AT - TIN HUSADA Jl. Raya Ngawi - Solo KM 4, Watualang Ngawi. Telp : 0351-7477888 Fax : 0351-7477666 Tanggal Lahir Alamat : : ( Mohon di isi atau tempatkan stiker jika ada ) FORM RESIKO PASIEN JATUH SKALA RESIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING SCORING PARAMETER SKRINING JAWABAN KETERANGAN NILAI 1 2 3 4 5 6 7 Apakah pasien datang ke rumah sakit karena jatuh? Salah Satu Jawaban Ya Riwayat Jatuh Ya / Tidak Jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh =6 dalam 2 bulan terakhir ini? Apakah delirium? (tidak dapat membuat keputusan, pola pikir tidak terorganisir, gangguan daya ingat) Salah Satu Jawaban Ya Status mental Apakah pasien disorientasi? (salah Ya / Tidak = 14 menyebutkan waktu, tempat, orang) Apakah pasien mengalami agitasi? (ketakutan, gelisah dan cemas) Apakah pasien memakai kacamata? Apakah pasien mengeluh adanya Salah Satu Jawaban Ya Penglihatan penglihatan buram? Ya / Tidak =1 Apakah pasien mempunyai glaukoma, katarak atau degenerasi
Apakah terdapat perubahan perilaku
Kebiasaan berkemih Ya / Tidak Ya = 2 (frekuensi, urgensi, inkontinensia, nokturia) Mandiri (boleh menggunakan alat 0 bantu jalan Memerlukan sedikit bantuan (1 orang) / Transfer (dari tempat tidur 1 dalam pengawasan ke kursi dan kembali ke Memerlukan bantuan yang nyata Jumlahkan nilai tempat tidur) 2 (2orang) transfer dan Tidak dapat duduk dengan seimbang, mobilitas. Jika nilai total 3 0 - 3 maka skor = 0. perlu bantuan total Mandiri (boleh menggunakan alat jika nilai total 4 - 6, 0 maka = 7 bantu jalan Berjalan dengan bantuan 1 orang Mobilitas 1 (verbal/ fisik) Menggunakan kursi roda 2 Imobilisasi 3 Total Nama Terang Paraf Tanggal / jam Keterangan Skor Risiko Tinggi : 17 - 30 Risiko Sedang : 6 - 16 Risiko Rendah : 0 - 5
SKALA RISIKO JATUH MORSE ( MORSE FALL SCALE )
SCORING FAKTOR RISIKO SKALA POIN 1 2 3 4 5 6 7 Ya 25 Riwayat jatuh tidak 0 Diagnosis sekunder ( 2 Ya 15 diagnosis medis) Tidak 0 Berpegangan pada perabot 30 Alat Bantu tongkat / alat penompang 15 Tidak ada / kursi roda / perawat / tirah baring 0 Ya 20 Terpasang Infus Tidak 0 Terganggu 20 Gaya berjalan Lemah 10 Normal / Tirah baring / Imobilisasi 0 Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki 15 Status mental Sadar akan kemampuan diri sendiri 0 Total Nama Terang Paraf Tanggal / Jam Keterangan Skor Risiko Tinggi : 45 Risiko Sedang : 25 - 44 Risiko Rendah : 0 - 24 DRM045/RSI-ATTIN/IV/2016