las similitudes Conclusiones
clnicas de las diversas molculas a pesar de su origen, pro-
duccin y manufactura, respaldando as el concepto tcnico La incidencia de relajacin residual asociada a relajantes neu-
inicialmente citado, y siendo consonantes con lo publicado romusculares no despolarizantes para mayores de 65 anos,
en otras investigaciones, como la de Reyes et al.17 . previo a la extubacin y al ingreso en la sala de recupera-
Se conocen diferentes complicaciones de la relajacin cin fue inferior a lo reportado a nivel mundial. La reversin
residual derivadas de la poca proteccin de la va area, dis- de la relajacin residual comparti similares condiciones de
minucin de la respuesta a la hipoxia, obstruccin de la va efectividad al compararse las estrategias de neostigmina ver-
area superior y alteracin en la respuesta compensatoria del sus sugammadex, aventajando este ltimo en un porcentaje
msculo genio-gloso; lo cual se encuentra correlacionado con un poco mayor al 10% en su latencia clnica. No describimos
intubacin prolongada, riesgo de reintubacin o broncoaspira- efectos secundarios que requirieran atencin en la unidad de
cin, retraso en tiempos de recuperacin y retardo en egreso cuidados intensivos o requirieran intervenciones adicionales.
de sala de recuperacin, entre otros3,57,18 . Para este estudio Consideramos nicamente a la monitorizacin cuantitativa de
a pesar de que una no despreciable cantidad de pacientes la funcin de la placa neuromuscular como clave del manejo
manifestaron Rr en sala de recuperacin, solamente uno de seguro de RNM no despolarizantes tanto para evaluar la recu-
ellos present una complicacin (laringoespasmo), represen- peracin como la terapia de reversin, dada la importante no
tando el 4,76% de los mismos, sin asociarse a otros desenlaces correlacin entre los valores clnicos y los datos de esta moni-
o requerimientos de UCI. torizacin.
Con el n de evitar todas estas complicaciones en la prc- Aunque el sugammadex presenta mltiples ventajas
tica clnica contamos con medicamentos que pueden revertir frente a la neostigmina20 , nuestros datos podran sugerir que
este estado de relajacin residual, siendo los ms utilizados su mximo benecio tal vez sea en los grados de bloqueo
r e v c o l o m b a n e s t e s i o l . 2 0 1 6;4 4(3):211217 217

profundo o intenso, en los cuales el uso de neostigmina es con- 4. Donati F. Residual paralysis: a real problem or dis we invent a
troversial. Sin embargo, para reversin en pacientes en curso new disease? Can J Anesth. 2013;60:71429.
de recuperacin la aplicacin de neostigmina puede brindar 5. Fortier LP, McKeen D, Turner K, de Mdicis , Warriner B, Jones
PM, et al. The RECITE Study: A Canadian Prospective
similares resultados y seguridad que la otorgada a sugamma-
Multicenter Study of the Incidence and Severity of Residual
dex, sin olvidar en qu pacientes esta se halla contraindicada Neuromuscular Blockade. Anesth Analg. 2015;121:36672.
o controvertida. Para los pacientes de este estudio las com- 6. Murphy GS, Szokol JW, Marymont JH, Franklin M, Avram MJ,
plicaciones cardiacas o respiratorias asociadas a la Rr y a la Vender JS. Residual paralysis at the time of tracheal
reversin no fueron relevantes. Es importante aclarar que no extubation. Anesth Analg. 2005;100:18405.
todos los pacientes recibieron reversin farmacolgica en Rr, 7. Naguib M, Kopman AF, Lien CA, Hunter JM, Lopez A, Brull SJ.
de hecho 46,15% de los casos no recibieron ningn frmaco, y A survey of current management of neuromuscular block in
the United States and Europe. Anesth Analg. 2010;111:1109.
solo con monitorizacin clnica y oxigenoterapia la Rr revirti
8. Butterly A, Bittner EA, George E, Sandberg WS, Eikermann M,
sin complicaciones. Basados en lo anterior surge la pregunta: Schmidt U. Postoperative residual curarization from
es necesaria la reversin de la Rr por RNM no despolarizantes intermediate-acting neuromuscular blocking agents delays
en pacientes mayores de 65 anos, cuando esta se presenta en recovery room discharge. Br J Anaesth. 2010;105:3049.
fase de recuperacin de la relajacin neuromuscular? 9. Thilen SR, Hansen BE, Ramaiah R, Kent CD, Treggiari MM,
Bhananker SM. Intraoperative neuromuscular monitoringsite
and residual paralysis. Anesthesiology. 2012;117:96472.
Responsabilidades ticas 10. Kumar GV, Nair AP, Murthy HS, Jalaja KR, Ramachandra K,
Parameshwara G. Residual neuromuscular blockade affects
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran que postoperative pulmonary function. Anesthesiology.
2012;117:123444.
para esta investigacin no se han realizado experimentos en
11. Murphy GS, Brull SJ. Residual neuromuscular block: lessons
seres humanos ni en animales. unlearned. Part I: denitions, incidence, and adverse
physiologic effects of residual neuromuscular block. Anesth
Condencialidad de los datos. Los autores declaran que en Analg. 2010;111:1208.
este artculo no aparecen datos de pacientes. 12. Pietraszewski P, Gaszynski T. Residual neuromuscular block
in elderly patients after surgical procedures under general
anaesthesia with rocuronium. Anaesthesiol Intensive Ther.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
2013;45:7781.
autores declaran que en este artculo no aparecen datos de
13. Fuchs-Buder T, Claudius C, Skovgaard T, Eriksson I, Mirakhur
pacientes. K, Viby-Mergensen J. Good clinical research practice in
pharmacodynamic studies of neuromuscular blocking agents
II: the Stockholm revisin. Acta Anaesthesiol Scand.
Financiamiento 2007;51:789808.
14. Capron F, Alla F, Hottier C, Meistelman C, Fuchs-Buder T. Can
El presente estudio fue nanciado por los investigadores y los acceleromyography detect low levels of residual paralysis? A
grupos de investigacin que representan. probability approach to detect a mechanomyographic
train-of-four ratio of 0.9. Anesthesiology. 2004;100:111924.
15. Fuchs-Buder T, Schreiber JU, Meistelman C. Monitoring
Conicto de intereses neuromuscular block: an update. Anaesthesia. 2009;64
Suppl1:829.
Los autores declaran no tener conicto de intereses sobre los 16. Lien CA, Kopman AF. Current recommendations for
monitoring depth of neuromuscular blockade. Curr Opin
productos derivados de la obra.
Anesthesiol. 2014;27:61622.
17. Reyes L, Munoz L, Orozco D, Arias C, Vergel V, Valencia A.
referencias Variabilidad clnica del Vecuronio. Experiencia en una
institucin en Colombia. Rev Colomb Anestesiol.
2012;40:2515.
18. Sundman E, Witt H, Olsson R, Ekberg O, Kuylenstierna R,
1. Debaene B, Plaud B, Dilly MP, Donati F. Residual paralysis in
Eriksson LI. The incidence and mechanisms of pharyngeal
the PACU after a single intubating dose of nondepolarizing
and upper esophageal dysfunction in partially paralyzed
muscle relaxant with an intermediate duration of action.
humans: pharyngeal videoradiography and simultaneous
Anesthesiology. 2003;98:10428.
manometry after atracurium. Anesthesiology. 2000;92:97784.
2. Claudius C, Garvey LH, Viby-Mogensen J. The undesirable
19. Baillard C, Clech C, Catineau J, Salhi F, Gehan G, Cupa M, et al.
effects of neuromuscular blocking drugs. Anaesthesia.
Postoperative residual neuromuscular block: a survey of
2009;64 Suppl1:1021.
management. Br J Anaesth. 2005;95:6226.
3. Plaud B, Debaene B, Donati F, Marty J. Residual paralysis after
20. Gonzlez VH, Munar F. Sugammadex en paciente neonatal.
emergence from anesthesia. Anesthesiology.
Rev Colomb Anestesiol. 2013;41:1714.
2010;112:101322.