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Rev. Cinc.

Sade
v.16, n. 2, p. 66-72, jul-dez, 2014

AVALIAO SEGUNDO O NDICE DE RISCO DE FRAMINGHAM DE


PACIENTES HEMODIALTCOS EM TERAPIA COM CALCITRIOL

PASSOS, Paulo Roberto Cabral1


MOTTA, Elizngela Araujo Pestana*2
GONALVES, Glauce Oliveira Lima3

Resumo: A Doena Renal Crnica um problema de Sade Pblica e as calcificaes extraesqueletais, sobretudo vasculares,
prevalentes em pacientes com esta patologia, constituem um inquestionvel fator de risco a bito por evento cardiovascular.
O medicamento utilizado no tratamento de dessordens sseas em pacientes renais indicado como risco a tais calcificaes.
O objetivo da pesquisa foi avaliar as variaes no risco de doena arterial coronariana em pacientes hemodialticos usurios
ou no do medicamento utilizando o escore de Framingham. Trata-se de um estudo de coorte, retrospectivo realizado no
CENEFRON-MA no perodo de abril a maio de 2013. A coleta dos dados realizou-se atravs dos pronturios dos pacientes.
Ento, conforme os achados, a variao no escore de risco, sendo assim, no percentual de risco cardiovascular no demonstrou
diferena significativa entre os grupos de usurios e no usurios de calcitriol apesar das divergncias nos ndices de presso
dos pacientes (p = 0,0143). Essa pesquisa enfatiza a necessidade de mais estudos no Brasil referentes ao tema j amaplamente
abordado internacionalmente.
Descritores: Calcitriol; Fatores de Risco; Dilise Renal;

Abstract: Evaluation through Framingham risk score of hemodialytic patients in therapy with calcitriol. The Chronic
Kidney Disease its a matter of public health and extraesqueletal calcifications, principally vascular, prevalent in patients with
that pathology, constitute an undoubtedly risk factor to death by cardiovascular event. Calcitriol, the medication used in the
treatment of bone disorders in renal patients is indicated as a risk for calcifications. The objective of this study is evaluate the
risk of coronary artery disease variation of users and non-user of calcitriol through Framingham Score. Its a cohort study,
retrospective done at the CENEFRON-MA in the period of April and May of 2013. The data collection was made through
search in medical records. Thus, as founded, the risk score as the risk percentage didnt showed significant difference between
the groups of users and non-users despite the divergences in the pressure values of pressure (p = 0,0143). This research
emphasizes the needs for more studies about the theme.
Descriptors: Calcitriol; Risk Factors; Renal Dialysis;
INTRODUO indivduos portadores de DRC como tem sido
apontados como desencadeadores da disfuno
A Doena Renal Crnica (DRC) hoje no renal7,18. Entretanto, outros fatores mais especficos
Brasil, uma importante questo de Sade Pblica. ao meio urmico, tem-se mostrado significativos
Alm da grande prevalncia de pacientes mantidos no aumento do risco cardiovascular, como exemplo
no programa de dilise, o crescimento anual de tem-se as calcificaes vasculares7.
novos casos encontra-se estimado em 8%17. No Essas calcificaes extraesqueletais, nome
ltimo Censo publicado pela Sociedade Brasileira dado s deposies de clcio em regies no
de Nefrologia, em 2011 haveriam no Brasil 91.314 sseas, ocorrem por amontoamento de clcio
indivduos em regime dialtico2. Realizando um sobre a forma de cristais de hidroxiapatita,
prospecto a exemplo de Romo Junior17 (2004), que magnesiumwhitlockite, e cristais de clcio amorfo.
para cada paciente em dilise existiriam outros 20 a Este tipo caracterstico de deposio pode ocorrer
25 indivduos no pas com algum grau de disfuno em regies de necrose celular ou por aderncia
renal, chegaramos marca de 1.826.280 provveis do clcio a protenas danificadas (conhecida
pacientes dialticos num futuro prximo. como calcificao distrfica) ou mesmo por ao
Fatores de risco cardiovascular como a de clulas portadoras de potencial osteoblstico
hipertenso, dislipidemias, resistncia insulina inesperado que podem estabelecer formas de
e o diabetes tanto possuem alta prevalncia em calcificao na parede de vasos sanguneos15.
1
Graduado em Biomedicina pela Faculdade Estcio de So Lus.
2
Farmacutica e Docente da Faculdade Estcio de So Luis.
3
Enfermeira e Especialista em Nefrologia e Responsvel pelo setor de pesquisa CENEFRON.
PASSOS, PRC; MOTTA, EAP; GONALVES, GOL. Avaliao segundo o ndice de risco de framingham de pacientes hemodialtcos em terapia com
calcitriol. Rev. Cinc. Sade, So Lus, v.16 n.2, p. 66-72, jul-dez, 2014.

Os processos de calcificao em vasos san- tanto por eventos cardiovasculares como de for-
guneos (calcificaes vasculares), principalmen- ma geral enquanto outras pesquisas indicam que
te artrias, no so um fenmeno recente, corpos o excesso de vitamina D contribui ao risco de hi-
mumificados da era Glacial e de muitos adultos e percalcemia e calcificaes vasculares apontados
pacientes com diabetes, inclusive no portadores como responsveis pela diminuio da sobrevida e
de DRC possuem ao menos uma calcificao ar- aumento da morbidade12.
terial16. Esse tipo de calcificao j constitui um Estudos pregressos sugerem que a vitamina
inquestionvel fator de risco a bito por evento D pode ter papel na regulao da presso sangu-
cardiovascular na populao comum, em indivdu- nea, sendo que receptores para a 1,25-dihidroxi-
os em estgio terminal da doena renal. Ademais, vitamina D (Calcitriol) foram encontrados em te-
aproximadamente 50% dos bitos em pacientes em cidos alvo relacionados intrinsecamente a presso
estgio final da doena crnica renal so atribudos sangunea11. Levando em considerao a lei que
doena cardiovascular6. rege o fluxo sanguneo, determinada pelo quocien-
E essa doena renal crnica leva a alteraes te da presso pela resistncia, mecanismos como da
no metabolismo sseo, que progridem devido ao calcificao vascular j apontados como processos
declnio da funo renal. Os nveis de clcio e fs- ativos poderiam estar envolvidos com o aumento
foro e de seus hormnios reguladores hormnio tanto da presso quanto do risco cardiovascular em
da paratireoide (PTH) e calcitriol so alterados pacientes com DRC5.
por mltiplos fatores, mas principalmente pela E o Escore de Framingham ferramenta cria-
diminuio da eliminao renal de fsforo (com da a partir do Framingham Heart Study o qual
consequente hiperfosfatemia), pela diminuio da teve incio em 1948 sobre a direo do Instituto
produo do calcitriol pelo rim e pela hipocalce- Nacional do Corao dos Estados Unidos com o
mia resultante dos dois processos o que caracteriza objetivo de revelar os fatores responsveis pela
a disfuno renal. Para tanto, so utilizados fr- epidemia de mortes por doena cardiovascular na
macos que realizam quelao dos altos nveis de poca, permitindo clnicos estimarem o risco indi-
fsforo e anlogos de vitamina D na forma ativa vidual de pacientes doena arterial coronariana
e cirurgia para remoo das glndulas paratireoi- (DAC) a partir de dados como gnero, idade, pres-
des. Dentre os frmacos usados para o manejo da so sangunea, colesterol, diabetes e tabagismo23.
hiperfosfatemia, regulamentados pelo Ministrio E a pesquisa busca avaliar por meio da utilizao
da Sade conforme Protocolo Clnico e Diretrizes desse dispositivo ou dessa ferramenta, alteraes
Teraputicas para Tratamento da Hiperfosfatemia no risco de doena coronariana em pacientes he-
na Insuficincia Renal Crnica incluem-se sais de modialticos usurios ou no de Calcitriol.
clcio e alumnio e sevelamer1.
Ento, conforme Brasil1 e Davies7 et al MATERIAL E MTODOS
(2005), fatores como anormalidades no clcio,
produtos inicos de fosfato, hiperparatireoidismo Trata-se de um estudo de coorte, retrospectivo
e a terapia por administrao de vitamina D ou e de carter descritivo realizado no perodo de abril e
anlogos encontram-se intrinsecamente ligados a maio de 2013 no Centro de Nefrologia do Maranho
calcificao vascular. E como a 1,25-dihidroxivi- (CENEFRON), situado na cidade de So Lus MA.
tamina D3 ou Calcitriol uma das duas formas de O CENEFRON atende pacientes em estgio
vitamina D encontradas no sangue, so utilizados final de Doena Renal (filtrao glomerular <15ml/
primariamente no tratamento do hiperparatieoidis- min/1.73m2) pelo Sistema nico de Sade (SUS)
mo secundrio e anormalidades no balano clcio- atravs de Convnio. O regime dialtico dos pacien-
fosfato na DRC, pesquisas realizadas sob pacien- tes da instituio consiste em sesses de dilises de
tes hemodialticos apontam a vitamina D como 4 horas realizadas 3 vezes por semana. A coleta de
responsvel pela reduo significativa em mortes dados deu-se por meio de consulta ao pronturio di-
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gital do paciente fornecido pelo Software para Ges- Para a anlise dos dados foi utilizado os sof-
to de Centros de Nefrologia Nefrodata ACD. O twares Epi Info 7 e aplicados os testes estats-
Nefrodata permite acesso a todos os dados gerados ticos de qu-quadrado, oddsratio (O.R), mdia e
durante as sesses de dilise (presso, peso e inter- desvio padro e frequncia.
corrncias) e tambm as prescries mdicas, etio-
Tabela I - Escore e risco associado de DAC*.
logia da doena renal, entre outros.
Risco de DAC - 10 anos (%)
O CENEFRON apresenta reas distintas para Escore
Homens Mulheres
as sesses de dilise com base na soropositividade -2 - 1
-1 2 2
do paciente para os vrus HIV e Hepatites B e C. Este 0 3 2
1 3 2
estudo foi realizado apenas com pacientes situados 2 4 3
3 5 3
na Ala Branca, que consiste na seo de pacientes 4 7 4
5 8 4
livres das referidas infeces virais. Foi fornecida 6 10 5
pela instituio uma lista dos pacientes usurios e 7 13 6
8 16 7
no usurios do medicamento calcitriol pertencen- 9 20 8
10 25 10
tes a ala branca. Atravs da anlise do documento 11 31 11
12 37 13
supracitado quantificou-se 67 pacientes usurios do 13 45 15
14 18
calcitriol e 185 no usurios na ala branca. 15 20
16 53 24
O projeto de Pesquisa foi previamente libe- 17 27
rado pelo Comit de Pesquisa do CENEFRON, e *DAC - doena arterial crnica. Fonte: http://www.lapacor.com.br/escore.html
a participao desse estudo foi condicionada pela
assinatura do Termo de Consentimento Livre e RESULTADOS E DISCUSSO
Esclarecido (TCLE) repassado aos participantes. Dos 65 usurios de calcitriol observou-se uma
O estudo consistiu na comparao de dois grupos idade mdia de 50 14, sendo a maior e menor ida-
(amostras): um de usurios e um de no usurios. de encontradas 83 e 21 anos respectivamente, como
O nmero de pacientes que aceitaram participar pode ser observado na tabela II. Para o grupo de no
da pesquisa fora 97, dos quais 65 eram usurios usurios temos uma mdia de idade semelhante de
do medicamento e 32 no usurios. Os critrios de 51 14. Embora dentro do quadro prevalente di-
incluso foram ser paciente renal em regime dial- vulgado no ltimo Censo Publicado pela Sociedade
tico, no possuir soropositividade para hepatites B, Brasileira de Nefrologia (SBN) a idade mdia dos
C e HIV e ser usurio do medicamento compondo pacientes em nosso estudo apresenta mdia leve-
assim o grupo alvo, para os componentes do gru- mente abaixo (5014) das encontradas em outros
po controle foram utilizados os mesmos critrios estudos internacionais que apresentam mdias de
exceto o uso do medicamento. Os critrios de ex- idade acima de 58 anos, tendo Cheung4 (2000) apre-
cluso foram possuir idade inferior a 18 e ter ido a sentado em seu estudo especfico em usurios de
bito durante o perodo da pesquisa. calcitriol a mdia de 60,7 anos4,8,14,22.
Os dados foram coletados em dois momentos
sendo estes referentes ao ms de janeiro de 2012 e Tabela II - Descrio geral e estratificada das amostras
janeiro de 2013. As informaes adquiridas foram: relativas ao primeiro momento, So Luis/MA, 2013.
gnero, presso arterial sistlica e diastlica ante- Varivel Participantes Usurios No Usurios
rior e posterior a hemodilise, presena de diabetes Idade 50 14 49 14 51 14
e nveis de colesterol total e HDL. Os citados da- Gnero
59% (59 53% (35
70% (22 homens)
dos foram utilizados para gerar um ndice atravs homens) homens)
Diabetes 34% (N=33) 33% (N = 22) 35% (N = 11)
do Escore de Framingham para o risco de DAC
Total de
(doena arterial coronria) num prospecto de 10 pacientes
N = 97 (100%) N = 65 (67%) N = 32 (32%)
anos, o escore apresenta um risco associado, como Nota: Idade valores de mdia e desvio padro apresentado por (); gnero
podemos ver na tabela I. frequncia e porcentagem; diabetes frequncia e porcentagem.

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Quanto presena de diabetes nas populaes co de Framingham para DAC, no houve diferena
do estudo as porcentagens tambm so semelhantes significativa (p = 0,000), contudo houve diferenas
sendo 33% e 35% as porcentagens arredondadas para no tamanho das amostras dos grupos, como pode
usurios e no usurios respectivamente. Quanto ao ser observado na figura 1. No houve a incluso de
tempo de permanncia no servio de dilise na ins- pacientes que no possuam dados referentes a 2012
tituio temos um media total de 2,7 3 anos para o sendo estes denominados pacientes com variao
total de participantes, 3,2 3 para pacientes usurios indeterminada como apresentados na tabela 3.
do medicamento e 2,0 2,5 para no usurios.
Tabela 3 - Frequncia das variaes do Score de Framingham.
Em relao presena de diabetes, as por-
centagens apresentam-se bastante distintas nos No Usurios Usurios
Variao Do
vrios estudos internacionais4,14,21,22. Quando com- Risco
Frequncia Percentual Frequncia Percentual
parada com o estudo de Cesarino3 et al (2013), a -17 1 3,13% 1 1,54%
pesquisa apresenta um percentual menor de pa- -9 0 0,00% 1 1,54%
-6 0 0,00% 1 1,54%
cientes diabticos, apenas 34%. Estudos realiza-
-4 1 3,13% 2 3,08%
dos na populao norte americana demonstram -3 0 0,00% 1 1,54%
que indivduos diabticos apresentam alto risco no -2 0 0,00% 2 3,08%
desenvolvimento de doena renal crnica de est- -1 1 3,13% 2 3,08%
0 7 21,88% 16 24,62%
gio final e que a taxa de amputao de membros
1 1 3,13% 7 10,77%
inferiores em pacientes com doena renal crnica 2 1 3,13% 2 3,08%
de estgio final diabticos 10 vezes maior do que 3 2 6,25% 2 3,08%
na populao diabtica no portadora de doena 4 1 3,13% 1 1,54%
5 0 0,00% 2 3,08%
renal crnica de estgio final19.
6 0 0,00% 1 1,54%
Na tabulao cruzada tendo como fator de ex- 7 0 0,00% 2 3,08%
posio o gnero e como consequncia o diabetes, o 8 0 0,00% 3 4,62%
oddsratio apresentou estimativa baixa da associao 9 1 3,13% 0 0,00%
Pacientes
entre o diabetes e pacientes do sexo feminino (O.R = com variao 16 50,00% 19 29,23%
0,642) na populao total. Quando feita a comparao indeterminada
tendo como fator de exposio o gnero e como con- TOTAL 32 100,00% 65 100,00%
sequncia a utilizao do medicamento a estimativa
mostrou-se elevada para o uso do medicamento por
pacientes do sexo masculino (O.R = 2,095).
A exemplo de outras pesquisas realizadas
com pacientes hemodialticos em outros pases e
do ltimo Censo Publicado pela Sociedade Brasi-
leira de Nefrologia (SBN) o presente estudo apre-
sentou predomnio de indivduos do sexo mascu-
lino em ambas as amostras sendo a porcentagem
referente a soma delas de 59%4,8,21,22.
As variaes no escore de Framingham encon-
tram-se listadas na tabela 3 sendo os valores obtidos pela
diferena algbrica entre o escore apresentado referente
ao ms de janeiro do ano de 2013 e 2012, respectivamen-
te. Em ambos grupos, o nmero de pacientes sem valores Figura 1 Variao no Escore de Risco de Framingham para
necessrios para a realizao do clculo de variao sig- DAC. Nota: Variao obtida pela diferena algbrica
entre os escores de 2013 e 2012 respectivamente, eixo
nificativo (50% e 29,3% respectivamente). das abscissas: variao do escore, eixo das ordenadas:
Quando comparados os grupos de usurios e frequncia. Dados de pacientes com variao
no usurios em relao variao no Escore de Ris- indeterminada encontram-se ausentes.
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Na comparao entre os grupos, levando em ca na instituio 2,7 3,0. Entretanto, em estudos


considerao apenas o ano de 2013, o grupo de como o de Teng21 et al. (2003), o nmero de morte
indivduos com presses superiores a 140 mmHg de pessoas por ano foram de 30,471 e 19,031 para
foi maior em indivduos no usurios (x2=
6,001 , usurios de calcitriol e paricalcitol (anlogo), res-
p = 0,0143). As mdias de presso e os nveis de pectivamente. No obstante, Sprague20 et al (2003)
colesterol total e HDL dos pacientes podem ser documentaram em estudo similar que pacientes em
observadas na tabela 4 e 5, respectivamente. terapia com o paricalcitol apresentavam reduo nos
nveis de PTH mais rpido que pacientes em terapia
Tabela 4 - Mdias de Presso Sistlica e Diastlica relativo com calcitriol.
aos anos 2012-2013 dos pacientes da amostra, So
Outras formulaes j se encontram em es-
Lus/MA, 2013.
Varivel Usurio No Usurio Total
tudo e outras j sob utilizao com resultados ani-
83 8 83 9 83 8
madores, como o caso do AMG 641 avaliado no
P.D. Posterior 2012
133 16 138 16 134 16
estudo de Lopez13 et al (2008) conduzido em ratos
P.S. Posterior 2012
86 9 82 8 81 9 com leso renal induzida e sobre tratamento com
P.D Posterior 2013
130 16 137 18 133 17 calcitriol, paricalcitol e AMG 641. Em ratos trata-
P.S. Posterior 2013
dos com AMG 641 quando comparado aos outros
medicamentos citados, os nveis de creatinina sri-
Quanto a presso arterial dos indivduos,
ca, fsforo srico e de PTH apresentam-se pratica-
47,92% dos indivduos (ambos os grupos) apresen-
mente pela metade (cretinina) ou controlados.
taram presso sistlica superior a 140mmHg quan-
No mesmo estudo Lopez13 et al (2008) de-
do referente aos valores apresentados em 2013. No
monstra ausncia de calcificaes severas em teci-
estudo de Teng21 et al. (2003), usurios de calci-
dos moles em ratos tratados com AMG 641 e cal-
triol e paricalcitriol apresentaram porcentagens se-
cificaes leves em ratos tratados com paricalcitol
melhantes (36% e 38%) de prevalncia quanto a
enquanto evidencia calcificaes macias em ratos
hipertenso (grau 1- JNC7) caracterizada por valo-
tratados com calcitriol em diversos tecidos moles
res acima 140mmHg de presso sistlica e valores
principalmente nas artrias coronrias.
de presso diastlica associados21. Entretanto, vale
Apesar da grande quantidade de estudos a
ressaltar que os valores de presso sistlica e dias-
cerca deste tema na literatura internacional, o Bra-
tlica nem sempre permaneceram sobre o mesmo
sil ainda apresenta poucas pesquisas sobre o tema,
intervalo qualitativo no presente estudo. caracterstica que no convm com a larga utiliza-
o do medicamento.
Tabela 5 Mdias de Colesterol Total relativo aos anos 2012-
2013 dos pacientes da amostra, So Lus/MA, 2013.
CONCLUSO
Varivel Usurio No Usurio Total
Colesterol Total 2012 153 39 143 33 Apesar de no se evidenciar diferena signi-
150 37
Colesterol HDL 2012 36 12 31 11 ficativa quanto variao no Escore de Framingham
34 12
Colesterol Total 2013 155 46 132 28 148 42 para DAC entre os grupos, o estudo mostrou compor-
Colesterol HDL 2013 37 39 34 10 36 10 tamentos distintos quanto presso arterial nos grupos
estudados, demonstrando uma disposio de pacientes
O estudo no apresentou diferenas quanto a com quadro indicativo de hipertenso maior entre no
variao no ndice de risco na comparao entre o usurios do calcitriol. Quanto s demais caractersticas
grupo de indivduos usurios de calcitriol e no usu- como Idade, Gnero, Diabetes, o estudo apresentou
rios, entretanto o nmero de pacientes detentores distribuio condizente com a literatura vigente.
da informao para o clculo da variao mostrou-se O resultado do estudo encontra-se em desacor-
muito pequeno, principalmente no grupo de indiv- do com outros estudos em que houve avaliao, in-
duos no usurios (50%), e em decorrncia da baixa clusive pelo prprio dispositivo de Framingham, do
mdia de tempo de permanncia em terapia dialti- risco cardaco elevado, embora levando em conside-
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rao outros fatores, e no condiz com estudos acer- 6. Davies MR, Hruska KA, Pathophysiological
ca da sobrevida de pacientes usurios de calcitriol. Mechanisms of vascular calcification in end-
Vale ressaltar as limitaes do presente es- stage renal disease. Kidney International,
tudo com a falta de informao quanto condio Cranford, 2001, 60, 472-79.
de tabagismo e outras informaes como medica-
mentos administrados para controle de comorbida- 7. Davies MR, Lund RJ, Mathew S, Hruska K.
des e posologia da medicao (calcitriol) utilizada Low Turnover Osteodystrophy and Vascular
para cada paciente. Alm disso, foi relatado por pa- Calcification Are Amenable to Skeletal
cientes na ocasio da assinatura do termo de con- Anabolism in an Animal Model of Chronic
sentimento, que apesar da prescrio alguns no Kidney Disease and the Metabolic Syndrome.
utilizavam, ou tinham interrompido o tratamento J Am Soc Nephrol 2005,16, 917-28.
por falta da medicao distribuda pela rede pbli- 8. Greenland P, Labree L, Azen SP, Doherty TM,
ca. A prescrio do calcitriol para o tratamento de Detrano RC. Coronary Artery Calcium Score
desordens sseas, paratireoidismo secundrio e a Combined With Framingham Score for Risk
consequentemente osteodistrofia renal ainda bas- Prediction in Asymptomatic Individuals. J
tante utilizada no Brasil apesar do surgimento de Am Med Assoc 2004; 291, 210-16.
outras medicaes que tem mostrado em estudos,
resultados mais benficos aos pacientes. Apesar 9. Johnson RC, Leopold JA, Loscalzo J.
das recorrentes pesquisas acerca do tema na lite- Vascular Calcification: Pathobiological
ratura internacional, no Brasil observa-se poucos Mechanisms and Clinical Implications.
estudos. Estudos, sobretudo experimentais fazem- Circ Res 2006, 99, 1044-59.
se de extrema necessidade j que a Doena Renal
10. Jono S, Mackee MD, Murry CE, Shioi
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