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CANA DE A

ANESTESIA EN TRAUMATOLOGA
Vol. 31. Supl. 1, Abril-Junio 2008
pp S206-S209

Manejo perioperatorio del paciente con pancreatitis

postrauma
Dr. Jorge Cuenca-Dardn*

* Profesor Titular del Curso de Alta Especialidad Anestesia en el Paciente Politraumatizado Grave SSDF.

La pancreatitis postrauma es la inflamacin del pncreas con
curso impredecible, la pancreatitis de tipo traumtico a dife-
rencia de otras se considera potencialmente letal, ignorando
en el momento del diagnstico si es edematosa, hemorrgica
o necrtico-hemorrgica; tambin ignoramos en el momento
de su diagnstico si est asociada a alcoholismo o a litiasis,
pese a que por US(1), se diagnostique colecistitis, ya que pue-
de ser slo una condicin asociada, aunque probablemente la
mayor incidencia se da con la presencia de lodo biliar; otra
condicin asociada puede ser la presencia de clculos en el
mpula de Vater o coldoco (75% de los casos), consideran-
do esta etiologa probablemente la ms benigna ante el pro-
nstico que se reserva para las pancreatitis de tipo traumti-
co. La etiologa etlica se considera entre el 0.9-9.5% de los
pacientes alcohlicos, aunque los hallazgos anatomopatol-
gicos la refieren entre el 17-45% de los casos. Otras causas
como desajustes metablicos, vasculares e infecciosos se han
asociado hasta en el 20% de los casos; en stas se encuentran
las traumticas puras, en las que se incluyen las que se presen-
tan posterior a la manipulacin endoscpica, pancreatografa
retrgrada o intervencin quirrgica abdominal.
Su incidencia como patologa asociada a trauma de cavi-
dad abdominal se da hasta en el 20% de los casos en trauma
directo en epigastrio, se asocie o no a otras patologas por la
misma causa.
Las isqumicas se asocian a estados de choque grave, y las
nodosas a ateroembolismo. Las metablicas a empleo de este-
roides, azatriopina, furosemida, estrgenos, o hiperlipidemias.
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Las infecciosas a parotiditis y a virus Coxaquie.
Finalmente, no se descarta la etiologa hereditaria.
Choque.
CUADRO CLNICO
Desde luego se da con dolor abdominal epigstrico intenso,
transfictivo y progresivo, puede tener irradiacin dorsal o
lumbar y acompaarse de nuseas y vmitos; otros signos
asociados son la taquicardia y la taquipnea con una respira-
cin entrecortada; a la exploracin fsica hay un vientre
duro con resistencia muscular; puede haber signo de Turner
que se caracteriza por la coloracin desde amoratada hasta
verdosa a nivel dorsolumbar o hasta los flancos, asociada en
el 1% de las pancreatitis(2).
Por laboratorio encontramos hiperamilasemia hasta 2-3
veces el valor normal, aunque no se debe asociar en forma
exclusiva a otras patologas, como salpingitis, adems de
otras intraabdominales como la enfermedad biliar aguda,
perforacin de vscera hueca, oclusin intestinal o infartos
mesentricos o cualquier patologa que inflame rganos
peritoneales o an extraperitoneales, como las parotiditis
que pueden promover hiperamilasemia en el 95% de los
casos en las primeras 72 h.
La relacin entre hiperamilasemia urinaria en la depura-
cin de creatinina puede ser til para distinguir con otras
causas, como la macroamilasemia; sin embargo, en el caso
de insuficiencia renal es invlida esta prueba(3).
Conc. de amilasa/Conc. de creat. = (Am. en orina X creat.
en suero/ amilasa en suero X creat. en orina).
El valor normal debe ser < 4.
Lipasa srica, este valor tiende a igualar a la amilasa sri-
ca siendo una prueba ms especfica pero ms tarda en la
enfermedad pancretica 4.
Complicaciones tempranas
Hemorragia de tubo digestivo.
Obstruccin de coldoco.
Ileo intestinal local o generalizado.
Infarto o ruptura esplnica.
CID.

S206 Revista Mexicana de Anestesiologa

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Necrosis grasa subcutnea. Renales: Gasto urinario < 50 mL/h, azoemia (urea y/o
SIRA. creatinina).
Derrame pleural. Metablicos: Hipocalcemia, < pH, < albmina srica.
Hematuria. Hematolgicos: < Hcto, CID, < plaquetas, fragmentos X,
IR aguda(5). Y, D y F del fibringeno, o productos de la degradacin
de la fibrina.
Diagnstico de certeza Neurolgicos: Irritabilidad, confusin mental, focaliza-
cin.
Cuadro clnico compatible. Abdominales: Distensin, leo, lquidos libres.
Hiperamilasemia 5 veces el valor normal.
Confirmacin por imagen ya sea por TAC o US (menos 1 punto = Enfermedad potencialmente letal.
fidedigno)(6).
Quirrgico (edematosa, hemorrgica esteatonecrtica). Se considera pancreatitis aguda postrauma cuando
rene 2 o ms de los siguientes criterios
Pancreatitis de curso grave si por TAC se encuentra
Cuadro clnico compatible.
Flemn. Elevacin srica de amilasa hasta 5 veces su valor nor-
Colecciones. mal.
Pseudoquiste. Confirmacin por imagen TAC (crecimiento, zonas hi-
Absceso. perdensas, coleccin retroperitoneal), US (colecciones,
hematoma).
SIGNOS OBJETIVOS TEMPRANOS DE RANSOM Hallazgos de ciruga.
PARA PANCREATITIS AGUDA(7) Hallazgos por autopsia(8).

0h 24 h alcohol y trauma Biliar CRITERIOS DE GRAVEDAD(9,10)

Edad < 55 aos > 70 aos
Leucocitos > 16,000 > 18,000 Del ingreso a las 24 h en progresin
Glucemia > 200 mg/dL > 220 mg/dL
DHL > 350 U/L > 250 U/L Edad: > 55 aos.
TGO > 250 U/L > 250 U/L Leucocitos: > 15,000.
Albmina: < 3.2 gr%.
48 h Alcohol y trauma Biliar Criterios de Ranson > 3.
Hcto < 10% < 10% APACHE II > 8.
Urea > 5 mg% > 2 mg% CEPRE con edema en conducto pancretico o esfnter de
Ca++ < 8 m/L < 8 mg/L Oddi.
PaO2 < 60 Torr < 60 Torr Glucosa: > 180 mg/dL.
E de B 4 mEq/L > 5 mg/L Urea: > 96 mg%.
Secuestro > 6,000 mL/24 h > 4,000 mL(5) DHL: > 600 UI.
de lquidos TGO: > 100 mg%.
Ca: < 8 mg/dL.
Considerar durante la induccin, una ventilacin bajo PaO2: < 60 Torr.
mascarilla breve, sin alta presin, con intubacin rpida, no Protena C reactiva alta.
usar relajante muscular despolarizante. FNT pancretico y srico.
IL 1B, IL 6, IL 8, FAP, IL 10.
CRITERIOS CLNICOS DE SIMY BANK & LESLIE Antiproteasas.
WESSE PARA PANCREATITIS AGUDA DE CURSO
GRAVE
www.medigraphic.com Cascada del complemento activada C5a, ICAM-1, sust.
P, quimiocinas (CXC, CC).
Protena quimiotctica monoctica 1.
Cardacos: Choque, taquicardia > 130X, arritmia, ECG Plaquetas < 100,000.
alterado. Fibringeno < 200 mg/dL.
Pulmonares: Disnea, estertores, PaO2 baja < 60 Torr, Degradacin de fibrina < 60 min.
SIRA. Producto B >10 g/mL

Volumen 31, Suplemento 1, abril-junio 2008 S207

Cuenca-Dardn J. Manejo perioperatorio del paciente con pancreatitis postrauma
Producto U > 0.25 g/mL
Neopterin (marcador de actividad de macrfagos).
Elastasa de PMN.
Procalcitonina.
MANEJO ANESTSICO
Desde luego una valoracin preanestsica adecuada con
calificacin ASA, APACHE y Ranson adecuados, con un
diagnstico acertado calificando la serie de parmetros al-
terados al establecer su diagnstico y previendo el manejo
y correccin de estas variables de laboratorio, por ejemplo,
el Hcto, la hipocalcemia. El manejo quirrgico probable-
mente se inicie con una CEPRE y/o laparoscopa diagnsti-
ca, con lavado peritoneal y la probable necrosectoma abierta
o hasta la pancreatectoma, puede asociarse a colecistecto-
ma o coledocotoma para la extraccin de clculos. GRAPHIC
De acuerdo a las condiciones clnicas y estado fsico
del paciente; es necesaria una medicacin preanestsica a
base de sedacin y analgesia probablemente con un ago-
nista-antagonista morfnico como la nalbufina o parcial
como la buprenorfina para el traslado del paciente o para
estudios que necesariamente son dilatorios del procedi-
miento; y probablemente sta ser necesaria para poder
efectuar una tomografa con menores molestias, as como
para poder llevar a cabo su ultrasonido. La ciruga laparos-
cpica bajo anestesia general, para control de daos; reali-
zada previa a la ciruga abierta es una alternativa que po-
dra resolver en ocasiones el problema con mnima
invasin; al cierre de la pared lo ms actual es colocar el
sistema VAC con el fin de disminuir la presin intraabdo-
minal, con colocacin de esponjas para evitar fistuliza-
cin pancretica en el postoperatorio(10.11).
La induccin es vlida cuidando su hemodinamia, en
caso de tener que dar soporte hemodinmico por estado de
choque enmascarado a base de resistencias vasculares sis-
tmicas; es conveniente no romperlas en forma brusca, una
vez que se haya hecho una evaluacin del estado hemodi-
nmico del paciente tratando de impactar lo menos posi-
ble sobre el deterioro de este sistema hemodinmico, o de
apoyarlo desde antes de la induccin con lquidos sufi-
cientes en cantidad y calidad y tal vez con vasoactivos e
inotrpicos; es posible que estos pacientes requieran apo-
yo hemodinmico previo. Se emplean relajantes muscula-
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res no despolarizantes para lograr una ventilacin bajo
mascarilla buscando un reclutamiento alveolar ptimo,
durante la latencia del relajante, as como una desnitroge-
nizacin para lograr una difusin ptima del halogenado a
nivel alveolar y un plano adecuado, la intubacin facili-
tada por una hoja curva adecuada con un tubo endotra-
queal que probablemente deba permanecer hasta 48-72
h. despus de la ciruga, pensando en la extubacin, lo
ms temprana posible (es mejor siempre y cuando las con-
diciones clnicas del paciente lo permitan); sin embargo,
estos pacientes con gran frecuencia hacen complicacio-
nes pulmonares tipo SIRA que impiden gasomtricamen-
te su extubacin.
En su mantenimiento puede haber una benfica asocia-
cin de morfnicos con halogenado con tcnica balancea-
ESTE
da. DOCUMENTO
Para manejo de dolorES postoperatorio
ELABORADOyPOR MEDI-
tolerar la intu-
bacin prolongada se recomienda el uso de agonistas
parciales como la buprenorfina y/o agonistas-antagonis-
tas como la nalbufina amn de una sedacin con dexmede-
tomidina y/o propofol con relajante muscular no despola-
rizante en infusin.
El manejo de lquidos siempre ser generoso calculando
los grandes dficits con los que arriban estos pacientes al
quirfano, as como los grandes terceros espacios que se
promueven hasta de 20 mL/kg/h. Debemos poner especial
atencin a mantener gasto urinario a base de lquidos y un
buen balance cristaloide/ coloide (2:1), as como el oportu-
no empleo de biolgicos con paquete globular, plasma etc.
Y el apoyo hemodinmico ya comentado, con la posible
reposicin de calcio y magnesio de acuerdo a reportes seria-
dos de laboratorio y haciendo clculos del dficit real de
acuerdo a albmina y calcio libre.
El empleo de tcnicas regionales est contraindicado
como tcnica anestsica y para analgesia postoperatoria muy
controvertido por desfibrinogenemia y trombocitopenia; no
es prudente recomendar analgesia neuroaxial de ningn tipo
a menos que se tengan estos parmetros controlados con
fuerza de recomendacin tipo A, con evidencia nivel 1.
El tipo de monitoreo habitual ser tipo II con telemetra,
slo de detectar signos de gravedad ser conveniente moni-
torizar en forma invasiva tipo III con catter de PVC o un
Swan-Ganz, en caso de que en la Unidad de Cuidados Inten-
sivos Postoperatorios se cuente con el equipo de medicin
de gasto cardaco(9,11,12).
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