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I.

DATOS GENERALES
IGSS/DIRESA/
MR de Salud
GERESA
RED E.E.S.S. Juan Pablo II
II. LOCALIZACIN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRFICOS
Provincia: LIMA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: 30 min
Localidad: Lomo de Corvina Medio de transporte de mayor uso: Bus-transporte pblico
Distrito: Villa el Salvador Tiempo de residencia en el domicilio actual: mayor a 6 aos
Sector: Wasi Wasi Residencias anteriores:
rea de residencia: Disponibilidad para prox.visitas: afirmativo
Telfono o celular: Correo electrnico:
Direccin de la Vivienda: Asociacin de pobladores de Wasi Wasi MZ Q Lt 6
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LOS(S) INFORMANTE(S): JULIANA MAMANI DE AP

Etnia / Raza: MESTIZO Idioma predominante de la famili

EDAD Y SEXO

N NOMBRE(S) APELLIDO(S)
M F

1 JULIANA MAMANI DE APAZA X


2 RITA APAZA MAMANI X
3 JESUS CRUZ X
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A
Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o
y Superior Completo (SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPAC
FICHA FAMILIAR N 3
FAMILIA:

integrantes
Nias y Nios

de familia
N
3
IODEMOGRFICOS
E.E.S.S: 30 min Fecha Responsable de
so: Bus-transporte pblico 6/3/2017 WALTER FRANZPHIERRE YANCE VELARDE
micilio actual: mayor a 6 aos

afirmativo

LIANA MAMANI DE APAZA


IV. CARACTERSTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAM
ma predominante de la familia: ESPAOL

FECHA
PARENTESCO

(b) ESTADO
D.N.I./ Carnet de

CIVIL
(a)

extranjera
NACIMIENTO

2390343 10/1/1939 M V
H CO
Y CO
doptiva/o (HA), Abuela/o (A), Ta/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S)
), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), Otros (O). (c) GRADO DE INSTRUCCIN: Sin Instruccin (SI), Ini
NDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupacin (SO) Jubilad
MILIAR N 3

Nias y Nios Adolescentes Jvenes Adultos

3 2
III.VISITA DE SALUD FAMILIAR
Responsable de la visita Resultado de la visita
RRE YANCE VELARDE FICHA INCOMPLETA

LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA


Religin: CRISTIANA CATLINA APOSTOLICA ROMANA

(d) CONDICION
(c) GRADO DE
(b) ESTADO

INSTRUCIN

OCUPACIN
DE LA
CIVIL

OCUPACIN

V SC AMA DE CASA J
CO SC PERSONAL DE LIMPIEZA V
CO SC SIN OFICIO V
rastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Ye
N: Sin Instruccin (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria Incompleta (PI), Secundaria Co
in ocupacin (SO) Jubilada/o (J), Estudiante (E).
Adultos mayores TOTAL

Resultado de la visita Prxima visita


OMPLETA 6/17/2017
(d) CONDICION

SEGURO DE SALUD
OCUPACIN
DE LA

FFAA / PNP
ESSALUD/

Sin seguro
Privado
SIS

J X
V X
V X
G), Hermana/o (HM), Yerno (Y), Nuera (N). (b) ESTADO CIVIL:
eta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI)
V.INSTRUMENTOS DE EVALUACIN FAMILIAR
CICLO VITAL FAMILIAR ECOMAPA FAMILIOGRA
Familia en formacin X FECHA(S) DE
ELABORACIN
Familia en expansin

6/3/2017
Con nacimiento del primer
hijo/a
Con hija/o en edad pre -
REALIZADO POR
escolar
Con hija/o en edad
escolar
Con hija/o adolescente WALTER F. YANCE VELARDE

Con hija/o en edad adulta

Familia en dispersin Nuclear Monoparental


TIPO DE X
Extendida Reconstituida
Familia en contraccin FAMILIA
Ampliada Equivalente familiar
E EVALUACIN FAMILIAR
FAMILIOGRAMA (estructural y de relaciones familiares)
FECHA(S) DE
ELABORACIN

6/3/2017

REALIZADO POR

WALTER F. YANCE VELARDE


VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE AC
ETAPA NIO (0 11 aos) ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 aos)
RIESGOS Colocar N RIESGOS Colocar N
Nia/o nacido Sin evaluacin
prematuro. nutricional.

Recin nacida/o (< 28 Sin evaluacin de


das). riesgo cardiovascular.

Sin identificacin de
Sin evaluacin del
problemas visuales y
desarrollo psicosocial.
auditivos.

Recin nacida/o sin Sin evaluacin de la


documento nacional agudeza visual y
de identidad. auditiva.

Nia/o con vacunas


incompletas.
Sin evaluacin del
desarrollo sexual.
Nia/o < 6 meses sin
lactancia materna
exclusiva.
Sin evaluacin de la Sin evaluacin de la
cavidad bucal. cavidad bucal.

Sin sesiones de
Sin evaluacin fsica
estimulacin
postural.
temprana.

Nia/o sin exmenes:


Adolescente con
Parsitos, RPR, Hb,
vacunas incompletas.
GyF, TSH.
Nia/o de 36 meses
Participacin en
sin suplemento de
pandillas/delincuencia.
multimicronutrientes y
hierro.
Problemas de
Nia/o sin control de
conducta y/o
crecimiento y
alimentacin.
desarrollo.

Desercin escolar/bajo Desercin escolar/bajo


rendimiento escolar. rendimiento escolar.

Adolescente con
Recin nacida/o de
conducta sexual de
parto domiciliario.
riesgo.
OBSERVACIONES:
S A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA
ETAPA JOVEN (18 a 29 aos) ETAPA ADULTO (30 a 59 aos)
RIESGOS Colocar N RIESGOS Colocar N
Sin evaluacin Sin evaluacin
nutricional. nutricional.

Joven con vacunas Adulto con vacunas


incompletas. incompletas.

Sin identificacin de
Sin evaluacin del factores de riesgo de
desarrollo psicosocial. enfermedades no
transmisibles.
Sin identificacin de Sin identificacin de
factores de riesgo de factores de riesgo de
enfermedades no enfermedades
transmisibles. transmisibles.

Sin identificacin de Sin identificacin de


factores de riesgo de factores de riesgo de
enfermedades enfermedades
transmisibles. ocupacionales.

Sin evaluacin de la Sin evaluacin de la


cavidad bucal. cavidad bucal.

Mujer sexualmente
Sin identificacin de
activa sin
problemas renales.
papanicolaou anual.

Sin evaluacin de Adulto con conducta


riesgo cardiovascular sexual de riesgo.
Mujer sexualmente Mujer 45 /Hombre
activa sin 35 sin examen de
papanicolaou anual. colesterol.

Mujer/Hombre en Mujer/Hombre en
edad reproductiva sin edad reproductiva sin
planificacin familiar. planificacin familiar.

Participacin en Mamografa bianual a


pandillas/delincuencia. partir de los 50 aos.

Hombre >50 sin


Joven con conducta
evaluacin de
sexual de riesgo.
prstata.
ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60 aos)
RIESGOS Colocar N
Sin evaluacin
nutricional.
1

Sin evaluacin mental. 1

Sin identificacin de
factores de riesgo de
enfermedades no
transmisibles.
Sin identificacin de
factores de riesgo de
enfermedades
transmisibles.

Mujer sexualmente
activa sin
papanicolaou anual
(hasta los 65 aos).

Sin evaluacin
funcional.
1
Sin evaluacin de la
cavidad bucal.
1

Dficit visual y/o


auditivo.
1

Adulto mayor con


vacunas incompletas.
Mujer sin mamografa
bianual (hasta los 69
aos).

Mujer/Hombre sin
examen de colesterol.
1

Mujer/Hombre sin
prueba sangre oculta 1
en heces.

Hombre sin evaluacin


de prstata.
DISCAPACIDAD GESTANTE
Sin plan de parto
En sus actividades diarias tiene limitaciones de forma permanente
Colocar N Vacunas incompletas
para...
Sin psicoprofilaxis
Sin vigilancia nutricional
Moverse o caminar, para usar brazos o piernas
Sin / Incompleto CPN
Entender o aprender Sin evaluacin de la cavidad bucal
Ver, aun usando anteojos Sin administracin de suplemento
Or, aun usando audfonos (hierro, cido flico)

PUERPERA
Hablar, o comunicarse, aun usando el lenguaje de seas u otros
Sangrado vaginal abundante
Sangrado vaginal con mal olor
Relacionarse con los dems x sus pensamientos, sentimientos o conductas
Fiebre, escalofros
Molestias para orinar
Cul es el origen de esta(s) limitacin(es)? Colocar N
Dolor y calor en mamas
Enfermedad laboral OTROS RIESGOS
Gentico / congnito / de nacimiento Riesgo de exposicin solar

Enfermedad crnica Riesgos en el trabajo

Accidente laboral Riesgo de consumo de tabaco

Accidente de trnsito Tos y flema ms de 14 das

Violencia familiar o poltica Riesgo de sedentarismo


Accidente comn en el o fuera del hogar Alergia a medicamentos:

OBSERVACIONES:

INGRESO FAMILIAR MATERIAL DEL PISO Marcar con X

S/. Madera

(mensual) 870 Parquet

Losetas

Cemento/ladrillo X
AGUA DE CONSUMO Marcar con X
Tierra

Otros
Agua con tratamiento (*) X

COMBUSTIBLE PARA COCINAR Marcar con X


Agua sin tratamiento (*)

Lea
ABASTECIMIENTO DE AGUA Marcar con X
Carbn

Bosta

Red pblica dentro de la vivienda Gas, electricidad X


N DE PERS X HABITACIN Marcar con X

Red pblica fuera de la vivienda (*)


Red pblica fuera de la vivienda (*)
De 1 a 3 miembros X

Pozo, cisterna X
De 4 miembros a mas
Rio, acequia

Familia cuenta con mochila de emergencia SI NO


Familia cuenta con botiqun de emergencia SI NO
GESTANTE Colocar N

RIESGOS
Ud. y su pareja han recibido

sobre cmo educar a sus hijos/as?


al
Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda cuando lo necesita?

avidad bucal
En los ltimos 12 meses Ud. o algn miembro de su familia comi menos o dejo de come
suplemento
suficiente dinero para la comida?

Ud. y su pareja han recibido consejera de suplementacin con multimicronutrientes y hierro


PUERPERA Colocar N

ndante
mal olor
Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe cmo lograrlos?

Los intereses y necesidades de cada miembro son respetados por la familia


as

OTROS RIESGOS Colocar N


En su familia, Se promueve la transmisin de experiencias y conocimientos en forma clara y
solar

En su familia Se hace difcil demostrar cario los uno a los otros?


e tabaco

das En su familia se promueve la unin entre sus miembros?

mo 3
Ante situaciones difciles su familia busca ayuda en otras personas o instituciones.
os:

VII. CARACTERSITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA

MATERIAL DE LAS PAREDES Marcar con X MATERIAL DE TECHO Marca con X ELIMINACIN DE EXCRETAS

Madera, estera X Calamina X Aire libre

Adobe o tapia Madera, tejas Acequia, canal

Cemento/ladrillo Noble Red pblica (*)

Quincha (caa con barro),


Eternit o fibra de cemento Letrina
piedra con barro

Otros Paja, hojas Pozo sptico

Caa o esteras con barro Otros

CONSERVACIN DE ALIMENTOS Marcar con X SI


VIVIENDA CON INFRAESTRUCTURA
DESCRIBIR:
EN RIESGO
NO
A temperatura ambiente SI
PRESENCIA DE VECTORES EN LA
Refrigeradora VIVIENDA DESCRIBIR: PRESENCIA DE ZANC
NO
En recipiente sin tapa

En recipiente con tapa TENENCIA DE ANI

DISPONIBILIDAD DE TRANSPORTE PROPIO Marcar con X TIPO DE ANIMAL


Automvil Mascota: perro, gato

Bicicleta
De importancia econmica: cabras, carneros, cerdos, vaca, aves de corral
Motocicleta

Otro BUS X Convive con los animales dentro de la vivienda

NO Su vivienda cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservacin, manipulacin y consumo de alimentos?

NO Su cocina cuenta con sistema de eliminacin del humo de cocina o ventilacin?


FAMILIA
RIESGOS SI NO RIESGOS

informacin X Las costumbres, relaciones, normas pueden modificarse ante determinadas situaciones?

cuando lo necesita? X Se acostumbra en la familia que los varones ayuden en las labores de la casa?

embro de su familia comi menos o dejo de comer porque no haba Alguna vez a Ud. o algn miembros de su familia le han hecho sentir como quien no encaja por caus
lengua, etnicidad o cultura?

e suplementacin con multimicronutrientes y hierro?


En su familia se promueve la disciplina y el cumplimiento de las tareas asignadas?

abe cmo lograrlos?


Su familia cuenta con espacios en la vivienda que garanticen la privacidad y la intimidad en l
sexuales?
mbro son respetados por la familia

n de experiencias y conocimientos en forma clara y directa? En su familia se resuelven los conflictos con participacin de sus miembros?

rio los uno a los otros? Algn miembro de su familia ha sido vctima de violencia (fsica, psicolgica, de gnero)?

sus miembros? Algn miembro de su familia ha intentado suicidarse?

ayuda en otras personas o instituciones. En su familia, el padre o la madre hablan libremente de la sexualidad con los hijos(as)?

Y LA VIVIENDA

ELIMINACIN DE EXCRETAS Marcar con X DISPOSICIN DE BASURA Marcar con X

re libre Carro recolector 1 VEZ POR


cequia, canal Frecuencia? SEMANA
ed pblica (*) A campo abierto

Al ro
etrina X
Se entierra, quema

ozo sptico En un pozo

ros Otros

ESCRIBIR: VIII. RIESGO DEL ENTORNO

Lluvias , NEBLINA

ESCRIBIR: PRESENCIA DE ZANCUDOS, NO USA MOSQUETEROS Basural junto a la vivienda.

Inservibles junto a la vivienda.

TENENCIA DE ANIMALES
Humos o vapores de productos qumicos de fbricas, industr

Marcar con X VACUNAS


Riesgo de derrumbes, huaycos
SI NO Pandillaje, delincuencia.

Alcoholismo, drogadiccin.
X SI NO Sin alumbrado pblico.

SI NO Pistas no asfaltadas.

SI NO
Vectores (mosquitos, zancudo roedores, etc).
SI NO
S SI NO

determinadas situaciones?

bores de la casa?

sentir como quien no encaja por causa de su vestido,

as tareas asignadas?

icen la privacidad y la intimidad en las expresiones

sus miembros?

ca, psicolgica, de gnero)?

alidad con los hijos(as)?

Marcar
SERVICIOS EN EL DOMICILIO
con X

Telfono

Internet

Cable

Electricidad X
Agua, desage X
Otros

Marcar
VIII. RIESGO DEL ENTORNO
con X

X
nda.

ivienda.

roductos qumicos de fbricas, industrias o minera.

huaycos
a. X
cin.

. X
X

zancudo roedores, etc). X


IX. PAQUETE DE ATENCIO
EJE DE INTERVENCIN I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los paqu
RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO
NOMBRES Y APELLIDOS
EDAD

II.- FUNCIONES DE LA FAMILIA (comprende


EJE DE INTERVENCIN
las funciones segn sus relaciones internas:

III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA


EJE DE INTERVENCIN
animales, aguas estancadas, vectores, pand
IX. PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) INTERVENCIONES
- SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atencin integral por etapas de vida)
RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE VISITA DE SALUD FAM
ACUERDOS DE LA
PROBLEMA EJECUCIN ../../..

.- FUNCIONES DE LA FAMILIA (comprende las funciones bsicas: cuidado, afecto, expresin de la sexualid
as funciones segn sus relaciones internas: comunicacin, cohesin, permeabilidad, rol, adaptabilidad y arm

I.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las caractersticas de la vivienda, eli
nimales, aguas estancadas, vectores, pandillaje y otros alrededor de la vivienda)
INTERVENCIONES
de vida)
VISITA DE SALUD FAMILIAR
OBSERVACIONES
../../.. ../../ ../../

cto, expresin de la sexualidad, socializacin estatus social, y


dad, rol, adaptabilidad y armona)

tersticas de la vivienda, eliminacin de excretas, tenencia de


)
N respons intnum familia tiempeess

Walter Yance 5 alcr 30

Walter Yance 5 alcr 30

Walter Yance 5 alcr 30

Walter Yance 5 alcr 30

Walter Yance 5 alcr 30

Walter Yance 3 crap 35

Walter Yance 4 crap 35

Walter Yance 5 crap 35


medtransmu tiempresid residanter etnia idioma

3 5 AOS NO PRECISA MESTIZA ESPAOL

3 5 AOS NO PRECISA MESTIZA ESPAOL

3 5 AOS NO PRECISA MESTIZA ESPAOL

3 5 AOS NO PRECISA MESTIZA ESPAOL

3 5 AOS NO PRECISA MESTIZA ESPAOL

MESTIZA ESPAOL

3 7 AOS NO PRECISA MESTIZA ESPAOL

3 7 AOS NO PRECISA MESTIZA ESPAOL

3 7 AOS NO PRECISA MESTIZA ESPAOL

MESTIZA ESPAOL

MESTIZA ESPAOL

MESTIZA ESPAOL

MESTIZA ESPAOL

MESTIZA ESPAOL

MESTIZA ESPAOL

MESTIZA ESPAOL

MESTIZA ESPAOL

MESTIZA ESPAOL
religion apellidos nombre edad sexo

ALCALA
CATOLICA NERI 69 1
PORTUGUEZ
CATOLICA CRUZ HUAMAN VANESA 37 0

CATOLICA ALCALA CRUZ CLAUDIA 16 0

CATOLICA ALCALA CRUZ MARIA FERNANDA 10 0

CATOLICA TORRES CRUZ ADRIAN ULISES 3 1

CATOLICA

CATOLICA MAMANI DE APAZA JULIANA 79 0

CATOLICA APAZA MAMANI RITA 45 0

CATOLICA CRUZ JESUS 47 1

CATOLICA

CATOLICA

CATOLICA

CATOLICA

CATOLICA

CATOLICA

CATOLICA

CATOLICA

CATOLICA
nacimiento parentesco estciv gradinst ocup

3/26/1948 P 2 4 MACANICO

10/14/1979 M 2 4 AMA DE CASA


ESTUDIANTE DE
2/10/2001 H 0 5
SECUNDARIA
ESTUDIANTE DE
4/12/2007 H 0 2
PRIMARIA
10/1/2013 H 0 3 VA AL JARDN

10/1/1939 M 5 4 AMA DE CASA

H 3 4 PERSONAL DE LIMPIEZA

Y 3 4 SIN OFICIO
condocup seguro ciclfam tipfam agcons abastag combcos pershab

1 1 4 0 1 1 3 0

1 1 4 0 1 1 3 0

4 1 4 0 1 1 3 0

4 1 4 0 1 1 3 0

4 1 4 0 1 1 3 0

3 1 7 1 1 1 3 0

1 1 7 1 1 1 3 0

1 0 7 1 1 1 3 0
mochemer botemer matpis matpad mattec consal disptrans

0 0 4 0 0 0 0

0 0 4 0 0 0 0

0 0 4 0 0 0 0

0 0 4 0 0 0 0

0 0 4 0 0 0 0

0 0 3 0 0 1 0

0 0 3 0 0 1 0

0 0 3 0 0 1 0
infriesg vectviv elimexc dispbas servtelf servint servcab

0 1 3 0 0 1 0

0 1 3 0 0 1 0

0 1 3 0 0 1 0

0 1 3 0 0 1 0

0 1 3 0 0 1 0

0 1 3 0 1 1 0

0 1 3 0 1 1 0

0 1 3 0 1 1 0
servelect servag servot tenmasc vacmasc tenanimec vacanimec

1 1 0 1 0 0 0

1 1 0 1 0 0 0

1 1 0 1 0 0 0

1 1 0 1 0 0 0

1 1 0 1 0 0 0

1 1 0 0 0 1 0

1 1 0 0 0 1 0

1 1 0 0 0 1 0
covanim riesgent 1 riesgent 2 riesgent 3 riesgent 4 riesgent 5 riesgent 6

1 1 0 0 0 0 0

1 1 0 0 0 0 0

1 1 0 0 0 0 0

1 1 0 0 0 0 0

1 1 0 0 0 0 0

1 1 0 0 0 0 1

1 1 0 0 0 0 1

1 1 0 0 0 0 1
riesgent 7 riesgent 8 riesgent 9 riesgent 10 espalm sistelim ingfam

0 1 1 1 1 1 500

0 1 1 1 1 1 500

0 1 1 1 1 1 500

0 1 1 1 1 1 500

0 1 1 1 1 1 500

0 1 1 1 1 1 870

0 1 1 1 1 1 870

0 1 1 1 1 1 870

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