Contenido

Introduccin ........................................................................................................ 3

Objetivos ............................................................................................................ 5

Objetivo General ............................................................................................. 5

Objetivos Especficos ..................................................................................... 5

Definicin............................................................................................................ 6

Etiologa ............................................................................................................. 6

1. Insuficiencia pre renal ........................................................................ 6

2. La insuficiencia renal aguda postrenal ............................................... 6

3. Insuficiencia renal intrnseca .............................................................. 7

Epidemiologa..................................................................................................... 8

Fisiopatologa ..................................................................................................... 8

Cuadro clnico .................................................................................................... 9

Signos ............................................................................................................. 9

Sntomas....................................................................................................... 10

Diagnstico....................................................................................................... 10

Examen fsico ............................................................................................... 11

Pruebas y Exmenes Complementarios ....................................................... 11

Tratamiento ...................................................................................................... 12

Tratamiento no dialtico ............................................................................. 13

Tratamiento conservador de la IRA establecida ........................................ 14

Dilisis ....................................................................................................... 14
Prevencin ....................................................................................................... 15

Conclusin........................................................................................................ 16

Bibliografa ....................................................................................................... 17

Pgina | 2
 Introduccin

La insuficiencia renal es una patologa que se produce debido a diversas causas

que provocan una disminucin de la funcin renal y en casos ms graves un

prdida o deterioro gradual de dicha funcionalidad por lo que se puede presentar

como insuficiencia renal aguda o insuficiencia renal crnica dependiendo de si el

curso de la enfermedad es reversible o no. Esta enfermedad se presenta con

mayor incidencia en las personas de la tercera edad debido a que en ellas se va

perdiendo la funcin renal con el tiempo motivo por el cual son ms susceptibles

a este tipo de patologa. Los riones al no poder realizar una filtracin ptima de

los residuos metablicos de la sangre tienden a presentar una menor capacidad

para controlar la cantidad y distribucin de agua en el organismo as como

tambin las concentraciones de electrolitos en la sangre. Adems esta falla renal

conlleva a una serie de alteraciones funcionales del organismo como el aumento

de la presin arterial y la anemia dado que en los riones se produce la

eritropoyetina, una hormona que estimula la formacin de glbulos rojos y tanto

en nios como en adultos puede provocar debilidad o anormalidades a nivel

seo. Se debe realizar una correcta anamnesis valorando las caractersticas

clnicas de la enfermedad para obtener un diagnstico certero con la

complementacin de las diferentes pruebas renales y exmenes

Pgina | 3
complementarios, todo ello con la finalidad de ofrecer al paciente el tratamiento

idneo y mejore la calidad de vida del mismo

Pgina | 4
 Objetivos

Objetivo General

Investigar acerca de la Insuficiencia renal en base a los nuevos estudios

semiolgicos

Objetivos Especficos

Determinar las causas ms relevantes que pueden comprometer la

funcin renal

Establecer las diferentes manifestaciones sintomticas de la Insuficiencia

renal

Detallar las diversas pruebas que se realizan para el diagnstico de la

Insuficiencia renal

Pgina | 5
 Definicin

Se conoce como insuficiencia renal aguda (IRA) la disminucin o suspensin

sbita en la filtracin glomerular en el periodo de horas o das. No constituye una

sola enfermedad, ms bien denota un grupo heterogneo de cuadros que

comparten manifestaciones diagnsticas comunes tales como aumento del BUN

y creatinina, retencin de desechos nitrogenados y alteraciones en el equilibrio

hdrico, cido base y metablico, que se acompaa a menudo por una

disminucin de la diuresis. (1)(2)(3)

Etiologa

La insuficiencia renal es un sndrome de etiologa mltiple, pero para el enfoque

diagnstico usualmente se divide en pre renal, post-renal e IRA intrnseca. (4)

1. Insuficiencia pre renal

La retencin de sustancias nitrogenadas es secundaria a una disminucin de la

funcin renal fisiolgica debido a una disminucin de la perfusin renal:

Deshidratacin

Hipotensin arterial

Hemorragia aguda

Insuficiencia cardiaca congestiva

Hipoalbuminemia severa.

No hay necrosis del tejido renal (revierte antes de las 24 horas de haber

logrado una adecuada perfusin renal.) (4)

2. La insuficiencia renal aguda postrenal

Es un problema de tipo obstructivo ocurre en zona uretral, vesical o

ureteral.

Pgina | 6
 Si este persiste el paciente desarrollar insuficiencia renal aguda

intrnseca. (4)

3. Insuficiencia renal intrnseca

Necrosis tubular

Hay dao tisular agudo del parnquima renal

Localizacin del dao puede ser glomerular, vascular, tubular o

intersticial.

Necrosis tubular aguda, la causa ms frecuente de sta la

hipoperfusin renal prolongada.

Isquemia.

Nefrotoxicidad.

Rabdomilisis

Hemlisis, esto puede ser causado por varias condiciones como

la anemia de clulas falciformes y el lupus eritematoso (4)(5)

Lesin Tbulo-Instersticial

Infeccines (citomegalovirus, cndida, leptospira),

usualmente sepsis (inflamacin sistmica debido a infeccin),

raramente del rin mismo, llamada pielonefritis.

Reacciones alrgicas a frmacos (AINES, antibiticos, diurticos). (4)(5)

Lesin Glomerular

Glomerulonefritis

Hipertensin arterial maligna.

Vasculitis

Pgina | 7
 Esclerodermia

Sndrome Urmico Hemoltico.

Eclampsia

Prpura trombtica trombocitopnica. (4)(5)

Lesin de grandes vasos

Trombosis, embolia.

Obstruccin de venas renales.

Mieloma mltiple, debido hipercalcemia o a la nefropata por cilindros

Epidemiologa

La incidencia de la insuficiencia renal en Latinoamrica es de 650 pacientes por

cada milln de habitantes, con un incremento del 10% anual. Esta a su vez

aumenta con la edad en un 20% en personas mayores de 60 aos y en un 35%

en personas mayores de 70 aos. En Ecuador se estim que para el 2015 los

pacientes con insuficiencia renal seran de 11.460 (6).

Fisiopatologa

La IRA posee una fisiopatologa compleja y en la actualidad no existe un modelo

nico capaz de relacionar todos los eventos. Diversas teoras se han planteado

para explicar el dao renal despus de un insulto isqumico o txico. Tomando

el modelo de la enfermedad tubular aguda isqumica (ETA) estas hiptesis

pueden ser ordenadas de acuerdo a diversos planos o niveles antomo-

funcionales. (7)

Nivel Nefronal

La teora ms tradicional se desarrolla en un nivel nefronal.

Pgina | 8
La ETA se produce y mantiene por cuatro trastornos que afectan la filtracin

glomerular:

Vasocontriccin intrarrenal

Alteraciones de la filtracin a nivel glomerular

Retrodifusin del filtrado glomerular

Obstruccin del lumen tubular (7)

Nivel Celular

La clula tubular responde de dos formas a la injuria: regeneracin celular o

muerte. La regeneracin es iniciada por clulas epiteliales sobrevivientes que

interactan con leucocitos para provocar liberacin de factores de crecimiento

que conducirn a la re-epitelizacin y restablecimiento de las funciones

tubulares. Por el contrario, aquellas clulas que sufrieron dao de mayor

magnitud tendrn como destino la muerte celular. En la Tabla 1 se muestra la

respuesta celular al dao letal y sub-letal. (7)

Cuadro clnico

Signos

Rash
Livedo reticularis
Prpura
Oliguria o anuria
Hipertensin arterial
Edema en piernas, tobillos y pies
Sndrome urmico
Alteraciones hidroelectrolticas
Hipervolemia (2)(8)

Pgina | 9
Sntomas

Sabor metlico en la boca

Inapetencia
Disminucin de la sensibilidad en manos o pies
Fatiga
Dolor de costado
Dificultad para respirar (2)(8)

Diagnstico

Anamnesis

Para la obtencin de un correcto diagnstico es sumamente importante realizar

una buena anamnesis. Resulta relevante tener en cuenta el balance de los

fluidos dado que se puede ver alterado en casos de vmito, diarrea, etc en los

das previos al desarrollo de la patologa en busca de posibles causas

prerrenales. As tambin se debe revisar la evolucin del patrn de la diuresis y

alteraciones de la miccin en busca de posibles causas obstructivas. Resulta

muy importante preguntar al paciente si ingiri das o semanas antes frmacos

o algn agente nefrotxico que puedan comprometer la funcin renal o miccin

y con esa informacin realizar un registro. Tambin se debe preguntar si existen

personas de su rbol genealgico que padezcan de alguna enfermedad renal

crnica, hipertensin o diabetes. Adems se debe indagar sobre la

sintomatologa que refiere el paciente y tener en cuenta los exmenes de

laboratorio que nos ayuden a confirmar el posible diagnstico (2).

Pgina | 10
Examen fsico

La exploracin fsica comenzar por la valoracin general del paciente, es decir,

estado de conciencia, hidratacin, coloracin de la piel y perfusin distal, as

como frecuencia y facilidad respiratoria y temperatura. (9)

Seguir con la evaluacin de su situacin hemodinmica, frecuencia cardaca,

tensin arterial y situacin venosa, seguida de la auscultacin cardiopulmonar.

La valoracin abdominal intentar determinar el tamao de los rganos, localizar

posibles puntos dolorosos o inflamados, descartar la irritacin peritoneal y

estimar la motilidad intestinal. (9)

Buscar adenopatas cervicales, axilares e inguinales y descartar la existencia de

hernias complicadas. (9)

Inspeccionar las extremidades en busca de heridas, mordeduras o picaduras o

pinchazos que hayan dado lugar a la entrada directa de toxinas o

microorganismos o a sustancias que indirectamente hayan causado dao renal

tras producir, por ejemplo, rabdomiolisis.

Pueden aparecer lesiones cutneas en enfermedades alrgicas (nefritis por

frmacos), autoinmunes (vasculitis, lupus eritematoso sistmico, prpura de

Schnlein Henoch), en enfermedades infecciosas (endocarditis, meningitis, etc.)

o vasculares (livedo reticularis en enfermedad ateroemblica). (2)(9)

Pruebas y Exmenes Complementarios

Comnmente la insuficiencia renal en etapa temprana no muestra

sintomatologa, no obstante se pueden realizar un conjunto de pruebas

bioqumicas que nos permiten valorar en estado de la funcin renal. Las pruebas

renales especficas son:

Pgina | 11
Tasa de filtracin glomerular: Esta prueba es de suma importancia y una de las

ms comunes que se valora en las patologas renales dado que mide la cantidad

de sangre que se filtra a nivel renal (10).

Creatinina en sangre: Mide la cantidad de creatinina en el suero siendo los

valores normales aproximadamente 0.8-1,4 mg/dl. Si existe alguna alteracin a

nivel renal los niveles de creatinina srica aumentan debido a que no puede ser

eliminada por la orina (10).

Creatinina en Orina: esta prueba mide la cantidad de creatinina en la orina. Esta

es producto de la descomposicin de la creatinina la cual es muy importante en

el msculo (10).

Anlisis de la albmina en la orina: Cuando existe algn disfuncin renal esta

protena aparece en la orina (10).

Pruebas de imagen: la ms utilizada es la ecografa dado que permiten al mdico

visualizar el tamao y la forma de los riones as como tambin evidenciar alguna

alteracin anatomopatolgica (10).

Biopsia de rin: Se toma una pequea muestra de tejido del rin para

analizarla al microscopio. Permite valorar la causa de la enfermedad y el grado

de dao renal (10).

Tratamiento

El mejor tratamiento de la IRA, es la prevencin. Las medidas mas importantes

son: mantener una adecuada perfusin renal, evitar el uso de drogas

nefrotxicas y si es imprescindible su uso utilizar las dosis corregidas, usar

racionalmente los estudios con sustancia de contraste. El tratamiento de la IRA

Pgina | 12
tiene 2 componentes: el tratamiento conservador y la terapia dialtica o

intervencional (11).

Tratamiento no dialtico

Tratamiento para Fallo pre- renal

En el fallo pre-renal producido por deshidratacin conviene la administracin de

cristaloides (suero salino fisiolgico a concentracin 0,9% o hipotnico al 0,45%

o Ringer lactato) o con concentrado de hemates en hemorragias severas. Es

importante analizar frecuentemente los iones en sangre y el pH, con especial

atencin al potasio. En hidrataciones cuantiosas se recomienda monitorizar la

presin venosa central (siendo una buena diana: 8 mm Hg = 10 cm H2O). En

los casos de sepsis, la hidratacin enrgica junto con frmacos vasoactivos

(preferiblemente noradrenalina) para mantener una tensin arterial media

[(TAS+2TAD)/3] superior a 60 mm Hg, aadiendo una antibioterapia adecuada

y drenajes cuando estn indicados, sern las herramientas ms eficaces para

evitar el fallo multiorgnico y la elevadsima mortalidad (11).

Tratamiento para Insuficiencia renal agua obstructiva

En la IRA obstructiva o post-renal debe participar el urlogo (con o sin la ayuda

del radiolgo) para resolver o paliar la obstruccin con sondaje uretral,

cateterizacin ureteral, nefrostoma, litotoma o lo que proceda. Conviene vigilar

el estado volmico y electroltico que sigue a la desobstruccin, ya que en el

caso de azotemia marcada se suele producir una poliuria osmtica que puede

acabar en deshidratacin e hipokalemia. Otras veces se ha producido un dao

tubulointersticial que puede hacer perder agua y/o sal de forma inconveniente(11).

Tratamiento de insuficiencia renal parenquimatosa

Pgina | 13
En los casos de IRA secundaria a patologa glomerular, intersticial, vascular,

etc., se aplicaran los protocolos especficos para cada caso (11).

Tratamiento conservador de la IRA establecida

Tratamiento de la Necrosis Tubular Aguda

Presin arterial media mayor de 70 mmHg.

Volumen sanguneo ptimo, medido por una presin venosa central por

encima de 5 mmHg.

Presin de enclavamiento pulmonar de aproximadamente 15 mmHg.

Hematocrito aproximado del 30% (o Hb de aproximadamente 10 gr/l).

Indice cardiaco igual o superior a 4.5 l/min/m2.

Aporte sistmico de oxgeno mayor de 550 ml/min.

Adecuada oxigenacin de la sangre arterial con el empleo si es necesario

de una presin positiva espiratoria final que afecte mnimamente las

funciones cardiacas, vascular y renal.

Dopamina a dosis de 0.5-2.5 mcg/kg/min

Dopexamina, que combina estimulacin de los receptores

dopaminrgicos y beta-2 adrenrgicos, puede ser tambin muy

efectiva(12).

Dilisis

La dilisis es un tratamiento de soporte basado en dos principios fsicos: la

difusin de solutos y el transporte conectivo (filtracin). Bajo estos conceptos y

con la elaboracin de nuevas membranas, se han diseado varias modalidades

de tratamiento dialtico en forma similar (12).

Pgina | 14
Las indicaciones de dilisis mas aceptadas incluyen: La hiperkaliemia e

hiponatremia incontrolables, graves y persistentes; la acidosis metablica

refractaria (Bicarbonato plasmtico < 10 mEq/l); la sobrecarga de lquidos con

edema pulmonar o insuficiencia cardiaca; la presencia de pericarditis urmica; la

encefalopata urmica, especialmente cuando existen coma o convulsiones; la

diatesis hemorrgica debida a la uremia; la azotemia severa con urea > 250mg%,

BUN mayor de 100 mg% y una creatinina srica por encima de 10 mg% (12).

Prevencin

Si se quiere evitar la insuficiencia renal aguda (IRA), se puede prevenir tratando

a tiempo las causas reales o potenciales del fallo renal, como, por ejemplo, una

hipertensin. Adems, se debe consultar con el mdico de cabecera sobre el uso

a largo plazo de medicamentos, pues, algunos de ellos pueden conllevar a un

dao renal y, adems, si su funcin renal se encuentra ya afectada, precisar

dosis de medicamentos apropiadas para usted y supervisar su funcin renal con

regularidad, para detectar el deterioro en una etapa temprana.

Pgina | 15
 Conclusin

La insuficiencia renal aguda es una entidad clnica que se presenta en pacientes

hospitalizados, en pacientes de UCIs y sometidos a ciruga mayor y que en
nuestra era moderna y aun conociendo la fisiopatologa, la mortalidad
permanece alta, a pesar de los avances tecnolgicos y el desarrollo de nuevos
medicamentos. Es necesario identificar a tiempo los pacientes con riesgo de
sufrir dao renal para poder implementar medidas preventivas, as como detectar
la IRA inicial para evitar su progresin e iniciar en el momento oportuno el
tratamiento con depuracin extrarrenal ajustndolo a las necesidades
metablicas de cada paciente.
Adems se ha visto que aproximadamente 50% de las personas que presentan
IRA recuperan la funcin renal completamente. La severidad de la IRA est
indicada por la necesidad de dilisis, sta es una variable asociada con mayor
mortalidad. Por estas razones, es vital considerar todas las medidas preventivas
necesarias a fin de reducir su incidencia.

Pgina | 16
 Bibliografa

1. Meja C. Insuficiencia Renal Aguda. Col. Med [Internet]. 2012 [citado 03 Jun

2017]; 7(1). Disponible en:

http://bibliotecadigital.univalle.edu.co/bitstream/10893/6885/1/Insuficiencia%

20renal%20aguda.pdf

2. Farreras P, Rozman C. Medicina Interna. 17th ed. Espaa: ELSEVIER; 2012.

3. Blengio Pinto J, Fauci A, Hauser S, Jameson J, Kasper D, Longo D et al.

Harrison principios de medicina interna. Mexico D.F. (Mexico): McGraw-Hill;

2012.

4. Mehta RL, Chertow GM: Acute renal failure definitions and classification: Time

for change?. J Am Soc Nephrol 2013; 14: 2178-2187 [Pubmed].

5. Bouman C, Kellum JA, Lameire N, Levin N: Definition for acute renal failure.

2 conferencia Internacional de Consenso de la Acute Dialysis Quality

Initiative. http://www.ccm.upmc.edu/adqi/ADQI2g1.pdf

6. Ministerio de Salud Pblica del Ecuador. Programa nacional de Salud

renal [Internet]. 2015 [cit 8 de Jun]. Disponible en:

https://aplicaciones.msp.gob.ec/salud/archivosdigitales/sigobito/tareas_segu

imiento/1469/Presentaci%C3%B3n%20Di%C3%A1lisis%20Criterios%20de

%20Priorizaci%C3%B3n%20y%20Planificaci%C3%B3n.pdf

7. Brezis M, Rosen S. Hypoxia of the renal medulla-its implications for disease.

N Engl J Med 2015; 332: 647-655

8. Walead L. Insuficiencia aguda del rin: MedlinePlus enciclopedia mdica

[Internet]. Medlineplus.gov. 2016 [citado 3 Jun 2017]. Disponible en:

https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000501.htm

Pgina | 17
9. Ganza F. Insuficiencia Renal Aguda. Nefrologa [Internet]. 2012 [citado 03

Jun 2017]; 7(1). Disponible en: http://www.revistanefrologia.com/es-

publicacion-suplementosextra-imprimir-articulo-insuficiencia-renal-aguda-

XX342164212000418

10. Pruebas y exmenes para los riones. Medlineplus [Internet]. 2016 [cit 8 de

Jun]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/kidneytests.html

11. Allgren RL, Marbury TC, Rahman SN, Weisberg LS, Fenves AZ, Lafayette

RA, Sweet RM, Genter FC, Kurnik BRC, Conger JD, Sayegh MH. Anaritide in

acute tubular necrosis. N Engl J Med 2015; 336: 828-834

12. Denton MD, Chertow GM, Brady HR. "Renal-dose" dopamine for the

treatment of acute renal failure: scientific rationale, experimental studies and

clinical trials. Kidney Int 2016, 50: 4-14.

Pgina | 18