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RECEITURIO DE CONTROLE ESPECIAL

IDENTIFICAO DO EMITENTE
Dr Alexandre DellAquilla
CRM 138386
CPF 318.042.238-67
Av. Nova Canteira, 3882 Tucuruvi
So Paulo SP Cep: 02340-001
Fone: (11) 99983-1725

Paciente: Antonio Augusto Ferreira Junior Data: 05/06/2017

Rua Professor Dias Minhoto, 240

Deposteron (6 ampolas-2 caixas)


Aplicar 01 ampola IMP Gluteos 15/15 dias

CID E29

IDENTIFICAO DO COMPRADOR IDENTIFICAO DO FORNECEDOR

NOME:

IDENT:

END:

CIDADE: UF:

TEL: ASSINATURA DO FARMACEUTICO-


DATA

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