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GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO

SECRETARIA DE ESTADO DE SADE

Informaes relevantes a Vigilncia Sanitria sobre a Prestao de Servios de Sade

Leia as instrues
Caracterizao
1- Razo
Social
2- Nome
Fantasia
3- CPF (Proprietrio) 4- CNPJ

5- Cidade

Caracterizao da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar

06-Informao dos profissionais executores
Responsvel pelo servio CPF Conselho de Classe
Tipo Nmero

Caracterizao dos servios prestados

07- Informaes Ambulatoriais
Consultrios Peditrico Feminino Masculino Outros/Sem diviso
mdicos por
tipo
Outros consultrios no Consultrios Consultrio Equipos
mdicos odontolgicos

Total de salas e Peditrico Feminino Masculino Outros/Sem diviso

de leitos de
Salas Leitos Salas Leitos Salas Leitos Salas Leitos
repouso /
Observao
segundo tipo
Pequenas Cirurgia Quimioterapia Dilise
Gesso
Cirurgias Ambulatorial Salas Leitos Salas Leitos
Total de leitos
segundo tipo
Nebulizao Imunizao Curativos Enfermagem

08- Tipo do servio objeto da solicitao (Ver Tabela)

Cdigo Descrio

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9- Quadro de Servios existentes no estabelecimento na sua licena.

Cdigo Responsvel pelo servio CPF Conselho de Classe
Tipo Nmero

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10- Quadro de Servios existentes no estabelecimento e que possuem licena

prpria.
Cdigo Responsvel pelo servio CPF N da licena

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11- Quadro de Servios terceirizados com CNPJ e Licena prpria

Cdigo CNPJ Razo Social N da Licena

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12- Informaes da unidade de Internao e Urgncia / Emergncia

12 . 1- Leitos Cirrgicos
Indicar qual o perfil de internao e caso tenha leito exclusivo quantifique. Total ( )

Especialidade Leitos Especialidade Leitos

( ) Buco Maxilo Facial ( ) Neurocirurgia

( ) Cardiologia ( ) Obstetrcia

( ) Cirurgia Geral ( ) Oftalmologia

( ) Endocrinologia ( ) Oncologia

( ) Gatroenterologia ( ) Ortopedia / Traumatologia

( ) Ginecologia ( ) Otorrinolaringologia

( ) Leito / Dia ( ) Plstica

( ) Nefrologia / Urologia ( ) Torcica

12 . 2- Leitos Complementares e de Urgncia / Emergncia

Indicar qual o perfil de internao e caso tenha leito exclusivo quantifique. Total ( )
Especialidade Leitos Especialidade Leitos

( ) UTI Adulto ( ) Unidade Intermediaria Neonatal

( ) UTI Infantil ( ) Unidade de Isolamento

( ) UTI Neonatal ( ) Urgncia / Emergncia

(Pronto socorro leitos de observao)

( ) Unidade Intermediria

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12 . 3- Leitos Clnica Mdica

Indicar qual o perfil de internao e caso tenha leito exclusivo quantifique. Total ( )
Especialidade Leitos Especialidade Leitos

( ) AIDS ( ) Neonatologia

( ) Cardiologia ( ) Neurologia

( ) Clnica Geral ( ) Obstetrcia

( ) Crnicos ( ) Oncologia

( ) Dermatologia ( ) Pediatria

( ) Geriatria ( ) Pneumologia

( ) Hansenologia ( ) Psiquiatria

( ) Hematologia ( ) Reabilitao

( ) Leito / Dia ( ) Tisiologia

( ) Nefrologia / Urologia
Declaramos ter cincia da obrigatoriedade de cumprir a legislao e normas sanitrias.
Assumimos civil e criminalmente, inteira responsabilidade pela veracidade das informaes prestadas neste
formulrio. Estamos cientes que responderemos, nas vias cabveis, pela omisso ou inverdades nas
informaes aqui declaradas.
Por ser verdade o que declaramos e assumimos, assinamos abaixo.
Cidade - dia de de

Assinatura

Responsvel Legal

Assinatura

Responsvel
Tcnico

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Orientaes para preenchimento

Informaes relevantes a Vigilncia Sanitria sobre a Prestao
de Servios de Sade
Orientao gerais
O formulrio deve ser preenchido por pessoa fsica ou jurdica que prestem servios na rea de sade,
conforme orientao da lista de documentao.
O preenchimento do formulrio no isenta a apresentao dos documentos.
Em todos os casos o formulrio deve ser datado e assinado pelo Responsvel Legal e Tcnico.
Campos do Formulrio
01- Razo Social
Colocar o nome da Razo Social conforme est na ficha do CNPJ da empresa, quando se
tratar de pessoa fsica indicar o nome do responsvel legal neste campo.
Cadastro de pessoa fsica (autnomo)
Indicar o nome do responsvel legal neste campo.

02- Nome Fantasia

Indicar o nome fantasia da empresa.
Quando for pessoa fsica.
Deixar o campo em branco.

03- CPF Responsvel legal

Preencher com os dados do responsvel legal.
Deve ser o mesmo indicado no campo 24 da ficha "Informaes relevantes ao Sistema
Estadual de Vigilncia Sanitria".
04- CNPJ
Indicar o mesmo nmero do campo 07 da ficha "Informaes relevantes ao Sistema Estadual
de Vigilncia Sanitria"
05- Cidade
Indicar a cidade onde est instalada a empresa.
06-Informao dos profissionais executores
Indicar na tabela abaixo os dados dos membros executores da CCIH. Quando no houver
deixar o campo em branco.
07- Informaes Ambulatoriais
O campo 12 deve ser preenchido, no que for pertinente, somente se o objeto da solicitao se
caracterizar como um estabelecimento prestador de servio de sade de natureza ambulatorial.
Estabelecimentos que no prestam servios de natureza ambulatorial.
Preencher o campo 12.

08- Tipo do servio objeto da solicitao

Verificar na tabela I e II do anexo IV e indicar o cdigo e a descrio.
Servios da tabela II quando possuem licena e CNPJ prprio.
Devem solicitar a sua licena e serem relacionados no quadro (campo 11) de servios tercei rizados.
Servios da tabela II quando possuem licena prpria e no possuem CNPJ.
Estes servios devem ser relacionados no quadro do campo 10, e sero considerados albergados no momento da
solicitao de sua licena.

09- Quadro de Servios existentes no estabelecimento na sua licena

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Listar os servios e seu responsvel tcnico, conforme tabela II e III do anexo IV.
10- Quadro de Servios existentes no estabelecimento e que possuem licena prpria.
Os servios relacionados neste quadro devem solicitar uma licena separada, a informao
deste no quadro no ser considerada como solicitao.
Neste quadro devem ser indicados os servios que possuem licena prpria, mas utilizam o
CNPJ do servio objeto da solicitao.
Indicar o cdigo do servio conforme tabela II do anexo IV, o responsvel, o CPF e o nmero
da licena para o servio. Estes quando forem solicitar a licena so caracterizados como
mantidos e albergados.
11- Quadro de Servios terceirizados com CNPJ e Licena Sanitria independente.
Listar os servios conforme as tabelas I e II do anexo IV. S sero considerados terceirizados
os servios das tabelas I e II do anexo IV que possurem licena e CNPJ prprio.
12- Informaes da unidade de Internao e Urgncia / Emergncia
Informe o nmero de leitos conforme orientao do incio da tabela.
Quando no for possvel quantificar o nmero de leitos por especialidade indicar o total no
espao reservado no cabealho da tabela, assinale as especialidades que so atendidas e preencha
o campo leitos com um trao.
Se o objeto dessa solicitao se caracterizar como um estabelecimento prestador de servio de sade
que no possua leitos de internao ou de observao.
Preencha os campos em branco com um trao e finalize a ficha.
Se o objeto da solicitao referir-se a um estabelecimento de sade com internao, tipo: Hospital
Geral, Hospital Especializado e Unidade Mista, que possui o servio de urgncia e emergncia dentro
de sua estrutura, usando a mesma licena.
Informar o solicitado nas tabelas 12.1, 12.2 e 12.3.
Se o objeto da solicitao referir-se a um estabelecimento de sade com internao, tipo: Hospital
Geral, Hospital Especializado e Unidade Mista, que possui o servio de urgncia e emergncia dentro
de sua estrutura, com licena prpria para o servio
No informar o solicitado nas tabelas 12.1, 12.2 e 12.3.
Se possuir CNPJ prprio ser considerado servio terceirizado e estar relacionado no quadro 11 deste formulrio.
Se no possuir CNPJ prprio ser considerado servio terceirizado e estar relacionado no quadro 10 deste
formulrio.

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