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ORIGINAL

Terapia Ocupacional en el estado vegetativo


y de mnima conciencia: estimulacin sensorial
Occupational Therapy in vegetative and minimally
conscious states: sensory stimulation
1 Departamento de Rehabilitacin Funcional Sanz S. 1
2 Departamento de Neuropsicologa De Pobes A. 1
Hospital de Neurorehabilitacin Bov M. P. 1
Instituto Guttmann Tsies S. 1
Badalona (Barcelona) Andrs B. 1
Noguera A. M. 1
Soriano M. 1
Roig M. T. 2

RESUMEN ABSTRACT

El objetivo fundamental de este trabajo ha consistido en The main objective in this study has been to register the
registrar los cambios en las respuestas de los pacientes con changes in the responses obtained from patients with severe
traumatismo craneoenceflico grave, tratados mediante es- traumatic brain injured treated by sensory stimulation, to
timulacin sensorial, valorar la sensibilidad a los cambios de evaluate the sensitivity to change to various assessments used
las diferentes escalas de valoracin administradas (The Ran- [The Rancho Los Amigos Level of Cognitive Function (RLA),
cho Los Amigos Level of Cognitive Function RLA, Disa- Disability Rating Scale (DRS), and The Coma/Near Coma
bility Rating Scale DRS y Coma/Near Coma Scale Scale (CNCS)] and to observe if it is possible to establish a
CNCS) y observar si es posible establecer un valor prognosis with these assessments. A quasi-experimental de-
pronstico con dichas escalas. Se aplic un diseo cuasi ex- sign was used with pre- and post- measures in an unique
perimental con medidas pre y post en un solo grupo. Se in- group of 13 patients. The assessments were used before, du-
cluyeron 13 casos. Se les administraron las escalas de valo- ring (every 15 days) and after the period of data collection
racin al inicio, durante (quincenalmente), y al final del (17 weeks). The treatment consisted of daily sessions (30 mi-
perodo de recogida de datos (17 semanas). El tratamiento nutes) of sensory stimulation by an occupational therapist.
consisti en sesiones diarias (30 minutos) de estimulacin sen- Results: The three assessments were useful for the eva-
sorial llevadas a cabo por una terapeuta ocupacional. luation of these types of patients. However, the CNCS was
Resultados: Las tres escalas resultaron tiles en la valo- the most sensitive in the improvement percentage and it ga-
racin de este tipo de pacientes, siendo la CNCS la ms sen- ve more information about possible prognosis during the
sible atendiendo al porcentaje de mejora y proporcionando study.
informacin sobre posible pronstico a lo largo del estudio.
Palabras clave: Traumatismo craneoenceflico, estado ve- Key words: Traumatic brain injury, vegetative state, mini-
getativo, estado de mnima conciencia, estimulacin sensorial, mally conscious state, sensory stimulation, occupational therapy,
terapia ocupacional, escalas de valoracin, pronstico. assessments, prognosis.

Sanz S, De Pobes A, Bov M P, Tsies S, Andrs B, Sanz S, De Pobes A, Bov M P, Tsies S, Andrs B,
Noguera A M, Soriano M, Roig M T Noguera A M, Soriano M, Roig M T
Terapia Ocupacional en el estado vegetativo y de mnima Occupational Therapy in vegetative and minimally conscious
conciencia: estimulacin sensorial states sensory stimulation
Mapfre Medicina, 2004; 15: 112-117 Mapfre Medicina, 2004; 15: 112-117

Correspondencia: Fecha de recepcin: 23 de septiembre de 2003


A. de Pobes Cots
Departamento de Rehabilitacin Funcional Trabajo realizado con un Ayuda de Investigacin
Hospital de Neurorehabilitacin de la Fundacin MAPFRE Medicina, ao 2002.
Instituto Guttmann
Cam de Can Ruti, s/n
08916 Badalona
E-mail: annapobes@hotmail.com

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Terapia Ocupacional en el estado vegetativo y de mnima conciencia

INTRODUCCIN Otra tendencia dentro de las terapias del des-


pertar del coma es proporcionar una regulacin
ambiental o regulacin sensorial (11). Los parti-
En los ltimos aos se ha constatado un aumen- darios de este enfoque no desprecian la estimu-
to en los servicios de rehabilitacin de sujetos lacin sensorial propiamente, pero enfatizan la im-
que, tras un TCE, permanecen en estado vegeta- portancia de regular o controlar los estmulos que
tivo o en estado de mnima conciencia. El Hospital recibe el paciente durante todo el da.
de Neurorehabilitacin Instituto Guttmann ha ido La efectividad de la estimulacin sensorial no
asumiendo este tipo de pacientes adaptando las est demostrada, ya que en la mayora de casos
intervenciones de los diferentes profesionales. los estudios realizados cuentan con un nmero re-
En la literatura referente al tema se afirma la ducido de pacientes y no poseen un grupo con-
necesidad de proporcionar un tratamiento asis- trol.
tencial a las personas en coma o en estado vege- En el presente trabajo nos planteamos aplicar
tativo ms all de los cuidados fsicos y de enfer- una estimulacin multisensorial estructurada a
mera, apostando por una intervencin con un fin pacientes con traumatismo craneoenceflico gra-
teraputico ms rehabilitador. Con este nimo se ve y registrar la posible evolucin en sus respues-
han creado las llamadas terapias del despertar del tas y comparar la sensibilidad a los cambios de
coma, que consisten en ofrecer una estimulacin las diferentes escalas de valoracin administradas
externa e intensa que ayude al paciente a aumen- estudiando la posibilidad de establecer un valor
tar el nivel de alerta (1). Desde el Servicio de Te- pronstico con dichas escalas.
rapia Ocupacional se ha apostado por comenzar
a trabajar a travs de estimulacin sensorial.
En la estimulacin sensorial se estimulan to-
dos los sentidos (audicin, visin, olfato, gusto y MATERIAL Y MTODOS
tacto) (1) de forma graduada y al nivel en el que
el paciente pueda responder. En una misma se- El estudio fue aprobado por el comit de tica
sin se pueden trabajar todos los sentidos (esti- asistencial del Instituto Universitario de Neurore-
mulacin multisensorial o multimodal) o bien una habilitacin Guttmann.
sola va sensorial (estimulacin unisensorial o
unimodal) (2).
Hay muchos y variados estudios que mencio- Sujetos
nan la estimulacin sensorial como forma de tra-
tamiento. La mayora se basan en medir los cam- Los criterios de admisin utilizados en el estu-
bios conductuales que aparecen en el sujeto tras dio han sido: sujetos con TCE grave cuyo nivel de
la estimulacin. Dentro de este grupo, encontra- respuesta en la escala The Rancho Los Amigos
mos autores que comparan los efectos de la esti- Level of Cognitive Function (RLA) (12) est com-
mulacin multisensorial con los de la unisensorial prendido entre el nivel I y el nivel IV en fase tem-
(2-4); otros comparan los resultados de cuatro in- prana.
tervenciones diferentes (familiar, tradicional, se- Estudiamos una poblacin de 14 casos, 13 de
miestructurada y estructurada) (5); tambin hay los cuales han finalizado el estudio (2 mujeres y
estudios que destacan por la intensidad del trata- 11 hombres); la media de edad ha sido de 28,53
miento, llegando hasta un mximo de doce horas aos (rango = 12-59 aos).
al da; por ltimo, hay investigaciones que valo- Atendiendo a la etiologa del TCE, ocho suje-
ran la respuesta del sujeto segn la frecuencia de tos haban sufrido accidentes de trfico, tres eran
ciertas conductas antes y despus de la estimula- consecuencia de accidentes laborales, uno sufri
cin, y pretenden as, crear perfiles con valor un atropello y uno fue consecuencia de un acci-
pronstico sobre su evolucin (6, 7). dente deportivo. El promedio en el tiempo de evo-
Otros estudios no slo se basan en las res- lucin de la lesin (desde el accidente al momen-
puestas conductuales para medir los cambios, si- to de inclusin en el estudio) ha sido de 11,30
no que tambin observan los posibles cambios fi- semanas (rango = 4-21 semanas).
siolgicos y bioqumicos (8-10).
Los datos recogidos en todas estas investiga-
ciones no son concluyentes. Sin embargo se obser- Valoraciones
van, en general, mejores resultados con la estimu-
lacin multisensorial y mediante una intervencin Para realizar las valoraciones utilizamos las si-
estructurada y semiestructurada (2-5). guientes escalas estandarizadas:

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M. T. Roig, B. Andrs, M. P. Bov, et al.

The Rancho Los Amigos Level of Cognitive RESULTADOS


Function (RLA) (12). Es una escala que registra el
funcionamiento global cognitivo del paciente con
Hemos estudiado un total de 13 sujetos, de los
TCE. La escala consta de ocho niveles (I-VIII) cada
cuales 6 se recuperaron del coma (Buen prons-
uno de los cuales est perfectamente definido. Los
tico: 46%) antes de las 17 semanas y 7 permane-
sujetos con una respuesta por debajo del nivel IV
cieron en estado de coma (Mal pronstico: 54%).
son subsidiarios de un programa de estimulacin
Ambos grupos no presentaban diferencias esta-
sensorial.
dsticamente significativas respecto al sexo: gru-
Disability Rating Scale (DRS) (13). Esta es-
po de buen pronstico (cinco hombres/una mu-
cala incluye los items de la GCS invertidos (aper-
jer), y el grupo de mal pronstico (seis hombres/
tura ocular, respuesta motora y respuesta verbal),
una mujer). Tampoco mostraban diferencias res-
patrones cognitivos sobre autocuidado, nivel glo-
pecto al tiempo transcurrido desde el inicio del
bal de dependencia y capacidad de reinsercin la-
coma (Buen pronstico: 9 4 semanas; Mal pro-
boral. La puntuacin obtenida de la suma de los
nstico: 13 5; p = 0,11). Los pacientes que pre-
tems se localiza dentro de diez categoras com-
sentaron buen pronstico obtuvieron mejores
prendidas entre No discapacidad (puntuacin
puntuaciones de manera significativa en cada una
mnima de 0) a Muerte (puntuacin mxima de
de las escalas a lo largo del estudio ([CNCS, pro-
30).
medio de puntuaciones del grupo Buen prons-
Coma/Near Coma Scale (CNCS) (14). Cons-
tico =1,22 1,31; promedio de puntuaciones del
ta de 11 tems donde se valora la respuesta del
grupo Mal pronstico =2,40 0,97; p = 0,014]
paciente a estmulos visuales, auditivos, olfato-
[DRS, promedio de puntuaciones del grupo Buen
rios, tctiles, dolorosos, as como la respuesta a
pronstico = 18, 33 3,25; promedio de puntua-
rdenes y la vocalizacin. Segn los valores ob-
ciones del grupo Mal pronstico = 21, 57 3,77;
tenidos se clasifica al sujeto en cinco catego-
p = 0,0001] [RLA, promedio de puntuaciones del
ras:
grupo Buen pronstico = 4,28 0,94; promedio
No coma (0,00-0,89), Casi coma (0,90-2,00),
de puntuaciones del grupo Mal pronstico =
Coma moderado (2,01-2,89), Coma marcado
2,88 0,90; p = 0,0001]) (Figura 1). En el anlisis
(2,90-3,49) y Coma extremo (3,50-4,00), siendo
estadstico de cada uno de los registros se obser-
mejor respuesta la puntuacin ms baja.
varon diferencias significativas a partir del segun-
De forma paralela se ha registrado diaria y
do registro para las escalas CNCS y RLA, y para
cualitativamente la respuesta de los sujetos du-
los cinco primeros registros y el ltimo registro de
rante las sesiones de tratamiento.
la DRS.
Sin embargo, pese a que las diferencias entre
ambos grupos resultan estadsticamente signifi-
cativas, la variabilidad interindividual existente ha-
Procedimiento
ce complicado predecir el pronstico de cada su-
jeto atendiendo a las puntuaciones iniciales. Para
Todo paciente que ingresaba en el centro
obtener un valor clnico comparable dentro de ca-
cumpliendo los requisitos de inclusin, se ad-
ministraban el RLA, la DRS y la CNCS obtenien-
do as las medidas pre del estudio. Estas esca-
las se administraron siguiendo las instrucciones Valoracin clnica
100
de los autores y tras un perodo de entrena-
miento. p = 0,0001
Valores absolutos

Bueno
El tratamiento consista en sesiones de esti- Malo
mulacin multisensorial, con una duracin de 30 10
p = 0,0001
minutos al da, cinco das a la semana. A lo largo p = 0,014
del estudio se obtuvieron medidas intermedias de
las tres escalas de forma peridica (quincenal- 1
mente); tambin se realiz un registro diario cua- CNCS DRS RLA
Escalas
litativo de las respuestas de los sujetos durante las
sesiones. Transcurridas las 17 semanas se obtu- Figura 1. Promedio de las puntuaciones obtenidas en los
11 registros para cada una de las escalas administradas,
vieron las medidas post: puntuacin final del RLA,
en aquellos sujetos que haba salido del coma al final de
la DRS, y la CNCS. En resumen, durante las 17 se- las 17 semanas de tratamiento (pronstico Bueno) y
manas de recogida de datos se obtuvieron 11 re- aquellos que no haban salido del coma al final de las 17
gistros. semanas (pronstico Malo).

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Terapia Ocupacional en el estado vegetativo y de mnima conciencia

da paciente, y controlar la variabilidad interindivi- de puntuaciones del grupo Mal pronstico =


dual, analizamos el porcentaje de mejora de ca- 12,47 14,08; p = 0,19] [RLA, promedio de pun-
da individuo, a partir del porcentaje de variacin tuaciones del grupo Buen pronstico = 40, 12
de la puntuacin absoluta en cada registro res- 30,86; promedio de puntuaciones del grupo Mal
pecto de la puntuacin absoluta obtenida en la pronstico = 43, 21 62,25; p = 0,73]) (Figura 3).
primera administracin (Figura 2). Con relacin al En esta escala, en el anlisis estadstico de cada
porcentaje de mejora nicamente se observaban uno de los registros se observan diferencias sig-
diferencias significativas con la CNCS ([CNCS, pro- nificativas a partir del tercer registro, que se man-
medio de puntuaciones del grupo Buen prons- tienen hasta el final del estudio (Figura 4).
tico = 80,9 28,7; promedio de puntuaciones del
grupo Mal pronstico = 16, 89 47,15; p =
0,0001] [DRS, promedio de puntuaciones del gru-
DISCUSIN
po Buen pronstico = 15, 83 15,11; promedio

Este estudio ofrece una descripcin de la evo-


lucin de 13 sujetos con TCE en estado vegetati-
CNCS valores absolutos
4,00
* * * * * * * * *
3,50
% mejora vs primer regiistro

3,00
Porcentaje de mejora
% mejora vs primer registro

2,50 120
Bueno p = 0,0001
2,00 Malo 100

1,50 80
Bueno
1,00 60 Malo
0,50 40
0,00 20
0,50 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 CNCS DRS RLA
Registros
Escalas

DRS valores absolutos Figura 3. Promedio del porcentaje de mejora observado


30,00
* * * * * * respecto al primer registro, para cada una de las escalas
% mejora vs primer registro

25,00 administradas, en aquellos sujetos que haba salido del co-


ma al final de las 17 semanas de tratamiento (pronstico
20,00
Bueno Bueno) y aquellos que no haban salido del coma al fi-
Malo
15,00 nal de las 17 semanas (pronstico Malo). Obsrvese co-
mo nicamente la CNCS permite valorar la variacin clni-
10,00
ca atendiendo a la mejora intraindividual, de manera
5,00 estadsticamente significativa.

0,00
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Registros
CNCS % mejora
120
RLA valores absolutos * * * * * * * * *
7,00 100
% mejora vs primer registro

* * * * * * * * * * 80 Bueno
6,00
% mejora vs primer registro

60 Malo
5,00 40
Bueno 20
4,00 Malo
0
3,00
20
2,00 40
60
1,00
80
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
0,00
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Registros
Registros
Figura 4. Porcentaje de mejora valorado mediante la
Figura 2. Representacin de las puntuaciones obtenidas CNCS respecto al primer registro, en aquellos sujetos que
en los 11 registros para cada una de las escalas adminis- haba salido del coma al final de las 17 semanas de trata-
tradas, en aquellos sujetos que haba salido del coma al fi- miento (pronstico Bueno) y aquellos que no haban sa-
nal de las 17 semanas de tratamiento (pronstico Bueno) lido del coma al final de las 17 semanas (pronstico Ma-
y aquellos que no haban salido del coma al final de las 17 lo). Se observa como a partir del tercer registro (semana
semanas (pronstico Malo). 2) es posible.

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vo o estado de mnima conciencia, tratados en trario, aquellos en los que no se registra esta me-
Terapia Ocupacional mediante estimulacin sen- jora podran ser transferidos a un nivel asistencial
sorial. Asimismo planteamos un anlisis compa- ms bsico.
rativo de la utilidad para registrar los cambios de En nuestro estudio hemos observado que el
las tres escalas administradas (CNCS, DRS y RLA). porcentaje de mejora en la CNCS, a partir del ter-
Al final del estudio no fue posible encontrar cer registro (segunda semana) es orientativo de la
una tendencia general al describir la evolucin cl- evolucin del paciente y permite predecir si la per-
nica de los sujetos basndonos en los datos cua- sona va a salir o no del estado vegetativo duran-
litativos (registro diario del tipo y constancia de te el tiempo que dura el estudio (17 semanas). El
respuestas por la terapeuta). Esto nos ha llevado grupo de Buen pronstico presentaba un por-
a realizar un estudio de caso nico para cada su- centaje de mejora respecto al nivel basal a la se-
jeto, donde no se ha encontrado un patrn comn gunda semana (tercer registro) de 49 42, y el de
de recuperacin y aparicin de las respuestas. Es- Mal pronstico de 3 38 (p < 0,038). Una me-
to puede ser debido a que el grupo de sujetos no jora del 50% sera muy indicativa de buen pro-
es homogneo (edad, sexo, localizacin y exten- nstico.
sin de la lesin, tiempo de evolucin, etc.) y a Durante la investigacin nos hemos encontra-
que existen otros factores que pueden influir en do con algunas dificultades en la administracin
el nivel de respuesta del paciente, no controlados de la CNCS.
en el estudio (la medicacin el uso de frmacos En el caso nmero 9 obtuvimos resultados dis-
reguladores del nivel de respuesta y/o los efectos crepantes entre el registro diario y los resultados
secundarios de frmacos, complicaciones m- de la administracin de la escala. Esto puede ser
dicas mal estado general, crisis epilpticas, in- debido a que la CNCS registra la respuesta del su-
fecciones urinarias o respiratorias, aspiraciones, jeto en un momento concreto del da. Este hecho
fiebre, etc. y/o intervenciones mdicas, quirr- queda contemplado en el protocolo de la escala
gicas o rehabilitadoras colocacin o retirada de por el cual se realiza el primer registro a partir de
sondas, traqueotomas, broncoscopias, inicio de seis administraciones y se establece el nivel base
sedestacin, bipedestacin profilctica, etc.). de respuesta del paciente. Sin embargo, en los si-
El anlisis de datos obtenidos con las diferen- guientes registros slo se administra una sola vez.
tes escalas utilizadas indica que existen diferen- Esto nos hace pensar que en los sujetos con res-
cias estadsticamente significativas entre los suje- puesta fluctuante la CNCS puede no reflejar el ni-
tos que presentaron buen pronstico y los que vel de respuesta optimo del sujeto.
obtuvieron mal pronostico durante las 17 se- En el caso nmero 6 tambin se encontraron
manas. As pues, cada una de estas tres escalas discrepancias entre los datos cualitativos y la es-
son tiles y tienen valor diagnstico del estado del cala. A las seis semanas de tratamiento se diag-
paciente y su evolucin. Esto se correlaciona con nostic una hipoacusia severa y problemas im-
lo que Malkmus y cols. (12) y Rappaport y cols. portantes de visin que probablemente causaron
(13, 14) han descrito sobre estas tres escalas. los bajos resultados en la CNCS. Dado que esta
Sin embargo, dada la variabilidad clnica, ya escala se basa en aplicar estmulos sensoriales
comentada anteriormente, que presenta el grupo (especialmente visuales y auditivos), cuando nos
de estudio, en la prctica resulta difcil establecer encontramos personas con dficit sensoriales se-
un pronstico de cada individuo atendiendo a las cundarios al dao cerebral no diagnosticables en
puntuaciones iniciales en dichas escalas. Por ello ese momento, la puntuacin obtenida puede no
se propuso estudiar cmo estas escalas registra- ser acorde con el nivel real de respuesta del pa-
ban la evolucin de cada uno de los individuos, ciente.
atendiendo al porcentaje de mejora respecto a la A pesar de los resultados obtenidos en este es-
puntuacin inicial. Slo la CNCS demostr dife- tudio somos conscientes de las limitaciones del
rencias estadsticamente significativas, siendo ms mismo. La poblacin estudiada es muy reducida
sensible para registrar los cambios sutiles en el ni- (13 casos) y con una variabilidad interindividual
vel de respuesta de estos pacientes. Nuestros re- muy elevada. Igualmente existen numerosas va-
sultados siguen la lnea marcada por Rappaport y riables extraas que no han podido ser controla-
cols. (26), que demostraron que la CNCS es sen- das y que influyen en el nivel de respuesta de los
sible a los pequeos cambios clnicos. Rappaport sujetos.
y cols. tambin demostraron que, en el 25% de Como se ha comentado en la introduccin,
los casos, la CNCS predice quin mostrar una existen dos enfoques rehabilitadores para traba-
discreta mejora en el nivel de respuesta como re- jar con este tipo de pacientes: estimulacin sen-
sultado de una rehabilitacin intensiva. Por el con- sorial y estimulacin sensorial a partir de una si-

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Terapia Ocupacional en el estado vegetativo y de mnima conciencia

tuacin de regulacin ambiental (R. L. Wood [11]). an analysis of 24 cases. Brain Injury. 1996; 10 (11): 807-
Al desarrollar este estudio en un mbito hospita- 818.
lario resulta muy complejo llegar a la situacin de 15. TALBOT L R, WHITAKER H A. Brain-injured persons
in an altered state of consciousness: measures and in-
regulacin ambiental, ya que influyen muchos fac- tervention strategies. Brain Injury. 1994; 8 (6): 689-699.
tores y se debe realizar una educacin previa de 16. WILSON S L, POWELL G E, BROCK D, THWAITES H.
todo el personal del hospital y de los familiares Behavioural differences between patients who emer-
para trabajar de forma coordinada. ged from vegetative state and those who did not.
Por otra parte, debido a las caractersticas de Brain Injury. 1996; 10 (7): 509-516.
nuestro centro, en el que los pacientes ingresan 17. WILSON S L, BROCK D, POWELL G E, THWAITES
ELLIOTT K. Constructing arousal profiles for vegetati-
con el propsito de realizar rehabilitacin, no se
ve state patients a preliminary report. Brain Injury.
puede plantear ticamente un grupo control de 1996; 10 (2): 105-113.
no tratamiento. Sin embargo, se podra realizar 18. JOHNSON D A, ROETHIG-JOHNSTON K, RICHARDS
un estudio comparativo con un grupo que reciba D. Biochemical and physiological parameters of reco-
tratamiento de estimulacin sensorial y otro que very in acute severe head injury: responses to multi-
reciba regulacin ambiental ms estimulacin. sensory stimulation. Brain Injury. 1993; 7 (6): 491-499.
Tambin seran necesarios estudios de mayor du- 19. GRNER M L, TERHAAG D. Multimodal early onset
stimulation (MEOS) in rehabilitation after brain injury.
racin y con una poblacin ms numerosa. Brain Injury. 2000; 14 (6): 585-594.
10. JOHNSON D A, ROETHING-JOHNSTON K. Coma sti-
mulation: a challenge to occupational therapy. British
BIBLIOGRAFA Journal of Occupational Therapy. 1988 March; 51 (3):
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11. Coma stimulation in TBI: rationale, goals, principles stimulation for patients in vegetative states. Brain
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miami.edu/pointis/tbifam/coma2.htm 12. HAGEN C, MALKMUS D, DURHAM P. Levels of cog-
12. WILSON S L, POWELL G E, ELLIOTT K, et al. Sensory nitive functioning. Rancho Los Amigos Hospital,
Stimulation in prolonged coma: four single case stu- Downey, CA, 1972.
dies. Brain Injury. 1991; 5: 393-400. 13. RAPPAPORT M, HALL K M, HOPKINS H K, et al. Disa-
13. WILSON S L, POWELL G E, ELLIOTT K, et al. Evalua- bility rating scale for severe head trauma: Coma to
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ged coma seven single experimental cases. Neu- 123.
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[4. WILSON S L, POWELL G E, BROCK D, THWAITES H. luation of coma and vegetative states. Arch Phys Med
Vegetative state and responses to sensory stimulation: Rehabil. 1992; 73: 628-634.

V Congreso de la Sociedad
Andaluza de Enfermera
de Cuidados Crticos (SAECC)
Promoviendo la autonoma
y la seguridad de la persona
mediante los cuidados
Mlaga, 24-26 de noviembre de 2004

Informacin e inscripciones:
Secretara Tcnica del V Congreso de la SAECC
direccion@mundicongress.com
http://www.saecc.com
http://www.mundicongress.com

43 MAPFRE MEDICINA, 2004; vol. 15, n. 2 117