Tratamiento Cognitivo Conductual Adicciones

adictivos
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uso personal,
REVISIN
Tratamiento cognitivo conductual aplicado en

la deshabituacin de cocana
J.M. LLORENTE DEL POZOa E I. IRAURGI-CASTILLOb
a
Hospital de Da de Toxicomanas Foronda-Osakidetza. Foronda. lava. Espaa.
b
Mdulo de Asistencia Psicosocial de Rekalde. Rekalde. Vizcaya. Espaa.
RESUMEN. Se ha propuesto que el tratamiento de terminantes del comportamiento) y en la teora y te-

los trastornos adictivos requiere un abordaje multi- rapia cognitiva (que enfatiza la importancia de los
disciplinar, donde las intervenciones psicoteraputi- pensamientos, los esquemas cognitivos, las creen-
cas desempean un importante papel. Una aproxi- cias, las actitudes y las atribuciones que influyen en
macin que ha adquirido gran expansin en el los sentimientos y median la relacin entre antece-
tratamiento de los trastornos adictivos ha sido la te- dentes y comportamiento).
rapia cognitivo conductual (TCC). PALABRAS CLAVE: terapia cognitivo-conductual, psi-
Este artculo repasa las teoras y terapias conduc- coterapia, trastornos adictivos, deshabituacin de
tuales y cognitivas que han servido de fundamento y cocana.
contribuyen significativamente al enfoque cogniti-
vo conductual en el tratamiento de las conductas
adictivas. Adems, como lneas conductoras del pro-
ceso psicoteraputico de la deshabituacin a la coca-
Cognitive-behavioral therapy applied in
na, se presentan los modelos transterico de cam-
the cocaine deshabituation
bio (Prochaska y DiClemente) y prevencin de
ABSTRACT. It has been proposed that the treat-
recadas (Marlatt).
ment of the addictive disorders requires a multidis-
La asuncin bsica de la TCC es el reconocimien-
ciplinary boarding, where the psychotherapy inter-
to de que existe una relacin recproca entre los pro-
ventions play an important role. An approach that
cesos cognitivos de las personas (lo que piensan), su
has gained widespread application in the treatment
afectividad (lo que sienten) y su conducta (lo que
of substance abuse is cognitive-behavioral therapy
hacen).
(CBT).
Los orgenes de la TCC se hallan en la teora del
This paper examines the behavioral and cogniti-
aprendizaje (tanto en las contribuciones del condi-
ve theories and therapies that serve as the founda-
cionamiento clsico como operante), en la teora de
tions of and have contributed significantly to the
aprendizaje social cognitivo (con aportaciones del
cognitive-behavioral approach to substance abuse
aprendizaje observacional, la influencia del modela-
treatment. Furthermore, the transtheorical model
do y el papel de las expectativas cognitivas como de-
of change (Prochaska and DiClemente) and relapse
prevention model (Marlatt), as conducting lines of
the psychotherapeutic process for the cocaine de-
pendence, are presented.
Correspondencia: A basic assumption of CBT is the recognition
J.M. LLORENTE DEL POZO that there is a reciprocal relationship between per-
Hospital de Da de Toxicomanas Foronda-Osakidetza. sons cognitive processes (what they think) and
01196 Foronda. lava. Espaa.
Correo electrnico: jllorente@cop.es, their affect (emotional experience) and behavior
juanmiguel.llorentedelpozo@osakidetza.net (what they act).
Recibido: 25-09-2008 Its origins are in behavioral theory, (focusing
Aceptado para su publicacin: 6-10-2008 on both classical conditioning and operant lear-
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uso personal,
Llorente del Pozo JM e Iraurgi-Castillo. Tratamiento cognitivo conductual aplicado en la deshabituacin de cocana
ning), cognitive social learning theory, (from rresponder la(s) intervencin(es) ms adecuada(s) a
which are taken ideas concerning observational proponer en el tratamiento de una persona con proble-
learning, the influence of modeling, and the role mas por uso de sustancias segn el grado de consumo
of cognitive expectancies in determining beha- que presente. De este modo, por ejemplo, en una perso-
vior), and cognitive theory and therapy (which fo- na que muestra su intencin de abandonar las drogas
cus on the thoughts, cognitive schema, beliefs, at- pero mantiene su consumo, sera ptimo intervenir con
titudes, and attributions that influence ones terapias de tipo motivacional o basadas en el modelo
feelings and mediate the relationship between an- cognitivo conductual y no con terapias de tipo psicodi-
tecedents and behavior). nmico; las cuales, sin embargo, s tendran cabida una
KEY WORDS: cognitive-behavioral therapy, psychot- vez alcanzada la abstinencia, mostrando un perodo
herapy, addictive diseases, cocaine deshabituation. prolongado sin consumo. Del mismo modo, cuando se
ha logrado la abstinencia y se pretende perpetuar este
estado, se imponen los modelos de intervencin basa-
dos en la prevencin de recadas (PR). En definitiva,
Introduccin: abordaje psicoteraputico la experiencia acumulada y evaluada de las interven-
de la deshabituacin a la cocana ciones psicoteraputicas en este mbito propone que
para cada momento de la historia natural de la adiccin
La naturaleza de los trastornos adictivos es un fe- existen intervenciones especficas de mayor eficacia y,
nmeno complejo que no cuenta con un modelo te- por tanto, se ofrece un repertorio de recursos psicotera-
rico unvoco. West1,2 identific hasta un total de 98 puticos que habrn de utilizarse segn el momento y
teoras y modelos de la adiccin. Agrupar o clasificar el proceso en el que se afronte el tratamiento del caso.
este conjunto de teoras y modelos se ha convertido Para el caso de la adiccin a la cocana, Secades y
en una tarea difcil, pero todas ellas confluyen en sus Fernndez-Hermida en su revisin de los tratamientos
componentes principales: lo biolgico, lo comporta- ms eficaces7,9 destacan tres tipos de intervenciones: a)
mental y lo social. Hay, por tanto, un acuerdo genera- el programa de reforzamiento comunitario ms terapia
lizado en entender la adiccin como un fenmeno de incentivo10, b) el manejo de contingencias11 y c) la
bio-psico-social. terapia cognitivo-conductual de habilidades de afronta-
Las contribuciones desde el mbito de la psicologa miento (PR)12; todos ellos enmarcados dentro del mo-
al estudio, comprensin y tratamiento de las conduc- delo cognitivo conductual. Asimismo, en el esquema
tas adictivas han sido numerosas e influyentes en sus de eleccin de la intervencin psicoteraputica ms
proposiciones2, siendo los modelos tericos ms desta- adecuada en funcin del grado de consumo propuesta
cados los circunscritos en las teoras psicodinmicas3, por Wanigaratne y Keaney13 (fig. 1) se aprecia cmo
del aprendizaje4, cognitivas5 y transtericas2,6. en los estadios iniciales de aproximacin al cese de
La perspectiva biopsicosocial de las adicciones ha consumo y mantenimiento de la abstinencia destacan
ayudado a integrar la comprensin del fenmeno y ha de forma importante las intervenciones basadas en este
derivado en una visin holstica respecto a las inter-
venciones teraputicas, donde los tratamientos psicote-
raputicos suponen un recurso ineludible si se preten-
de obtener resultados eficaces. Como plantean Secades Abstinencia Psicoterapias de MODALIDAD DE
mantenida amplio espectro INTERVENCIN
y Fernndez-Hermida7, analizando los principios sobre PSICOLGICA
tratamiento efectivo propuestos por el NIDA8, es ne- Reduccin del Terapia cognitivo-conductual
cesario prestar atencin al hecho de que mientras los consumo / abstinencia Prevencin de recadas
tratamientos farmacolgicos son beneficiosos y nece- Counselling
sarios con determinados pacientes, las terapias psicoso-
Continuidad de consumo Terapia cognitivo-conductual
ciales son esenciales en cualquier programa de trata- pero no severo Terapia motivacional
miento integral, con lo que se estara reconociendo el
papel central de los tratamientos psicolgicos. Consumo severo Terapia conductual
La valoracin de las prcticas basadas en la eviden- GRADO DE e insidioso Reduccin de daos
CONSUMO
cia y la necesidad de aproximaciones integradoras han
llevado a proponer modelos de intervencin ms efi- Figura. 1. Eleccin de las modalidades de intervencin psicote-
caces segn la historia natural de la adiccin. En la fi- raputica en funcin del grado de consumo segn su mayor efi-
gura 1 se esquematiza un modelo en el que se hace co- cacia. Adaptada de Wanigarante S, et al13.
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mismo modelo. Dada la relevancia y efectividad de tmulo condicionado (EC) y una respuesta condicio-
este tipo de intervenciones en el tratamiento de los tras- nada (RC). El condicionamiento clsico es til para
tornos adictivos, consideramos apropiado revisar las explicar la adquisicin, el mantenimiento, el trata-
bases tericas que fundamentan la terapia cognitivo- miento y la recada en las adicciones17. De este modo,
conductual, constituyendo el objetivo de esta revisin. de acuerdo con los principios asociativos del condi-
cionamiento clsico, (como intensidad del EI, frecuen-
cia de apareamiento, contigidad y contingencia), la
Bases tericas del comportamiento adictivo RC a la droga aumenta, lo que hace que el deseo por la
sustancia permanezca an despus de la abstinencia.
Toda comprensin de un fenmeno y su abordaje se Con frecuencia el RI se asocia de manera muy durade-
inicia desde el conocimiento de las bases tericas; en ra y efectiva con otros estmulos presentes en el mo-
nuestro caso, aquellas que explican y regulan la con- mento del consumo. Como resultado de esta asocia-
ducta adictiva y que, a su vez, fundamentan el trata- cin, los estmulos del contexto adquieren propiedades
miento cognitivo-conductual para usuarios de coca- condicionadas (EC), dando lugar a RC. Las RC son
na14,15. Se revisan elementos de tres enfoques, el parecidas a las RI del consumo y suscitan un estado
conductual, el cognitivo y el cognitivo-social, aunque de inquietud o deseo por consumir. Por ejemplo, se ha
se hace nfasis en los dos ltimos, ya que el primero observado que la persona con dependencia, al hablar
ser abordado suficientemente en otra revisin de este sobre el consumo, experimenta inquietud y deseo por
monogrfico. la sustancia. Un EC que es fcil de identificar en los
usuarios de drogas es el ambiente donde se consume,
como pueden ser las seales condicionadas asociadas
Teora conductual
o bien a la presencia de un amigo o grupo de amigos
La teora conductual supone que el uso de drogas con los que se consume, o bien a estar en la situacin
se desarrolla y se mantiene, en buena parte, por princi- donde se ha consumido con anterioridad14,15.
pios de aprendizaje, como el condicionamiento clsi- Se han diseado algunos tratamientos derivados del
co y el operante. Para este enfoque, la conducta ms condicionamiento clsico para reducir el consumo de
que estar determinada exclusivamente por factores ge- sustancias adictivas, los cuales se apoyan en tcnicas
nticos, es el resultado de la adopcin de patrones puramente conductuales como el condicionamiento
aprendidos a lo largo de la interaccin del organismo aversivo o la extincin de la conducta, como es el caso
con el ambiente, por lo que es posible cambiar com- de la terapia de exposicin a seales18,19. La primera
portamientos y reaprender otros empleando los mis- tcnica, tambin conocida como contracondiciona-
mos principios que explican su adquisicin16. Una es- miento, consiste en hacer menos atractiva la relacin
trategia conductual del estudio de las adicciones se estmulo-respuesta como resultado de aparear un refle-
enfoca en la identificacin de conductas observables y jo aversivo al consumo. Una variante del contracondi-
cuantificables en relacin con acontecimientos del en- cionamiento, que puede utilizarse para aumentar la
torno, lo que se denomina un anlisis funcional de la efectividad del tratamiento, es la sensibilizacin encu-
conducta. Con este anlisis se pueden conocer, de ma- bierta20. Esta tcnica consiste en guiar imaginativamen-
nera precisa, detalles de la frecuencia e intensidad del te una secuencia de eventos donde el usuario acostum-
consumo y las condiciones bajo las cuales ocurre (si- braba a consumir y aparear estos pensamientos a
tuaciones -dnde, cundo y con quin-, pensamientos, sensaciones desagradables, con la finalidad de inducir
estados de nimo, sensaciones fsicas, pistas condicio- aversin por la sustancia21,22. Esta estrategia es utiliza-
nadas, impulsos de consumo, etc.). da para manejar el deseo por consumir o craving. La
extincin, por su parte, representa otra manera de eli-
minar una conducta que fue adquirida a travs de la
Condicionamiento clsico
asociacin entre estmulos. La extincin se logra des-
El condicionamiento clsico, o condicionamiento pus de exponer en ocasiones repetidas el EC sin apa-
Pavloviano, es un principio de aprendizaje que se ex- rearlo al EI, hasta que pierda su valor condicionado23.
plica a partir de la existencia de dos tipos de reflejos: Los tratamientos para usuarios de drogas que emplean
los incondicionados (los cuales son innatos), que estn esta tcnica exponen a los usuarios a la sustancia de su
formados por un estmulo incondicionado (EI) y una preferencia (por ejemplo, la cocana), protegindolos
respuesta incondicionada (RI) y los reflejos condicio- del consumo para evitar que se establezca el reforza-
nados (los cuales son adquiridos), formados por un es- miento y la repeticin de esta prctica, de forma que

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se extinga la conducta de consumir. Se ensea al usua- tmulo evocador del consumo y sus consecuencias27.
rio a relacionar las consecuencias negativas del consu- El trmino cognicin se refiere al conocimiento e in-
mo con el deseo; de manera alternativa se ensea al terpretacin que las personas poseen o realizan sobre
usuario a superar los episodios de deseo, mediante re- el ambiente, y cmo sus expectativas y creencias
lajacin o imaginacin guiada, rompiendo de esta ma- controlan su comportamiento. En este sentido, se en-
nera la asociacin condicionada al consumo. tiende por expectativa aquella representacin mental
de las contingencias entre acontecimientos ambienta-
les28. Los antecedentes de la teora cognitiva comenza-
Condicionamiento operante
ron en los aos 30 con Tolman, quien supona que
El condicionamiento operante, o condicionamiento nuestra manera de actuar est orientada hacia una meta
instrumental, es otro principio de aprendizaje que es- y que nuestras expectativas, en forma de planes, de-
tablece la adquisicin de asociaciones entre conductas terminan qu conducta especfica realizamos para ob-
particulares y sus consecuencias. Las conductas que tener una recompensa o evitar un castigo. Desde el
se aprenden por este medio cambian en funcin de sus punto de vista cognitivo, la conducta es flexible, inte-
consecuencias, como puede ser: obtener una conse- ractiva y dinmica, se enfoca en los antecedentes, pen-
cuencia agradable (refuerzo positivo), evitar una con- samientos y atribuciones. De esta forma, al modificar
secuencia aversiva (refuerzo negativo) o sufrir una la cognicin, es posible cambiar la conducta.
consecuencia negativa (castigo). De esta manera, la En el contexto de la psicologa clnica, Beck29 reto-
clase de conducta que es seguida por un reforzador se m el concepto de creencias y expectativas para enten-
fortalece, mientras que si es seguida por un castigo, se der la depresin. Actualmente se ha aplicado la terapia
debilita24. cognitiva de Beck a diferentes campos de salud mental,
Se han desarrollado varias tcnicas a partir del con- entre ellos el abuso de sustancias27.
dicionamiento operante, tiles en tratamientos para La terapia cognitiva parte de la premisa de que los
usuarios de drogas. Una de ellas es el manejo de con- trastornos adictivos se producen y mantienen debido
tingencias, donde se refuerza la conducta de no consu- principalmente a una serie de cogniciones subyacentes
mir y mantener la abstinencia, a travs de fichas canjea- distorsionadas y a distintos errores en el procesamien-
bles por privilegios25. El contrato teraputico es una to de la informacin. El tratamiento se orienta a modi-
herramienta basada en el condicionamiento operante, ficar los pensamientos y creencias errneas de la perso-
que puede ser til para aumentar la adherencia terapu- na y a ensearle tcnicas de autocontrol. En la terapia
tica en la reduccin del consumo. La accin de firmar cognitiva, el terapeuta ayuda al paciente a examinar la
el acuerdo hecho entre el usuario y el terapeuta es un ri- secuencia de acontecimientos que le llevan al consu-
tual significativo para mantener un mayor compromiso mo de cocana, en este caso, y explora las atribuciones
del adicto26. El incumplimiento del contrato supone una y creencias bsicas acerca del valor que tienen para l.
consecuencia negativa (castigo-sancin) y el cumpli- Hay, al menos, tres tipos de creencias adictivas per-
miento, un refuerzo (gozar de algunos privilegios; por tinentes en las personas con abuso de sustancias30: a)
ejemplo: distanciamiento de los controles de consumo). creencias anticipadoras: comprenden expectativas de
Otra alternativa del empleo del condicionamiento ope- recompensa; b) creencias orientadas hacia el alivio: su-
rante es disear y reforzar planes de accin alternativos ponen que el consumo acabar con un estado de males-
al consumo. Se propone reforzar actividades recreati- tar, y c) creencias facilitadoras o permisivas: conside-
vas incompatibles con el consumo reorganizando el ran que tomar drogas es aceptable.
ambiente de la persona. En definitiva, desde estos pre- Al mismo tiempo, el terapeuta entrena al paciente
supuestos, la relacin positiva que establece una perso- para que evale y considere las formas en que su pen-
na entre el uso de cocana y la destreza de su desempe- samiento errneo produce estrs y angustia. Le ayuda a
o social es un patrn conductual aprendido que puede modificar estos pensamientos de forma que pueda con-
modificarse durante el tratamiento al cambiar las conseguir una mayor comprensin de sus problemas reales
secuencias que refuerzan la conducta23. y desarrollar creencias de control, esto es, creencias
que disminuyen la probabilidad de tomar drogas o abu-
sar de las mismas. El objetivo de la terapia cognitiva es
Teora cognitiva
facilitar el proceso mediante el cual las creencias de
Este paradigma centra su atencin en los pensa- control del paciente acaban siendo ms influyentes que
mientos, las actitudes y las creencias que influyen en sus creencias sobre la adiccin. Para ello se propone
la conducta y, a su vez, regulan la relacin entre el es- un proceso en seis fases30: a) evaluar las creencias; b)

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orientar al paciente hacia la comprensin del modelo guientes apartados se revisarn con mayor detalle estas
de terapia cognitiva; c) examinar y probar las creen- variables, dada su gran importancia como componentes
cias adictivas; d) desarrollar creencias de control sobre clnicos de esta terapia.
la abstinencia; e) practicar la activacin de creencias En definitiva, los principios conductuales, cogniti-
de control de la conducta sin drogas, y f) asignar acti- vos y cognitivo-sociales permiten una aproximacin
vidades entre sesiones para fomentar estas creencias. clara y sistemtica para la comprensin del comporta-
miento adictivo. Estos principios son tiles para fun-
damentar el tratamiento del consumo de sustancias y
Teora cognitiva-social
de los problemas asociados; as como para entender la
La teora cognitiva-social (TCS) tiene en cuenta tan- naturaleza de las recadas y su manejo teraputico.
to los acontecimientos externos, en los cuales se centra
el condicionamiento clsico, como las contingencias
de reforzamiento, relevantes para el condicionamiento Estadios de cambio de la conducta adictiva
operante. Sin embargo, considera que estas relaciones
no son autnomas al organismo y estn fuertemente re- Los trastornos adictivos son definidos usualmente
guladas por procesos interpretativos de naturaleza cog- como procesos recidivantes, donde la abstinencia y el
nitiva. De hecho la TCS se basa en el principio de de- consumo se ciclan en el tiempo durante perodos de
terminismo, donde el ambiente, la conducta y la tiempo variables ms o menos prolongados. Conseguir
cognicin se afectan de manera recproca31. la abstinencia tras un perodo de consumo no significa
La TCS estudia las relaciones particulares donde in- haber solucionado el problema, tan slo supone haber
tervienen la observacin, la memoria, la reproduccin logrado objetivos parciales dentro de un proceso que
de lo que se observa y las expectativas derivadas de la requiere una mayor consolidacin de los recursos
experiencia. Esta teora ha ganado auge porque adems aprendidos para mantener los objetivos teraputicos.
de la experiencia tiene en cuenta el contexto social en Prcticamente todos los terapeutas dedicados a las
el que la persona se desarrolla y la propia individuali- adicciones, independientemente de la adscripcin a un
dad. El simple hecho de observar a un modelo nos da la modelo terico, aceptan que todo sujeto que presenta
pauta para imitar su comportamiento. Este proceso se problemas adictivos cursa por diferentes estadios de
denomina modelado y es la base del aprendizaje so- cambio en una evolucin de curso no lineal, sino heli-
cial. En el caso de las adicciones, su xito se atribuye a coidal (fig. 2).
la modificacin de las expectativas que tiene el usuario
sobre el consumo de drogas al observar un modelo. El
estatus del modelo, la interaccin con el mismo o el Estadios de cambio
afecto del observador por l son factores que disponen
Objetivo teraputico
al organismo a aprender selectivamente y que mejoran
el aprendizaje vicario31. Los factores que pueden afec- Mantenimiento
tar al modelado, adems de las diferencias individua-
les, son las conductas de otras personas que siguen a la
respuesta del modelo, los propios procesos de atencin,
la capacidad de retencin del observador y la prctica Accin
encubierta de las respuestas de los modelos32.
Dos vertientes del proceso de modelado de las con- Recada
(desliz)
ductas adictivas son la expectativa de resultado y la au-
toeficacia. Mediante la expectativa de resultado, los Accin
usuarios de drogas tienden a considerar que el consumo
es lo nico que puede ayudarles a mejorar su estado de
Recada
nimo o a enfrentar situaciones sociales desafiantes33. Mantenimiento Contemplacin
La autoeficacia del consumidor est relacionada con la Accin
capacidad o confianza percibida de realizar una deter-
minada tarea; como rechazar de manera asertiva una
Contemplacin
invitacin para consumir. Respecto a las adicciones, la Pre-contemplacin
expectativa de resultado y la autoeficacia son el resul- Figura. 2. Modelo transterico del cambio de Prochaska y Di-
tado de experiencias concretas del consumo. En si- Clemente (1982). Adaptada de Prochaska JO, Prochaska JM6.

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Diversos planteamientos, algunos de ellos con apo- tiva engloba una progresin desde el estadio de precon-
yo experimental, han aportado datos de inters en el templacin hasta el de mantenimiento, pasando por los
estudio del cambio de las conductas adictivas34-37. de contemplacin, preparacin y accin.
Estos autores referenciados defienden un modelo de No obstante, y dado que uno de los principales pro-
fases de cambio en la descripcin, explicacin y pre- blemas en el proceso de cambio de cualquier conducta
diccin del proceso de abandono de una conducta adictiva son las elevadas tasas de recadas, este mode-
adictiva. No obstante, en las ltimas dcadas se ha lo denominado transterico del cambio resalta el he-
centrado el inters en el modelo transterico de Pro- cho de que la mayora de los individuos no progresan
chaska y DiClemente6,38. Los autores plantean un mo- linealmente a travs de los estadios de cambio, pudin-
delo global que sirva como sntesis de los diferentes dose percibir un modelo de evolucin en espiral36, sien-
modelos de tratamiento que se utilizan actualmente en do complejo predecir cundo un adicto en un estadio de
la deshabituacin de las adicciones, de igual forma mantenimiento puede pasar a un estadio de precontem-
debe cubrir todo el proceso de cambio, desde el mo- placin o contemplacin y reinicio del consumo de
mento en que alguien advierte la existencia del pro- droga con la aparicin de una recada (fig. 2).
blema hasta el instante en que el problema deja de A continuacin se describen las caractersticas que
existir. Prochaska argumenta que la mayora de los comportan cada uno de los estadios de cambio:
modelos de cambio han sido modelos de actuacin,
pero existen muchos otros cambios que preceden y si-
Precontemplacin
guen a la accin en el caso de las conductas adictivas.
La decisin de cmo ayudar a alguien incluye conside- Es un estadio durante el cual los individuos no pien-
rar el momento en que se encuentra cada individuo san seriamente en cambiar. stos pueden permanecer
dentro del ciclo del cambio. en el estadio de precontemplacin porque no estn in-
Del mismo modo que el cambio es un fenmeno di- formados o porque estn poco informados sobre las
nmico y abierto, un modelo global de cambio, debe consecuencias de sus conductas. Otros individuos se
estar tambin abierto al progreso, incorporando y aglu- sienten desmoralizados respecto a su capacidad de
tinando nuevas variables que se van encontrando inte- cambiar y no quieren pensar en ello. Lo ms frecuente
gradas en la forma en que los individuos modifican las es que los adictos que se encuentran en este estadio es-
conductas adictivas. El enfoque transterico que desa- tn a la defensiva en relacin con sus conductas adicti-
rrollan los autores es un modelo tridimensional que in- vas y se resistan a las presiones externas que les exigen
tegra estadios, procesos y niveles de cambio (fig. 2). el cambio. Estos adictos no se evalan a s mismos
Tejero y Trujols39 realizan una descripcin de este como portadores de una conducta problema que deben
modelo y su utilizacin con los adictos de herona y co- cambiar. Si acuden a tratamiento lo hacen de forma in-
cana en Espaa, siendo los pioneros en su utilizacin voluntaria, por evitar presiones externas (familiares,
en la prctica clnica en nuestro pas. Estos autores en su judiciales, etc.); su objetivo es que disminuya la pre-
revisin argumentan cmo durante siete aos se ha tra- sin o desaparezca. En ocasiones pueden presentar al-
bajado omitiendo el estadio de preparacin planteado gn cambio o permanecer en abstinencia de forma pun-
en los trabajos iniciales de Prochaska y DiClemente tual, pero una vez que la presin externa cambia,
como estadio de toma de decisiones38, con un modelo reinician de forma inmediata su patrn de consumo.
de cuatro estadios40. Este hecho se ha debido a la supe-
rior importancia otorgada hasta hace poco tiempo a los
Contemplacin
anlisis en componentes principales del autoinforme
utilizado para evaluar los estadios de cambio que deli- Es el perodo en que los individuos estn pensando
mitaban consistentemente cuatro factores o escalas, in- seriamente en el cambio, estn mucho ms abiertos al
terpretndose la existencia de slo cuatro estadios, aun- feedback y a la informacin sobre sus problemas y so-
que mediante la utilizacin de la tcnica estadstica bre la manera de cambiarlos, pero no han desarrollado
cluster anlisis aplicada a los datos procedentes de la todava un compromiso firme de solucin. Durante el
administracin del mismo autoinforme se obtena, entre estadio de contemplacin el individuo toma concien-
otros, un cluster de sujetos con puntuaciones elevadas cia progresivamente de la existencia de toda una pro-
en las escalas de contemplacin y accin, y bajas en las blemtica creada por su conducta adictiva, y empieza a
de precontemplacin y mantenimiento, interpretndose plantearse la posibilidad de abandonarla, ya que existe
como dato confirmatorio de la existencia de un estadio gran ambivalencia entre coste y beneficio de dejar la
de preparacin. As, el abandono de una conducta adic- droga. Cuando ambos aspectos estn en competencia

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equilibrada, muchos adictos pueden pasarse aos en cacin de la conducta problemtica. El estadio de ac-
este estadio siendo contempladores crnicos, y tienden cin es la etapa en la que el individuo cambia, con o sin
a sustituir la actuacin por la accin de pensar. ayuda profesional, su conducta encubierta y manifies-
ta, as como las condiciones ambientales que le afectan,
con el objetivo de superar su adiccin, se llevan a cabo
Preparacin
objetivos de abstinencia o suspensin del hbito. Como
Inicialmente, dicho estadio se denominaba estadio describen Prochaska, DiClemente y Norcross36 y Teje-
de determinacin o toma de decisin. Es un estadio ro y Trujols39, la mayora de las personas, incluyendo
donde se aprecian tanto criterios intencionales como muchos profesionales, equiparan errneamente accin
conductuales. Los individuos se encuentran prepara- y cambio, omitiendo tanto el trabajo previo indispensa-
dos para la actuacin; han efectuado ya algunos peque- ble de preparacin para la accin como los considera-
os pasos dirigidos a actuar, tales como reducir la fre- bles esfuerzos necesarios para mantener y asentar pos-
cuencia de la conducta adictiva o haberla intentado teriormente los progresos realizados en el estadio de la
dejar en otros momentos. accin.
Accin Mantenimiento
El estadio de accin, tambin denominado actua- Siguiendo a Tejero y Trujols39, en el estadio de man-
cin, es en el que se produce abiertamente la modifi- tenimiento, el individuo intenta conservar y consolidar
Counselling
Terapias
Terapias de apoyo Terapia adyuvantes
motivacional
Reduccin
de riesgos Terapia
y daos motivacional
Estadio Estadio
precontemplativo contemplativo
Intervencin
en crisis
Desintoxicacin
Manejo de
contingencias
Estadio Estadio Prevencin

de recadas
de recada de accin
Terapias
adyuvantes
Deshabituacin
Estadio antagonistas
mantenimiento
Terapia
cognitivo-conductual
Reforzamiento
(Expectativas de control, comunitario +
autoeficacia, atribuciones terapias de
causales,) incentivo
Figura. 3. Armonizacin de los estadios de cambio e intervenciones teraputicas.

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los logros manifiestos y significativos alcanzados en el gar a estudios de evidencia cada vez ms numerosos
estadio anterior, y prevenir una posible recada en la de los resultados de su aplicacin, que pueden ser con-
conducta adictiva. Este estadio, segn los autores, no sultados en publicaciones recientes de utilidad clni-
consiste en una ausencia de cambio sino en una conti- ca9,30,42-45.
nuacin activa del mismo. Los individuos situados en
el estadio de mantenimiento pueden tener miedo no
Entrevista motivacional
slo a recaer sino incluso al cambio en s mismo, ya
que ste puede convertirse en amenazante debido al Durante estos ltimos 20 aos, los profesionales de-
miedo a la recada, con lo cual pueden derivar hacia un dicados al tratamiento de las adicciones han ido modi-
estilo de vida excesivamente rgido y estructurado, ficando las diferentes estrategias de abordaje a las per-
comportndose como si cualquier cambio de sus nue- sonas adictas. En sus inicios las diferentes escuelas
vas pautas conductuales pudiera implicar una recada. psicoteraputicas situaban sus esfuerzos en repetidas
Entender el proceso de cambio bajo las caractersti- entrevistas cuyo objetivo principal era la valoracin de
cas de estos estadios permite orientar las distintas mo- la demanda de tratamiento. La mayor parte de los pa-
dalidades de intervencin teraputica, tanto farmaco- cientes que solicitaban ayuda manifestaban silencios
lgicas como psicoteraputicas o psicosociales, durante en busca de respuestas para satisfacer y tranquilizar al
el proceso (fig. 3). Por ejemplo, en una fase precon- terapeuta, encontrando grandes dificultades para ver-
templativa, donde la intencin de dejar el consumo ni balizar las respuestas idneas que garantizaran su alta
siquiera se ha planteado, las intervenciones en crisis o motivacin para abandonar la droga. Con el tiempo,
la terapia motivacional pueden tener su espacio ms los adictos con un gran nmero de fracasos terminaban
claro, mientras que una desintoxicacin ser ms opor- aprendiendo un discurso que tambin era rechazado
tuna en una fase de accin, y la PR, en la fase de man- por el terapeuta por ser considerado poco veraz y pre-
tenimiento. Las tcnicas de intervencin cognitivo- viamente preparado.
conductuales, tal como se expondrn en los siguientes Un mayor conocimiento y una aproximacin ms
apartados, tendran cabida en un amplio espectro de los cientfica a la conducta del adicto han hecho variar la
estadios de cambio en tanto que pueden adaptarse a las evaluacin del problema y tambin el concepto de mo-
caractersticas especficas de cada fase del proceso. tivacin para el abandono de la droga.
Motivacin para el abandono de la droga

Componentes clnicos de la terapia
cognitivo-conductual Adictos a la cocana y otros pacientes que sufren de
alguna dependencia se encuentran a menudo en los esta-
En los ltimos cincuenta aos se han desarrollado dos de precontemplacin y contemplacin antes de que
marcos clnicos que permiten un manejo sistemtico de les merezca la pena el iniciar un programa teraputico en
los trastornos conductuales. La terapia del comporta- stricto sensu6. Se hace necesaria una base crtica de mo-
miento41 y la terapia cognitiva29 han dado lugar a un tivacin que propicie el estadio de accin en el cual se
conjunto variado y flexible de procedimientos tiles y hace posible la aplicacin de un considerable nmero de
efectivos de evaluacin y tratamiento. Estos dos tipos cambios dirigidos mediante procedimientos teraputi-
de tratamiento han dado lugar a la combinacin cogni- cos. En otras palabras, el paciente ha de estar motivado
tivo-conductual, que busca hacer ms potente y com- para conseguir realizar un tratamiento efectivo, de otro
prensiva la intervencin y los beneficios para el usuario. modo, y parafraseando a Marlatt46, los dficit de moti-
A lo largo de este apartado se pretenden mostrar las vacin tambin minan las estrategias de afrontamiento
caractersticas de los componentes clnicos esenciales adquiridas; otorgndole un peso especfico en la apari-
que constituyen la base clnica de la terapia cognitivo- cin de las recadas.
conductual, entre los cuales se describirn: la entrevis- En estas fases iniciales, las entrevistas de valoracin
ta motivacional, los programas de PR y habilidades de motivacional son un recurso teraputico potencial, en
afrontamiento, las atribuciones causales, la autoeficacia tanto que permiten estimular y supervisar el modo me-
y las expectativas de resultado. Estos componentes re- diante el cual el paciente contempla y toma decisiones
nen, de manera cuidadosa y sistemtica, elementos sobre su conducta problema, tomando en consideracin
centrales de la motivacin humana y de la perspectiva todos los pros y contras tanto del cambio como del no
cognitiva social. La investigacin clnica de los compo- cambio. Para Miller y Rollnick47 la entrevista motiva-
nentes mencionados y sus procedimientos han dado lu- cional es un mtodo no directivo centrado en la perso-

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na para promover la motivacin intrnseca hacia el pro- estar basadas en los siguientes cinco principios bsi-
ceso de cambio teraputico. El concepto de motivacin cos48:
es un estado de disposicin al cambio, el cual puede 1) Expresar empata, el terapeuta debe escuchar a la
variar de un momento a otro, o de una situacin a otra, persona de manera reflexiva, debe comprender sus sen-
a lo largo del tratamiento. timientos y nunca juzgarla, debe aceptarla, lo que no es
Es tarea del terapeuta estimular y orientar al pacien- igual a que la apruebe en todo sentido.
te hacia una reevaluacin interna de su situacin (con 2) Crear la discrepancia. Consiste en llevar a la per-
todos los pros y contras tenidos en cuenta). El terapeu- sona a una discrepancia entre el consumo y una situa-
ta intenta crear una atmsfera en la cual el paciente se cin ms saludable. El terapeuta debe provocar una re-
motive a s mismo, siendo ms consciente de su com- flexin sobre los costos de su conducta para que
portamiento, as como de la naturaleza y seriedad de presente sus propias razones para cambiar.
las consecuencias de dicho comportamiento. El pacien- 3) Evitar la discusin. Se refiere a evitar las confron-
te debe ser ms consciente de los motivos que le han taciones. El terapeuta debe ser persuasivo, pero no
llevado al inicio y mantenimiento de dichos comporta- debe discutir con el usuario ni etiquetarlo para no pro-
mientos, de las contradicciones que aparecen y de las vocar una actitud defensiva.
posibilidades que existen para el cambio. 4) Manejar la resistencia. Se refiere al giro que le da
Para llevar a cabo este proceso, se aconseja una eva- el terapeuta a las respuestas de la persona, cuando stas
luacin de la demanda de tratamiento, en la cual el te- no son cooperativas; aqu el terapeuta intenta cambiar
rapeuta no debe adoptar el papel de receptor pasivo de las percepciones del adicto de una manera sugerida
la informacin, obtenida a travs de respuestas ya es- ms que impuesta.
tandarizadas, sino que la responsabilidad del terapeuta 5) Fomentar la autoeficacia, ya que esto mejora la
debe encaminarse en estos momentos a que el pacien- capacidad de la persona para disminuir su uso de dro-
te descubra su propia disponibilidad hacia el tratamien- gas. Los terapeutas deben estar preparados para usar la
to, las propias razones por las cuales acude y las ex- provocacin, as como servir de espejo, intervenir de
pectativas de xito o de fracaso en el mismo. A este forma directa, empatizar y reestructurar. En la tabla 1
respecto, se ha propuesto que las intervenciones han de se presentan algunas de las tcnicas motivacionales
Tabla 1. Tcnicas motivacionales y errores cometidos en la intervencin que bloquean el cambio
Tcnicas Errores
1. Reflejar lo que el paciente est diciendo a diferentes niveles, 1. El terapeuta pierde mucho tiempo discutiendo con el pa-
empezando por una mera repeticin de las palabras dichas, y ciente en vez de construyendo una relacin teraputica
reflejando sus propios sentimientos. Esta tcnica es utilizada con l
al inicio del proceso motivacional (fase de elicitacin) 2. Los pacientes no suelen estar ni la mitad de ilusionados
2. Estructuracin de todo el material que el paciente est aportan- e impacientes por el cambio de su estilo de vida adictivo
do y que va a proveerlo de una comprensin ms profunda de que los terapeutas
s mismo (a nivel psicolgico social, emocional y mdico)
3. Los pacientes generalmente estn insatisfechos con los
3. Reestructuracin. El paciente tiene predominantemente un programas de tratamiento
punto de vista negativo de sus experiencias, conductas y sen-
timientos, con lo cual la reestructuracin consigue crear una 4. Los cocainmanos elicitan a los terapeutas una enorme
interpretacin ms positiva acerca de las mismas cantidad de preocupacin, de tal manera que no queda
nada para el adicto y su cambio.
4. Resumen. Siempre es conveniente aportar resmenes, sumarios
de lo que el paciente ha dicho durante la sesin, para contras- 5. Los terapeutas imponen el objetivo del tratamiento a los
tar si el terapeuta ha entendido correctamente, as como pro- pacientes
porcionar feed-back al paciente 6. Se inician intervenciones directas hacia el cambio sin
5. Preguntas especficas. Mediante un cuestionamiento de pre- haber alcanzado un acuerdo con los pacientes
guntas elaboradas se consigue que el paciente concrete y espe- 7. A los terapeutas les supone gran dificultad realizar su
cifique aquellas cosas que ha dicho trabajo esperando el refuerzo que implica observar pro-
6. Provocacin. La provocacin o el uso de paradojas es una ma- gresos en los pacientes
nera especial de elicitar respuestas por parte del paciente. El 8. Creer que los pacientes no pueden hacer nada para cam-
terapeuta adopta el papel de abogado del diablo. Con este m- biar
todo, el terapeuta seduce al paciente, le crea la necesidad de
tener que probar y demostrar al terapeuta que tiene problemas 9. Echar la culpa a los pacientes de sus problemas
y que el cambio es necesario 10. Realizar intervenciones demasiado radicales y rpidas

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ms utilizadas, as como algunos errores cometidos en social31 y combina los procedimientos conductuales de
la intervencin que bloquean el cambio. entrenamiento en habilidades, la terapia cognitiva y el
reequilibrio en el estilo de vida. Dado que el modelo de
la PR combina elementos cognitivos y conductuales,
Fases de las entrevistas motivacionales
es similar a otros modelos conductuales y cognitivos
Bsicamente se diferencian tres fases48: que se han desarrollado durante los ltimos aos como
1) Fase de elicitacin. La tarea del terapeuta en esta extensin y desarrollo de los programas teraputicos
primera fase es la de hacer suscitar (elicitar) afirmacio- ms tradicionales.
nes automotivacionales. Esto se basa en el principio de Inicialmente, el modelo de PR se desarroll como
la atribucin: crees realmente lo que dices. Dichas afir- un programa conductual de mantenimiento para utilizar
maciones automotivacionales son palabras que indican en el tratamiento de las conductas adictivas. Los obje-
el grado de conciencia que el paciente maneja respec- tivos del tratamiento de la adiccin tratan tanto de la
to a su problema con las drogas (cogniciones), el grado abstinencia total como de la imposicin de lmites o
de preocupacin respecto a dichos problemas (emocio- controles regulares con relacin a la modificacin de la
nes) y el grado de reconocimiento de la necesidad de conducta. La PR puede aplicarse como estrategia de
cambio de estilo de vida (conducta). El terapeuta debe mantenimiento para prevenir recadas o, sobre la base
obtener el permiso del paciente para entrometerse en de un enfoque ms general, para cambiar el estilo de
su vida, intentando motivar para que vuelva a la sesin vida. La meta de las estrategias de mantenimiento es
siguiente estableciendo un mnimo contacto con l. prevenir o intervenir en el proceso de recada tras el
2) Fase de informacin. Tanto el terapeuta como el inicio del cambio conductual. De este modo, los proce-
paciente inician una bsqueda activa de informacin. dimientos de PR estn diseados para aumentar el
La informacin a recoger incluye aspectos de su adic- mantenimiento del cambio conductual y pueden apli-
cin, duracin, datos sobre su salud, situacin social, carse independientemente de la orientacin terica o el
familiar y psicolgica. Con la informacin, el paciente mtodo de intervencin utilizado durante la fase de tra-
puede decidir si tiene suficientes razones para estar tamiento inicial.
preocupado acerca de su situacin. Es el paciente quien La prdida de control sobre el consumo de coca-
tiene que llegar a dicha conclusin. El terapeuta debe na puede ser un problema relativamente unitario y/o
jugar otra vez el papel de abogado del diablo, provo- puede ser parte de un cuadro ms complejo de tras-
cndole: Es realmente malo dicho cambio? Es la ni- torno psiquitrico o de desajuste psicosocial. La
ca alternativa?... adaptacin de la PR en tratamientos ms amplios se
3) Fase de negociacin. Al final de la anterior fase el dirige y enfoca en las primeras fases del tratamiento
paciente debe haber llegado a una decisin: Quiero y en el mantenimiento de la abstinencia de cocana,
continuar o quiero cambiar? Es el paciente quien tiene y ha de entenderse claramente que no pretende ser
que decidir si el cambio debe ser conseguido, qu cam- el nico instrumento en la intervencin sobre la con-
bios y mediante qu estrategias se van a conseguir. El ducta adictiva.
terapeuta se asegura de que el paciente adquiera toda la El modelo de PR de Marlatt est basado en tres su-
informacin necesaria. puestos clave del cambio conductual. El primer supues-
En este contexto, para entender el proceso de cambio to consiste en considerar que las causas de un hbito
teraputico, Prochaska y DiClemente49 suponen que la adictivo y los factores que intervienen en el proceso de
motivacin es un proceso que gua el cambio en las cambio conductual de dicho hbito estn gobernados
personas. La motivacin tiene una forma cclica que y mediatizados por principios diferentes. El segundo
todas las personas recorren antes de lograr la estabiliza- supuesto hace referencia a que el cambio del hbito
cin de su meta. adictivo implica tres etapas bsicas diferentes:
1) Establecimiento de un compromiso y motivacin
para el cambio. Se requiere una participacin activa del
Prevencin de recadas y habilidades
paciente en todo el proceso a seguir, as como su com-
de afrontamiento
promiso personal para cambiar.
La PR es, segn la definicin de Alan Marlatt12, un 2) Instauracin del cambio. Este modelo de PR enfa-
programa de autocontrol diseado para ayudar a los tiza las diferencias entre la fase de tratamiento y la
individuos a anticipar y afrontar los problemas de la fase denominada de mantenimiento de la abstinencia.
recada en el cambio de las conductas adictivas. Se fun- Es en la primera fase instauracin del cambio o tra-
damenta en los principios de la teora del aprendizaje tamiento en la que habitualmente el paciente, des-

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pus de tomar la decisin de cambiar, aprende una se- vacin tambin minan las estrategias de afrontamiento
rie de estrategias de autocontrol y las lleva a cabo a fin adquiridas. Independientemente de la causa, a medida
de conseguir la abstinencia. Se requiere una participa- que disminuye la autoeficacia en las situaciones de alto
cin lo ms activa posible por parte del paciente al te- riesgo que van apareciendo, las expectativas de afron-
ner que adquirir y llevar a la prctica las estrategias de tar satisfactoriamente la prxima situacin de alto ries-
autocontrol. go que se presenta tambin disminuyen. Si la situacin
3) Mantenimiento del cambio a largo plazo. Adems incluye la tentacin de realizar la conducta problema
del aprendizaje de estrategias de autocontrol, habitual- como resultado de un intento de afrontar el estrs invo-
mente se requiere tambin la adquisicin y manteni- lucrado, el escenario se prepara para una probable reca-
miento de un nuevo estilo de vida para conseguir un da. La probabilidad de recada aumenta si el individuo
adecuado y prolongado mantenimiento de la abstinen- tiene expectativas de consecuencias positivas en rela-
cia. Se considera igualmente importante el desarrollo cin con los efectos de cocana en cuestin. Con fre-
de una actitud constante de vigilancia cognitiva, es cuencia el individuo anticipa los efectos positivos
decir, de una actitud exploradora permanente tanto de inmediatos de la sustancia, una anticipacin fundamen-
las posibles situaciones de alto riesgo que van apare- tada en experiencias anteriores, mientras ignora o no
ciendo a diario, como de las decisiones aparentemen- presta atencin a las consecuencias negativas involu-
te irrelevantes que conllevan cambios conductuales cradas a ms largo plazo. El aliciente de la gratifica-
que, de pasar desapercibidas, pueden abocar a un pro- cin inmediata se convierte en la figura dominante del
ceso de recada. campo perceptivo, y la realidad de las consecuencias
El tercer supuesto de este modelo de PR considera completas del acto pasa a ocupar un segundo trmino.
que es durante la etapa de mantenimiento de la absti- Por muchas razones, el hecho de consumir una sustan-
nencia cuando se puede observar clnicamente una cia se ha asociado durante mucho tiempo con el afron-
mayor variabilidad de los resultados teraputicos a lar- tamiento del estrs. Las creencias del tipo seguramen-
go plazo. En general, a los pacientes les resulta ms te una dosis me ayudar a superarlo o si pudiera
sencillo lograr la abstinencia que el mantenerse absti- consumir tan slo un poco, me sentira mejor, ms re-
nentes durante un largo perodo de tiempo. lajado son tpicas. Las expectativas de las consecuen-
Como punto inicial, se admite que el individuo ex- cias positivas son un determinante principal del uso de
perimenta una sensacin de control mientras se man- cocana y de otras formas del abuso de sustancias. Las
tiene abstinente, o mientras se ajusta a otras reglas expectativas desempean un papel principal como de-
que gobiernan la conducta objetivo. Cuanto ms largo terminantes del modelo de recada en el modelo de PR.
es el perodo de abstinencia, mayor es la percepcin El requisito de abstinencia es un imperativo absolu-
de autocontrol que tiene el individuo. A medida que to. Una vez que se ha cruzado la lnea no hay camino
aumenta la duracin de la abstinencia (o perodo de de vuelta. Desde esta perspectiva de todo o nada, la in-
uso controlado), y el individuo puede afrontar eficaz- gesta de una nica dosis es suficiente para violar la re-
mente cada vez ms situaciones de riesgo, la percep- gla de la abstinencia; una vez cometido, el fallo no pue-
cin de control se incrementa de forma acumulativa e, de ya deshacerse. Despus de una experiencia de fallo,
inversamente, disminuye la probabilidad de recada. el individuo experimentar, probablemente, una dismi-
Este control percibido continuar hasta que la perso- nucin de la autoeficacia, asociada frecuentemente con
na se encuentre en una situacin de alto riesgo. Una una sensacin de desamparo y una tendencia a rendir-
situacin de alto riesgo se define en trminos genera- se pasivamente a la situacin. Frases como es intil,
les como cualquier situacin (incluyendo las reaccio- no puedo hacerlo representan una reaccin frecuente.
nes emocionales a la situacin) que representa una Para explicar esta reaccin ante la transgresin de un
amenaza para la sensacin de control del individuo y imperativo categrico, los autores del modelo de PR
aumenta el riesgo de recada. han postulado un mecanismo denominado efecto de
Qu ocurre si un individuo no afronta con xito una violacin de la abstinencia o EVA. Se postula que el
situacin de alto riesgo? Es posible que el sujeto no EVA se presenta bajo las siguientes condiciones. Antes
haya adquirido nunca las capacidades de afrontamien- del primer fallo, el individuo se ha comprometido per-
to necesarias, o que las respuestas de miedo o ansie- sonalmente a un perodo de abstinencia, ya sea indefi-
dad hayan inhibido las respuestas adecuadas para ello. nido o limitado. La intensidad del EVA variar en fun-
Quizs el individuo no reconozca la situacin como pe- cin de diversos factores, incluyendo el grado de
ligrosa y, por tanto, no responda al riesgo inherente compromiso anterior o esfuerzo realizado para mante-
antes de que sea demasiado tarde. Los dficit de moti- ner la abstinencia, la duracin del perodo de abstinen-

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cia (cuanto ms largo sea el intervalo, mayor ser el sodio de recada: se puede negar tanto el intento de re-
efecto) y el valor subjetivo o importancia de la conduc- caer como la importancia de las consecuencias negati-
ta problema para el individuo. Los autores del modelo vas a largo plazo. Tambin existen muchas excusas
de PR plantean la hiptesis de que el EVA se caracteri- para racionalizar el acto con indulgencia. En el entrena-
za por dos elementos cognitivo-afectivos clave: la diso- miento de PR se ensea al sujeto a distinguir las situa-
nancia cognitiva (conflicto y culpa) y un efecto de atri- ciones y decisiones que le ponen en camino y en peli-
bucin personal (culpar al yo como causa de la gro de planificar encubiertamente actos que le pueden
recada). llevar a la recada, as como a identificar y modificar
Adems, Marlatt considera que, de hecho, los con- las decisiones aparentemente irrelevantes que por
sumos puntuales tras un perodo de abstinencia pue- casualidad pueden llevar al sujeto justo delante del por-
den ser considerados o redefinidos cognitivamente tal de su antiguo proveedor de la sustancia. El sujeto ha
por el paciente como experiencias de aprendizaje, a de aprender a descubrir los prdromos, los signos tem-
partir de las cuales pueden instaurarse nuevas estrate- pranos de alarma para esas situaciones potenciales de
gias de afrontamiento a las situaciones de alto riesgo recada.
que los han desencadenado, lo que permite aumentar En otros casos, la recada se produce tras una deci-
las expectativas de autoeficacia. sin explcita de vuelta al consumo y/o tras la planifi-
cacin del consumo. En un estudio llevado a cabo los
autores observaron que poco ms de la mitad de los su-
Antecedentes encubiertos y preparacin
jetos recados pasaron por esa fase de decisin y/o pla-
de las recadas
nificacin del consumo50,51.
En la discusin actual sobre los determinantes inme-
diatos de las recadas y las reacciones frente a ellas, las
Estrategias de evaluacin e intervencin
situaciones de alto riesgo se entienden como las situa-
ciones precipitantes o estimulantes, asociadas con el En palabras de Marlatt12, El trabajo en prevencin
lapso inicial o primer fallo tras un perodo de abstinen- de recadas exige la implicacin del paciente como
cia o de uso controlado. En muchos de los episodios co-terapeuta, a quien se le otorgan la mayor parte de
de recada que los autores han observado en su progra- las responsabilidades que se precisan para poder lle-
ma de investigacin, el primer lapso estaba precipitado var a cabo los cambios necesarios. La recuperacin
por una situacin de alto riesgo que el individuo en- de las adicciones se convierte de esta forma en una ta-
contraba de forma inesperada. En muchos casos, el su- rea de aprendizaje programado que implica la adquisi-
jeto no esperaba que ocurriera la situacin de alto ries- cin de nuevas habilidades. En la programacin de la
go o estaba en general insuficientemente preparado PR se presentan las lneas maestras de las estrategias de
para afrontar con xito las circunstancias a medida que evaluacin e intervencin. Se incluyen las estrategias
iban apareciendo. Con frecuencia, los individuos se en- diseadas para ensear al cliente cmo anticipar y
cuentran de pronto con situaciones que se van intensi- afrontar la posibilidad de una recada, cmo reconocer
ficando rpidamente y que no pueden controlar de for- y afrontar las situaciones de alto riesgo que pueden pre-
ma efectiva. cipitar un fallo, y cmo modificar sus cogniciones y
Sin embargo, en otros episodios de recada, la situa- otras reacciones y prevenir, de este modo, que un des-
cin de alto riesgo aparece como el ltimo eslabn de liz aislado se convierta en una recada absoluta. Dado
una cadena de acontecimientos previos al primer fallo. que estos procedimientos se centran explcitamente en
Por qu algunos individuos parecen prepararse sus los precipitantes inmediatos del proceso de recada, los
propias recadas? Desde una perspectiva de coste-bene- autores se refieren a ellos como estrategias especficas
ficio, una recada puede entenderse como una eleccin de intervencin. En segundo lugar, se tratan las estrate-
o decisin muy racional en el caso de algunos indivi- gias diseadas para reequilibrar el estilo de vida del in-
duos. El beneficio aparecer rpidamente: el resultado dividuo, y para identificar y afrontar los determinantes
de la gratificacin inmediata. Para muchos, la recom- encubiertos de la recada; estos procedimientos se de-
pensa de la gratificacin instantnea compensa sufi- nominan estrategias globales de autocontrol.
cientemente el coste de los potenciales efectos negati- Tanto las estrategias especficas como las estrate-
vos que pueden o no producirse en algn momento del gias globales de autocontrol en la PR pueden clasifi-
futuro. carse en tres categoras principales: entrenamiento en
Las distorsiones cognitivas como la negacin o la habilidades, reestructuracin cognitiva y reequilibrio
racionalizacin facilitan la preparacin del propio epi- en el estilo de vida. Las estrategias de entrenamiento

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en habilidades o capacidades incluyen tanto las res- En la evaluacin de la autoeficacia, el individuo se

puestas conductuales como las cognitivas para afron- presenta con una lista de situaciones de recada poten-
tar las situaciones de alto riesgo. Los procedimien- ciales. Para cada situacin, el individuo utiliza una es-
tos de reestructuracin cognitiva estn diseados cala de puntos para estimar su expectativa subjetiva de
para proporcionar al individuo cogniciones alternati- afrontarla satisfactoriamente. Las puntuaciones a lo lar-
vas relacionadas con la naturaleza del proceso de go de un amplio rango de situaciones capacitan al indi-
cambio del hbito (es decir, para entenderlo como un viduo para identificar tanto las situaciones problemti-
proceso de aprendizaje), introducir estrategias de cas como los dficit de habilidades que requieren
imaginacin para desarrollar la capacidad de afronta- entrenamiento. Los resultados de estos tipos de evalua-
miento con el fin de controlar los deseos irresistibles cin pueden, posteriormente, distar el foco de los pro-
(craving) y reconocer las primeras seales de aviso y cedimientos de entrenamiento en habilidades o capa-
reestructurar las reacciones al lapso inicial (reestruc- cidades. Se han desarrollado escalas de autoeficacia
turacin del EVA). Finalmente, las estrategias de re- para los problemas de conductas adictivas: DTCQ53-55 y
equilibrio del estilo de vida (cambio de actividades, CACD56 que nos aportan el perfil de autoeficacia del
horarios, relaciones, relajacin, ejercicio, etc.) estn adicto para hacer frente a cada una de las situaciones de
diseadas para fortalecer la capacidad global de riesgo y su resistencia a la tentacin de consumo de co-
afrontamiento del individuo y para reducir la fre- cana.
cuencia e intensidad de las urgencias y de los deseos Los procedimientos de evaluacin llevados a cabo
irresistibles que a menudo son el producto de un es- cuidadosamente capacitarn al sujeto para identificar
tilo de vida desequilibrado. muchas situaciones de riesgo. Posteriormente, el indi-
Un aspecto esencial para ensear a los individuos viduo debe aprender un enfoque alternativo para res-
a controlar las situaciones de alto riesgo de forma ponder pronto a estas situaciones. Un primer paso en
efectiva es capacitarlos para identificar y anticipar este nuevo enfoque es reconocer que las situaciones
estas situaciones. En la tabla 2 se describen las situa- de alto riesgo se perciben mejor como estmulos dis-
ciones prototpicas definidas por Marlatt y colabora- criminativos que sealan la necesidad de un cambio
dores12,52. Actualmente, sin embargo, la identificacin conductual, del mismo modo que las seales de trfi-
de las situaciones de alto riesgo se ha convertido en co sealan la necesidad de realizar una accin alter-
una cuestin individual que requiere procedimientos nativa. Cuando se entienden de este modo, dichas si-
idiogrficos de evaluacin. Siempre que sea posible, tuaciones pueden verse como coyunturas en las que es
los individuos realizarn un registro de sus conductas necesario realizar una eleccin ms que como peligros
adictivas durante un perodo de lnea base antes del tra- inevitables e incontrolables a los que hay que resistir.
tamiento. Los procedimientos de automonitorizacin o Desde esta perspectiva, la eleccin previa de evitar o
autorregistro ofrecern un mtodo eficaz para evaluar acercarse a situaciones arriesgadas se hace ms fcil
las situaciones de alto riesgo. Los registros realizados para el individuo. Sin embargo, la evitacin rutinaria
en un perodo corto -una o dos semanas- pueden, con de situaciones concretas de alto riesgo es poco realista.
frecuencia, resaltar las influencias situacionales y los Por consiguiente, los individuos deben adquirir habili-
dficit de habilidades de afrontamiento que subyacen a dades de afrontamiento que los capaciten para contro-
un patrn de conducta adictiva. lar estas situaciones.
El entrenamiento en habilidades necesarias para la
identificacin de los dficit en habilidades o capacida-
Tabla 2. Situaciones de alto riesgo des de afrontamiento es la piedra angular del programa
de tratamiento de PR. Cuando el individuo carece de
Situaciones intrapersonales Situaciones interpersonales habilidades de afrontamiento se le pueden ensear di-
Estados emocionales negati- Presin social versas tcnicas teraputicas. El contenido del programa
vos Conflictos interpersonales de entrenamiento en habilidades es variable y su apli-
Malestar fisiolgico Estados emocionales en com- cacin depender de las necesidades del individuo. Las
Estados emocionales positi- paa de otros posibles reas de contenido incluyen: asertividad, con-
vos trol del estrs, entrenamiento en relajacin, control de
Poner a prueba el control per- la ira, habilidades de comunicacin y habilidades so-
sonal
ciales generales. Adems de estas reas de contenido,
Deseos o tentaciones de con- el enfoque de PR incluye, rutinariamente, el entrena-
sumo
miento en habilidades de resolucin de problemas ms

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generales. La ventaja de esta ltima caracterstica es mente. Cuando se ensea a los individuos a afrontar las
que proporciona al individuo un conjunto de habilida- experiencias de urgencia y de deseos irresistibles, es im-
des extremadamente flexibles, que pueden generalizar- portante subrayar que la incomodidad asociada con es-
se a lo largo de diversas situaciones y reas problem- tos acontecimientos internos es natural. Con frecuen-
ticas. cia, la persona que est sometida a deseos irresistibles
El hecho de equipar al individuo con habilidades ge- tiene tendencia a sentir que la incomodidad continuar
nerales de resolucin de problemas evita la necesidad aumentando hasta que su resistencia se colapse bajo el
de depender excesivamente de la memorizacin y eje- peso aplastante de un deseo arrollador. Cuando trabaja-
cucin de procesos conductuales relativamente meca- mos con este tema, sealamos que los deseos irresisti-
nizados que con frecuencia tipifican los programas de bles estn, a menudo, provocados por los EC, estos au-
entrenamiento en habilidades centrados en el conteni- mentan de intensidad, alcanzan un pico mximo y luego
do. Con relacin al entrenamiento en habilidades, los disminuyen. A este respecto, los deseos pueden ser
procedimientos de enseanza actuales se fundamentan comparados con las olas del mar: crecen, forman la
en el trabajo de McFall57. El rango de mtodos incluye cresta y caen; utilizando esta metfora, animamos a los
el ensayo conductual, las instrucciones, el entrena- individuos a esperar a que pase el deseo, a aguardar a la
miento, el feedback evaluativo, el modelamiento y el disminucin y a resistir durante el perodo de mxima
role playing. Adems, el trabajo de Meinchenbaum58 incomodidad producida por dicho deseo.
sobre las autoinstrucciones cognitivas ha demostrado Hay que destacar que los deseos irresistibles pueden
ser especialmente eficaz para ensear a los individuos no operar siempre a nivel consciente, sino que en oca-
autoafirmaciones constructivas. Para poner a prueba y siones estn enmascarados por distorsiones cognitivas
consolidar las habilidades adquiridas recientemente, la y mecanismos de defensa. Incluso entonces, pueden
asignacin de tareas para realizar en casa es un ingre- ejercer una influencia importante, permitiendo que las
diente esencial en el entrenamiento en habilidades o decisiones aparentemente irrelevantes conduzcan al in-
capacidades. dividuo ms cerca de la recada. Para contrarrestar este
Para la consecucin de un estilo de vida equilibrado, hecho, se entrena al individuo para que pueda ver a tra-
debe alentarse al individuo a que disponga de unos mo- vs de estos autoengaos, reconociendo su verdadero
mentos de ocio durante el da para que se comprometa significado. Una charla explcita con uno mismo puede
a realizar actividades gratificantes, que merezcan la ayudar a que las decisiones aparentemente irrelevantes
pena, incluyendo lo que los autores denominan adic- cobren su autntico valor. Un objetivo importante de
ciones ms positivas. Se consideran adicciones nega- estas tcnicas de control de los deseos es capacitar al
tivas las que sientan bien al principio, pero que produ- individuo para que pueda exteriorizar los deseos irre-
cen dao a largo plazo. Por el contrario, las adicciones sistibles y los perciba con objetividad51. Otro modo de
positivas seran aquellas que producen incomodidad alcanzar esta objetividad consiste en alentar al indivi-
a corto plazo y conllevan beneficios a largo trmino. duo a etiquetar cuidadosamente el deseo tan pronto
Las actividades que tienen potencial para convertir- como aparezca en la conciencia. Los deseos de consu-
se en una adiccin positiva incluyen la meditacin, el mo deben entenderse como eventos naturales que ocu-
deporte y los procedimientos de relajacin. La medita- rren en respuesta a los estmulos ambientales y del es-
cin y otras tcnicas de relajacin ofrecen un mtodo tilo de vida, ms que como seales del fracaso del
de fcil aprendizaje y disponibilidad inmediata para al- tratamiento e indicadores de recadas futuras.
canzar una experiencia constructiva de high. El jog-
ging y los regmenes de ejercicio regular requieren ms
Atribuciones causales
ejecucin fsica y probablemente estarn ms sujetos
a un horario (especialmente si se realizan en grupo), La atribucin causal es una variable cognitiva de
pero tambin proporcionan fuentes de satisfaccin per- creciente inters. Si bien los orgenes en el estudio de
sonal constructiva. Algunas investigaciones han de- estas variables hay que buscarlos en 1958, de la mano
mostrado que un programa regular de ejercicio aerbi- de Heider59, es a partir de la dcada de los aos 70
co (por ejemplo, correr) se asocia con una reduccin cuando su estudio cobra mayor auge y rigor. Son mu-
significativa de las conductas adictivas de drogas. chos los autores y las teoras que hablan de la atribu-
A pesar de la eficacia de estas tcnicas para contra- cin causal60-62, si bien todos ellos destacan una serie de
rrestar los sentimientos de deprivacin que podran pre- ideas o principios que comentamos a continuacin.
disponer al individuo a una recada, las urgencias y los Las atribuciones causales se definen como las expli-
deseos irresistibles pueden aparecer todava ocasional- caciones causales que dan las personas a los hechos o

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sucesos que les ocurren. Cuando un determinado acon- de conseguirlo o soy un intil), y en la conducta (acti-
tecimiento ocurre (por ejemplo, el padecimiento de una va, de evitacin o resignacin). Es de esperar que tam-
enfermedad, el despido del trabajo, el consumo de dro- bin influyan en los resultados y en la adaptacin per-
gas, etc.), la persona se pregunta implcita o explcita- sonal y social de la persona. Bajo esta premisa, que las
mente por qu, a qu se debe. Las respuestas a estas atribuciones condicionan las emociones, las expectati-
preguntas, la percepcin de lo que ha causado tal even- vas y la conducta de las personas, se han llevado a cabo
to, es lo que se conoce como atribucin causal. Son diversos estudios en adicciones. Algunos de estos estu-
percepciones, lo que quiere decir que las causas que se dios buscaban identificar qu factores se asocian a las
deducen no son reales, sino subjetivas. Pero, a pesar de recadas y/o al mantenimiento de la abstinencia50,51,63-70
su carcter subjetivo, se constituyen en creencias fir- y se plantearon si las creencias que tiene el adicto sobre
mes que condicionan las reacciones emocionales de su problema, su evolucin, sus recadas, etc. no esta-
la persona, las expectativas que se forma respecto al ran condicionando los resultados que obtiene en el tra-
futuro y la forma en que se comporta ante el suceso. tamiento. Este condicionamiento se debera a la in-
Dependiendo de a qu causa atribuya un hecho, la perso- fluencia que, segn el enfoque cognitivo conductual,
na sentir, anticipar y se comportar de un modo u otro. ejercen las creencias en la forma en que las personas
De ah la importancia que se adjudica en el enfoque cog- afrontan los problemas, en el esfuerzo que despliegan y
nitivo a las atribuciones. en la perseverancia que mantienen. Entre estas creen-
Las causas a las que se pueden atribuir los sucesos, cias destacan, adems de las expectativas de autoefi-
sean positivos (en cuyo caso, los llamaremos xitos) o cacia, las atribuciones causales. Tomando como marco
negativos (los llamaremos fracasos), pueden ser mu- el modelo atribucional de Weiner, la relacin entre es-
chas y diferentes segn las personas. No obstante, ante tos dos tipos de cogniciones es muy estrecha: depen-
tal diversidad, Weiner propuso una clasificacin de las diendo de la causa a la que se atribuya un hecho (en
mismas a partir de tres claves: el grado de implicacin nuestro caso, la recada o la abstinencia de un adicto a
personal, la estabilidad y el control. Es decir, las causas la cocana), la expectativa futura o de autoeficacia ser
pueden ser: mayor o menor. Por ejemplo, si un adicto a la cocana
1) Atendiendo a la implicacin personal: internas o atribuye su recada a que l padece una enfermedad o
externas. Hablamos de este tipo de causas cuando la una alteracin incurable (causa que se puede clasificar
persona se atribuye el suceso a s misma (la inteligen- de interna, estable e incontrolable), la expectativa de
cia, el carcter, etc. son ejemplos de causas internas) o, ser capaz de resistir el impulso a tomar cocana ser
por el contrario, cuando lo atribuye al ambiente, a un muy pequea. Por el contrario, si cree que recay por
factor externo (influencia de los dems, dificultad de descuido, porque no se ha comprometido seriamente
la tarea, etc.). con el tratamiento o porque no ha adquirido todava las
2) En funcin de su estabilidad pueden ser: estables suficientes habilidades para hacer frente a las tentacio-
o inestables. Si la causa que ha producido el suceso es nes (la causa, en este caso, es interna, inestable y con-
permanente, crnica (por ejemplo: aptitudes, altera- trolable), la expectativa de que resista los deseos de
cin biolgica o gentica, etc.), decimos que es una consumo de cocana en un futuro ser mayor.
causa estable. Si por el contrario, la causa es temporal, En funcin de si las atribuciones desaniman o alien-
variable, hablamos de causas inestables (esfuerzo, tan, se puede hablar de atribuciones desadaptativas
cansancio, etc.). (primer caso) o de atribuciones adaptativas (segundo
3) Atendiendo al grado de control pueden ser: con- caso). En la tabla 3 se presentan las caractersticas que
trolables o incontrolables. Una causa es controlable deben tener las atribuciones adaptativas y desadaptati-
cuando est bajo el control de la persona, cuando sta vas en la abstinencia de cocana. La relacin que se
tiene algn tipo de poder o dominio sobre la causa espera conseguir en el tratamiento clnico entre la au-
(habilidades, esfuerzo, etc.). Sin embargo, decimos toeficacia y las atribuciones es como sigue: los cocai-
que la causa es incontrolable cuando la persona no nmanos que tengan poca autoconfianza en su capaci-
puede cambiarla o modificarla porque est ms all dad para resistir los deseos de consumo atribuirn sus
de su control (la suerte, una alteracin biolgica, por recadas a causas internas, estables e incontrolables, y
ejemplo). sus perodos de abstinencia a causas externas, inesta-
Las atribuciones causales, en tanto que creencias fir- bles e incontrolables. Por el contrario, los cocainma-
mes, influyen en el estado emocional (animan o desa- nos que confen en ser capaces de superar los deseos
lientan), en las expectativas respecto al futuro y a uno de consumo atribuirn sus recadas a causas internas,
mismo (volver a suceder o todo cambiar, soy capaz inestables y controlables, mientras que sus perodos

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Tabla 3. Estilos de atribucin causal adaptativos y desadaptativos para la valoracin de la abstinencia y la recada
Atribuciones adaptativas Atribuciones desadaptativas
Abstinencia Recada Abstinencia Recada
Internas Internas Externas Internas
Estables Inestables Inestables Estables
Controlables Controlables Incontrolables Incontrolables
de abstinencia los atribuirn a causas internas, esta- no consumir. Si bien estos logros son necesarios para
bles y controlables. conseguir una buena recuperacin, Bandura dir que
no son suficientes. La persona no siempre acta de for-
ma ptima aunque conozca qu es lo que debe hacer y
La autoeficacia
disponga de las habilidades necesarias; es preciso que
La expectativa de autoeficacia es una de las varia- tambin se lo crea, esto es, que desarrolle y adquiera la
bles cognitivas que ha ido adquiriendo una atencin y creencia o la confianza suficiente de que es capaz de
un protagonismo cada vez mayores en el tratamiento utilizar esas habilidades para afrontar eficazmente sus
de las adicciones. Concretamente en la fase de deshabi- problemas. Esta creencia se denomina expectativa de
tuacin, en la que el paciente, una vez acometida la de- autoeficacia, o simplemente autoconfianza, y toma la
sintoxicacin y suspendido el consumo de drogas, tra- forma de soy capaz, me siento seguro de poder lo-
ta de mantener la abstinencia no interrumpida. La razn grarlo, tengo dudas, no confo demasiado en m mis-
de este protagonismo es la siguiente: esta expectativa mo, etc.
refleja la creencia, la seguridad que tiene el adicto de Hay una marcada diferencia entre disponer de capa-
poder resistir los deseos de consumir drogas que con cidades y ser capaz de utilizarlas: objetivamente se
frecuencia experimenta, y que constituyen uno de los puede ser capaz de realizar una actividad y realizarla de
principales obstculos en su recuperacin. Diversos es- hecho; por otro lado, se puede ser incapaz por limita-
tudios han sealado la relacin que existe entre la con- ciones objetivas y ser, efectivamente, un incapaz; pero
fianza de resistir los deseos de consumo y el resultado tambin se puede ser suficientemente capaz (o apren-
del tratamiento. der a serlo) y actuar como si uno no lo fuera, con los
La experimentacin de deseos o tentaciones de con- consiguientes resultados de fracaso. Ello es debido, al
sumo es una constante en la mayora de los adictos, menos en parte, a que la persona duda de s misma e in-
en general, y de los cocainmanos, en particular. fravalora sus capacidades, es decir, no las desarrolla o
Cuando stos se someten o terminan un tratamiento, no las utiliza, y se comporta y obtiene resultados como
esta variable se presenta como uno de los antecedentes si realmente fuera incapaz. A este respecto, Bandura
ms claros de la recada. Pero, de acuerdo con el con- plantea que: La creencia de autoeficacia comparte con
cepto de expectativa de autoeficacia y la teora en la el resto de creencias y otras actividades cognitivas la
que se fue desarrollando, no basta con la sola experi- caracterstica de influir en la conducta a niveles no muy
mentacin de deseos, sino que es la creencia de ser o conscientes. Es decir, los individuos no suelen ser
no capaz de resistir dichos deseos lo que influir si- muy conscientes de lo mucho que les condicionan sus
nrgicamente en el hecho de que el adicto reinicie o ideas, su forma de interpretar y anticipar los hechos.
no el consumo de cocana. Pero la poca conciencia de esta influencia no resta im-
El origen del concepto de expectativas de autoefica- portancia al hecho, es ms, puede aumentar el riesgo
cia y posterior desarrollo se debe a la observacin rea- de conductas desadaptativas, porque al ser la persona
lizada por Bandura71 de que las teoras psicolgicas relativamente inconsciente de la influencia de sus pen-
suelen tener como principal objetivo que los sujetos samientos, stos pueden ir asentndose libremente,
adquieran durante el tratamiento conocimientos y habi- cada vez con mayor fuerza, hasta el punto de ser auto-
lidades para solucionar sus problemas y conseguir una mticos y dirigir sus conductas de forma automtica.
buena adaptacin psicosocial. En el caso de los cocai- La autoeficacia se presenta, por tanto, como un ele-
nmanos, se pretende que stos conozcan qu es la co- mento que media entre el conocimiento, las habilidades
cana, la dependencia de esta droga, sus consecuencias, objetivas y la accin. Es una variable mediadora que
qu hacer para evitar daos colaterales al consumo, ad- condiciona la conducta y el esfuerzo y, por consiguien-
quirir estrategias para superar sus deseos de consumo y te, el resultado71-76.

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Autoeficacia en la deshabituacin de cocana: de autoeficacia, expectativas de efectos positivos y atri-

programa de prevencin de recadas buciones. De acuerdo con este programa y enfoque, un
adicto que termina un tratamiento experimenta una per-
Bsicamente, el inters de la autoeficacia en el trata- cepcin de control sobre su problema mientras mantie-
miento de la cocana se debe al condicionamiento que ne la abstinencia. La sensacin de control continuar,
ejerce en el adicto en su actitud y comportamiento du- segn Marlatt, hasta que el adicto se encuentre con una
rante el proceso de recuperacin. Si, como plantea situacin que se ha dado en llamar de alto riesgo, y
Bandura71, la autoeficacia condiciona la conducta del que es una situacin peligrosa, amenazante, porque,
adicto ante su tratamiento, el esfuerzo que hace, el es- por su asociacin al consumo anterior de drogas, inci-
tado de nimo que experimenta y el tipo de creencias ta al drogodependiente a consumir de nuevo.
que tiene, es de esperar que tambin condicione el re- Si el adicto es capaz de afrontar de manera eficaz
sultado de la intervencin teraputica. Desde esta pers- esta situacin de riesgo, desarrolla una creencia de au-
pectiva, las expectativas de autoeficacia constituyen toeficacia, de confianza en las propias capacidades para
una variable clave en el programa de PR desarrollado abordar esta situacin y otras en un futuro. Ambos,
por el grupo de Marlatt52,77-79. Estos autores, basndose afrontamiento adecuado y expectativas de autoefica-
en los principios del enfoque cognitivo conductual, ex- cia, disminuyen significativamente el riesgo de una re-
plican el porqu del mantenimiento de la abstinencia y cada (fig. 4). Por el contrario, si el adicto se tropieza
de la recada en pacientes adictos ya desintoxicados y con una situacin para la cual no dispone de respuestas
en fase de deshabituacin, y proporcionan intervencio- de afrontamiento adecuadas, probablemente experi-
nes teraputicas para anticipar y prevenir la posibili- mentar una disminucin de su autoeficacia, de su se-
dad de la recada. guridad para manejar esa situacin sin consumir. Si,
Cinco son los elementos clave del Programa cogni- adems, cree o anticipa que consumiendo drogas va a
tivo-conductual de prevencin de recada de Marlatt: conseguir ciertos efectos positivos (superacin del cra-
situaciones de alto riesgo, afrontamiento, expectativas ving o de un estado emocional negativo, aprobacin
Desequilibrio en el estilo de vida SITUACIONES DE

ALTO RIESGO
(deberes frente a querencias)
Ausencia de Respuesta de
Apetencia / autoindulgencia respuestas de afrontamiento
afrontamiento
Problemas de gratificacin
inmediata
Aumento de la
Disminucin de la autoeficacia
Decisiones autoeficacia
Aparentemente Impulso o Ansia
(craving) Incremento de las
Irrelevantes expectativas de los
(DAI) mediados por las Disminucin de
expectativas de efectos positivos
probabilidad
Racionalizacin resultados de recada
del Dilema positivos
Rechazo Consumo
inicial
SITUACIONES DE
ALTO RIESGO EVA Efecto de
Violacin de la
Abstinencia
Antecedentes Proceso de
de la recada recada
Aumento de la
probabilidad
de recada
Figura. 4. Modelo cognitivo conductual del proceso de recada. Adaptada de: Marlatt GA, Gordon JR12.

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del grupo, etc.), la probabilidad de hacer un primer en sus deficiencias y exageran la magnitud de sus limi-
consumo aumenta. Es decir: afrontamiento incorrecto, taciones y/o de las dificultades que tienen que afrontar.
autoeficacia reducida y anticipacin de efectos positi- 2) A nivel afectivo. Las creencias sobre las propias
vos favorecen el consumo de drogas. capacidades afectan al nivel de estrs, ansiedad o de-
Siguiendo con el modelo de Marlatt, que este primer presin que los adictos experimentan en situaciones
consumo desemboque en una recada (entendida como amenazantes. Segn Bandura, la amenaza no es una
un consumo continuado e incontrolable) depende de propiedad fija de los sucesos sino ms bien una pro-
las expectativas que el adicto tenga respecto de los piedad que adjudicamos a las situaciones, y que rela-
efectos positivos de la droga y de la interpretacin que ciona las capacidades personales percibidas y lo poten-
haga de este consumo; en concreto, si las expectativas cialmente aversivo de la situacin. Si esto es as,
del consumo son positivas y si atribuye el consumo de podemos suponer que los adictos que creen que pue-
drogas a causas incontrolables (como que l es un adic- den ejercer control sobre posibles amenazas o presio-
to y siempre lo ser), la probabilidad de recada aumen- nes evocan menos emociones aprensivas y no se dejan
ta considerablemente. perturbar o influir demasiado por ellas. En cambio,
Resumiendo este modelo cognitivo conductual del aquellos que creen que no pueden enfrentarse eficaz-
proceso de recada, la probabilidad de que el adicto mente a esas situaciones, experimentan altos niveles de
se mantenga en abstinencia depende esencialmente estrs y ansiedad. Como resultado, o bien distraen su
de estos factores: afrontamiento adecuado de las si- atencin de lo que debera ser el comportamiento ade-
tuaciones de riesgo y desarrollo de expectativas de cuado, o bien evitan enfrentarse con esos entornos no
autoeficacia. Por el contrario, la probabilidad de re- aprendiendo a superar sus deseos de consumo.
cada depende de que no se afronten correctamente 3) A nivel conductual. La percepcin de autoeficacia
las situaciones de riesgo, que se reduzcan las expec- influye en tres aspectos: la eleccin de conductas, el gra-
tativas de autoeficacia, que se anticipen efectos posi- do de esfuerzo y la constancia. Los adictos a la cocana
tivos del consumo de drogas y de que se atribuya el que se sienten capaces de resistir los deseos de consumo
primer consumo a causas incontrolables, lo que dis- toman medidas concretas y activas para tratar de hacer-
minuye a su vez la autoeficacia. los frente, desarrollan esfuerzos ms intensos y no desis-
Si bien el modelo de Marlatt propone que la forma ten con tanta facilidad de su empeo en mantener la abs-
con que el adicto afronta una situacin de riesgo afec- tinencia que los adictos que se sienten inseguros; stos,
ta a la autoeficacia, tambin la autoeficacia percibida en contraposicin, renuncian antes en el intento de supe-
afecta a la forma con que se hace frente un problema. rar sus deseos de consumo, sus esfuerzos son menores y
Dependiendo de la confianza que tenga el adicto en s terminan adoptando conductas pasivas o de evitacin.
mismo, su actitud y comportamiento ante una situacin En definitiva, el concepto de autoeficacia se presen-
que incita al consumo variar: si aqulla es baja, es ta como un concepto suficientemente robusto para ser
probable que vacile y se muestre indeciso o pasivo, valorado en la prctica clnica. Hace referencia a la ca-
por ejemplo, ante la presin de antiguos consumido- pacidad que cree tener una persona drogodependiente
res; por el contrario, si confa en s mismo, puede mos- de permanecer en abstinencia, de no realizar la conduc-
trar ms firmeza y resistencia y rechazar la droga. La au- ta de consumo, e implica la utilizacin de diversas res-
toeficacia se presenta tanto como un consecuente de la puestas o formas de afrontamiento, y todo ello en una
accin y los resultados obtenidos, como un antecedente variedad de situaciones que se han confirmado como de
que condiciona la accin y los resultados subsiguientes. alto riesgo por su capacidad de precipitar la recada.
Siguiendo el planteamiento de Bandura, podemos
proponer que la autoeficacia condiciona el comporta-
Estadios de cambio y autoeficacia
miento y los resultados que un cocainmano obtiene
en su tratamiento del siguiente modo: En una elaboracin previa, Bandura72 afirm que la
1) A nivel cognitivo. Las expectativas de autoeficacia autoeficacia funciona como un elemento unificador
promueven en estos pacientes pensamientos que pue- esencial para entender el cambio conductual. Ante es-
den ser facilitadores o inhibidores. Los adictos a la co- tos postulados, Prochaska y Prochaska6 se interesan por
cana que confan en sus capacidades tienden a pensar y la relacin existente entre estadios de cambio y autoe-
a anticipar de forma ms positiva las situaciones de ries- ficacia, argumentando que la aplicacin de la teora de
go que se les presentan, as como los resultados que se la autoeficacia a las conductas adictivas no es una tarea
siguen de ellas. Por el contrario, los adictos a la coca- simple80. Estos autores consideran que frecuentemente
na que tienen una baja autoeficacia piensan demasiado se evalan las respuestas de los sujetos a la valoracin

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que realizan del grado de confianza respecto a su capa- tomar cocana o hablar con alguien cuando se est enfa-
cidad para abstenerse, reducir o controlar la conducta dado o decepcionado en vez de recurrir a las drogas.
en el contexto de distintos estmulos relevantes. Las 2) Autoeficacia centrada en el tratamiento, que eva-
evaluaciones de la eficacia se relacionan ms clara- la la capacidad para llevar a cabo las conductas o es-
mente con los problemas para lograr el mantenimiento trategias relevantes para el tratamiento, como son la
o con los problemas de las recadas en estas conduc- auto-observacin o el control de estmulos.
tas12,81. Prochaska y Prochaska6 concluyen del modo si- 3) Autoeficacia de recuperacin, referida a la capaci-
guiente: las evaluaciones de autoeficacia reflejan la dad para recuperarse de un desliz o recada.
posicin dentro de cada estadio y pueden ayudarnos a 4) Autoeficacia de control, que se centra en la capa-
entender algunos aspectos del potencial de cambio que cidad para controlar o moderar el consumo de sustan-
posee un individuo determinado, de todos modos la capa- cias en una variedad de situaciones de riesgo.
cidad predictiva de la autoeficacia es mucho ms mar- 5) Autoeficacia para la abstinencia, que evala la ca-
cada en los estadios finales de cambio que en los inicia- pacidad o confianza para abstenerse de tomar drogas
les. Por ello, las evaluaciones de eficacia pueden ser en las situaciones que incitan a ello.
predictoras de la conducta hacia el cambio nicamente Marlatt, Baer y Quigley83, aunque reconocen til la
cuando el individuo ha emprendido alguna accin. An- tipologa de DiClemente, Fairhurst y Piotrowski82, se-
tes del estadio de actuacin, las evaluaciones de efica- alan que es limitada y que existe un considerable so-
cia son menos precisas, o tienen menor relevancia. Te- lapamiento entre sus tipos o clases de autoeficacia. Es
ner en cuenta el estadio es importante para comprender limitada porque se centra en el tratamiento de las adic-
la forma en que la percepcin de la autoeficacia influ- ciones y PR, y algunos de sus tipos se solapan porque
ye en el cambio de la conducta adictiva. La informa- la autoeficacia referida al tratamiento incluye la autoe-
cin que hemos recogido hasta este momento revela ficacia para el afrontamiento, la recuperacin despus
que las evaluaciones de eficacia son tan especficas de de deslices, la resistencia contra la tentacin, etc. Ba-
cada estadio que los investigadores y los clnicos deben sndose en la tipologa de DiClemente y colaboradores,
ser prudentes al valorar e interpretarlas en individuos proponen las cinco categoras siguientes:
situados en distintos estadios de cambio. 1) Autoeficacia de resistencia, definida como los jui-
cios sobre la propia capacidad para evitar el primer
consumo de drogas.
Tipos de autoeficacia
2) Autoeficacia para la reduccin de dao, referida a
En 1995, surgen en la literatura cientfica dos publi- la capacidad para reducir los riesgos una vez iniciado el
caciones que revisan los trabajos que se han ido reali- consumo.
zando en el campo de las adicciones en relacin con el 3) Autoeficacia para la accin, que se define como la
concepto de autoeficacia, tanto en el mbito de la pre- creencia sobre las propias capacidades para conseguir
vencin DiClemente, Fairhurst y Piotrowski82, como tras el tratamiento el objetivo deseado, sea la abstinen-
del tratamiento Marlatt, Baer y Quigley83. La reflexin cia o el consumo moderado. Esta autoeficacia se refie-
sobre estos estudios y el propio concepto de autoefica- re al logro del cambio, no a su mantenimiento. De cara
cia lleva a estos dos equipos de trabajo a proponer que, al mantenimiento del logro, los autores proponen otra
a diferencia de lo sostenido hasta el momento, la auto- autoeficacia, que la diferencian a su vez en dos:
eficacia es multifactica. Esto es, no existe un solo tipo 4) Autoeficacia de afrontamiento, que se refiere a la
de autoeficacia sino varios, dependiendo de en qu capacidad para hacer frente a situaciones de riesgo sin
conducta o momento del desarrollo de una adiccin nos recurrir al consumo de drogas.
fijemos. La autoeficacia se presenta, a juicio de estos 5) Autoeficacia de recuperacin, que hace referen-
autores, como un concepto rico, elstico, susceptible cia a la capacidad de sobreponerse una vez producido
de poder aplicarse a diferentes conductas (abstinencia, el desliz o la recada.
consumo moderado), y momentos del origen y desa- Los tres ltimos tipos de autoeficacia pertenecen al
rrollo de las drogodependencias (antes de la adiccin, mbito del tratamiento, y responden al modelo de pro-
durante el tratamiento, despus de una recada). ceso de cambio propuesto por Prochaska y DiClemen-
DiClemente, Fairhurst y Piotrowski82, el primer gru- te36. De este modo, y enlazando con lo ya dicho en
po, diferencian cinco tipos de autoeficacia: apartados anteriores, la autoeficacia para la accin, di-
1) Autoeficacia de afrontamiento, que se refiere a la ferenciada por Marlatt y colaboradores83, hara referen-
capacidad para el afrontamiento eficaz de situaciones, cia a la fase de accin, al inicio del cambio. Reflejara
como, por ejemplo, resistir la presin de los amigos para la confianza del individuo en ser capaz de abstenerse o

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moderar el consumo, dependiendo del objetivo que se actos o, al menos, algunos individuos no creen que esto
propusiera. Los otros dos tipos de autoeficacia, la de sea siempre as. Hay situaciones en las que un indivi-
afrontamiento y la de recuperacin, se referiran al duo puede sentirse muy eficaz pero no comportarse
mantenimiento en el tiempo de este objetivo. La auto- como tal porque duda de que vaya a conseguir los re-
eficacia de afrontamiento reflejara la confianza del in- sultados que l quisiera. Resumiendo lo expuesto, las
dividuo en ser capaz de afrontar con xito las distintas expectativas de resultado son un concepto diferente e
situaciones que le incitan a volver a su antiguo patrn independiente de las expectativas de autoeficacia, aun-
de consumo. Dicho en otras palabras, y considerando que pueden estar en ocasiones relacionadas entre s.
como objetivo la abstinencia, indicara la capacidad de Del mismo modo que las de autoeficacia, las expecta-
ese individuo para mantener la abstinencia indepen- tivas de resultado condicionan, al menos parcialmente,
dientemente de las situaciones en que se encuentre. Por el proceso de deshabituacin de cocana.
el contrario, la autoeficacia de recuperacin entrara en En relacin con las adicciones, el papel que podran te-
juego cuando la persona ha sufrido un desliz o una re- ner las expectativas de resultado en el tratamiento de este
cada; reflejara su capacidad para sobreponerse y evi- trastorno ha sido puesto de manifiesto por Solomon y An-
tar volver a su antiguo patrn de consumo. nis84. A pesar de que se asume que la eliminacin de la
conducta adictiva trae consigo consecuencias positivas
para el propio afectado (tales como una mejora de la sa-
Expectativas de resultado
lud fsica y psicolgica, una mejora en las relaciones fa-
El trmino expectativas de resultado fue acuado miliares, un mayor rendimiento laboral, mejores relacio-
por Bandura71 para referirse a la anticipacin de las nes con los amigos, etc.), estos autores sostienen que esta
consecuencias que trae consigo la realizacin de una creencia puede no ser compartida por todos los pacientes
conducta. Es, por tanto, una variable cognitiva ms, adictos. Esto es, algunos pacientes pueden anticipar, una
junto con la propia expectativa de autoeficacia, las atri- vez lograda la abstinencia, consecuencias negativas o
buciones causales y la expectativa de lugar de control. consecuencias que no merece la pena valorar (aburri-
Las expectativas de resultado hacen referencia a un miento, molestias fsicas o psquicas, apata); igualmente,
proceso mental en el que la persona anticipa los resul- pueden anticipar que, a pesar de estar abstinentes, es im-
tados que se derivarn de hacer una u otra conducta. probable que tengan las consecuencias tan positivas que
Como cognicin que es, se asume desde el enfoque sealan los terapeutas (recuperacin de la familia, el tra-
cognitivo conductual que condicionar la forma en que bajo, estado de nimo, etc.). Como es obvio, es de espe-
la persona acte y/o el rendimiento que manifieste. rar que estas creencias provoquen una actitud pasiva ante
A pesar de ser una variable cognitiva, Bandura no su problema, una pobre participacin en el tratamiento y
concedi demasiada importancia a este concepto en la una alta tasa de recadas. Parafraseando a Solomon y An-
determinacin de la conducta71. En su opinin, el tipo nis84, Si un paciente anticipa que la abstinencia (...) le
de consecuencias que la gente anticipa depende de los supondr aislamiento social o dificultades para ser espon-
juicios que hace sobre sus capacidades para afrontar tneo o asertivo, entonces ese objetivo no ser atractivo
exitosamente una determinada situacin (autoeficacia). para l y ser improbable que lo mantenga.
Aquellas personas que se consideran muy eficaces es- Por todo ello, contraviniendo parcialmente a Bandu-
perarn resultados favorables, mientras que las que al- ra, la anticipacin de consecuencias (positivas o nega-
bergan dudas sobre s mismas esperarn un rendimien- tivas) no es algo inherente a la percepcin de eficacia
to mediocre y unos resultados negativos. De acuerdo (alta o baja), sino que pueden darse situaciones en las
con Bandura, los resultados son inherentes o estn muy que ambas expectativas sean independientes, por ejem-
vinculados a la conducta o eficacia de la persona, al plo, alta autoeficacia con expectativas de resultado ne-
menos en la mayora de las situaciones cotidianas. Es gativas. Es el caso de cocainmanos que no se mantie-
decir, a conductas eficaces, le corresponden resultados nen en abstinencia de forma continua no porque duden
positivos; y a conductas ineficaces, resultados negati- de su autoeficacia para hacerlo, sino porque las conse-
vos. De aqu que el autor deduzca que es el sentimien- cuencias que anticipan si dejan la droga son para ellos
to de eficacia, de seguridad en uno mismo y en las pro- muy negativas, desagradables (como aburrimiento, ma-
pias capacidades lo que ms determinar la conducta lestar, ansiedad, depresin, torpeza, etc.). Existen adic-
que adopte el individuo o el rendimiento que presente, tos que estiman que no merece ya la pena dejar la dro-
y no la mera anticipacin de resultados. ga porque o lo han perdido todo y es imposible
Pero, si bien esto es cierto, tambin lo es que no en recuperarlo (falta de consecuencias positivas), o por-
todas las situaciones los resultados son inherentes a los que slo anticipan consecuencias negativas.

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uso personal,
Concluyendo, ambas expectativas se consideran fac- dida y no como una enfermedad que no pueden cam-
tores esenciales para el tratamiento y la recuperacin biar. Para modificar el consumo, se les prepara desa-
del cocainmano: es preciso que los adictos superen rrollando habilidades de afrontamiento y autocontrol.
sus dudas respecto a su capacidad o incapacidad de re- Las consecuencias del ejercicio de estas habilidades, a
sistir los deseos de consumir (alta autoeficacia) y que su vez, permiten el desarrollo de la propia percepcin
valoren las consecuencias que van a obtener al dejar del manejo del consumo, la cual influye en el proceso
las drogas como positivas (expectativas de resultado de alcanzar la meta del tratamiento.
positivas). Si bien el desarrollo y descripcin de la aplicacin
del tratamiento cognitivo-conductual de la cocana
ha mantenido un foco central en las variables ms cog-
Conclusin nitivas, desde el punto de vista metodolgico se com-
parte con otros autores un modelo integrador85,86. Una
Los procesos de los que hablan las teoras conduc- puesta en prctica integrada que contemple una ade-
tual, cognitiva y cognitiva social facilitan nuestra com- cuada evaluacin del adicto en tratamiento87,88, de la
prensin de cmo se inician y mantienen las conductas aplicacin y combinacin de los componentes de la te-
adictivas, las dificultades en el cese de consumo, los rapia cognitiva conductual5 con programas de reforza-
factores implicados en las recadas y los cambios nece- miento comunitario ms incentivo10,89,90, y la aplicacin
sarios a efectuar a lo largo del tratamiento en el mante- de los conocimientos actuales en neurobiologa de las
nimiento de la abstinencia de cocana. Estos procesos adicciones91 y su aplicacin teraputica43.
son el marco de referencia cognitivo-conductual de las
adicciones. A los adictos de cocana que reciben terapia
cognitivo-conductual se les instruye para que interiori- Los autores declaran que no existe conflicto de
cen su conducta de consumo como una conducta apren- intereses.
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Tratamiento cognitivo conductual aplicado en

RESUMEN. Se ha propuesto que el tratamiento de terminantes del comportamiento) y en la teora y te-

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Estadio Estadio Prevencin

Figura. 3. Armonizacin de los estadios de cambio e intervenciones teraputicas.

258 Trastornos Adictivos. 2008;10(4):252-74

Motivacin para el abandono de la droga

Trastornos Adictivos. 2008;10(4):252-74 259

Tabla 1. Tcnicas motivacionales y errores cometidos en la intervencin que bloquean el cambio

260 Trastornos Adictivos. 2008;10(4):252-74

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Trastornos Adictivos. 2008;10(4):252-74 263

en habilidades o capacidades incluyen tanto las res- En la evaluacin de la autoeficacia, el individuo se

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Autoeficacia en la deshabituacin de cocana: de autoeficacia, expectativas de efectos positivos y atri-

Desequilibrio en el estilo de vida SITUACIONES DE

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272 Trastornos Adictivos. 2008;10(4):252-74

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