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ANESTESIA EN TRAUMATOLOGA
Vol. 31. Supl. 1, Abril-Junio 2008
pp S206-S209

Manejo perioperatorio del paciente con pancreatitis


postrauma
Dr. Jorge Cuenca-Dardn*

* Profesor Titular del Curso de Alta Especialidad Anestesia en el Paciente Politraumatizado Grave SSDF.

La pancreatitis postrauma es la inflamacin del pncreas con lumbar y acompaarse de nuseas y vmitos; otros signos
curso impredecible, la pancreatitis de tipo traumtico a dife- asociados son la taquicardia y la taquipnea con una respira-
rencia de otras se considera potencialmente letal, ignorando cin entrecortada; a la exploracin fsica hay un vientre
en el momento del diagnstico si es edematosa, hemorrgica duro con resistencia muscular; puede haber signo de Turner
o necrtico-hemorrgica; tambin ignoramos en el momento que se caracteriza por la coloracin desde amoratada hasta
de su diagnstico si est asociada a alcoholismo o a litiasis, verdosa a nivel dorsolumbar o hasta los flancos, asociada en
pese a que por US(1), se diagnostique colecistitis, ya que pue- el 1% de las pancreatitis(2).
de ser slo una condicin asociada, aunque probablemente la Por laboratorio encontramos hiperamilasemia hasta 2-3
mayor incidencia se da con la presencia de lodo biliar; otra veces el valor normal, aunque no se debe asociar en forma
condicin asociada puede ser la presencia de clculos en el exclusiva a otras patologas, como salpingitis, adems de
mpula de Vater o coldoco (75% de los casos), consideran- otras intraabdominales como la enfermedad biliar aguda,
do esta etiologa probablemente la ms benigna ante el pro- perforacin de vscera hueca, oclusin intestinal o infartos
nstico que se reserva para las pancreatitis de tipo traumti- mesentricos o cualquier patologa que inflame rganos
co. La etiologa etlica se considera entre el 0.9-9.5% de los peritoneales o an extraperitoneales, como las parotiditis
pacientes alcohlicos, aunque los hallazgos anatomopatol- que pueden promover hiperamilasemia en el 95% de los
gicos la refieren entre el 17-45% de los casos. Otras causas casos en las primeras 72 h.
como desajustes metablicos, vasculares e infecciosos se han La relacin entre hiperamilasemia urinaria en la depura-
asociado hasta en el 20% de los casos; en stas se encuentran cin de creatinina puede ser til para distinguir con otras
las traumticas puras, en las que se incluyen las que se presen- causas, como la macroamilasemia; sin embargo, en el caso
tan posterior a la manipulacin endoscpica, pancreatografa de insuficiencia renal es invlida esta prueba(3).
retrgrada o intervencin quirrgica abdominal. Conc. de amilasa/Conc. de creat. = (Am. en orina X creat.
Su incidencia como patologa asociada a trauma de cavi- en suero/ amilasa en suero X creat. en orina).
dad abdominal se da hasta en el 20% de los casos en trauma El valor normal debe ser < 4.
directo en epigastrio, se asocie o no a otras patologas por la Lipasa srica, este valor tiende a igualar a la amilasa sri-
misma causa. ca siendo una prueba ms especfica pero ms tarda en la
Las isqumicas se asocian a estados de choque grave, y las enfermedad pancretica 4.
nodosas a ateroembolismo. Las metablicas a empleo de este-
roides, azatriopina, furosemida, estrgenos, o hiperlipidemias. Complicaciones tempranas
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Las infecciosas a parotiditis y a virus Coxaquie.
Finalmente, no se descarta la etiologa hereditaria.
Choque.
Hemorragia de tubo digestivo.
CUADRO CLNICO Obstruccin de coldoco.
Ileo intestinal local o generalizado.
Desde luego se da con dolor abdominal epigstrico intenso, Infarto o ruptura esplnica.
transfictivo y progresivo, puede tener irradiacin dorsal o CID.

S206 Revista Mexicana de Anestesiologa


Cuenca-Dardn J. Manejo perioperatorio del paciente con pancreatitis postrauma

Necrosis grasa subcutnea. Renales: Gasto urinario < 50 mL/h, azoemia (urea y/o
SIRA. creatinina).
Derrame pleural. Metablicos: Hipocalcemia, < pH, < albmina srica.
Hematuria. Hematolgicos: < Hcto, CID, < plaquetas, fragmentos X,
IR aguda(5). Y, D y F del fibringeno, o productos de la degradacin
de la fibrina.
Diagnstico de certeza Neurolgicos: Irritabilidad, confusin mental, focaliza-
cin.
Cuadro clnico compatible. Abdominales: Distensin, leo, lquidos libres.
Hiperamilasemia 5 veces el valor normal.
Confirmacin por imagen ya sea por TAC o US (menos 1 punto = Enfermedad potencialmente letal.
fidedigno)(6).
Quirrgico (edematosa, hemorrgica esteatonecrtica). Se considera pancreatitis aguda postrauma cuando
rene 2 o ms de los siguientes criterios
Pancreatitis de curso grave si por TAC se encuentra
Cuadro clnico compatible.
Flemn. Elevacin srica de amilasa hasta 5 veces su valor nor-
Colecciones. mal.
Pseudoquiste. Confirmacin por imagen TAC (crecimiento, zonas hi-
Absceso. perdensas, coleccin retroperitoneal), US (colecciones,
hematoma).
SIGNOS OBJETIVOS TEMPRANOS DE RANSOM Hallazgos de ciruga.
PARA PANCREATITIS AGUDA(7) Hallazgos por autopsia(8).

0h 24 h alcohol y trauma Biliar CRITERIOS DE GRAVEDAD(9,10)


Edad < 55 aos > 70 aos
Leucocitos > 16,000 > 18,000 Del ingreso a las 24 h en progresin
Glucemia > 200 mg/dL > 220 mg/dL
DHL > 350 U/L > 250 U/L Edad: > 55 aos.
TGO > 250 U/L > 250 U/L Leucocitos: > 15,000.
Albmina: < 3.2 gr%.
48 h Alcohol y trauma Biliar Criterios de Ranson > 3.
Hcto < 10% < 10% APACHE II > 8.
Urea > 5 mg% > 2 mg% CEPRE con edema en conducto pancretico o esfnter de
Ca++ < 8 m/L < 8 mg/L Oddi.
PaO2 < 60 Torr < 60 Torr Glucosa: > 180 mg/dL.
E de B 4 mEq/L > 5 mg/L Urea: > 96 mg%.
Secuestro > 6,000 mL/24 h > 4,000 mL(5) DHL: > 600 UI.
de lquidos TGO: > 100 mg%.
Ca: < 8 mg/dL.
Considerar durante la induccin, una ventilacin bajo PaO2: < 60 Torr.
mascarilla breve, sin alta presin, con intubacin rpida, no Protena C reactiva alta.
usar relajante muscular despolarizante. FNT pancretico y srico.
IL 1B, IL 6, IL 8, FAP, IL 10.
CRITERIOS CLNICOS DE SIMY BANK & LESLIE Antiproteasas.
WESSE PARA PANCREATITIS AGUDA DE CURSO
GRAVE
www.medigraphic.com Cascada del complemento activada C5a, ICAM-1, sust.
P, quimiocinas (CXC, CC).
Protena quimiotctica monoctica 1.
Cardacos: Choque, taquicardia > 130X, arritmia, ECG Plaquetas < 100,000.
alterado. Fibringeno < 200 mg/dL.
Pulmonares: Disnea, estertores, PaO2 baja < 60 Torr, Degradacin de fibrina < 60 min.
SIRA. Producto B >10 g/mL

Volumen 31, Suplemento 1, abril-junio 2008 S207


Cuenca-Dardn J. Manejo perioperatorio del paciente con pancreatitis postrauma

Producto U > 0.25 g/mL res no despolarizantes para lograr una ventilacin bajo
Neopterin (marcador de actividad de macrfagos). mascarilla buscando un reclutamiento alveolar ptimo,
Elastasa de PMN. durante la latencia del relajante, as como una desnitroge-
Procalcitonina. nizacin para lograr una difusin ptima del halogenado a
nivel alveolar y un plano adecuado, la intubacin facili-
MANEJO ANESTSICO tada por una hoja curva adecuada con un tubo endotra-
queal que probablemente deba permanecer hasta 48-72
Desde luego una valoracin preanestsica adecuada con h. despus de la ciruga, pensando en la extubacin, lo
calificacin ASA, APACHE y Ranson adecuados, con un ms temprana posible (es mejor siempre y cuando las con-
diagnstico acertado calificando la serie de parmetros al- diciones clnicas del paciente lo permitan); sin embargo,
terados al establecer su diagnstico y previendo el manejo estos pacientes con gran frecuencia hacen complicacio-
y correccin de estas variables de laboratorio, por ejemplo, nes pulmonares tipo SIRA que impiden gasomtricamen-
el Hcto, la hipocalcemia. El manejo quirrgico probable- te su extubacin.
mente se inicie con una CEPRE y/o laparoscopa diagnsti- En su mantenimiento puede haber una benfica asocia-
ca, con lavado peritoneal y la probable necrosectoma abierta cin de morfnicos con halogenado con tcnica balancea-
o hasta la pancreatectoma, puede asociarse a colecistecto- ESTE
da. DOCUMENTO
Para manejo de dolorES postoperatorio
ELABORADOyPOR MEDI-
tolerar la intu-
ma o coledocotoma para la extraccin de clculos. GRAPHIC
bacin prolongada se recomienda el uso de agonistas
De acuerdo a las condiciones clnicas y estado fsico parciales como la buprenorfina y/o agonistas-antagonis-
del paciente; es necesaria una medicacin preanestsica a tas como la nalbufina amn de una sedacin con dexmede-
base de sedacin y analgesia probablemente con un ago- tomidina y/o propofol con relajante muscular no despola-
nista-antagonista morfnico como la nalbufina o parcial rizante en infusin.
como la buprenorfina para el traslado del paciente o para El manejo de lquidos siempre ser generoso calculando
estudios que necesariamente son dilatorios del procedi- los grandes dficits con los que arriban estos pacientes al
miento; y probablemente sta ser necesaria para poder quirfano, as como los grandes terceros espacios que se
efectuar una tomografa con menores molestias, as como promueven hasta de 20 mL/kg/h. Debemos poner especial
para poder llevar a cabo su ultrasonido. La ciruga laparos- atencin a mantener gasto urinario a base de lquidos y un
cpica bajo anestesia general, para control de daos; reali- buen balance cristaloide/ coloide (2:1), as como el oportu-
zada previa a la ciruga abierta es una alternativa que po- no empleo de biolgicos con paquete globular, plasma etc.
dra resolver en ocasiones el problema con mnima Y el apoyo hemodinmico ya comentado, con la posible
invasin; al cierre de la pared lo ms actual es colocar el reposicin de calcio y magnesio de acuerdo a reportes seria-
sistema VAC con el fin de disminuir la presin intraabdo- dos de laboratorio y haciendo clculos del dficit real de
minal, con colocacin de esponjas para evitar fistuliza- acuerdo a albmina y calcio libre.
cin pancretica en el postoperatorio(10.11). El empleo de tcnicas regionales est contraindicado
La induccin es vlida cuidando su hemodinamia, en como tcnica anestsica y para analgesia postoperatoria muy
caso de tener que dar soporte hemodinmico por estado de controvertido por desfibrinogenemia y trombocitopenia; no
choque enmascarado a base de resistencias vasculares sis- es prudente recomendar analgesia neuroaxial de ningn tipo
tmicas; es conveniente no romperlas en forma brusca, una a menos que se tengan estos parmetros controlados con
vez que se haya hecho una evaluacin del estado hemodi- fuerza de recomendacin tipo A, con evidencia nivel 1.
nmico del paciente tratando de impactar lo menos posi- El tipo de monitoreo habitual ser tipo II con telemetra,
ble sobre el deterioro de este sistema hemodinmico, o de slo de detectar signos de gravedad ser conveniente moni-
apoyarlo desde antes de la induccin con lquidos sufi- torizar en forma invasiva tipo III con catter de PVC o un
cientes en cantidad y calidad y tal vez con vasoactivos e Swan-Ganz, en caso de que en la Unidad de Cuidados Inten-
inotrpicos; es posible que estos pacientes requieran apo- sivos Postoperatorios se cuente con el equipo de medicin
yo hemodinmico previo. Se emplean relajantes muscula- de gasto cardaco(9,11,12).

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