Braz J Periodontol - June 2011 - volume 21 - issue 02

CONTAMINAO DO AMBIENTE ODONTOLGICO POR

AEROSSIS DURANTE ATENDIMENTO CLNICO COM USO
DE ULTRASSOM
Environmental contamination by aerosols during treatment using ultrasonic devices

Aline Cristina Barros Barreto1, Camila Pinho Pessoa de Vasconcelos1, Celina Maria de Serra Giro1, Mrcia Maria de Negreiros
Pinto Rocha2, Olvia Morais de Lima Mota2, Srgio Lus da Silva Pereira3
Graduandos em Odontologia, Universidade de Fortaleza
2 Professora Adjunta, Curso de Odontologia, Universidade de Fortaleza
3 Professor Titular, Curso de Odontologia, Universidade de Fortaleza

Recebimento: 25/02/11 - Correo: 23/03/11 - Aceite: 20/04/11

RESUMO

Durante um atendimento odontolgico h disperso de respingos e aerossis contendo microorganismos

patognicos, que podem ser transmitidos atravs da saliva, sangue e secrees bucais. O objetivo deste trabalho foi
verificar o grau e a extenso da contaminao por aerossis no ambiente odontolgico em uma clnica de atendimento
coletivo na ausncia do fluxo normal de pessoas. Foram realizados procedimentos de raspagem supragengival com
ultrassom em dez pacientes por cinco minutos, com intervalo de vinte minutos entre eles. Durante cada atendimento,
placas de Petri contendo meio de cultura gar BHI (Brain Heart Infusion) suplementado com sangue de carneiro (5%)
foram dispostas em cinco reas do consultrio odontolgico. Um total de quarenta e cinco placas foi coletado e
posteriormente incubado por 24 horas a 36C. Constatou-se crescimento bacteriano semelhante em todas as reas,
inclusive no encosto da cabea da cadeira vizinha (p>0,05). Houve um predomnio de estafilococos (55,84%), seguidos
de bacilos gram-positivos e gram-negativos (20,77%). Concluiu-se que mesmo em uma rea restrita de atendimento e
com a presena de barreiras fsicas, ocorre contaminao via aerossis alm dos limites da rea do consultrio. Cuidados
relacionados biossegurana pelos operadores e circulantes e restrio de materiais nas bancadas prximas s reas
de atendimento so medidas importantes para evitar contaminao cruzada.
UNITERMOS: aerossis; contaminao; ultrassom; biossegurana. R Periodontia 2011; 21:79-84.

INTRODUO '
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Em toda atividade odontolgica, to importante quanto
o aprimoramento tcnico e cientfico a conscientizao
dos riscos de contaminao durante o atendimento
odontolgico (Pinto et al., 2003).
Entre os vrios riscos a que esto sujeitos os profissionais
de sade e seus pacientes, est o risco de infeco cruzada,
ou seja, transmisso de agentes infecciosos dentro do
ambiente clnico. Esta transmisso pode se dar atravs
do contato pessoa-pessoa, pelo ar ou atravs de objetos
contaminados (Discacciati et al., 1998, Da Silva et al., 2003).
Todo cirurgio-dentista inerentemente passvel
transmisso ou contaminao por doenas infecciosas
 
equipe odontolgica (Filho et al., 2002).
Em uma clnica odontolgica a maior fonte de infeco
a boca do paciente. Nas ltimas duas dcadas, o controle
de infeco tornou-se o maior desafio para o clnico, em
virtude da existncia de pacientes portadores do vrus HIV,
de hepatite ou tuberculose, entre outras doenas infecto-
contagiosa emergentes e reemergentes (Bittencourt et al.,
2003, Artini et al., 2008).
Mos, saliva, secrees nasais, sangue, roupas e cabelo,
assim como instrumental e equipamentos odontolgicos
devem ser avaliados para minimizar riscos de doena. A
caneta de alta-rotao pode constituir-se em fonte de
infeco cruzada pela dificuldade na correta e efetiva
 \'' [  \ [\ esterilizao das suas linhas internas, tais como rolamentos,

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que se localizam dentro da turbina, e o refluxo no sistema
de gua acionadas por sistema pneumtico (Bittencourt et
al., 2003).
Doenas infecciosas podem ser transmitidas atravs de
via direta por transferncia imediata do agente infeccioso
a uma porta de entrada receptiva; ou indireta, atravs da
transferncia de agentes mediante veculos de transmisso,
como pode ocorrer atravs dos aerossis microbianos emitidos
pelos motores de alta rotao (Bardal et al., 2007).
Durante procedimentos odontolgicos, o risco de
transmisso de doenas infecto- contagiosas aumentado.
Uma das vias de transmisso a aerolizao, ou seja, ocorre
uma transferncia de microrganismos por aerossis quando
instrumentos odontolgicos, como peas de mo, ultrassom
e jato de bicarbonato de sdio so utilizados durante os
procedimentos, podendo alcanar lugares diversos dentro
do consultrio odontolgico (Bulgarelli et al., 2001; Jnior &
Pedrini, 1997). Entende-se o aerossol como sendo partculas
lquidas e/ou slidas em suspenso no ar. Microrganismos
patognicos, que eventualmente estejam presentes no
sangue, saliva e placa bacteriana dos pacientes, podem ser
transmitidos para a equipe odontolgica e tambm para os
pacientes que sero atendidos posteriormente, por meio dos
aerossis (Gonalves et al., 2006).
As partculas suspensas no ar durante e aps os
atendimentos odontolgicos podem penetrar atravs do trato
respiratrio e membranas conjuntivas do cirurgio-dentista, de
seus assistentes e tambm dos pacientes que sero atendidos
posteriormente (Discacciati et al., 1998).
Deter as contaminaes nos consultrios odontolgicos
tem sido um grande desafio. Na maior parte das vezes,
os microrganismos tm vencido as medidas de segurana
adotadas, colocando profissionais e pacientes em risco. A falta
de cuidado de alguns profissionais de odontologia em relao
biossegurana tem propiciado uma intensificao do ciclo
de contaminao cruzada (Filho et al., 2002). Para evit-la,
algumas medidas de biossegurana tm sido recomendadas.
A principal maneira de preveno da transmisso de doenas
no atendimento odontolgico realizada atravs do uso
adequado dos equipamentos de proteo individual (EPI)
(Bardal et al., 2007).
Outros procedimentos so indicados para evitar
contaminao no consultrio odontolgico por aerossis:
recobrimento de superfcies por filmes plsticos, bochecho
prvio com soluo aquosa de clorexidina a 0,12%, antes
de iniciar qualquer interveno clnica, acionamento das
canetas e da seringa trplice por 30 segundos antes do uso,
esterilizao do instrumental e desinfeco de superfcies e
assepsia dos equipamentos (Russo et al., 2000).
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Outra abordagem importante a necessidade do controle
microbiolgico da qualidade da gua do equipo odontolgico
utilizada nas canetas e aparelhos de ultrassom, visto que
sua contaminao por diferentes tipos de microrganismos
evidente (Coleman et al., 2009; Aprea et al., 2010, Porteous,
2010). Este fato enfatiza a necessidade de mecanismos
qumicos efetivos para reduzir a contaminao microbiana
nos reservatrios de gua e, por consequncia, a infeco
cruzada. Entre estes produtos destacam-se o hipoclorito de
sdio (Porteous, 2010), EDTA (Percival et al., 2009) e perxido
de hidrognio (Orr et al., 2010; Lin et al., 2011).
Os perigos com relao infeco cruzada tm um
significado especial em escolas de odontologia, onde h
um grande nmero de profissionais e pacientes alocados
em um mesmo espao fsico, sendo necessrio um sistema
de superviso efetiva no controle da assepsia, normalmente
difcil sob as condies normais de trabalho (Filho et al., 2002).
O objetivo desse trabalho foi avaliar o grau e a extenso
da contaminao gerada no ambiente de uma clinica
odontolgica durante procedimento com aparelho de
ultrassom, estabelecendo quais so as regies de maior risco
de contaminao em um consultrio odontolgico. Apesar da
possibilidade de infeco cruzada no consultrio odontolgico
estar bem documentada na literatura, o presente estudo
procurou verificar tambm se a posio da cadeira dentro
do box e altura das divisrias preserva o paciente vizinho da
contaminao.
MATERIAL E MTODOS
Foi realizado um ensaio clnico experimental transversal no
qual foram selecionados dez pacientes de ambos os gneros
para participarem do estudo. Esta amostra compatvel com
o nmero de pacientes atendidos, em mdia, nos ambientes
odontolgicos, principalmente no servio pblico. Foram
includos na amostra somente os voluntrios que apresentaram
gengivite com presena de clculo supragengival na regio
inferior anterior, desde que no tivessem utilizado antibitico
e bochechos com colutrios nos ltimos trinta dias e que
no tivessem se submetido profilaxia profissional pelo
mesmo perodo. Todos os participantes foram informados dos
critrios mnimos para participar da pesquisa e a natureza do
procedimento, presentes no termo de consentimento livre e
esclarecido. O projeto foi aprovado pelo Comit de tica em
Pesquisa da Universidade (Parecer R-016/09).
O estudo foi realizado na Clnica Multidisciplinar do Curso
de Odontologia da Universidade de Fortaleza (UNIFOR) em
conjunto com o laboratrio de Microbiologia da mesma
instituio. A clnica utilizada composta de 63 cadeiras,
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separadas entre si por divisrias de 1,40m de altura e 4cm
de largura, formando boxes. O espao entre uma cadeira e
outra, tomando como referncia um ponto no encosto de
cabea das mesmas, equivalente localizao da boca do
paciente, de 2,30m.
Os voluntrios foram submetidos a exame de sondagem,
seguido de raspagem supragengival com aparelho de
ultrassom no sextante V durante cinco minutos, com anti-
sepsia prvia por meio de bochecho com 10 ml de soluo
aquosa de clorexidina a 0,12% durante trinta segundos, o qual
o protocolo de rotina utilizado no Curso de Odontologia
da Unifor. Para evitar interferncias nos resultados, os
atendimentos foram realizados em um nico dia, no turno
da manh, sendo os primeiros a serem realizados numa
rea isolada da clnica. Previamente a cada procedimento,
realizou-se desinfeco dos boxes utilizados na pesquisa
com lcool 70GL na superfcie da cadeira e com soluo
diluda de hipoclorito de sdio a 1% na bancada e no piso. As
canetas e pontas do aparelho de ultrassom usadas estavam
todas estreis. O reservatrio de gua foi descontaminado
com hipoclorito de sdio a 1% na concentrao de 100ppm
durante duas horas, como procedimento de costume da
clnica. Foram utilizados dois boxes para atendimento,
distantes 4,5m entre si, cada um com um profissional,
na posio de doze horas e com o paciente totalmente
reclinado. Os dois operadores foram treinados para realizar os
procedimentos e a coleta de forma semelhante. Profissional
e paciente usaram os equipamentos de proteo individual
adequados (EPI). A partir do segundo paciente de cada box,
o atendimento s teve incio vinte minutos aps a desinfeco
do local.
Para coleta das amostras, placas de Petri autoclavadas,
contendo Agar BHI (Brain Heart Infusion) suplementado com
sangue de carneiro (5%), foram dispostas em cinco reas: A1
(sobre a bancada); A2 (sobre o avental do paciente, na regio
do trax); A3 (sobre a divisria, entre um box e outro, direita
do paciente); A4 (sobre a divisria, esquerda do paciente); A5
(no box vizinho, na posio da cabea do paciente). Ao lado
de cada placa distribuda nas reas citadas, foram colocadas
placas-teste, que permaneciam fixas durante todos os
atendimentos nos boxes. Estas tiveram como objetivo avaliar o
efeito cumulativo da contaminao dos atendimentos clnicos,
porm estes dados no esto descritos no presente estudo.
As placas, enumeradas, eram abertas no incio das
atividades clnicas do paciente e lacradas aps cinco minutos.
Antes de cada procedimento, as canetas do aparelho de
ultrassom eram acionadas prximas pia, durante trinta
segundos, com as placas ainda fechadas. Aps o fim de cada
atendimento, as placas eram repostas, com exceo das
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placas-teste. Foram utilizadas sessenta placas para a execuo
desse estudo. Com o trmino das atividades clnicas, as placas
foram colocadas na estufa a 36C durante 24 horas. Aps este
perodo, foi realizada a leitura das placas, atravs da contagem
do nmero de unidades formadoras de colnias (UFC) que
cresceram em cada placa. Em seguida, foi coletada uma
amostra dos diferentes tipos de colnia bacteriana em cada
placa para confeco de lminas, que foram fixadas e coradas
pelo mtodo de Gram. Depois foi realizada a bacterioscopia
das colnias de acordo com as caractersticas morfotintoriais
e de arranjo das bactrias por meio de microscopia ptica
comum. Por meio do programa BioEstat 2.0, o teste ANOVA
foi utilizado para verificar se havia diferena estatisticamente
significante (p<0,05) no grau de contaminao entre as
diferentes reas.
RESULTADOS
Houve um total de 2715 unidades formadoras de
colnias nas sessenta amostras estudadas, sendo que
aproximadamente 2500 foram encontradas nas placas da
rea 2 (A2) e 61 colnias na rea 5 (A5) (Figura 1).
Figura 1. Distribuio da contagem total de unidades formadoras de colnias
bacterianas entre as cinco reas avaliadas.
A grande maioria das unidades formadoras de colnias
bacterianas encontrada na clnica odontolgica durante o
atendimento clnico foi formada por estafilococos (55,84%).
Os Bacilos gram-negativos e os micrococos apresentaram-se
na mesma proporo (12,12%), seguidos de bacilos gram-
positivos (8,65%) e estreptococos (8,22%). Leveduras tambm
foram encontradas, na proporo de 2,31%, e os cocos gram-
negativos perfizeram 2,16% da amostra.
A figura 2 demonstra a distribuio percentual das
espcies de bactrias mais encontradas nas diferentes reas.
Em todas as reas os estafilococos foram predominantes e
os estreptococos em menor nmero. Entretanto, no houve
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diferena estatisticamente significante na distribuio de tipos
morfolgicos bacterianos, baseado em suas caractersticas
morfotintoriais, entre as reas avaliadas (p=0,8314).
Figura 2. Distribuio percentual das principais caractersticas morfotintoriais
das bactrias encontradas nas diferentes reas.
DISCUSSO
Em uma clnica de grande porte, como as multidisciplinares
em escolas de odontologia, as medidas de preveno e
controle de infeco assumem grande importncia no
atendimento dirio.
As reas de distribuio das placas foram selecionadas de
forma a incluir no estudo regies onde h armazenamento
de objetos pessoais da equipe profissional (A1), onde a
contaminao evidente, para avaliar o risco (A2) e em
locais mais distantes, como as reas 3, 4 e 5, para conhecer
o alcance bacteriano e a funcionalidade das barreiras fsicas
no controle da infeco cruzada.
Os resultados desta investigao confirmam que mesmo
em reas mais distantes e separadas por barreiras fsicas
(A5) a contaminao evidente. Discacciati et al. (1998), em
sua avaliao sobre disperso de respingos, detectou que a
distncia mxima percorrida por um respingo foi de 1,82m.
No presente estudo, o ultrassom produz aerossis em que as
micropartculas atingem distncias maiores que os respingos.
Este fato pode ser confirmado pelos resultados obtidos nas
leituras das placas nas reas 1 e 5.
De acordo com Bardal et al. (2007) a contaminao ao se
utilizar instrumentos rotatrios, jatos de ar/gua e ultrassom
de 100% at um metro de distncia e de 50% a dois metros
da boca do paciente. possvel afirmar que, mesmo com a
presena de uma divisria entre os boxes e apesar da distncia
entre as reas de atendimento ser maior que 2m ainda existe
a possibilidade real de contaminao cruzada. Portanto deve-
se pensar em um maior distanciamento destes locais ou de
acrscimo na altura das divisrias.
Todos os procedimentos realizados foram antecedidos por
bochecho com clorexidina, alm dos cuidados em respeitar
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os padres de desinfeco do ambiente operatrio. No dia
escolhido para a realizao da pesquisa a clnica encontrava-
se esvaziada, sem o fluxo normal de pacientes e alunos, e o
procedimento foi restrito a cinco minutos de atendimento
por dois operadores. Mesmo diante deste quadro, diferente
da realidade diria, o crescimento bacteriano foi evidente
indicando a necessidade constante de proteo sempre que
houver circulao de pessoas por este ambiente.
A literatura ampla no que diz respeito contaminao
ao redor de consultrios odontolgicos, principalmente das
pessoas envolvidas diretamente no atendimento (profissional,
auxiliar e paciente) (Greppi & Csar, 2002; Da Silva et al., 2003;
Gonalves et al., 2006). Gonalves et al. (2006) utilizando
placas de gar coladas na face do profissional e do auxiliar e
trax do paciente constataram que a contaminao detectada
no profissional assemelha-se a do trax do paciente, sendo
nove vezes menor que a detectada na auxiliar. Muita ateno
tem sido dada preveno da contaminao cruzada atravs
do uso de paramentao adequada. No entanto, em clnicas
de atendimento coletivo as reas encontram-se muito
prximas umas das outras e o nmero de pessoas circulantes
bem maior (Greppi & Csar, 2002).
Bardal et al. (2007) afirmaram que os cirurgies-dentistas
preocupam-se apenas em manter a esterilizao dos
instrumentos, esquecendo-se que instrumentos de alta
rotao e aparelhos ultrassnicos formam aerossis que
contaminam culos, gorros, aventais, mscaras e qualquer
outro objeto que se encontre no seu campo de ao. A
presena de crescimento bacteriano em placas dispostas
na bancada refora a necessidade de restringir o material
depositado neste local a apenas quele que ser utilizado
durante o atendimento. Outros materiais ou objetos de uso
pessoal estaro expostos contaminao por aerossis e
serviro de instrumentos de propagao de microorganismos.
Entre as placas dispostas no ambiente clnico, apenas
quatro no apresentaram crescimento bacteriano, o que
pode ser explicado pela presena de alguma barreira fsica
(sugador e/ou lbio) que possa ter impedido a propagao
dos aerossis naquela direo.
Segundo Bulgarelli et al. (2001), quanto maior a
proximidade da rea de trabalho, maior ser a disseminao
bacteriana. Este fato discorda parcialmente do presente
estudo em que a contaminao bacteriana foi semelhante nas
diferentes reas do ambiente clnico, reforando a importncia
nos cuidados de biossegurana independente da proximidade
com o campo operatrio.
No foi objetivo deste estudo a identificao de espcies
bacterianas, j que para tal necessita-se de meios de
cultura especficos para diferenciao de espcies. Foram
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somente contabilizadas as unidades formadoras de colnia
e os microrganismos classificados de acordo com suas
caractersticas morfotintoriais.
Os estafilococos predominaram na amostra, perfazendo
mais da metade do total de espcies encontradas, resultado
semelhante ao descrito por Fvero & Menolli (2006) em uma
anlise feita em uma clnica coletiva, quando placas foram
expostas durante o atendimento por quinze minutos. Os
estafilococos tm sido implicados em diferentes tipos de
infeco, incluindo pneumonia, meningites, osteomielites e
infeces na pele e tecidos moles (Yassaka et al., 2010).
O resultado do presente estudo revelou o crescimento de
espcies aerbias estritas e anaerbias facultativas, visto que
as placas foram incubadas em atmosfera convencional. No
estudo de Gonalves et al. (2006), houve crescimento apenas
de bactrias aerbias, as quais possuem capacidade de crescer
em placas de gar sangue J as anaerbias estritas e vrus
necessitam de cmaras especiais de anaerobiose para cultivo
e crescimento. Resultados mais detalhados desta investigao
poderiam ser alcanados aps o uso destas tcnicas.
Em outro estudo foi observado uma grande quantidade
de bactrias gram-negativas em todas as lminas examinadas,
mostrando que em pacientes portadores de doena
periodontal avanada proporcionaram disseminao dessas
bactrias (Bulgarelli et al., 2001). No presente trabalho, a
grande maioria dos microorganismos foi representada por
cocos gram-positivos, o que j era esperado uma vez que e
os pacientes eram portadores de gengivite.
clinic during a non attendance day. Supragingival scaling using
ultrasonic device was done in ten patients at their anterior
mandibular teeth during five minutes with twenty minutes
interval between them. During each procedure blood agar
plates were placed around the operatory area in five different
positions and changed after each patient. A total of forty-five
plates were collected and incubated for 24 h at 36C. There
was similar bacterial growth in all areas, including neighbor
chair (p>0.05). Bacterial growth was present at all plates,
and Stafilococus sp. were predominant (55.84%) followed
by gram-positive and gram-negative rods (20.77%). In
spite of the limited amount of people at the clinic and the
presence of barriers present between areas, a great amount
of contaminated aerosols were detected beyond the limits of
the chair. Safety measures should be taken for all personnel,
even those positioned distant from the operative site.
UNITERMS: aerosols; contamination; ultrasonic device;
biossecurity.

CONCLUSO

Dentro dos limites deste estudo, pode-se concluir

que o crescimento bacteriano de espcies potencialmente
patognicas foi evidente e semelhante em todas as reas,
atingindo at uma distncia que ultrapassava os limites do
consultrio odontolgico, mesmo na presena de barreiras
fsicas entre os boxes. Este fato evidencia a necessidade
de ateno constante s medidas preventivas de controle
de infeco, incluindo o uso de equipamento de proteo
individual por todas as pessoas presentes na clnica
odontolgica.

ABSTRACT

During dental procedures, aerosols and droplets

contaminated with pathogenic microorganisms may be
transmitted through saliva, blood and oral fluids. The
aim of this study was investigate the degree and limits of
contamination produced by aerosols in a multichair school

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