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SUMRIO

1 INTRODUO ..............................................................................................................
2 HISTRIAS DA TRISTEZA E DA MELANCOLIA ...............................................
2.1 ORIGENS DA CONCEPO DE MELANCOLIA: MEDICINA
HIPOCRTICA (TEORIA DOS HUMORES EM HIPCRATES: BILES NEGRA;
BELEROFONTE;) .........................................................................................................
2.2 GALENO E A MELANCOLIA................................................................................
2.3 MELANCOLIA NA IDADE MDIA: RELAO COM O CRISTIANISMO E
AS DOUTRINAS DEMONISTAS .....................................................................................
2.4 SCULOS XVI E XVII: R. BURTON (ANATOMIA DA MELANCOLIA) ........
2.5 MELANCOLIA NO ALIENISMO FRANCS: PINEL E ESQUIRROL ...............
2.6 CONCEITO DE MELANCOLIA NA PSICOPATOLOGIA ALEM DO
SCULO XIX: KRAEPELIN .............................................................................................
3 ABSORO DA TEORIA PSICANALITICA PELO CAMPO PSIQUIATRICO
ENTRE S DCADAS DE 40 70: NOVA CONCEPO DE SOFRIMENTO
PSIQUCO E UM NOVO LUGAR DE ATUAO .....................................................
3.1 O LUGAR DO SINTOMA NA TEORIZAO FREUDIANA: TEORIA DO
SUJEITO, SINTOMA E SATISFAO PULSIONAL NA DINMICA
NEURTICA ...........................................................................................................................
3.2 O SINTOMA TEM UM SENTIDO? ......................................................................
3.3 FREUD E A SINTOMATOLOGIA DEPRESSIVA ...............................................
3.4 KARL ABRAHAM E A PRIMEIRA GRANDE CONCEITUALIZAO
PSICANALTICA DAS DEPRESSES. ......................................................................
3.5 DA LGICA SINTOMATOLGICA MDICA ESCUTA PSICANALTICA.
..................................................................................................................................
3.6 A INCORPORAO DA PSICANLISE PELA PSIQUIATRIA: O MODELO
PSICODINMICO ..................................................................................................................
4 A REMEDICALIZAO DA PSIQUIATRIA...........................................................
4.1 O MOVIMENTO ANTIPSIQUIATRICO: A ILEGITIMIDADE DAS
CATEGORIAS PSICOPATOLGICAS.......................................................................
4.2 A CRISE DE LEGITIMIDADE: PADRONIZAO DE DIAGNSTICOS
PSIQUITRICOS ..........................................................................................................
4.3 CONFIABILIDADE DIAGNSTICA COMO SUPERAO DA CRISE DE
LEGITIMIDADE: O PROBLEMA DA VALIDADE DIAGNSTICA COMO
HERANA .....................................................................................................................
4.4 O FENMENO DA EPIDEMIA DE DEPRESSO: QUESTES SOCIAIS OU
QUESTES MDICAS? ..............................................................................................
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ............................................................................
1 INTRODUO

Este trabalho tem por objetivo geral compreender discutir atravs de um


levantamento histrico-conceitual a problemtica por trs da diferenciao entre os
conceitos de Tristeza Normal e Transtorno Depressivo. Entende-se que a fronteira
estabelecida entre esses conceitos nos manuais de psicopatologia contemporneos,
como DSM e o CID, vaga, ou seja, os aspectos que caracterizam uma depresso
podem ser facilmente confundidos com caractersticas relacionadas a uma tristeza
cotidiana, o que explicaria a enorme expanso epidemiolgica dessa categoria para a
populao em geral. Problematizar o diagnstico de depresso extremamente
relevante, visto que: o diagnstico errado resultaria em um tratamento no adequado; as
taxas epidemiolgicas poderiam ser maquiadas por conceitos mal definidos; alm dos
gastos desnecessrios para cuidar de um nmero grande de pessoas que esto sendo
diagnosticadas erroneamente; e, por fim, fazer uso da problematizao histrica do
conceito apresentada para discutir o desencadeamento do processo de medicalizao da
vida, expresso pela expanso epidemiolgica da depresso em nossas sociedades.
O processo de medicalizao da vida est extremamente relacionado ao debate
proposto de se discutir a historia e o conceito de depresso e o modo como ele expandiu
de uma categoria que abarcava um pequeno numero de casos, para uma categoria
extremamente inclusiva que facilmente aplicada a qualquer sujeito que passa por
sofrimentos cotidianos. Esses aspectos podem ser evidenciados por alguns dados
epidemiolgicos que apontam para o avano da categoria de depresso nas ultimas
dcadas, levando a impresso de uma epidemia de depresso, no entanto a aposta desse
trabalho problematizar o conceito, e por isso os dados so tomados como
questionveis e expressam na verdade a medicalizao cotidiana.
Um estudo realizado na cidade de So Paulo em 2012, apontado pela
Organizao Mundial da Sade, indica que 29,6% dessa populao esto enquadrados
em alguma categoria psicopatolgica, destes 33,2% eram diagnosticados com
transtornos considerados de baixa intensidade. Na populao geral 11% possuem como
diagnostico o transtorno do humor, que podemos subdividir em transtorno depressivo,
distimia e transtorno bipolar (que possuem suas subdivises), entre tanto, dentre os 11%
o diagnstico de transtorno depressivo corresponde a 9,6%. Em 2012 a estimativa feita
pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) publicada no Dirio Oficial
da Unio indicava que So Paulo era o estado mais populoso do Brasil com 41.901.219
habitantes, tomando esses dados podemos considerar que cerca de 4.364.711 pessoas
desse estado esto diagnosticadas com Transtorno Depressivo. Esses dados refletem
outras evidenciam j apontadas em estudos, pois segundo a estimativa da OMS em 2020
a depresso ter se tornado a segunda maior causa de incapacidade, ficando atrs apenas
das doenas cardiovasculares, no entanto considerando a faixa etria entre 15 e 44 anos,
a depresso atualmente a principal cauda da incapacidade funcional (Murray e Lopez,
1996).
Portanto necessrio discutir os efeitos das mudanas ocorridas no conceito de
depresso ao longo da histria, e como a substituio do paradigma da psiquiatria
dinmica para uma psiquiatria diagnstica, buscando resolver um problema de
confiabilidade, influenciou na concepo e no diagnstico do sofrimento humano. Uma
vez que, h um contrate evidente entre as taxas epidemiolgicas atuais de depresso e as
taxas de 1950, quando menos de 0,5% da populao recebia esse diagnstico.
Deste modo o presente trabalho busca apontar uma interpretao contraria a
ideia de uma epidemia do transtorno de depresso, assumindo a posio de que esse
fenmeno pode ser compreendido atravs de uma discusso histrico-conceitual que
aponta para as transformaes nos critrios diagnsticos adotados para esta categoria
como a essncia disparadora do processo de medicalizao, que envolve uma difcil
diferenciao entre tristeza cotidiana e transtorno depressivo. Autores como Conrad
(2007); Hoewitz e Wakefield (2010); Rose (2007) destacam que as atuais categorias
diagnsticas transformaram condies cotidianas que antes no pertenciam ao campo da
psicopatologia passaram a ser tratadas e interpretadas como problemas mdicos, esse
processo compreendido como medicalizao da vida cotidiana.
CAPTULO 1

HISTRIAS DA TRISTEZA E DA MELANCOLIA

A depresso considerada na atualidade um dos maiores males que acometem a


populao em geral. Em pases como os Estados Unidos, estima-se que a depresso
afete cerca de 20% da populao em geral, e em pases de baixa e mdia renda, como o
Brasil, a estimativa gira em torno de 11,1% (QUEVEDO & SILVA, 2013). Segundo a
Organizao Mundial de Sade (OMS, 2001), a depresso suscita um encargo
econmico elevado, situando-se em quarto lugar em relao s doenas que mais geram
gastos hoje. Para se ter uma ideia, o transtorno depressivo maior j atualmente a
segunda maior causa de afastamento do trabalho, s perdendo para as doenas
cardiovasculares. Como a sua incidncia epidemiolgica tem sido progressiva, estima-
se que at 2020 a depresso ser a principal causa de afastamento das atividades
laborais.
Apesar da gravidade do problema, curioso notar como essas altssimas taxas de
prevalncia um fenmeno relativamente novo. Nos anos 1950, por exemplo, a
depresso era considerada uma perturbao relativamente rara (EHRENBERG, 1998).
No se tratava de um problema de sade pblica, muito menos uma preocupao
presente nos meios de comunicao, ou na linguagem do cidado comum. Esse tipo de
constatao nos leva a interrogaes do tipo: em que medida h algo de contemporneo
no fenmeno das patologias depressivas que vemos hoje em nossas sociedades? Qual a
razo de haver tido um aumento to grande nas taxas de prevalncia desta condio?
Esse tipo de questo se torna ainda mais importante se levarmos em conta o fato de a
difuso da terminologia depresso ser recentssima, do ponto de vista da histria das
doenas, se comparada com outro termo, hoje em desuso pela psiquiatria hegemnica,
mas que se encontra presente entre ns desde a medicina grega hipocrtica: a
melancolia. Assim como a depresso, a melancolia tem sido encarada historicamente
como uma espcie de tristeza patolgica. Para termos um ponto de comparao que
nos ajude a compreender as razes da expanso dos transtornos depressivos em nossas
sociedades, esse captulo se dirige para um estudo histrico da categoria de melancolia.
Ao retornar o termo melancolia, busca-se assimilar como era entendida a tristeza
patolgica pela medicina, religio e filosofia atravs das pocas. Berlinck e Fdida
(2000) apontam que a depresso e a melancolia, na maior parte das vezes, tm sido
tratadas como sinnimas, por entenderem que fazem parte de um mesmo campo
semntico. Entretanto, a hiptese que sugerimos nesse captulo que melancolia no
significa o mesmo que depresso, isto , no se trata de uma mera transformao de
nomenclatura. Contrariamente, a melancolia diz respeito a uma condio muito mais
restrita e especfica do que o campo semntico abarcado pela depresso. O
levantamento histrico proposto neste primeiro captulo tem como objetivo apontar que
a melancolia era uma condio que afetava um pequeno nmero de pessoas, geralmente
associando-se ao gnio artstico e sensibilidade intelectual. J a depresso dissolve
essa condio rara em um afeto triste que diz respeito s massas. o cotidiano mesmo
do indivduo comum em dificuldades que se encontra permeado pela gramtica da
depresso, e no a vida eventualmente trgica do sujeito de exceo. Como prope
Alain Ehrenberg (1998), a depresso se tornou um dos principais idiomas do sofrimento
nas sociedades avanadas do Ocidente, entrando na linguagem do cidado comum,
expressando tanto o que no passado se compreendia como melancolia, como no
presente o mal estar inerente vida em sociedade.
A diferenciao histrica entre melancolia e depresso importante para
deixarmos evidente como a noo de depresso representa uma invaso da vida
cotidiana e das emoes do dia-a-dia pelo saber mdico. Como nos apontam Horwitz e
Wakefield (2010), o conceito de transtorno depressivo e sua expanso representam a
abolio de uma fronteira que at a segunda metade do sculo XX se manteve intacta: a
da diferena entre tristeza normal e tristeza patolgica. Nossa hiptese, apoiada em um
conjunto de autores, de que essa confuso est por detrs da expanso epidemiolgica
vertiginosa da depresso em nossas sociedades. Pretendemos mostrar, deste modo,
como o problema da depresso hoje, para ser plenamente compreendido, deve mobilizar
no apenas o saber mdico-psicolgico, mas tambm explicaes sociolgicas e,
sobretudo, epistemolgicas, na medida em que parte desta expanso epidemiolgica se
deve ao modo como se fabricam os critrios diagnsticos no campo psicopatolgico
desde as ltimas dcadas. Mostraremos mais frente como tal expanso foi
impulsionada, em 1980, pelo lanamento do DSM-III que, apesar de ter como proposta
ser aterico (AGUIAR, 2004), contribuiu para o incio da hegemonia da psiquiatria
biolgica nos EUA. A depresso foi um dos exemplos mais notrios dos efeitos do
DSM-III de expanso epidemiolgica das categorias psicopatolgicas, que passaram a
ser superincludentes. Tal categoria passou a abarcar desde tristezas comuns at os casos
de melancolias severas, alm de estar presente no vocabulrio cotidiano e difundida em
jornais, revistas, programas de TV, livros de autoajuda, romances literrios, entre outros
veculos de comunicao e entretenimento.
Nesse sentido, procuraremos demonstrar que o conceito de depresso algo
mais amplo do que quele de melancolia, que sempre esteve presente no vocabulrio
mdico do Ocidente, designando condies muito especficas, marcadas por um vazio
existencial, um embotamento afetivo e uma ausncia de desejo, para os quais no
encontramos qualquer motivo. Em nossa abordagem, no se tem como objetivo apontar
que as concepes atuais so melhores ou mais precisas que as anteriores. No
acreditamos que a depresso seja um ente que esteve escondido desde sempre e s
agora, com o progresso dos sistemas diagnsticos e metodologias de pesquisa, foi
corretamente nomeada e descoberta. Nosso objetivo mostrar como o sucesso mdico e
sociolgico da categoria de depresso expressa demandas prprias de um contexto bem
especfico, servindo dessa forma como marcador social para as mutaes do indivduo
nas sociedades contemporneas do mundo ocidental, sendo, dessa forma, diferente de
outras formas de melancolia relatadas por historiadores desde a antiguidade grega.

1.1 ORIGENS DA CONCEPO DE MELANCOLIA: DA MEDICINA HIPOCRTICA A

ARISTTELES

Desde a Antiguidade (CORDS, 2002), presente em textos mitolgicos e


bblicos, havia evidncias da existncia do estado melanclico, bem como de suicdios
por conta de uma grande tristeza inconsolvel, acompanhada de um esvaziamento
completo do campo do desejo. Segundo Cords (2002), tanto a histria do rei Saul,
contada na Bblia, como a do guerreiro Belerofonte da mitologia grega, apontavam para
um estado de melancolia profunda. Esses relatos religiosos e mitolgicos influenciaram
os primeiros escritos mdicos do sculo V a.C.
Hipcrates (460 a.C. 370 a.C.) apontado como o pai da medicina ocidental,
sendo o responsvel pela diferenciao ntida entre a medicina e o discurso filosfico-
religioso. Ele e seus seguidores retiram o foco da perspectiva que entendia as doenas
com base no sobrenatural para a adoo de um discurso cientfico. Segundo Pessotti
(1994), para Hipcrates a sade se constitui pelo equilbrio de condies ambientais e
orgnicas, enquanto a doena advm do desequilbrio dessas condies, sendo o
desequilbrio orgnico causado pelo desequilbrio dos humores. Assim, a sade, tanto
fsica quanto mental, estaria baseada no equilbrio dos fluidos classificados como: bile,
fleuma, sangue e bile negra. O enlouquecimento, dentro desta perspectiva, significava a
manifestao do desequilbrio extremo de fluidos corporais, ou humores, como se
entendia na poca. Isso porque toda a vida emocional tambm estaria correlacionada aos
humores corporais ou predominncia de certos humores sobre outros. Deste modo, de
acordo com a circulao dos humores em seu corpo, um sujeito poderia ter um
comportamento colrico, fleumtico, sanguneo ou melanclico (QUEVEDO & SILVA
2013). A loucura seria, portanto, uma doena causada por uma crise no sistema de
humores, que afetaria o crebro. Sendo assim, a melancolia, especificamente, resultaria
de um desequilbrio dos humores marcado pelo excesso da bile negra, supostamente
produzida pelo bao, que irrigaria o crebro e produziria estados emocionais
desvitalizados e tristes.
A melancolia, segundo Hipcrates, era caracterizada da seguinte forma:
(...) preocupao ansiosa, medos indefinidos, humor ttrico, impulsos
suicidas, expectativas funestas ou trgicas, tudo isso como evidncia ou
sndrome indicadora de um estado somtico de distrbio humoral do crebro.
Um estado fsico, a ser alterado por meios fsicos (PESSOTTI, 1994, p.55).

Segundo Postel e Qutel (1993), Hipcrates foi o primeiro a postular que quando
existia uma longa durao de sentimentos de medo e tristeza se trataria de melancolia. A
melancolia era descrita, nessa tradio, como uma enfermidade que afetava o
pensamento, produzindo tristeza e averso s coisas mais queridas, sem que fosse
acompanhada de febre. Em alguns enfermos, a abundncia de biles negra atacaria o
estmago, chegando a causar vmito.
Como se v, Hipcrates postulava uma etiologia claramente interna, orgnica,
para o fenmeno da melancolia. Essa condio era causada por um desequilbrio
interno, e no motivada por acontecimentos externos. Existia em seu pensamento uma
preocupao em diferenciar doena melanclica de tristeza normal, que no necessitaria
de tratamento mdico. Essa importante distino hipocrtica ilustrada a partir da
histria do rei Prdicas II da Macednia (HORWITZ & WAKEFIELD, 2010), que em
dado momento passou a apresentar morbidez e desinteresse pelas questes do Estado.
Hipcrates, quando soube que a condio de tristeza do rei tinham origem em um desejo
amoroso secreto, reconheceu que ele no sofria de uma doena, nem precisava de
tratamento mdico. Ao invs de prescrever um tratamento mdico, sugeriu ao rei
Prdicas que declarasse seu amor secreto. No se tratava, portanto, de um caso de
melancolia, mas de tristeza normal causada por intenso sofrimento amoroso.
A histria contada acima mostra como que no sculo V a.C., quando a noo de
melancolia foi formulada, havia uma preocupao clara de estabelecer critrios de
excluso deste diagnstico. Como vimos, o critrio mais relevante e mais simples era
saber se existia algum motivo para a produo daquele estado, ou se este era ausente.
Isso porque aquilo que historicamente compreendemos como sofrimentos normais so,
em sua esmagadora maioria das vezes, respostas atribudas a perdas reais, s frustraes
que a vida nos impe, aos inmeros lutos que nos vemos obrigados fazer em nossas
vidas. A melancolia, por outro lado, representava para Hipcrates estados de tristeza e
profundo esvaziamento do campo do desejo sem que qualquer motivo pudesse ser
atribudo. Embora causados pelo excesso de bile negra, os sintomas melanclicos no
eram motivados por acontecimentos externos que poderiam levar tristeza, como o luto,
a rejeio amorosa, o estado de falncia e situaes similares. Quando um motivo era
localizado na vida do doente, Hipcrates deixava de compreender tal condio como um
problema mdico, que pediria uma teraputica administrada por especialistas, mas a
identificava como reao a uma contexto vivido, mesmo quando esse contexto se
misturava com um intenso sofrimento, desgraa ou runa. Para a percepo grega,
tratava-se de parte do destino de todo morta, da nossa condio humana que
frequentemente adota tonalidades trgicas.
Uma das evidncias de que na Grcia antiga o conceito de melancolia apontava
para condies muito restritas, excepcionais (diferentemente da depresso na atualidade,
que se tornou extremamente prevalente), est na associao entre essa categoria mdica
e a capacidade criativa de alguns poucos indivduos. Aristteles (384 a.C. 322 a.C.),
por exemplo, para definir o conceito de melancolia, apontava para o fato de filsofos,
polticos, poetas e artistas, homens considerados excepcionais, possurem um
temperamento melanclico. Esses teriam um anormal excesso de bile negra que faria
com que se tornassem mais melanclicos, o que seria acompanhado por um senso de
observao mais aguado. Para o filsofo grego, a natureza do indivduo explicaria o
seu temperamento e a eventual inclinao para a melancolia. Portanto, para
compreender o fenmeno era importante conhecer a essncia da natureza melanclica.
Segundo a teoria aristotlica, a causa da melancolia, em alguns casos, se daria
pela natureza da bile negra, e em outros pela relao entre ela e os demais constituintes
do corpo. Desde Hipcrates o excesso de bile negra caracterizaria a melancolia. Sendo
esse humor considerado como inconstante, a inconstncia tambm seria caracterstica
do temperamento do melanclico. Seria da natureza da bile negra ir de um extremo ao
outro, viajar rapidamente, pelo seu carter excessivo. Por essa razo tambm, os
melanclicos seriam sujeitos extraordinrios, indo de um extremo a outro, da misria
existencial genialidade, sem passar pela tranquilidade da vida comum. Eis a natureza
de exceo dos espritos melanclicos. De modo algum, se atribua estados
melanclicos a acontecimentos da vida.

1.2 GALENO E A MELANCOLIA

Algum tempo mais tarde, Cludio Galeno (129 a.C. 217 a.C.), famoso mdico
grego que vivia em Roma, confirma o parmetro da ausncia de motivo que deveria
existir para caracterizar a melancolia. Sendo assim, o que causaria a melancolia seriam
disfunes internas, que por sua vez, causaria determinadas emoes. Diferenciava-se a
tristeza causada pelo estado melanclico da tristeza devido a circunstncias externas
(HORWITZ & WAKEFIELD, 2010). Galeno classificou a melancolia de acordo com a
suposta localizao da sua causa, como apontam Quevedo e Silva (2013).
Hipoteticamente, o desequilbrio estaria no crebro, na corrente sangunea ou no
estmago, e os principais sintomas seriam o medo e a falta de nimo.
Segundo Monducci (2010), Galeno postulou sua teoria a partir da sntese dos
discursos mdicos que havia herdado: a alma desejante estaria alojada no fgado. Este
elemento seria responsvel por criar os espritos naturais, que se encontram relacionados
aos prazeres do corpo. O corao e o pulmo alojariam uma alma irritada, e teriam a
funo de trazer vida ao corpo atravs dos espritos vitais. J o crebro alojaria uma
alma racional, responsvel por trazer tona a verdade, o sensvel, o movimento e o
pensar atravs dos espritos animais.
Pessoti (1994) destaca os sintomas referentes melancolia para Galeno, que
teria como sede o crebro ou os hipocndrios. Afirmava que poderia ocorrer dores
muito fortes no estmago, que resultariam em vmito, sendo colocado para fora uma
substncia quente e cida. O estmago cheio de bile negra e inflado encaminharia
vapores que subiriam at o crebro, inibindo a inteligncia e fazendo surgir sintomas
melanclicos. No entanto, era mais observvel que a melancolia proviesse de alteraes
enceflicas, devido aos humores. O excesso de blis negra na regio enceflica ou
gstrica poderia causar uma doena orgnica denominada hipocondria, que segundo
Galeno, seria uma subclasse da melancolia. A hipocondria era caracterizada por um
medo sobre o prprio estado de sade. Essa condio estaria relacionada aos vapores de
origem abdominal que afetam o encfalo, danificando as funes superiores do crebro.
Apesar de concordar que os melanclicos teriam como sintomas principais o
medo e a tristeza, Galeno apontava que o medo no aparecia sempre da mesma maneira.
Para ele, nem todos desejavam a morte. Ao contrrio, para muitos, o fundamento da
melancolia era o medo da morte. Outros ainda tinham medo da morte, mas a desejavam,
deste modo evidenciando que a bile negra suscitava o medo. Por propor uma
classificao que possui primrdios nosolgicos, que consideram o sintoma, a causa e o
cerne da doena, a teoria de Galeno pode ser caracterizada como um modelo mdico.
Porm, o dado fundamental da classificao de tipo psicolgico, pois o sintoma
discriminante o distrbio de uma ou mais faculdades mentais, ou, como se chamava
na poca, um distrbio do temperamento. Isso no excluiria a causa orgnica, pois at
ento as alteraes emocionais e comportamentais patolgicas eram entendidas segundo
a teoria dos humores (PESSOTTI, 1994).
O critrio de ausncia de motivo, como aponta Horwitz e Wakefield (2010),
persistiu por muito tempo depois da sua origem grega. Ao longo de toda a histria do
conceito de melancolia no Ocidente, distinguiu-se aquilo que derivava de causas
internas daquilo que era uma resposta circunstancial e situacional a eventos difceis da
vida, como perdas, lutos e frustraes as mais diversas, como veremos.

1.3 MELANCOLIA NA IDADE MDIA: RELAO COM O CRISTIANISMO.

O incio da Idade Mdia marcado pela queda do Imprio Romano do Ocidente,


fazendo surgir um novo e nico referencial cultural cristo em Constantinopla. Cords
(2002) aponta que durante a metade da Idade Mdia, os estudos greco-romanos sobre
cincia e medicina foram deixados de lado, sendo direcionados s Escrituras. Qualquer
estudo de outra tradio era desestimulado, pois acreditavam que a verdade estaria
contida na f crist, adquirida atravs da Escritura Sagrada. Os monges tinham como
obrigao o estudo do pensamento greco-romano, das teorias de escritores como
Hipcrates e Galeno, mas tinham como objetivo tornar os estudos mais simples,
sobretudo adapt-los s ideias crists.
Nesse contexto, as doenas deixaram de ser explicadas pela teoria dos humores e
rgos, e passaram a estar apoiadas nas ideias de culpa, demnio, pecado e bruxas. As
doenas eram identificadas com um santo, ao qual eram dirigidas as preces dos doentes.
Suas crenas e atitudes eram respaldadas pela Escritura, e por isso acreditavam que
rezar era a nica maneira de obter a cura, j que a Bblia estaria repleta de textos em que
a doena superada por meio da f. A teoria dos humores, apontada por Hipcrates,
ainda era aceita, mas combinada com os desgnios de Deus (CORDS, 2002).
Postel e Qutel (1993) apontam que a tristeza era compreendida como um
sofrimento cuja causa poderia ser a mania ou melancolia, quando o sujeito perde a
razo. Pessotti (1994) acrescenta que a melancolia, nesse contexto, aproximada aos
estados de esvaziamento e de tdio mortal. O significado destas emoes, entretanto,
no era mdico, mas entendido como a mais grave tentao do demnio, pois estar
evolvido pelo tdio e pelo desnimo era um desacato a Deus. A melancolia, chamada
pelos monges da Idade Mdia de acdia (CORDS, 2002), chegou a ser includa nos
sete pecados capitais por So Gregrio (c. 540-604). Estar tomado por sentimentos
melanclicos e tediosos era no reconhecer Deus como senhor do universo e no olhar
para a Sua glria. A acdia era considerado ainda um pecado contra a caridade, pois o
pecador sentia tristeza e tdio pela vida religiosa, que era um bem dado por Deus. A
penitncia para esse tipo de pecado era a confisso e o arrependimento. Portanto, como
descrevem inmeros historiadores, a Idade Mdia se diferenciava da Antiguidade neste
aspecto, ao tomar a melancolia como um grave pecado.
Alguns sculos mais tarde, o mdico e clrigo ingls Timothie Bright (1550-
1615), tambm se preocupou com a dimenso religiosa da tristeza, reintroduzindo o
saber mdico no debate mstico-religioso. Isso se deu pela busca da compreenso da
relao entre a culpa, pecado e sofrimento, por um lado, e dos sintomas melanclicos,
por outro. Segundo ele, seria possvel distinguir duas formas de tristeza: uma com
motivo e outra sem motivo. Enquanto que a tristeza com motivo estaria intimamente
ligada culpa por ter pecado contra Deus, a tristeza sem motivo seria da ordem das
patologias melanclicas, no envolvendo a noo de pecado. Sendo assim, a tristeza
com motivo teria uma dimenso religiosa, no patolgica, demandando redeno, ao
passo que a tristeza sem motivo seria da ordem de uma perturbao mdica. Nas
palavras de Horwitz e Wakefield, para Bright:
A conscincia do pecado "tristeza e medo com motivo, e o principal pelo
qual um homem se sente infeliz" devido ao medo da ira de Deus, ao passo
que a melancolia "mera fantasia e no tem fundamento na verdade nem
motivo justo (Horwitz e Wakefield, 2010, P.80).
A culpa do pecado era entendida por Bright como produto da conscincia, e no
da imaginao, e por isso o sofrimento que surge como objeto prprio da mente no
seria melanclico. Em contrapartida, quando ocorre o aparecimento de emoes sem
motivo que surgem to somente no crebro, identifica-se certamente a presena de
melancolia. Mais uma vez, a distino entre os dois estados estaria ento baseada no
aparecimento de sintomas ausentes de motivos ou com intensidade desproporcional ao
que motivou seu aparecimento.

1.4 SCULOS XVI E XVII: BURTON E A ANATOMIA DA MELANCOLIA

Robert Burton (1577-1640), no clssico The Anatomy of Melancholy (1621),


contribuiu enormemente para a discusso da utilizao da ausncia de motivo como
critrio para a distino entre melancolia e reao normal a acontecimentos externos.
Sua obra representa um cone da literatura mdica do Renascimento, quando ocorre a
prevalncia de uma viso humanista. Junto com Marslio Ficino (1433-1499), Robert
Burton foi responsvel pelas inovaes no conceito de melancolia dessa poca
(QUEVEDO & SILVA, 2013). Ficino, cujas ideias precedem as de Burton, utilizou
como fundamento os estudos astrolgicos, estabelecendo a relao entre o estado de
melancolia e o planeta Saturno: pessoas nascidas com determinada conjuno astral em
Saturno teriam uma maior propenso a desenvolver a patologia melanclica.
Assim como a tradio precedente, Burton tambm afirmava que s se poderia
considerar a incidncia de melancolia quando o temperamento lgubre aparecia sem
motivo. O critrio de ausncia de motivo foi utilizado e defendido por ele para
diferenciar essa condio mdica de emoes tristes comuns. Em diversas fases da vida,
o sujeito passaria por pequenos momentos de tristeza, que apareceriam e
desapareceriam no decorrer de sua vida de acordo com os acontecimentos dolorosos que
ele enfrentaria. Esse estado de tristeza transitria e situacional estaria presente em todos
os humanos, e era compreendido por Burton como um temperamento melanclico
normal. Porm, as aflies propriamente melanclicas, ao contrrio da melancolia
normal, no surgiria como resposta a acontecimentos dolorosos, mas expressariam
sentimentos de medo e tristeza sem qualquer motivo aparente.
As reaes melanclicas devido ao temperamento normal foram consideradas
variadas e no patolgicas, a no ser que viessem a se tornar crnicas ou se
perpetuassem por um longo perodo. Sendo assim, cada temperamento humano reagiria
de uma maneira, podendo uma mesma situao ser insignificante para uns e
insuportvel para outros. Porm, se uma reao normal de tristeza se prolongasse
durante muito tempo independente dos acontecimentos externos, ele a identificava
como um estado de melancolia patolgica, j que apontava para uma fragilidade
subjacente.
Portanto, segundo Horwitz e Wakefield (2010), Burton sustentava que existia
uma patologia quando as reaes temperamentais tornavam-se crnicas, ou quando se
apresentavam sem motivo aparente. Essa patologia deveria ser tratada pelos meios
mdicos disponveis na poca, o que no deveria acontecer em relao ao que Burton se
referia como temperamento melanclico normal.

1.5 MELANCOLIA NO ALIENISMO FRANCS: PINEL E ESQUIRROL.

A psiquiatria francesa do sculo XIX teve nomes importantes como Philippe


Pinel (1745-1826) e Jean-tienne Esquirol (1772-1840). Pinel descrito na histria
tradicional como o libertador dos loucos, filantropo e humanista. No entanto, essa
imagem criticada por autores como Michel Foucault. O gesto de Pinel foi descrito por
Foucault como o fim de um processo histrico de dominao da loucura pela razo, que
teve incio na poca clssica, com o surgimento de uma conscincia crtica da loucura,
em oposio conscincia trgica. Em Histria da Loucura (1961), Foucault investe na
compreenso do surgimento do saber sobre a loucura, colocando como centro da
discusso a poca clssica, utilizando o estudo do Renascimento para explicar as
concepes sobre a loucura e a relao destas com a prtica de enclausuramento. O
objetivo de Foucault, segundo Machado, em seu livro Cincia e Saber (2006),
compreender a loucura na modernidade, esclarecendo os processos histricos que
levaram ao discurso moderno sobre o louco, pensado desde Pinel como doente mental.
A histria da loucura proposta por Foucault no uma histria da psiquiatria. Deste
modo, a psiquiatria deixa de ser o foco para a compreenso da loucura e passa a ser
entendida como o resultado de um processo histrico de dominao e ajustamento da
loucura ordem da razo. A partir disso, o gesto de Pinel deixa de ser compreendido
como algo libertador, apontando para a continuidade de um percurso histrico
necessrio para que o louco fosse transformado em doente mental pela psiquiatria.
Duas experincias podem ser apontadas no Renascimento acerca da loucura: a
conscincia trgica e conscincia crtica da loucura. A conscincia trgica tida
como a experincia csmica da loucura, revelada e exaltada em diversas formas de arte,
como a pintura. O louco era portador de um saber fundamental sobre a vida, irredutvel
ao saber dos homens racionais, como expressa Erasmo, em Elogio da Loucura e
Shakespeare, em Rei Lear. Em oposio conscincia trgica aparece a excluso da
loucura da ordem da razo atravs de um marco filosfico inaugurado por Descartes. A
loucura passa a ser a impossibilidade do pensamento, uma vez que se entende que a
loucura compromete o processo de dvida, como aponta Foucault em Histria da
Loucura (1961).
Machado (2006) aponta que, para Foucault, afirmar que o hospcio o a priori
da percepo mdica no condiz com a realidade das internaes da poca clssica, pois
a criao dos asilos para alienados foi to somente um desdobramento na idade de ouro
do alienismo de uma prtica de segregao social que era praticada nos chamados
Hospitais Gerais. Apesar do nome, estes eram basicamente instituies de custdia, que
agrupavam diversas figuras do desvio moral (prostitutas, sodomitas, libertinos, loucos,
etc.) e no utilizavam critrios estabelecidos por uma cincia mdica para realizar
internaes, na medida em que o conceito de alienao mental ainda no existia, assim
como tambm no existia o tratamento moral, base da teraputica praticada nos asilos
para alienados. Era a partir de uma percepo social, e no a partir de um
conhecimento mdico, que algum era denominado louco e internado em um Hospital
Geral. Tal percepo era baseada e produzida por intuies sociais como a polcia, a
famlia e a Igreja, e no pela medicina. Segundo a tese de Foucault, portanto, os
critrios de internao nessas instituies de custdia, que esto na base do modelo
asilar, estavam relacionados claramente a aspectos morais e ao rompimento das leis da
razo, e no medicina. Sendo assim, o marco institucional iniciado pela formao de
Hospitais Gerais demonstraria que muito antes de ser objeto de saber mdico, a loucura
era objeto de excomunho moral, na medida em que nesses estabelecimentos se
colocava os loucos juntamente com outras figuras do desvio moral, como prostitutas,
sodomitas, sifilticos, mendigos etc.
At o final do sculo XVIII, a medicina no havia procurado estabelecer um
saber sobre o louco. No entanto, Foucault aponta, em A arqueologia do saber (1969),
que foi nesse perodo que surgiram condies que possibilitaram o surgimento de uma
nova disciplina na medicina. Tais condies estavam ligadas relao dos processos de
hospitalizao, de internao, s condies e procedimentos da excluso social,
legislao, s normas de trabalho industrial e moral burguesa. Deste modo, a
nomeao de Pinel em 1773, para a direo do hospital Bictre, segundo Tundis e Costa
(2007), marca uma nova concepo de loucura resultando em uma reestruturao e
reformulao do conjunto de prticas mdicas. Eis o incio do alienismo, que segundo
Foucault era o acabamento do longo processo de excluso da loucura do campo da
Razo no Ocidente.
Como apontado por Pessotti (1994), Pinel denominava como alienao mental as
formas clssicas da loucura, como a mania, a melancolia, a demncia e a idiotia. A
posio assumida por ele para explicar a natureza da alienao mental era objetivista,
descrevendo as alteraes fsicas, as leses do intelecto e da vontade. Ele props um
mtodo para que se pudesse tratar a loucura, conhecido como tratamento moral.
A causa da loucura a imoralidade, entendida como excesso ou exagero.
Da a terapia ser chamada de tratamento moral, de afeces morais ou
paixes morais. A loucura excesso e desvio, a ser corrigido pela mudana
de costumes, mudana de hbitos (que lembra, forosamente, a modificao
de comportamento enquanto projeto de condutas inadequadas) (PESSOTTI,
1994, p. 156).

Sendo assim, estabeleceu que a loucura era uma questo estritamente mdica. A
partir de suas ideias, fundou o alienismo, a primeira das especialidades mdicas. Gama
(2012) aponta que a interpretao de Foucault sobre a histria da psiquiatria (at ento
chamada de alienismo) indica que essa modalidade seria uma teraputica sem medicina.
O tratamento moral estava, na verdade, baseado em tcnicas de controle. Esse tipo de
tratamento no correspondia a uma modalidade cientfica; para eles, tirar o louco da
alienao seria instaurar nele uma ordem moral. A psiquiatria, ao tomar o louco como
alienado, continuou tratando-o atravs do processo de dominao. A partir da, no
entanto, somente a nomenclatura e quem eram os responsveis pelo tratamento foi
mudado, sendo agora chamado de alienado e tratado pela medicina.
Pinel aponta para a importncia da criao de uma nosografia, afirmando que a
loucura deveria ser observada, descrita e classificada. Esse empreendimento
classificatrio foi possvel graas a um dispositivo que reagrupava os mais diferentes
tipos de loucos em um s lugar, sob o pretexto de tratamento: os asilos para alienados.
Postulava-se que o afastamento do louco de suas famlias e do contato com a desordem
urbana seria fundamental para que ele reencontrasse a razo perdida. Isso criou um
laboratrio nosogrfico, que deu origem verdadeiramente semiologia psicopatolgica.
Passou a ser necessrio, com o incio da fase de classificao e cuidado,
estabelecer o conceito de melancolia e diferenci-lo de outros estados de loucura1.
Dessa forma, surgiram novas categorias e delas subcategorias para definir
rigorosamente cada tipo de doena mental (AMARANTE, 1996; SOLOMON, 2002). A
classificao de Pinel dividia a alienao mental em quatro grandes partes: 1)
Melancolia, ou delirium, relacionada a um tema, mas sem furor; 2) fria manaca no
delirante; 3) Delrio manaco com comportamento extravagante ou violento; 4)
Demncia com abolio do pensamento (CORDS, 2002, p. 73).
Pinel no se preocupava em classificar a doena de forma individualizada. Pelo
contrrio, ele identificava grandes grupos a partir dos sintomas. Desse agrupamento era
possvel para ele formar sndromes clnicas, que podiam ser classificadas devido
diferenciao e ao reconhecimento dos quadros. Deste modo, o que definia a melancolia
em Pinel no era o humor, pois ele entendia que o melanclico no era necessariamente
triste, mas certo delrio parcial. Por delrio parcial Pinel fazia referncia presena de
certas ideias fixas e dominantes nesta condio. Essa fixao seria o nico
comprometimento da melancolia, da o seu carter de loucura parcial. Sendo assim, no
era importante para a classificao de Pinel se a doena era afetada por uma tristeza ou
alegria. A melancolia tinha como caracterstica relevante, que possibilitava sua
classificao, a presena de um delrio que no comprometia a personalidade do sujeito.
Tal tipo de delrio parcial ser compreendido mais tarde como uma monomania, ou seja,
uma ideia fixa e parcial, sem comprometimento da totalidade da personalidade do
indivduo (COSER, 2003).
Assim como para a tradio que lhe antecedeu, para Philippe Pinel era
fundamental estabelecer uma separao entre os estados causados por acontecimentos
contextuais e estados causados por perturbaes mentais (HORWITZ & WAKEFIELD,
2010). Por exemplo, Pinel procurou apontar a importncia de compreender a distino
entre os motivos que levavam ao suicdio, ora podendo ser causados por alienaes do
esprito, ora sendo uma decorrncia de impasses existenciais no-patolgicos. O
suicdio no patolgico, em Pinel, estaria ligado a determinantes culturais, como a
educao, os hbitos e os modos de pensar, podendo tambm ser ocasionado por
dificuldades financeiras, alguma situao social constrangedora, entre outras situaes

1
O conceito de melancolia que, como vimos, remonta medicina grega assume um sentido diferente na
ordem nosogrfica de Pinel, deixando de ser considerada um desequilbrio dos humores e passando a ser
considerada um excesso do campo das paixes.
cotidianas trgicas. O suicdio patolgico, por sua vez, estaria relacionado a um ato de
autodestruio, sem motivo aparente, independente de uma vida prspera, sem
dificuldades ou constrangimentos. Esses aspectos apontam para a relevncia que Pinel
concedia diferenciao entre sofrimentos normais devido a acontecimentos do
cotidiano e os sofrimentos patolgicos, que estavam na maior parte das vezes
relacionados a uma ausncia aparente de motivos, e deveriam ser classificados e
tratados.
O psiquiatra Jean tienne Dominique Esquirol, discpulo de Pinel, prosseguiu
com a tradio de considerar o contexto para diferenciar tristeza normal de patolgica.
Para ele, at mesmo o sujeito acometido de sofrimento percebe a desproporo entre os
acontecimentos e a tristeza. Relata que tais sujeitos observam e confessam com
desespero os medos absurdos pelos quais so acometidos, identificando que no existe
racionalidade nesse comportamento medroso. Deste modo, compreende que
necessrio estabelecer uma distino entre o sofrimento patolgico e o sofrimento
normal, destacando que a proporo e a irracionalidade do sofrimento so aspectos
importantes para tal diferenciao.
Segundo Pacheco (2003), Esquirol deu andamento ao projeto de Pinel, dando
incio nosologia psicopatolgica, buscando descrever com exatido os quadros
observados. Ele estabeleceu mudanas significativas no estudo do conceito de
melancolia, a partir da diviso da sua classificao em duas categorias, s quais deu o
nome de mania e lipemania. A melancolia estaria no grupo das monomanias, que so
descritas como perturbaes que trazem prejuzos psquicos parciais. Nesse grupo, o
delrio parcial, traz dano a algumas funes intelectuais, mas outras so conservadas
perfeitamente. Sendo assim, o conceito de melancolia tomou o seguinte destino:
Mania refere-se ao delrio total com exaltao. Seria uma alterao
generalizada das funes mentais, como a inteligncia, percepo, volio,
ateno (...).
A lipemania consistiria num delrio intelectual, de natureza depressiva,
situado em primeiro plano e que acabaria por afetar toda a vida do paciente,
incapacitando-o para as mais simples atividades. (PACHECO, 2003, p.154)

Portanto, a Melancolia, enquanto monomania, em Esquirol, uma categoria bem


restrita, especfica, caracterizada por uma ideia fixa, mas ausente de motivos.
Considera-se ainda que, como apontado em Coser (2003), a tristeza no era tomada
como um critrio diagnstico central para a melancolia em Pinel, nem tampouco em
Esquirol, mas o carter delirante de certas ideias fixas que acompanhavam essa
condio. A partir desse aspecto pode-se compreender que a melancolia apontada por
Pinel e Esquirol no sculo XIX, assim como em outros autores citados anteriormente,
no se parece em nada com o conceito de depresso da atualidade, que engloba uma
srie de condies heterogneas que no podem ser identificadas ao conceito clssico de
melancolia. Portanto, at o sculo XIX existia claramente uma preocupao de se
diferenciar tristeza normal de sofrimento patolgico.

1.6 CONCEITO DE MELANCOLIA NA PSICOPATOLOGIA ALEM DO SCULO XIX:


KRAEPELIN.

Como aponta Horwitz e Wakefield (2010), o sculo XX foi marcado por uma
diviso da psiquiatria em duas linhas tericas. A primeira foi a psicanlise de Sigmund
Freud, que acreditava na origem psicolgica das perturbaes mentais e buscava
identificar os significados e os desejos relacionados ao estado patolgico do sujeito
atravs de seus relatos. A psicanlise no se preocupava com a origem biolgica ou
explicaes orgnicas dos sintomas relacionados aos transtornos mentais. O segundo
modelo aquele inspirado pelas ideias de Emil Kraepelin, (1856-1926), que se
concentrava no isolamento de sndromes, ou categorias diagnsticas, a partir da
observao dos seus sinais e sintomas, bem como da progresso destes durante um
longo perodo de tempo. Esse modelo kraepeliniano, que dominar a cena a partir do
final da dcada de 1970 tem suas origens no sculo XIX, quando a psiquiatria de origem
germnica era o centro de gravidade da psiquiatria mundial.
Com o declnio daquilo que o historiador Edward Shorter (2001) chamou de
Primeira Psiquiatria Biolgica, marcada pelos estudos de dissecao de crebros, pela
utilizao de microscpios na psiquiatria germnica e pelas teorias pseudo-genticas
francesas, como a teoria da degenerescncia de Morel, que vigoraram durante boa
parte do sculo XIX, nasce um novo modo de se organizar o campo nosolgico da
psiquiatria do final do sculo XIX. Esse novo modelo liderado pelo mdico alemo
Emil Kraepelin. Insatisfeito com a ausncia de progressos quanto etiologia das
perturbaes mentais e com a baixssima eficcia das teraputicas disponveis at ento,
Kraepelin criticou duramente o modo de trabalhar da psiquiatria do seu tempo. Na base
da sua crtica estava a ideia de que a psiquiatria partia de teorias e hipteses sobre o que
causava as perturbaes mentais, antes mesmo de construir um sistema nosolgico
preciso, capaz de diferenciar os diferentes tipos de patologia mental com preciso.
Assim, para Kraepelin, a psiquiatria carecia de um sistema nosogrfico confivel antes
de se meter em tentativas de isolamento de causas, ou busca de tratamentos. Para ele, a
falta de tal sistema nosogrfico seria o motivo pelo qual a psiquiatria no tinha atingido
o mesmo nvel de desenvolvimento de outros campos mdicos de sua poca, como a
virologia e a infectologia. Sendo assim, antes de se procurar a causa de uma patologia
mental, seja essa psicognica ou orgnica, se deveria construir um sistema nosolgico
preciso, diferenciando as perturbaes mentais em categorias. Isso difere do paradigma
anterior que se contentava em localizar as anomalias fsicas que causavam determinados
tipos de sintomas, antes mesmo de isolar categorias de modo seguro e preciso.
Kraepelin utilizou, como metodologia de trabalho, cartes que eram preenchidos
diariamente pelos mdicos que observavam os pacientes, nos quais os sintomas, o
diagnstico e o tratamento eram anotados e arquivados. A partir dessas anotaes, o
estudo era direcionado de acordo com a observao da doena no decorrer do tempo. A
observao dos sinais e sintomas em sua evoluo temporal deveria ser, portanto, para
Kraepelin, o motor de uma nova metodologia de isolamento de categorias
psicopatolgicas. Para ele, o mdico deveria formular um julgamento sobre a evoluo
futura do caso, sendo que o valor do diagnstico consistiria em oferecer um panorama
estvel sobre o futuro (SHORTER, 2001).
A metodologia de Kraepelin deixou um legado para a nosografia psiquitrica do
sculo XX, uma vez que permitiu o isolamento de duas categorias fundamentais: a
categoria de esquizofrenia, que ele nomeou com o termo latino dementia praecox, e que
posteriormente foi rebatizada com o termo esquizofrenia por Eugen Bleuler; e a
categoria de insanidade manaco-depressiva, que passou por mutaes em sua descrio
e nomenclatura, mas que atualmente corresponde a algumas formas do que a nosografia
contempornea reconhece como fazendo parte do espectro dos transtornos bipolares do
humor. O que permitiu Kraepelin realizar a distino entre dementia praecox e
insanidade manaco-depressiva foi justamente a observao da evoluo temporal de
ambas as condies, muito mais do que uma causalidade hipottica, ou o quadro atual
que podia se confundir nas fases agudas. Segundo ele, no caso da dementia praecox os
pacientes evoluam mal, tendiam a um prognstico desfavorvel, ao passo que a
insanidade manaco-depressiva seria marcada temporalmente por longos perodos de
remisso parcial e reequilbrio.
Kraepelin desenvolveu um mtodo de classificao baseado nas descries de
casos de pacientes internados. Sua clientela era composta basicamente de doentes de
asilos psiquitricos, uma vez que no sculo XIX, era comum o tratamento de casos
graves de doenas mentais em hospcios. Antes desse perodo, os indivduos cuja
tristeza era motivada por problemas cotidianos normalmente lidavam sozinhos com seus
conflitos, buscando a ajuda de amigos e familiares, consultavam clnicos gerais ou
padres (HORWITZ & WAKEFIELD, 2010, p. 95). Kraepelin no colocou em questo
se os pacientes possuam uma tristeza normal ou um transtorno mental, mas concentrou-
se em identificar os tipos de sintomas que apareciam, uma vez que o tipo de paciente
com o qual ele lidava era geralmente muito distinto da psiquiatria de massa que veremos
surgir ao longo da segunda metade do sculo XX, voltada no apenas para casos
extraordinrios, mas para a misria da vida cotidiana, para o cidado comum, enfim,
potencialmente para todos ns. O mtodo e as ideias de Kraepelin seriam recuperados
cem anos depois, servindo como fonte de inspirao para o desenvolvimento do DSM-
III, que transformou inteiramente o paradigma diagnstico sobre o qual a psicopatologia
do sculo XX estava fundada. Tanto que os DSMs-III, IV e V so apelidados de
manuais neo-kraepelinianos pelos seus prprios fundadores, como ser discutido mais
frente (ALMEIDA, 2006). Por hora, gostaramos de marcar a novidade que Kraepelin
representou na psiquiatria de sua poca, valorizando como ningum a criao de
sistemas diagnsticos baseados na superfcie de sinais e sintomas observados ao longo
do tempo.

***
Ao longo deste primeiro captulo, tentou-se explicitar como o que chamamos
hoje de depresso no equivale ao que, ao longo da histria, se chamava de melancolia,
monomania, lipemania, etc. A tristeza melanclica, descrita desde Hipcrates, era algo
absolutamente restrito, que acometia raras pessoas, a sua etiologia possuiu explicaes
diversas ao longo da Histria da medicina ocidental. Entretanto, h um trao comum
entre todas as explicaes encontradas: a melancolia era algo que se abatia sobre o
sujeito sem que qualquer contexto explicativo pudesse ser evocado como agente causal.
O sujeito era melanclico por temperamento, e no pelas complicaes da vida, pelas
frustraes que os outros impem, pela perda de poder, pelos inmeros lutos que os
indivduos so obrigados a fazer no perodo da sua existncia. O sujeito melanclico
vivia uma morte em vida sem que se pudesse atribuir a sua condio a qualquer
elemento situacional. Por esse mesmo motivo, acontecimentos externos positivos no
teriam qualquer incidncia sobre a possvel melhora de um quadro melanclico.
Essa distino entre tristeza com causa e tristeza sem causa desapareceu em
algum momento da psiquiatria do sculo XX. Foi justamente nesse momento em que a
depresso se tornou uma epidemia capaz de nomear uma srie de infortnios que um ser
humano pode passar. Em um dado momento, o continente da tristeza normal foi
invadido pelo saber mdico. Toda a linguagem leiga com a qual estvamos
familiarizados para falar do nosso mal-estar de viver em sociedade se transformou em
linguagem tcnica. Nesse processo de medicalizao da vida, a gramtica da depresso
se tornou uma das mais difundidas.
No h uma razo simples para a ocorrncia deste fenmeno. provvel que
tenha havido a confluncia de diversas linhas para a sua emergncia. Em nosso trabalho,
abordaremos uma dessas linhas: a elaborao do DSM-III, que representou uma
verdadeira revoluo diagnstica no campo psicopatolgico. Como veremos no ltimo
captulo, esse manual foi elaborado para ser aterico, isto , baseado apenas na
superfcie dos sinais e sintomas. Para tanto, utilizava-se de critrios operacionais
relativamente simples, sem qualquer aluso causa, ou etiologia das ditas
perturbaes mentais. Isso resolveu em alguma medida o problema da confiabilidade
diagnstica de que sofria a psiquiatria. Mas, por outro lado, isso colocou um grande
problema de validade diagnstica, onde no conseguimos distinguir muito bem aonde
comea a reao normal (mesmo que essa seja pela via do sofrimento intenso) a fatos
dolorosos da vida e onde entramos no campo de uma reao patolgica. Isso resultou
em uma expanso diagnstica sem precedentes na sociedade. A psiquiatria se tornou
hiper-inclusiva nesse processo, sendo a depresso o exemplo mais patente desse
problema de validade, na medida em que essa categoria se tornou um nome genrico
para uma srie de reaes aos fatos da vida mais variveis.
Antes de vermos de perto como isso se deu, necessrio contar como se
estruturou o saber psiquitrico no sculo XX, sobretudo a partir da novidade trazida por
Freud. Esse o objeto do prximo captulo.
CAPTULO 2

ABSORO DA TEORIA PSICANALTICA PELO CAMPO PSIQUITRICO


ENTRE AS DCADAS DE 1940 A 1970:
NOVA CONCEPO DE SOFRIMENTO PSQUICO E UM NOVO LUGAR DE
ATUAO

Este captulo tem como objetivo discutir e compreender o percurso histrico dos
diagnsticos contemporneos, destacando a psicanlise e a psiquiatria como temticas a
serem abordadas ao longo do texto. No captulo anterior, realizarmos um recorte
histrico at o sculo XIX, buscando os primeiros relatos a respeito da melancolia, da
depresso e da tristeza patolgica. Destacamos a existncia de uma grande preocupao,
desde a medicina hipocrtica, para se estabelecer critrios que diferenciassem a tristeza
normal, caracterizada historicamente como uma reao a um contexto que traria
descontentamento e desnimo frente vida, da tristeza patolgica, historicamente
descrita como uma tristeza profunda sem qualquer contexto que justificasse seu
aparecimento. A partir do captulo anterior, pode-se perceber que quando se utiliza o
termo depresso, como sndrome especfica, trata-se de uma nomenclatura
contempornea. Muito pouco se falou de depresso, com as caractersticas que
tendemos a dar a essa condio hoje, nos sculos anteriores. Aquilo que, desde
Hipcrates, estaria associado melancolia algo muito mais restrito e especfico do que
o nosso conceito atual de depresso. Logo, nossa hiptese que a depresso um
conceito contemporneo que no pode ser igualado ao que historicamente foi descrito
pela humanidade ocidental como melancolia. Depresso um conceito muito mais
abrangente, inclusivo, que marca a expanso do domnio da psicopatologia em direo a
condies e mal-estares outrora pensados como no patolgicos pela moral leiga.
Para compreender como se deu a expanso do diagnstico de depresso, faz-se
necessrio abordar a evoluo histrica dessa categoria clnica desde o final do sculo
XIX at o final do sculo XX, quando houve finalmente uma consolidao nos meios
mdicos, na epidemiologia psiquitrica e na cultura em geral dos sinais e sintomas que a
compem. a partir desse momento que algumas das caractersticas sintomatolgicas
que acometiam os ditos melanclicos deixam de definir apenas o gnio extraordinrio, o
artista romntico, que v o mundo tal como ele , sem aparncias ou enganos. Pelo
contrrio, desde os anos 1980, as taxas epidemiolgicas mostram que a depresso se
torna uma patologia das massas. O deprimido um representante dos casais em
dificuldade, do solitrio das grandes cidades, do trabalhador esgotado, da senhora
divorciada, do jovem em crise, do desempregado...
H razes sociolgicas e epistemolgicas para esse fenmeno de expanso
diagnstica. Esse captulo visa esboar algumas das razes epistemolgicas dessa
expanso, a partir da evoluo histrica desse conceito, relacionando-o com a lgica
hegemnica que orientou a psiquiatria do final do sculo XIX at a publicao do DSM-
III, pela Associao Americana de Psiquiatria, em 1980. Esse manual, que atualmente
est em sua quinta edio, foi fundamental para o estabelecimento da depresso como
epidemia clnica, nas propores que temos hoje.
Nesse captulo, mostraremos como mudanas epistemolgicas internas ao campo
psicopatolgico no se deram de modo abstrato, isolado, de acontecimentos concretos
externos ao campo. H uma interpenetrao de elementos internos e externos, quando o
assunto a reorganizao epistmica do campo psicopatolgico operada pelo DSM-III.
Veremos, assim, que a psicanlise, incorporada psiquiatria sob o nome de psiquiatria
dinmica, ou psicodinmica, foi durante as dcadas de 1940, 1950, 1960 e 1970 a
grande referncia, tanto no que concerne a organizao nosolgica do campo, quanto
em relao ao modo de se compreender a etiologia do adoecimento psquico. Para tanto,
uma teoria do sujeito estava em jogo.

2.1 O LUGAR DO SINTOMA NA TEORIZAO FREUDIANA: TEORIA DO SUJEITO,


SINTOMA E SATISFAO PULSIONAL NA DINMICA NEURTICA.

A depresso contempornea um transtorno mental definido, acima de tudo,


como um conjunto de sinais e sintomas que acometem um sujeito ao longo de um
determinado perodo de tempo. Se compararmos sua descrio com as proposies de
Freud acerca da neurose, notamos que ele escreveu muito pouco sobre a depresso.
Quando muito, sintomas depressivos apareciam misturados a outros tipos de sintomas
em uma dinmica neurtica, sem nunca constituir uma categoria nosolgica parte.
Entre as razes para a depresso aparecer to pouco desenvolvida na obra de Freud,
talvez seja devido ao fato de Freud incluir toda dimenso sintomtica dentro de uma
reflexo mais ampla sobre o sujeito. Para a psicanlise, no importa definir uma
entidade clnica de modo sindrmico, isto , como conjunto isolado de sinais e
sintomas. Um sintoma no considerado o ndice de uma doena, como quer o restante
da medicina, mas ocupa uma posio bem particular dentro de uma teorizao do
sujeito, porque as categorias diagnsticas da psicanlise (neurose, psicose, perverso)
so inseparveis de uma determinada teoria do sujeito. Como veremos no prximo
captulo, a averso a teorias justamente o que passou a caracterizar o DSM-III e suas
verses seguintes, que se auto intitulam manuais a-tericos.
Dias (2006), ao abordar a teoria do sintoma em Freud, destaca a importncia do
conflito entre o Eu e o campo pulsional para a compreenso da concepo freudiana de
neurose. Essa dimenso conflitual um invarivel bsico e estruturante do que a
psicanlise freudiana entende por neurose. Em um primeiro momento, sua gnese
comportaria uma recusa de algo do campo pulsional (ou de um fragmento do Id, como
Freud se refere em um artigo clebre de 1924, A perda da realidade na neurose e
psicose) por parte do Eu que, por sua vez, se encontraria a servio da realidade. Deste
modo, diferente do que ocorre na psicose, na neurose a realidade preservada s custas
da renncia de uma parte do gozo pulsional. Essa renncia equivaleria ao afastamento
do campo da conscincia dos representantes psquicos da pulso, o que Freud nomeou
como mecanismo de recalcamento.2
Contudo, Freud, neste mesmo texto de 1924, ao falar do conflito disparador da
neurose, nos adverte que a situao inicial descrita acima, de uma recusa egica de um
fragmento do Id, no ainda a prpria neurose, mas apenas uma condio sine qua non
para a sua instalao. Para que se possa falar em neurose propriamente dita, necessrio
introduzir um segundo tempo nessa explicao, onde se postula, ao mesmo tempo, a
existncia de uma resposta ao recalque e de um certo insucesso da mesma. Afinal de
contas, a parte danificada do Id, como enuncia Freud (1924), no aceita passivamente
tal renncia. Pelo contrrio, ela mantm uma presso constante por satisfao, exigindo
do Eu as mais diversas formaes de compromisso. justamente esse segundo
tempo, onde ocorre um processo de reao contra os danos causados pelo processo de

2
O texto acima referido faz parte daquilo que ficou conhecido como Segunda Tpica freudiana, onde
Freud introduz reformulaes fundamentais em suas teorias, atravs de conceitos importantes, como o de
Id, Eu e Supereu, pulso de morte, etc. Alm disso, a segunda tpica estabelece a hiptese de um novo
princpio organizador do psiquismo, que estaria para alm do princpio de prazer. A relao entre
pulso e psiquismo tambm recolocada. Se na primeira tpica, Freud claramente enuncia que a pulso
um conceito limtrofe entre o somtico e o psquico, que s se manifestaria no psiquismo pelos seus
representantes (afetos e palavras), em textos da segunda tpica, como O Eu e o Id (1923), essa questo se
torna mais ambgua, admitindo-se a possibilidade de uma pulso intrapsquica, manifestada pela ideia
do Id como reservatrio pulsional. Apesar de existirem inflexes novas na obra freudiana, o bsico da
sua teoria do sujeito mantido, como as noes de conflito psquico, de repetio, de inconsciente, etc.
renncia pulsional, que marca o incio de uma neurose propriamente dita. Embora no
culmine em rejeio da realidade (ou foracluso, como Lacan enunciou dcadas mais
tarde), como na psicose, tal dinmica resulta no que Freud chamar de afrouxamento
do elo com a realidade, fazendo com que justamente aquela parcela da realidade que
impulsionou o recalque seja transfigurada pela via da fantasia (o que bem distinto da
via do delrio e da alucinao, em jogo no campo da psicose). Sendo assim, a rigor, no
o recalcamento e a renncia pulsional que ocasionam diretamente a neurose, mas
justamente o fracasso parcial desse projeto.
Para ilustrar o conflito neurtico que resulta em perda da realidade, Freud faz
uso de um caso clnico em que uma jovem mulher acometida de sofrimentos histricos
estava apaixonada pelo cunhado. Tal jovem, ao se deparar com a morte sbita da irm,
se aterrorizou ao pensar que o cunhado agora estaria livre para casar-se com ela.
Imediatamente, esse cenrio foi suprimido da sua vida consciente por um processo de
recalcamento de todo pensamento a ele associado. Sendo assim, Freud marcou como
condio sine qua non da neurose desta jovem um conflito entre a exigncia de
satisfazer o amor que sentia pelo cunhado (mesmo que isso implicasse em desejar a
morte da irm amada) e a interdio desta satisfao mediada pelas exigncias ligadas
ao Eu, uma vez que representava um desafio aos seus padres ticos e morais.
Naturalmente, essa exigncia de satisfao no extinta e faz presso para retornar de
algum modo, instaurando uma luta conflitual constante e formaes de compromisso as
mais diversas. O sofrimento histrico da jovem, marcado por sintomas, foi a via pela
qual sua neurose buscou responder renncia da exigncia de satisfao amorosa pelo
cunhado. No reconhecer esse amor proibido o que Freud chama, nesse caso, como
perda de realidade neurtica.
Dito de outra forma, a pulso busca vias alternativas de satisfao, destinos
indiretos, visto que o processo de recalque muitas vezes falho. Um dos principais
resultados da suplncia dessa via de satisfao da pulso o sintoma, compreendido
aqui como o retorno dos desejos sexuais que foram impedidos pelo recalcamento de se
satisfazer pelas vias da conscincia, mas que se tornam ilegveis por sofrerem
transformaes. Podemos, assim, fazer uma analogia entre o sintoma e o contedo
manifesto do sonho, ambos expresses do recalcado transfiguradas pela barreira da
censura. O sintoma aparece como mediador do conflito entre o campo pulsional e as
regras tico-morais do eu, dado que este uma via de satisfao substitutiva que faz
com que a libido alcance de algum modo uma parcela de satisfao, e o Eu regido pela
realidade no se depare com o ataque direto dos desejos sexuais inconscientes. O
sintoma aparece como possibilidade de estabelecer um acordo ou, como Freud prefere,
uma formao de compromisso, para que ambas as partes cumpram sua funo, e
devido a esse lugar que ele ocupa no conflito que se transforma em to resistente.
Como se exps, o sintoma para Freud no deve ser concebido de modo isolado.
Ele s faz sentido dentro de uma rede terica articulada, que envolve satisfaes,
fixaes, ideias insuportveis, afetos intensos, diviso interna e interrogao sobre a
verdade do sujeito. Isso nos conduz ao tpico seguinte.

2.2 O SINTOMA TEM UM SENTIDO?

Foi a partir da escuta que Freud ofertou s histricas e ao discurso neurtico que
a psicanlise como saber conseguiu aparecer. A novidade proposta por Freud na
formao do campo psicopatolgico foi supor que o sintoma queria dizer alguma coisa.
Isto difere do modo como o sintoma tratado no restante das disciplinas mdicas, onde
ele causado por mecanismos fsicos. Para Freud, o vocabulrio das causas era
insuficiente para explicar um sintoma. Seria necessrio mobilizar um vocabulrio das
razes, isto , interrogar o sujeito em sua verdade. A fala do neurtico apontava para um
sentido no sintoma, ainda que o sujeito no pudesse reconhecer, dado que o sentido
atribudo ao sintoma seria inconsciente. Deste modo, o sintoma em Freud situa-se na
dinmica da srie prazer-desprazer para o sujeito: ele no s possui um sentido, como
tambm assume a finalidade de satisfao. Entretanto, tal satisfao no
necessariamente vivenciada como prazer, podendo, ao contrrio comportar a marca de
um profundo sofrimento. O importante a se notar que o sujeito tem no sintoma uma
satisfao sexual parcial. Essa forma de gozar, tpica da neurose, que faz com que o
sintoma permanea, chegue conscincia como um desprazer do qual o Eu
paradoxalmente pode querer se livrar, embora sinta-se incapaz disso (DIAS, 2006).
Freud, ao romper com a concepo de corpo antomo-fisiolgica a partir dos
estudos da histeria, inicia um trajeto que se afastava da cincia descritiva e destacava a
singularidade do sujeito desejante. Morais (2000) ressalta que ao se deparar com a
experincia da histeria na Salptrire de Charcot, em Paris, Freud postula que o corpo,
no podendo dizer o que deveria, produziria sintoma como uma tentativa de expressar
isso que o sujeito no pde falar e pensar. Para ele, o corpo tem a dizer que existe
desejo. Logo, se seguiria a isso uma interrogao por aquilo que o sintoma quer dizer,
pela sua dimenso significante, operando essa busca a partir de determinados
operadores conceituais, como o princpio de prazer-desprazer, a satisfao pulsional, as
defesas da conscincia e o retorno das formaes do inconsciente. O sentido do sintoma
exprime a descoberta de uma linguagem entre o que de ordem corporal e psquica,
sentido esse que singular.
Como apontado por Maia, Medeiros e Fontes (2012), a compreenso de Freud
sobre os sintomas e o inconsciente entre 1900 e 1920 j havia sofrido transformaes,
visto que nesse perodo, embora Freud j reconhecesse a impossibilidade de desbravar
por inteiro o inconsciente, ainda atribua ao trabalho analtico o objetivo de conduzir o
contedo inconsciente para o mbito da conscincia. Assim, o tratamento proposto
fundamentava-se na associao livre, na qual o sujeito devia dizer ao analista tudo que
viesse sua mente no momento da anlise, visto que tais pensamentos estariam
associados ao sintoma em questo.
Freud (1916), em O Sentido do Sintoma, descreve que existe uma diferena
significativa entre a forma como a psicanlise e a psiquiatria clnica abordam o sintoma:
a psicanlise ressalta que existe um sentido no sintoma e este est relacionado com uma
experincia individual; a psiquiatria no tem como objetivo e preocupao a observao
e compreenso dos contedos significativos do sintoma. Freud ainda apresenta que
muitas das falas de seus pacientes a respeito de lembranas da infncia, que estariam
envolvidas na construo do sintoma, na verdade seriam fantasias experimentadas como
realidade. Assim sendo, o tratamento proposto pela psicanlise seria a busca pelo
sentido no sintoma, que muitas vezes aparece como sem sentido. Com isso, o processo
de anlise consistiria no retorno das lembranas, podendo encontrar algum sentido, as
repeties encontrando sua finalidade e a tendncia sendo a diminuio do sintoma.
A originalidade de Freud foi notar que o sintoma neurtico aparece como uma
mensagem, ou significado codificado, no espao analtico. Isto quer dizer que ele
demandaria algo da ordem de uma interpretao ou elaborao. Como o sintoma uma
via de satisfao de desejo, h grande resistncia no processo de tratamento, visto que
muitas vezes mais doloroso para o sujeito se encontrar com o sentido real do
aparecimento do sintoma do que suportar o mesmo. O tratamento proposto na
psicanlise, deste modo, a associao livre, no centrando-se nos sintomas
propriamente ditos, mas no contedo inconsciente que aparece disfarado e associado
fala do sujeito, quando este passa a comunicar ao seu analista aquilo que lhe vem
mente (MAIA, MEDEIROS & FONTES, 2012).
Sigmund Freud reformula sua teoria a partir de uma nova concepo do aparelho
psquico e estabelece essas mudanas com a publicao de Alm do princpio do prazer
(1920). A partir deste texto, Freud deixa de lado a supremacia do princpio de prazer e
traz tona a concepo de que, paralelamente busca de uma homeostase da tenso
psquica, pela via da realizao de desejos, tambm agiria no indivduo uma pulso de
destruio. Neste texto de 1920, Freud diz que a meta de toda vida a morte e, por isso,
a pulso de retomar a esse estado antes da vida, isto , de zerar a tenso no aparato
psquico. Chegou inicialmente a essa constatao a partir de uma conjuntura de fatores,
como acontecimentos pessoais (como a morte de sua filha Sophie) e polticos (guerras e
a ascenso de regimes autoritrios ao poder no mundo europeu supostamente
civilizado). Mas foi sobretudo a sua experincia clnica que deixava claro para ele que
interpretar os significados dos sintomas no era satisfatrio em todos os casos, visto que
existia uma resistncia e uma compulso repetio por parte dos pacientes. Alm
disso, Freud constata que muitos sonhos desprazerosos e repetitivos no apontavam
para uma satisfao disfarada de desejo, mas para a tentativa de simbolizao de um
trauma. Assim, o sintoma deixa de ser apenas um apaziguador responsvel pelo
equilbrio do aparelho psquico, a partir da noo de neurose traumtica. O conceito de
trauma inaugura um novo olhar para o sintoma, passando a possuir uma dimenso
compulsiva. Freud (1917) afirma que as neuroses traumticas so diferentes das
neuroses de transferncia, em que o sintoma estava ligado ao significante recalcado e
este em anlise poderia ser interpretado. Ambas as neuroses possuem um ponto de
fixao, sendo que a neurose traumtica assinala de maneira especfica uma fixao no
momento do acidente traumtico. O trauma postulado como no possuindo
possibilidade de elaborao com os mesmos recursos da neurose de transferncia,
convertendo-se em uma perturbao recorrente na tentativa de inscrio no psiquismo
do trauma do qual o sujeito no pde se proteger. O desencadeamento da neurose
traumtica se d a partir de um conflito que tem como base uma situao de risco. A
partir da elaborao do alm do princpio do prazer, Freud (1920) atribui como causa da
neurose traumtica o susto, sendo esse aquilo que traz ameaa vida do sujeito. Logo, a
neurose traumtica seria um afeto produzido por uma situao de risco ou susto, que
ocasionou uma forte intensidade emotiva, da qual o sujeito no pde fugir, como
normalmente faria, a partir do sinal de angstia. O trauma torna o princpio de prazer
inoperante, j que o sujeito se v como objeto de uma fora que ultrapassa qualquer
possibilidade de domnio das excitaes no aparelho psquico. Diante do trauma no h
soluo de compromisso possvel. Essa invaso do campo do real desordenaria o modo
como as defesas e as vias de satisfao do sujeito estariam at ento organizadas. S
restaria ao sujeito uma tentativa de reorganizao desse aparelho psquico pela via da
compulso repetio, isto , pela presentificao contnua do trauma por meio de
sonhos traumticos, flashbacks, angstia sem representante, etc.
Embora no fosse movida por um contedo recalcado, esse tipo de repetio
sintomtica estaria mais para uma tentativa desesperada de colocar em palavras, dar
sentido, a um acontecimento inominvel, irrepresentvel, marca de um excesso que os
circuitos de simbolizao do sujeito no conseguiram dar conta. Apesar de haver um
deslocamento em relao primeira tpica, a dimenso do sentido do sintoma se
encontra tambm presente nesse momento da teorizao freudiana: no tanto como
descoberta de algo oculto, mas como via de produo de trilhas de simbolizao, por
precrias que sejam, diante do real do trauma. A descoberta disso que est para alm do
princpio de prazer foi determinante na modificao freudiana da tcnica analtica, da
tica da psicanlise, da teoria do sujeito freudiano e da sua leitura cultural sobre o mal-
estar na civilizao. Apesar disso, a relao entre sintoma e significao nunca foi
abandonada.

2.3 FREUD E A SINTOMATOLOGIA DEPRESSIVA

Como foi discutido, a abordagem psicanaltica teve como foco o deslocamento


da perspectiva biolgica e as causas orgnicas dos sintomas, hegemnica no sculo
XIX, como nos aponta Shorter (2001), para uma concepo baseada nos processos
mentais inconscientes. Deste modo, os psicanalistas desviaram a ateno do sintoma em
si para se debruar sobre o estudo da dinmica inconsciente que ocasionava o seu
aparecimento, isto , para o que esse sintoma quereria dizer. O conceito de inconsciente,
como aponta Peres (2010), exibe a diviso que a palavra impe ao sujeito, pois este
sempre mediado pela palavra no seu contato com a realidade. A psicanlise, ento,
elencava como etiologia determinados tipos de conflitos e de processos psquicos,
possuindo como eixo direcionador o conceito de inconsciente.
Mas e como se situa a sintomatologia depressiva diante dessa teorizao do
sujeito na obra freudiana? Como ela comparece? Alguns autores notam que Freud no
utilizou em sua obra a terminologia depresso, nem se debruava sobre esse problema
como se fosse uma sndrome isolada. Afinal de contas, para fazer sentido, um conjunto
de sintomas deve ser compreendido como querendo dizer algo do sujeito, para alm
daquele perfil sintomtico aparente. Em outras palavras, necessrio que uma estrutura
clnica esteja por detrs daquela disposio sintomtica. Ento, provvel que
sintomatologias que hoje tomamos como tpicas dos transtornos depressivos estivessem
diludas nas formulaes de Freud em outros quadros nosogrficos, como histerias,
neuroses obsessivas, neuroses atuais, neuroses traumticas, etc.
Entretanto, se Freud no fala em depresso como categoria clnica, dele uma
das mais interessantes teorizaes sobre a melancolia de que temos notcia. Peres
(2010) destaca que, ainda que se tenha uma rdua discusso sobre a presena ou no de
uma teoria da melancolia na obra de Freud, a questo principal que, diferente das
outras estruturas estabelecidas, Freud no expem um caso clnico de melancolia. A
respeito das categorias clnicas, Coser (2003) aponta que a psicanlise fazia uso
frequente da nosografia da psiquiatria do sculo XIX. Ao partir de nomenclaturas e
descries clnicas comuns psiquiatria de sua poca, como a categoria de melancolia,
a novidade de Freud propor um novo olhar sobre essas condies.
Em Luto e melancolia (1917 [1915]), Freud justifica a associao entre os dois
estados pelo seu quadro geral, visto que Abraham j teria utilizado dessa comparao. O
termo alemo utilizado para luto (trauer) possui seu adjetivo (traurig), em portugus
equivalente a triste. O termo luto tomado a partir da ideia de reao perda de uma
pessoa amada, ou de algo que ocupe igual sentido, enquanto a melancolia seria uma
reao patolgica a esse tipo de perda. Portanto, destaca-se claramente o aspecto no
patolgico do luto, sendo inapropriada a indicao de algum tratamento. Apesar do
sofrimento causado, esse estado de reao normal possui um caminho prprio de
superao. Freud no acredita no encaminhamento de algum para anlise por uma
demanda surgida exclusivamente do luto, na medida em que essa condio da vida
humana teria habitualmente como soluo final o reinvestimento dos objetos no mundo
depois que um trao do objeto perdido pudesse ser incorporado ao Eu, pela via da
identificao. Assim, por mais que luto e melancolia apresentem incrvel semelhana
sintomatolgica externa, a dinmica psquica e metapsicolgica envolvida em um ou
outro seria inteiramente distinta para Freud.
O comportamento do enlutado uma dedicao ao luto, ocasionando perda de
interesse no mundo externo, visto que este no inclui o ente amado. Entretanto, embora
o mundo parea esvaziado aos olhos do enlutado, seu equilbrio narcsico, ou sua auto-
estima, permanece preservado, intacto. Mesmo assim, o enlutado no consegue nomear
outro objeto de investimento amoroso, pois isso significaria substituir o que foi perdido
e afastar-se de toda ao que no se ligue memria do objeto. Tal comportamento
pode parecer patolgico, mas o que Freud coloca em questo a possibilidade de
explicar esse comportamento de forma a esclarecer seu aspecto no patolgico. Com a
ausncia do objeto amado, ou seja, do objeto de investimento libidinal, necessrio o
deslocamento desse investimento. O que o autor destaca a dificuldade desse
deslocamento devido difcil escolha de abandonar uma posio libidinal. Essa posio
deslocada aos poucos e o investimento em um objeto perdido continua a ser feito a
partir das lembranas e expectativas, at que seja desinvestido do objeto ausente e se
eleja outro objeto amado. Uma caracterstica do luto que a perda consciente, ou seja,
possvel relacionar o sofrimento vivenciado com a situao que o provocou. O
enlutado sabe do que sofre.
A melancolia, embora tambm se caracterize por um esvaziamento do campo do
desejo, do interesse libidinal pelos objetos, difere do luto em aspectos fundamentais.
Esse esvaziamento, tambm compreendido como coextensivo perda do objeto, no
localizvel na vida consciente do sujeito. Trata-se de um processo inteiramente
inconsciente, isto , o sujeito no sabe o que perdeu, como perdeu, ou porque perdeu;
vive apenas o empobrecimento do investimento libidinal do mundo, como se nenhum
objeto parcial pudesse servir de substituto para essa ausncia fundamental. Essa recusa
da perda do objeto coloca o melanclico diante de um impasse: ele no acede posio
de sujeito do desejo, sendo a melancolia um extravio do desejo. Por isso, o melanclico
faz um trabalho interior desconhecido.
Uma outra diferena fundamental diz respeito ao papel do Eu na dinmica de
ambas as condies. No luto, o mundo perde o sentido por no conter mais o objeto
amado. Entretanto, o equilbrio narcsico do sujeito permanece inteiramente preservado.
No h qualquer ataque ao prprio Eu. J na melancolia, paralelamente ao esvaziamento
do mundo, constata-se um esvaziamento do Eu. Este tende a ser visto como desprezvel
e indigno; o melanclico tem pena dos outros por se associarem a si, espera ser
rejeitado. Esse estado ainda acrescido por insnia, recusa de alimentao e
desvalorizao da vida. Para Freud, por detrs desses sintomas de esvaziamento
narcsico existiria uma dinmica psquica em que o objeto como um todo teria sido
incorporado ao Eu, processo nomeado como identificao narcsica e sintetizado pela
mxima a sombra do objeto recaiu sobre o Eu (Freud, 1917). Entretanto, Freud
recomenda, no se deve julgar as palavras do melanclico, perguntando sobre a
veracidade das coisas terrveis que ele conta de si mesmo, pois o que ele descreve ao
falar sua realidade psquica. Deste modo, mesmo que o sujeito no parea digno de tal
desprezo, no se deve contrari-lo, pois est descrevendo sua situao psquica singular.
Como apresentamos, na melancolia tambm parece estar em jogo a perda de um
objeto amado. Contudo, paralelamente a essa perda objetal, o que o melanclico parece
indicar em sua fala uma perda do prprio Eu, como se tivesse havido uma
identificao completa com o objeto perdido (e no apenas com um trao dele, como no
luto). O que se destaca na fala do paciente um descontentamento moral consigo. O que
a observao clnica coloca em evidncia no enredo contado pelo melanclico que, na
verdade, as crticas que ele impe a si mesmo so mais coerentes se fossem feitas para o
objeto de investimento libidinal que foi perdido. O autor destaca que essa afirmao
confirmada toda vez que se avalia o caso clnico com pacincia. pontuada a existncia
de uma acusao ao objeto amado, que vivenciada como acusao ao Eu. Ao tentar
explicar como isso ocorre, o autor prope uma reconstruo metapsicolgica do
processo. O que se observa primeiramente um investimento libidinal em um objeto de
amor que fora escolhido. Logo, a pessoa se liga a esse objeto em uma relao de
investimento. Tal relao sofre uma ruptura devido a uma desiluso, ou perda. O que
ocorre normalmente a partir dessa ruptura o estado de luto, isto , o deslocamento de
um objeto para outro. Esse deslocamento vivido com sofrimento pela dificuldade do
ser humano de desinvestir de um objeto, mas, em condies favorveis, ocorre aos
poucos. Na melancolia, diferentemente, o investimento libidinal ao ser retirado do
objeto de amor se torna livre. Ao invs de investir em um novo objeto, h um recuo da
libido ao Eu, que no encontra nenhuma forma de satisfao a no ser produzir uma
identificao do Eu com o objeto amado que fora perdido, processo apontado por Freud
como identificao narcsica. Como apontado por Freud (1917), em Luto e
Melancolia, ao falar do que resulta desse processo de identificao:
Assim, a sombra do objeto caiu sobre o Eu, e a partir de ento este pde ser
julgado por uma instncia especial como um objeto, o objeto de abandono.
Desse modo a perda do objeto se transformou numa perda do Eu, e o conflito
entre o Eu e a pessoa amada, numa ciso entre a crtica do Eu e o Eu
modificado pela identificao. (FREUD, 1917, p 133,134).

Freud inaugura novos aspectos da teoria psicanaltica ao criar a categoria de


neurose narcsica. A questo que surge a partir das discusses a respeito da melancolia
a noo de perda como importante constituinte do humano, que inaugura um novo olhar
sobre a construo do Eu na obra de Freud.
H dois aspectos importantes a se reter dessa contribuio freudiana para a
discusso que nos interessa: em primeiro lugar, que para a psicanlise a sintomatologia
no deve ser um guia para a construo de uma classificao diagnstica. Do ponto de
vista externo, superficial, o luto se parece demais com a melancolia. No toa que
Freud dedica um texto para ensaiar uma comparao fina entre ambos. Um sintoma s
tem valor se aponta para algo que est alm de si; s tem valor em sua dimenso
significante. Em segundo lugar, que a dinmica psquica subjacente a esses sintomas
que ser capaz de determinar se estamos lidando com uma reao normal perda (como
no caso do luto), ou se estamos lidando com algo do campo da psicopatologia estrito
senso (como no caso de uma melancolia). Esse diagnstico diferencial no pode ser
determinado exclusivamente pelo perfil sintomtico dos sujeitos em questo.
necessrio que se leve em conta o contexto em que isso aparece, a biografia singular
daquele que traz essa dinmica, e sobretudo o seu discurso, que permitir detectar em
que medida aquele sintoma de esvaziamento do desejo apontaria para um luto, ou para
uma patologia melanclica.
Apesar de Freud no utilizar a terminologia depresso, o seu discpulo Karl
Abraham, membro da primeira gerao de psicanalistas organizada em torno do mestre,
foi o responsvel por introduzir essa nomenclatura no campo psicanaltico, como
veremos agora.

2.4 KARL ABRAHAM E A PRIMEIRA GRANDE CONCEITUALIZAO PSICANALTICA


DAS DEPRESSES.

A introduo da terminologia depresso no campo psicanaltico se deu pelo


discpulo de Freud, Karl Abraham, que levou para mais longe as teorizaes da relao
entre depresso e luto. Abraham apontava que a tristeza normal era de carter
consciente e os sintomas estavam ligados a uma raiva interiorizada direcionada ao
outro. A direo do tratamento era falar dessa raiva de forma a simboliz-la, fazendo
com que ela deixasse de estar reprimida dentro do sujeito. Por outro lado, a depresso
patolgica seria um atributo do inconsciente, resultado de um abandono do objeto
sexual sem antes ter alcanado a satisfao que desejava. Ao se aproximar da discusso
acerca do luto e melancolia, Abraham compreende que a melancolia vai alm de um
luto no processado. Para ele, a perturbao libidinal resultava de uma perda do objeto,
perda que sempre geraria um sintoma depressivo. A dinmica estabelecida por ele a de
amor e dio: ora o indivduo amaria o objeto perdido, ora perderia a capacidade de amar
e projetaria um dio ao mundo externo pela perda do objeto amado. No entanto, ao
buscar eliminar o dio direcionado s pessoas, o que apareceria o sentimento de culpa,
deixando de lado os impulsos sdicos e revelando uma satisfao masoquista. Tal
dinmica resultaria em uma anomalia devido interferncia no desenvolvimento normal
da libido (COSER, 2003).
Abraham, como aponta Peres (2010), concebe uma relao entre os estados de
angstia e os estados depressivos, indicando a presena dos dois em casos de neurose e
psicose. A insatisfao ocasionada pelo abandono do objeto sexual resulta em um
sentimento de no amor ao outro e a si prprio. Na melancolia, que est vinculada a
esses estados depressivos provocados pela perda do objeto, existe uma briga
permanente entre amor e dio, fazendo com que Abraham destaque a semelhante
dinmica da neurose obsessiva.
Mezan (2002) descreve a diferenciao entre introjeo normal e patolgica
relatada na obra de Abraham. A primeira uma perda real, um estado de luto que ocorre
devido a algum abandono ou falecimento. Logo, a introjeo normal busca preservar a
relao com o falecido objeto de amor. O processo de luto necessrio se estiver a
servio da elaborao, ou seja, h uma introjeo normal com o objetivo de manter o
lao com aquilo que foi perdido e elaborar tal situao que deve ser superada. O oposto
ocorre na introjeo melanclica ou patolgica, na qual h uma desordem hostil na
relao libidinal com o objeto. Nessa situao, a divergncia de amor e dio resulta na
introjeo da hostilidade pelo Eu. Assim, o dio dirigido contra o objeto passa a ser
tomado pelo Eu. Deste modo, o Eu resolve o conflito realizando um processo de
introjeo, no s do objeto, como na introjeo normal, mas tambm da hostilidade.
Portanto, o conflito passa a ser egico, alm de libidinal. A melancolia, em Abraham,
tem como artifcio introjetar o objeto que foi atacado e, por isso, perdido.
Com base nas construes feitas por Karl Abraham, assim como Freud e outros
psicanalistas, percebe-se a formulao do quadro psicopatolgico no pelos sintomas
mas pela dinmica, o que tpico da lgica de raciocnio da psicanlise. Devido a essa
sobreposio da dinmica em relao ao sintoma, mesmo que os sintomas sejam
parecidos em sua lgica de explicao, o desdobramento no semelhante. Por
consequncia, o que se percebe na teoria de Abraham uma tentativa de estabelecer
uma dinmica do conflito psquico para compreender o sofrimento depressivo. Os
sintomas so resultado da tentativa, ainda que precria, de manter algum equilbrio no
aparelho psquico. Observa-se ento que os sintomas mais evidentes na melancolia so
na verdade o esforo de compensar as tendncias libidinais destrutivas resultantes do
conflito com o objeto libidinal (MEZAN, 2002).

2.5 DA LGICA SINTOMATOLGICA MDICA ESCUTA PSICANALTICA.

Como destaca Isral (1994), a psicanlise se afasta da tcnica utilizada pelas


especialidades mdicas, que buscam atravs do conhecimento sobre a doena
estabelecer a melhor forma de tratamento para o paciente. Esta no se ocupa da tentativa
de concertar o sujeito, como se fosse uma ortopedia. Afasta-se, assim, de uma tcnica
por possuir uma tica pautada no afastamento do saber mdico sobre o sujeito e partir
da premissa de que o saber do sujeito.
Desde os estudos de Freud na Salptrire com Charcot, j se percebe a
aproximao possvel entre psicanlise e o saber mdico. Como se sabe, Freud tinha
uma formao em neurologia e chegou a trabalhar nos laboratrios de pesquisa
experimental liderados pelo cientista Meynert. Entretanto, em um dado momento, Freud
seguiu um caminho destacado do saber mdico e da neurologia. Isso se deu quando ele
abandonou a pesquisa experimental para se dedicar clnica privada. pela escuta do
que seus pacientes lhe confiavam que Freud, pouco a pouco, vai postular o conceito de
inconsciente como noo fundamental para se compreender sintomatologias neurticas
(de ordem histrica, no incio da sua clnica, bem verdade). Morais (2000) destaca que
a partir da constatao de que se deveria escutar o que o paciente tinha a dizer que
Freud rompe com a lgica mdica onde ele havia se formado. essa ruptura
epistemolgica que o levar a construir o ento novo campo da psicanlise: algo que
revelado pela palavra do doente, e que conduz a uma lgica de tratamento tambm
baseada no exerccio da fala. Visto que as palavras das suas pacientes histricas eram
para Freud condio para o tratamento e para a compreenso do quadro clnico em
questo, ele dava pouca importncia para a descrio do quadro psicopatolgico. Mais
importante que o olhar que o mdico poderia atribuir ao paciente, era o saber que o
paciente portava em si, mesmo sem se dar conta. Uma relao de fala e escuta
colocada em marcha. Nada que faa referncia a um corpo antomo-fisiolgico adquire
importncia para aquilo que estava nascendo com Freud (1916). Alm disso, com os
seus primeiros estudos sobre a histeria, Freud compreende que o sintoma tem um
sentido e que este singular. Nada mais distante da busca por uma universalidade
conceitual, tpica das cincias mdicas. Portanto, a medicina mental adquire com a
psicanlise uma inflexo indita, muito distinta dos modelos lesionais e da
degenerescncia que tinham prevalecido nas Escolas francesa e germnica durante boa
parte do sculo XIX.

2.6 A INCORPORAO DA PSICANLISE PELA PSIQUIATRIA: O MODELO


PSICODINMICO

Para Garcia-Roza (1996), o sculo XX foi marcado pela urgncia do


estabelecimento das cincias humanas devido ao desenvolvimento do capitalismo.
nesse contexto que a psicanlise aparece como teoria e prtica da singularidade. A
psicanlise, deste modo, traz uma mudana em relao s questes relacionadas ao
sujeito, pois diferente da filosofia moderna generalista, a psicanlise prope o conceito
de inconsciente, que resultou na diviso da subjetividade entre os sistemas inconsciente
e consciente. A psicanlise rompeu com a concepo anterior de subjetividade como um
todo homogneo, que tinha a noo de conscincia como o domnio da razo. Nesse
sentido, a psicanlise opera uma ruptura com o saber psiquitrico de sua poca, como
apontamos no subcaptulo anterior.
O historiador da psiquiatria Edward Shorter (2001) destaca um importante
deslocamento na orientao da psiquiatria nas primeiras dcadas do sculo XX: se antes
a prtica psiquitrica se concentrava quase que exclusivamente no tratamento de
pacientes internados em manicmios, pouco a pouco ela se deslocou para o consultrio
privado. E qual foi a razo para que esse deslocamento se operasse? Como nasceu a
figura do psiquiatra de consultrio? Para responder a essa indagao, Shorter (2001)
concentra as suas anlises no contexto norte-americano. Ns optamos por seguir a sua
historiografia porque esse contexto ser central na globalizao de um estilo de pensar a
psicopatologia no final do sculo XX, muito marcado pela escola norte-americana. O
conceito de depresso, tal como se encontra popularizado hoje, fruto de uma certa
americanizao do campo psicopatolgico na maioria dos pases ocidentais.
Shorter (2001) aponta como a psicanlise teve um papel central e indireto no
fato de a psiquiatria ter se deslocado progressivamente para o consultrio privado e para
o tratamento do homem comum. Esse deslocamento teve os Estados Unidos como
grande palco e um evento histrico como disparador. Esse evento histrico foi a
Segunda Guerra Mundial, que ocasionou a fuga para vrios pases (sobretudo para os
Estados Unidos e a Inglaterra) de um grande contingente de psicanalistas, em sua
maioria judeus perseguidos pelo regime nazista que ascendia. Instalados nos Estados
Unidos, esses psicanalistas emigrados se juntaram s associaes locais, criadas desde
1909, quando Freud faz sua clebre viagem aos Estados Unidos, em companhia de Jung
e Ferenczi, em uma tentativa de universalizar a psicanlise. H nesse momento, que
coincide com o incio da Segunda Guerra e com a chegada desses grandes psicanalistas
europeus, o fortalecimento da Associao de Psicanlise Americana (American
Psychoanalytical Association) e, sobretudo, a construo de uma verdadeira cultura
psicanaltica no Novo Mundo, mais propcio novidade que a psicanlise
representava do que as tradies mais rgidas e resistentes da velha Europa em crise.
Por um lado, a psicanlise era algo que se dedicava nessa poca inicial muito
mais psicopatologia da vida quotidiana, aos quadros neurticos, do que s grandes
psicoses. Claro que a neurose pode trazer grande sofrimento e desorganizao do lao
social, porm o grande pblico atendido pelos psicanalistas dessas geraes era
composto basicamente por uma certa burguesia e uma classe mdia de alto poder
aquisitivo, e sem um quadro psicopatolgico severo a ponto de suscitar a uma
internao compulsria. A massa de pacientes que procurava a psicanlise era composta
por senhoras com vidas esvaziadas, jovens virgens em conflito, senhores torturados por
pensamentos obsessivos, rapazes assombrados por pequenas fobias, vivas abstmias,
esposas frustradas, etc. O que ressaltava da proposta freudiana era mostrar que questes
absolutamente banais, como problemas conjugais, relaes parentais, rivalidades entre
irmos, amores proibidos, etc. poderiam ser reveladoras da verdade mesma do sujeito,
do seu desejo, e determinantes de toda a sorte de sintomas neurticos. Essa relao que
a psicanlise estabelecia com o sofrimento quotidiano cativou pouco a pouco as massas
daquele pas.
Na medida em que os tratamentos pela palavra e os conceitos psicanalticos
foram se popularizando e entrando na cultura, uma demanda pela gesto do mal-estar
psquico quotidiano tambm foi se popularizando. Foi assim que um enorme
contingente de pessoas incorporou uma certa cultura psicanaltica em si. Esses sujeitos
no precisavam apresentar grandes atipias, ou perturbaes psicopatolgicas marcantes.
Pelo contrrio, a matria prima com que lidavam os psicanalistas podia ser a vida
quotidiana a mais banal. Afinal de contas, o inconsciente seria algo transversal a todos
os seres humanos, do mesmo modo como as respostas ao complexo de dipo, as
defesas, a dimenso significante dos sintomas, etc. Portanto, com a psicanlise, deu-se
incio a era dos tratamentos psicopatolgicos para as grandes massas, isto , para
pessoas que at ento no estavam acostumadas a pensar o prprio mal-estar subjetivo
em termos de sintoma e tratamento especializado. Afinal de contas, a psiquiatria, at as
primeiras dcadas do sculo XX, era algo que se restringia basicamente aos manicmios
e s condies clnicas que tinham como destino a internao compulsria.
O eminente psiquiatra Adolf Meyer, ento presidente da Associao de
Psiquiatria Americana, teve um papel muito importante na expanso da psicanlise nos
Estados Unidos. Meyer buscava constantemente discutir as ideias de Freud com os
analistas refugiados na Amrica. A influncia de Meyer possibilitou que esses
refugiados europeus assegurassem um ensino ortodoxo dentro das escolas de formao.
No entanto, em solo americano, a clnica e a teoria psicanaltica se desenvolveram de
modo bem particular. Atravs de psicanalistas como Kris, Lowenstein e Hartmamm,
bastante influenciados pelo pensamento de Anna Freud, desenvolveu-se nos Estados
Unidos uma vertente da psicanlise que ficou conhecida como Psicologia do Ego.
Essa vertente nova buscava explicar os conflitos neurticos em termos de adaptao s
demandas da sociedade. Em linhas gerais, essa vertente concebia o neurtico como um
sujeito cujo ego estaria enfraquecido e, por essa razo, muito sujeitado s presses
advindas, por um lado, do Isso e, por outro, do mundo externo. Concebendo a neurose
desta forma, a recomendao clnica nesses casos seria o fortalecimento do ego, que se
daria por uma identificao com o ego forte do terapeuta. A perspectiva oferecida
pela Psicologia do Ego agradou os americanos por apostar em uma maneira de encarar o
conflito de forma otimista, que buscava superao do conflito e melhora da qualidade de
vida do paciente. Na verdade, tratava-se na crena da possibilidade de adaptao ao
mundo pela performance do indivduo, pelo reforo dos traos narcsicos do sujeito.
Isso se encaixava com perfeio nos ideais tpicos daquela sociedade em formao,
como o self made man, o winner, isto , o sujeito que vence por suas capacidades
individuais e que, para isso, precisa estar dotado de grande fora pessoal. A contraface
disto o esvaziamento egico, a baixa auto-estima, o fracasso na aquisio de um ego
poderoso.
Contudo, como a psicanlise norte-americana promoveu indiretamente o
deslocamento da psiquiatria do manicmio para o consultrio? Shorter (2001) afirma
que o sucesso cultural da psicanlise em pases como os Estados Unidos gerou,
correlativamente, uma grande demanda por cuidados psi na populao em geral. Uma
vez que esse grande mercado de gesto do mal-estar havia se criado, os psiquiatras da
poca observaram que poderiam estender a sua prtica, antes restrita aos manicmios e
s grandes instituies, para os consultrios privados. Entretanto, a contrapartida desse
movimento era a incorporao da psicanlise em seus pressupostos tericos e em suas
prticas de cuidado. Deste modo, em parte por uma demanda social, em parte por razes
econmicas, a figura do psiquiatra de consultrio foi se consolidando na primeira
metade do sculo XX. Para disputar um novo pblico vido por cuidados psicolgicos,
constitudo sobretudo pela burguesia e pela classe mdia, os psiquiatras passaram a
fazer uso dos pressupostos tericos e da tcnica psicanaltica. O nome dessa nova
subespecialidade da psiquiatria que incorporava a psicanlise dentro de si ficou
conhecido como psiquiatria dinmica, ou psicodinmica.
Em um espao de 10 anos, ao longo da dcada de 1940 (poca anterior
revoluo psicofarmacolgica, que s ter incio na dcada de 1950), consolidou-se a
figura do psiquiatra psicodinmico, como aquele que exerce a psicoterapia de inspirao
psicanaltica em seu consultrio. Essa incorporao da psicanlise ao arsenal terico e
prtico da psiquiatria se acompanhou tambm de tentativas corporativistas de deter a
exclusividade deste campo. Foi assim que a Associao Psicanaltica Americana
(American Psychoanalytical Association) estabeleceu em um dado momento que s
seria possvel conceder a formao psicanaltica a mdicos e, posteriormente, somente a
psiquiatras. Tratava-se claramente de uma tentativa de reserva de mercado, j que o
prprio Freud j havia discutido essa questo, se posicionando contrrio essa diretiva,
em um texto sobre a questo da anlise leiga, publicado em 1926. A partir da dcada de
1940, por exemplo, a Associao Psicanaltica Americana exigia que os futuros
analistas tivessem dois anos de residncia psiquitrica, incentivando os residentes a
terem simultaneamente uma formao em psiquiatria e em psicanlise. Essa tentativa
de proteger o campo psiquitrico e manter a sua hegemonia no durou muito tempo.
Com o tempo, tornou-se visvel que no era necessria uma formao mdica para que
posteriormente houvesse uma formao psicanaltica. Essa percepo ter impactos
algumas dcadas mais tarde, quando a psiquiatria far um movimento para se
reaproximar dos mtodos e da lgica de compreenso do saber mdico e, deste modo, se
afastar da psicanlise.
Eis que a psiquiatria psicodinmica atinge a hegemonia do campo. Durante as
dcadas de 1950, 1960 e 1970, a imensa maioria dos psiquiatras norte-americanos
trabalhava com as noes de neurose, defesa, conflito, inconsciente, transferncia,
repetio, etc. Esse perodo de hegemonia da psicanlise foi apontado por Shorter
(2001) como o hiato psicanaltico, na medida em que a psiquiatria sempre tendeu para
uma explicao mdico-biolgica das perturbaes mentais, salvo nesse perodo. Para
se ter uma ideia dessa extenso, Shorter (2001) nos apresenta que j em 1950, 82% dos
associados da Associao Psicanaltica Americana eram tambm associados
Associao de Psiquiatria Americana, evidenciando que a maior parte dos psiquiatras
americanos da dcada de 50 eram orientados pela teoria psicanaltica. Os conceitos
bsicos psicanalticos foram incorporados disciplina de psicopatologia, no campo da
medicina, se tornando indispensvel para a formao de mdicos psiquiatras. Em trs
dcadas, entre 1932 e 1968, o nmero de membros da Associao Psicanaltica
Americana passou de 92 para 1300, em sua grande maioria mdicos, evidenciando o
tamanho trinfo da psicanlise no campo da psiquiatria norte-americana. Durante esse
perodo, os grandes chefes dos servios de sade mental, pblicos e privados, tambm
eram psicanalistas, assim como ocorria nos departamentos de formao universitria de
novos psiquiatras.
Os impactos disso sobre a compreenso pblica do que seria um sintoma
psicopatolgico foram enormes. Cada vez mais a populao comum passou a se pensar
com a tica proposta pela psicanlise, recorrendo cada vez mais aos psiquiatras e
psicoterapeutas para darem um destino ao seu mal-estar. Em 1956, como aponta Shorter
(2001), Karl Menninger afirma que o transtorno mental havia deixado de ser uma
exceo, ou um desvio da norma. A psiquiatria dinmica acreditava que a grande parte
das pessoas teria um grau de perturbao mental, todos seramos um pouco doentes.
Com isso, pouco se falava em cura, pois no era estabelecida uma separao clara entre
doentes e no doentes, compreendendo que a norma era sofrer de uma certa neurose. No
ps-guerra, com o enfraquecimento econmico e da hegemonia cultural europeia, a
psiquiatria norte-americana ganhou muita fora e se globalizou progressivamente.
Muitos pases seguiram essa tendncia de incorporao e psicologizao do sofrimento.
Berlink (2000) aponta que o prprio Freud fez uso de categorias nosogrficas
para nortear o seu trabalho, mas a escuta psicanaltica no se encera no estabelecimento
de um diagnstico, visto que isso seria um aspecto de resistncia do analista. No
entanto, estabelecer uma hiptese diagnstica em psicanlise, a partir das categorias
nosogrficas, auxilia na direo do tratamento, e por isso tem seu grau de importncia
nessa abordagem. No entanto, o que os crticos abordagem da Psiquiatria dinmica
destacavam nessa poca era o distanciamento da tentativa de estabelecer categorias
nosgrafas para as doenas mentais, a psiquiatria havia abandonado o avano no
estabelecimento de diagnsticos. Os psicanalistas desviavam-se de Kraepelin sobre as
classificaes das doenas mentais em categorias especificas, pouco se falava dos
termos Kraepelinianos que outrora tiveram tanto destaque e importncia no avano da
psiquiatria.
Contudo, durante a dcada de 1960 e 1970, a psiquiatria viveu a maior crise de
legitimidade da sua histria, capitaneada pelo movimento antipsiquitrico e pela luta
antimanicomial. Essa crise profunda levou a uma reao de remedicalizar o campo, que
teve o DSM-III como smbolo mais bem acabado. Tratou-se de uma reaproximao com
o restante das disciplinas mdicas, seja nos termos da sua lgica diagnstica interna,
seja no das suas hipteses etiolgicas hegemnicas. O sucesso mdico da categoria
contempornea de depresso o efeito mais gritante dessa reorganizao do campo
psicopatolgico a partir de 1980 que, ao mesmo tempo, tambm marca o fim da
hegemonia da psicanlise e o incio da era da chamada psiquiatria diagnstica. a esse
contexto que este segundo captulo do trabalho pretende se debruar.
CAPTULO 3

A REMEDICALIZAO DA PSIQUIATRIA

No ltimo captulo, buscamos mostrar como se deu a montagem da psiquiatria


psicodinmica nos EUA, que se tornou hegemnica, sobretudo durante as dcadas de
1950, 1960 e 1970. Paralelamente ascenso dessa hegemonia, a psiquiatria passou a
viver uma enorme crise de legitimidade. A instituio psiquitrica passou a ser atacada
por diversas correntes. O movimento antipsiquitrico, que questionava o estatuto de
patologia das perturbaes mentais, se popularizou, colocando a instituio psiquitrica
contra a parede. Ao mesmo tempo, vivia-se o movimento de contracultura, o hipismo,
que representou, com a psicodelia, um certo elogio da loucura: enlouquecer
significava para alguns romper com os padres de normalidade de uma sociedade
doente da razo. Por outro lado, a proliferao de terapias alternativas colocava em
xeque a especificidade mdica do cuidado da sade psquica da populao. Essa crise de
legitimidade do saber psiquitrico provocou uma reao por uma parte poderosa da
instituio, que esboou uma espcie de contra-ataque. Nesse movimento, defendeu-se
uma remedicalizao do campo psicopatolgico. Essa remedicalizao significaria
tornar o campo psiquitrico novamente um campo mdico, com os mtodos
tradicionalmente utilizados pelo restante da medicina, com a lgica de compreenso das
doenas prpria da medicina geral, tanto no que tange a pesquisa cientfica, quanto a
prtica clnica. Isso representaria, por um lado, mostrar para a sociedade que a
psiquiatria era uma medicina como as outras, e no um outro da medicina. Por outro
lado, mostrar tambm que ela progredia cientificamente para uma maior compreenso
dos mecanismos etiolgicos das perturbaes mentais (pedra no sapato histrica desse
campo), bem como para a elaborao de tratamentos mais eficazes.
Esse movimento de remedicalizao implicava em deixar de lado o modelo
psicodinmico, j que a lgica de compreenso das perturbaes proposta pela
psicanlise dificultaria essa reaproximao com a medicina. Como fazer estudos com
grande amostras de pacientes, se o sintoma s tinha significado do ponto de vista de um
sujeito em relao sua histria pessoal? Como coletar dados epidemiolgicos de modo
seguro, se o diagnstico era algo to delicado de se fazer? Como comparar a eficcia de
tratamentos, uma vez que o reposicionamento subjetivo prometido pela psicanlise no
se prestaria a abordagens quantitativas? Enfim, um outro modelo diferente da psiquiatria
psicodinmica era necessrio nessa aproximao com o restante das disciplinas
mdicas.
A categoria de depresso maior, juntamente com a de distimia e de outras
perturbaes de ordem depressiva, foram sistematizadas e difundidas pelo saber
mdico-psiquitrico nesse contexto. Nossa hiptese, que ser desenvolvida ao longo do
captulo, que um dos fatores essenciais que levaram a um grande aumento das taxas de
prevalncia da depresso na populao em geral nas ltimas dcadas se relaciona com
esse movimento de remedicalizao da psiquiatria, que teve como marco inicial o
desenvolvimento do DSM-III, publicado em 1980. Mayes e Horwitz (2005) apontam
que esse movimento por parte da psiquiatria se deu em funo de um contexto
complexo que envolveria: a necessidade de mercado para empresas farmacuticas que
desenvolviam seus produtos para o tratamento de doenas especificas; a presso dos
planos de sade para que os psiquiatras demonstrassem a eficcia teraputica de suas
prticas; o crescimento do envolvimento das pesquisas em sade mental por parte do
governo a fim de formular novas polticas pblicas na rea; e a poltica profissional
dentro da comunidade de sade mental. nesse contexto que surge uma reformulao
do modelo hegemnico na psiquitrica, buscando superar a crise de legitimidade e as
crticas antipsiquitricas.
Este captulo prope, portanto, uma discusso a respeito da crise enfrentada pela
psiquiatria no sculo XX, que resultou em um novo paradigma de compreenso e
definio dos transtornos mentais. Enfatizaremos o seu ponto de partida, que foi o
estabelecimento de um manual diagnstico a-terico, sindrmico e categorial o DSM-
III , que, por sua lgica interna de funcionamento, teve como efeito colateral a
exploso epidemiolgica de diagnsticos como a depresso.

3.1 O MOVIMENTO DA ANTIPSIQUIATRIA: A ILEGITIMIDADE DAS CATEGORIAS


PSICOPATOLGICAS.

Shorter (2001) aponta o surgimento e a popularizao do movimento da


antipsiquiatria em um contexto social de grande tenso nos anos 1960, que acabou
resultando em uma discusso pblica sobre a posio do psiquiatra na sociedade. Diante
de um contexto em que a principal via de tratamento era a privao de liberdade de
sujeitos com diagnsticos psiquitricos em manicmios, com ntidos efeitos
iatrognicos, os psiquiatras passaram a ser vistos como profissionais a servio do
controle e da docilizao dos corpos, da normalizao do desvio, da disciplina das
condutas. Tudo isso se dava em um clima social mais amplo de questionamento a todas
as formas de autoridade: entre professores e alunos, governantes e cidados, homens e
mulheres, patres e empregados, mdicos e pacientes. Por exemplo, o movimento
feminista, que ganhava cada vez mais flego, acusava a psiquiatria de exercer o poder
patriarcal sobre as mulheres, medicalizando seus corpos, mentes e comportamentos.
A antipsiquiatria logo se transformou em um movimento intelectual, com
adeptos de peso dentro do mundo universitrio e literrio. O pressuposto central da
crtica antipsiquitrica era que a doena mental no era de natureza mdica, nem sequer
se tratava de uma doena genuna. Estando associada ordem social, poltica e legal, as
perturbaes mentais seriam socialmente construdas, na medida em que a sociedade
que define o que uma esquizofrenia, por exemplo, e no a natureza.
Um dos mais famosos expositores da antipsiquiatria foi Thomas Szasz. Em seu
livro Ideologia e Doena Mental (1980), ele destaca que o conceito de doena mental
era falho, na medida em que no remetia a fatos concretos, mas a teorias. Para Szasz, a
nica forma de identificar algum como doente mental eram sistemas classificatrios
arbitrrios, sem validade. Sendo assim, dizer que algum apresentava sinais e sintomas
de uma doena mental no seria muito diferente de dizer que algum apresentava sinais
de estar possudo pelo demnio na poca da Inquisio. Szasz argumenta que uma
doena, para ser genuna, precisaria preencher um critrio bsico: consistir em um
desvio de normas estruturais e funcionais do organismo. As ditas patologias mentais
falhariam justamente no preenchimento deste critrio, pois no passariam de desvios de
ordem tica, legal e psicossocial. O argumento de Szasz que, embora a psiquiatria
tivesse se esforado para provar que defeitos neurolgicos estariam na origem de
distrbios comportamentais, psicolgicos e emocionais, isso no passaria de hipteses
infundadas. Para alm de tais hipteses, nunca se conseguiu demonstrar precisamente
esse tipo de defeito biolgico. Por mais que a cincia trabalhasse a todo instante com
uma retrica da auto-evidncia, como se todos os mecanismos das patologias mentais
estivessem praticamente desvelados, o que se produziu teria sido no mximo
correlaes estatsticas. Portanto, as patologias mentais no deveriam ser consideradas,
em ltima instncia, patologias (Szasz, 1980).
A psiquiatria considera as doenas mentais semelhantes s doenas fsicas,
diferenciando-se apenas no tipo de manifestao, na medida em que a doena mental
afetaria o crebro provocando sintomas mentais, enquanto que a doena fsica se
manifestaria no corpo, causando sintomas fsicos. Szasz (1980) aponta dois erros dessa
concepo: primeiramente, as doenas do crebro, que poderiam ser associadas a
doenas fsicas, so defeitos neurolgicos, e nada se assemelham s dificuldades
existenciais que determinam os nossos diagnsticos das perturbaes mentais. Por
exemplo, a perda de memria poderia ter alguma relao com uma leso no sistema
nervoso. Uma vez encontrada a leso, haveria uma explicao para a doena que
acometeu o paciente. Isso distinto de um paciente que acredita ser Napoleo, isto ,
que contraria regras de racionalidade. Tal crena no pode ser explicada por uma leso
no crebro, na medida em que o que est em jogo um furo na ordem das crenas
racionais, no modo como damos inteligibilidade ao mundo. O segundo erro, para Szasz,
seria considerar que a relao entre as pessoas e o mundo, e as reaes e
comportamentos que ocorrem nessa relao, seriam explicados a partir do
funcionamento neurolgico, sendo que uma reao considerada negativa expressaria um
sintoma. Ele aponta isso como um erro epistemolgico. Portanto, s poderamos falar de
doena mental de modo metafrico, do mesmo modo como podemos falar de uma
sociedade doente. Os sintomas mentais no deveriam ser considerados sintomas
genunos, pois seriam unicamente a transgresso de normas ticas, legais e
psicossociais. J os sintomas genunos, que teriam os sintomas das doenas fsicas como
modelo, apontariam para a transgresso de normas anatmicas, fisiolgicas, genticas,
etc.
Ao defender a existncia dessa contradio epistemolgica no interior da prtica
psiquitrica, Szasz intensifica a sua crtica, no sentido de mostrar a incoerncia de se
tratar com abordagens mdicas problemas de ordem tica, legal e psicossocial. O tipo de
questo que ele coloca : quem define as normas que esto sendo transgredidas, e qual o
objetivo de se tratar a transgresso de tais normas? (Szasz, 1980). Sua ideia que a
busca por um psiquiatra em nossas sociedades estaria ligada correo de um desvio,
que pode ser observado por algum, que expressa um juzo de valor em relao a quais
reaes seriam normais e quais seriam anormais. Szasz (1980) conclui, afirmando que
os procedimentos mdicos deveriam ser identificados como ferramentas para tratar
exclusivamente de problemas mdicos e, por isso, seria obviamente ilgico que
problemas existenciais, ticos, legais e psicossociais, sem bases antomo-fisiolgicas,
fossem tratados com esse mesmo instrumental tcnico e terico.
Alm de Thomas Szasz, uma srie de outros autores em voga nos anos 1960
fizeram da antipsiquiatria um movimento forte, trazendo grande turbulncia ao campo
da psiquiatria, obrigando-o a um redirecionamento. Outro nome de grande influncia
nesse perodo, por exemplo, foi Michael Foucault. Com a publicao de seu livro A
histria da loucura (FOUCAULT, 1961), que reafirmava o discurso de que a doena
mental seria uma inveno social e cultural do sculo XVIII, Foucault tambm
desafiava o saber e as prticas psiquitricas, uma vez que o livro discutia as condies
histricas da transformao do louco em doente mental e, por extenso, das prticas de
confinamento em instituies psiquitricas. O manicmio, apesar da retrica de que era
teraputico, escondia um passado em que o louco era confinado juntamente com figuras
que agrediam a moral burguesa, como prostitutas, sodomitas, libertinos, etc., em
instituies judicirias intituladas Hospitais Gerais. Assim, Foucault (1961) mostra
como o saber psiquitrico sobre a doena mental se estabeleceu a partir de prticas
institucionais de excluso que no eram tericas, mas morais. A histria da loucura teria
sido, ento, a histria de fabricao de uma grande mentira, que tinha como objetivo
separar e tirar da sociedade todo aquele que lhe trazia problemas. O impacto desse livro,
que foi reeditado inmeras vezes, e traduzido para inmeras lnguas, foi enorme.
Alm de Foucault e Szasz, o socilogo Erving Goffman trouxe grande impacto
ao apresentar seu trabalho de campo sobre a realidade do hospital National Institute of
Mental Health- em seu livro Asylums (1961), traduzido no Brasil como Manicmios,
Prises e Conventos. Como conta o historiador Edward Shorter (2001), Goffman
apontou o hospital psiquitrico como uma instituio totalitria, que reprimia os doentes
e os infantilizava. Relatou que os pacientes, ao chegarem internao, eram submetidos
a depreciaes e humilhaes, o tempo que ficavam no hospital era vivido como tempo
intil, como se tivessem que cumprir uma sentena. Dentro dos manicmios tudo era
padronizado e homogneo: a comida, o uniforme, o horrio para dormir, o horrio para
acordar, as atividades... Ao observar o campo que se debruou, constatou que aquele
hospital que deveria ter cerca de 6000 doentes. Ainda assim, Goffman conclui que no
teria nenhuma doena que justificasse a internao daquelas pessoas.
Dado o contexto marcadamente manicomial, autores populares como Szasz,
Foucault, Goffman e tantos outros no mencionados nesse trabalho, reduziam a
psiquiatria a uma pseudocincia interessada exclusivamente em controlar os desvios
sociais e encarcerar pessoas etiquetadas como doentes mentais.

3.2 A CRISE DE LEGITIMIDADE: PADRONIZAO DE DIAGNSTICOS PSIQUITRICOS

As ideias propostas nas arenas universitrias se espalharam para o restante da


sociedade. Isso culminou na proliferao das ideias da antipsquiatria para alm do meio
acadmico. Aconteceu uma verdadeira popularizao da crtica ao campo. Uma das
obras mais conhecidas, nesse sentido, o romance de Ken Kesey, que deu origem ao
filme hollywoodiano Um estranho no ninho [On Flew Over the Cuckoos Nest]
(1975), dirigido por Milos Forman, que venceu os principais Oscars (incluindo os de
melhor filme, melhor diretor, melhor ator e melhor atriz) e o Globo de Ouro, e que se
tornou extremamente popular, contando com atores de peso, como Jack Nicholson.
Com retrata Voigt (2012), a histria do filme se d a partir do personagem McMurphy
(Jack Nicholson), que preso sob a acusao de ter abusado sexualmente de uma
adolescente. Condenado, ele v no hospital psiquitrico a possibilidade de escapar da
sentena de realizar trabalhos forados. Para isso era necessrio conseguir uma
transferncia, e como diria Goffman (2009), assumir uma identidade social: a de louco.
McMurphy constri um teatro, manipulando o cenrio para que tanto os guardas como
os enfermeiros o reconhecessem como louco. Seu plano d certo e ele internado. As
informaes da sua ficha relatavam que era agressivo, no se importava com o trabalho
e ainda falava mesmo sem autorizao. Ele dizia ao mdico que era considerado louco
por no se comportar com um vegetal. A partir das atitudes desafiadoras na instituio,
como ironias, desrespeito s regras e s figuras de autoridade, ele passa a ser
diagnosticado como esquizofrnico. Aos poucos vai se adequando rotina do hospital e,
ao mesmo tempo, socializando com os demais internos. Em certo episdio, McMurphy
foge do hospital com os pacientes e, para conseguir pegar um barco, apresenta os
internos como mdicos do hospital psiquitrico. Deste modo, conseguem autorizao
para entrar no barco, colocando em questo as caractersticas da loucura. Quando
levado de volta ao hospital, questiona com os outros internos sobre a loucura deles,
dizendo que so to loucos como qualquer outra pessoa da rua. A cada transgresso sua,
ele era submetido a fortes medicaes, a terapias de eletrochoque, terminando por sofrer
uma lobotomia, que lhe transforma em um vegetal ou, como aponta Voigt (2012), um
morto vivo.
Esse filme, que obteve alcance internacional, expressava a perspectiva da
antipsiquiatria de que a instituio psiquitrica era voltada unicamente para silenciar e
punir o desvio dos transgressores de normas sociais estabelecidas. Na medida em que
essa perspectiva alcana os meios de massa, a psiquiatria se torna um campo acuado,
acusado de falta de legitimidade. Filmes populares como esse difundiam a ideia de que
os dispositivos da psiquiatria, nem poderiam curar, nem estabelecer uma direo
comum de tratamento.
O cenrio de ataque permanente disciplina mdica forou a psiquiatria a uma
resposta. Era importante mostrar que seu saber era fundado, e no significava
simplesmente uma coleo de prticas de controle social arbitrrias. A soluo
encontrada para esse impasse foi reorganizar o campo no sentido da sua
remedicalizao, isto , da reaproximao com o restante das disciplinas mdicas,
tanto em seus mtodos de tratamento, quanto em seus mtodos de pesquisa e produo
de saber.
Esse movimento de remedicalizao do saber psiquitrico teve como marco
central a criao de uma frente, composta de diversos pesquisadores, que teria como
objetivo reformular e padronizar os sistemas diagnsticos desta disciplina. A razo disto
que a lgica diagnstica tpica da psiquiatria psicodinmica, hegemnica at ento,
apresentava baixa confiabilidade diagnstica, ou seja, dois psiquiatras teriam relativa
dificuldade para chegar a um mesmo diagnstico com base naquilo que a teoria
oferecia. Portanto, remedicalizar o campo psiquitrico significaria, por diversas razes,
separar a psiquiatria da suposta herana maldita da psicanlise, que teria afastado a
positividade deste saber dos seus mtodos e aumentado a crise de legitimidade de ento.
Mas por que comear pela constituio de diagnsticos confiveis? De fato, o
paradigma psicodinmico no tinha como finalidade bsica organizar diagnsticos, nem
pens-los como o faz o restante da medicina. Na verdade, a psiquiatria psicodinmica
trabalhava com poucas categorias diagnsticas, j que apresentavam um modelo
dimensional do sofrimento psquico. Como destacado por Mayes e Horwitz (2005), os
dois primeiros Manuais Diagnsticos e Estatsticos de Transtorno Mentais da
Associao Americana de Psiquiatria (APA), o DSM-I (1952) e DSM-II (1968),
refletem a tica dos psiquiatras psicodinmicos, principalmente de Adolf Meyer, o
grande precursor da psiquiatria psicodinmica. Meyer, que foi presidente da APA,
destacava em suas intervenes clnicas que, mais do que traar um diagnstico, levar
em considerao a situao de vida do paciente fazia com que ele fosse compreendido
mais satisfatoriamente. Esses primeiros manuais compreendiam o sintoma como parte
de uma dinmica inconsciente, e no como reflexo de um transtorno. Portanto, cada
sintoma seria uma manifestao simblica, que s fazia sentido a partir da histria de
cada indivduo. Esse tipo de concepo criava impasses para a obteno de um alto grau
de confiabilidade diagnstica, tal como exigido pelas demais disciplinas mdicas.
Afinal, como fazer a comparao entre biografias singulares? Como estabelecer que um
determinado estado de humor, ou perturbao do encadeamento de ideias, remeteria ao
mesmo campo de problemas clnicos? Esse era o impasse de uma psiquiatria que se
queria remedicalizada.
A ttulo de ilustrao, Dunker (2014) aponta como o DSM-I (1952) ressalta
sobretudo uma oposio entre neurose e psicose, sendo a primeira caracterizada pela
angstia gerada por conflitos internos, que resultam em perturbaes comportamentais,
sentimentais ou das ideias, conservando certa ligao com a realidade. J a psicose
indicava uma perda da realidade, apresentando quadro de delrio e alucinaes. O
objetivo do manual era estabelecer uma consonncia entre os clnicos, e no representar
uma separao ente normal e patolgico. J o DSM-II (1968), ainda segundo Dunker
(2014), tinha como base trs princpios de oposio diagnstica: neurose e psicose;
ansiedade/depresso e alucinaes/delrios. Esses quadros se diferenciavam entre
aqueles que estavam amplamente em contato com a realidade e quadros com evidente
perda da realidade. Os sintomas eram vistos como respostas inconvenientes a problemas
do cotidiano, refletindo os conflitos internos do sujeito, e no caractersticas de um
determinado transtorno
A psiquiatria era at ento conduzida pelo paradigma psicodinmico e
psiquiatras de grande influncia, como Menninger, apontavam que era um erro separar
os transtornos mentais em categorias distintas, como j ocorria em outras especialidades
mdicas. Menninger destacou o aspecto psicossocial da doena mental, dizendo que a
base para o sofrimento psquico estaria na incapacidade do sujeito de se adequar ao
sofrimento. Logo, uma falha menor de adequao resultaria em uma neurose, e uma
falha maior em psicose. Deste modo, segundo essa perspectiva, no era o sintoma que
deveria ser tratado, mas a pergunta que se coloca o que estaria por detrs do sintoma,
sendo necessrio compreender como se d essa falha adaptativa na vida daquele sujeito
e como ele responde a isso. A concepo de Menninger refletia a compreenso de
perturbao mental hegemnica nos Estados Unidos no ps-guerra: todos ns, em
algum momento da vida, teramos um grau de perturbao mental por no conseguir
lidar com nosso sofrimento (MAYES & HORWITZ, 2005).
justamente esse modelo, calcado na interpretao de sintomas e em uma teoria
do sujeito, que ser colocado em xeque mais tarde, no movimento de remedicalizao
da psiquiatria. Experimentos, como o Caso Rosenhan (1973), expunha como que a
dita baixa confiabilidade diagnstica enfraquecia o saber psiquitrico diante da opinio
publica. Alm disso, a noo de interpretao de sintomas era absolutamente estranha
lgica mdica. A necessidade de se postular uma teoria (do sujeito, no caso), antes de
conhecer de forma inequvoca a etiologia de um determinado fenmeno, colocava
embaraos para todos aqueles que desejavam reaproximar a psiquiatria do campo das
outras disciplinas mdicas.
Alis, essa havia sido a crtica que o psiquiatra alemo Emil Kraepelin havia
dirigido aos seus contemporneos ainda no sculo XIX, quando props que, para que se
pudesse avanar cientificamente no campo psiquitrico, seria preciso se livrar de toda e
qualquer teoria. Afinal de contas, afirmava Kraepelin, toda cincia comea com bons
sistemas classificatrios. Isso valeria para a mineralogia, para a astronomia, para a
zoologia, para a botnica, para a qumica, etc. e havia valido para campos como a
virologia e a bacteriologia. Por que no deveria valer para a psiquiatria? Por que a
psiquiatria se ocupava demais com teorias antes de construir bons sistemas
classificatrios de fenmenos a serem estudados? Por que no observar primeiro e
teorizar depois? Foi assim que Kraepelin, na segunda metade do sculo XIX, foi um dos
primeiros a privilegiar tcnicas de classificao. Seu mtodo de observao obteve
relativo sucesso, na medida em que conseguiu isolar duas categorias que se mantiveram
mais ou menos estveis desde o sculo XIX: a esquizofrenia (que ele chamava de
dementia praecox e que foi renomeada em 1910 por Eugen Bleuler) e a psicose
manaco-depressiva (que corresponde a certas formas severas do que a psiquiatria
contempornea chama de transtorno bipolar).
As ideias de Kraepelin sero retomadas 100 anos depois por uma fora tarefa,
com razes na Associao Americana de Psiquiatria e nos departamentos de psiquiatria
das universidades norte-americanas, interessada em remedicalizar o campo psiquitrico.
O lder dessa empreitada foi o prestigioso psiquiatra Robert Spitzer, da Universidade de
Columbia, que se juntou a Eli Robins, Lee Robins e Samuel Guze, da Universidade de
St. Louis para retomar as bases mdicas da psiquiatria, marcadas pela observao, pelos
ensaios clnicos randomizados, pelos estudos epidemiolgicos, etc. ento diludas nas
teorias propostas pela psiquiatria psicodinmica. Fazendo um retorno declarado a
Kraepelin, essa fora-tarefa propagou a ideia de que o que havia atrapalhado o avano
da psiquiatria ao longo de todo o sculo XX era o fato de partirmos de teorias antes
mesmo observarmos detalhadamente os fatos e os dividirmos em conjuntos estveis de
sinais e sintomas. Em outras palavras, o que atrapalhava a psiquiatria era no dispor de
um sistema classificatrio adequado, ou seja, de um sistema diagnstico definitivamente
objetivo, aterico, operacional, que auxiliasse tanto a prtica clnica quanto as
atividades de pesquisa. Um sistema diagnstico desse porte deveria aumentar a
confiabilidade diagnstica do campo, imitando a lgica da medicina em geral. Diz-se
que um diagnstico clnico confivel se dois ou mais mdicos, ao observar um
paciente, tm alto nvel de concordncia quanto ao seu diagnstico. Era justamente isso
que faltava aos sistemas anteriores, muito marcados pelas teorias psicanalticas
incorporadas pela psiquiatria dinmica (SHORTER, DATAR).
Sendo assim, o incio dessa cruzada contra o modelo dinmico da psiquiatria
desembocou na elaborao da terceira edio do Manual Estatstico e Diagnstico de
Transtornos Mentais, adotado e publicado pela Associao Americana de Psiquiatria: o
DSM-III, em 1980. Esse foi o marco simblico que inaugurou um novo modo de fazer
da clnica psiquitrica, com nfase nas categorias diagnsticas. Por ter sido inspirado
nas ideias de Emil Kraepelin, propagou-se a ideia de que tal manual seria neo-
kraepeliniano. Esse novo paradigma destaca o sintoma em detrimento do conflito
intrapsquico, utilizando deste para estabelecer a doena e a teraputica. Como o
diagnstico passa a ter uma importncia enorme, alguns pesquisadores chamam esse
novo paradigma inaugurado pelo DSM-III de paradigma da Psiquiatria Diagnstica
(HORWITZ, 2002).
Com a publicao do DSM-III, os psiquiatras defensores do modelo mdico
comemoraram a conquista, como uma tentativa de trazer objetividade ao campo,
recuperando a sua legitimidade. A defesa do novo modelo era que tal reformulao
havia proporcionado a vitria da cincia sobre a ideologia no campo da psiquiatria,
sugerindo que o paradigma do modelo mdico era sustentado por fatos, enquanto a
psicodinmica era edificada sobre teorias sem evidncias cientficas (MAYES &
HORWITZ, 2005).
Essa tentativa de remedicalizar o campo, no entanto, teve alguns efeitos prticos:
o nmero de diagnsticos dobrou se comparado com o manual antecessor, e a
quantidade de pginas quadriplicou. A nova era da psiquiatria diagnstica representava
no s a remedicalizao do campo psiquitrico, como a medicalizao de uma srie de
comportamentos, visto que diversas formas de agir e sofrer foram includas de forma
indita no domnio da psiquiatria. A razo disto que para aumentar o nvel de
confiabilidade diagnstica, o DSM-III sacrificou critrios de validade diagnstica. Isso
ficar mais claro nos prximos, quando voltaremos ao problema da depresso e de seu
crescimento epidemiolgico.
Apesar da defesa de que o novo modelo, no qual os sintomas definem a doena
mental, se daria a partir do crescimento do conhecimento cientifico, outros aspectos
sero apontados por Mayes e Horwitz (2005). Para eles, o DSM-III foi uma resposta s
crticas de falta de legitimidade do campo psiquitrico, e no um avano da cincia. O
diagnstico categorial surgiu para padronizar as prticas psiquitricas, estabelecendo um
mtodo que pudesse ser mais confivel e replicvel. Esse mtodo favoreceria a
comparao entre grupos de pacientes, a execuo de pesquisas multicntricas, as
abordagens quantitativas e estatsticas, etc. Para se efetuar um diagnstico, concentrava-
se apenas na superfcie observvel de sinais e sintomas, capturados de forma
operacional e relativamente simples. Entretanto, o preo a se pagar era deixar de se
perguntar sobre o contexto, ou a motivao, que poderia ter levado formao daquele
quadro. Como consequncia, aumentou-se a confiabilidade diagnstica, mas reduziu-se
a validade diagnstica, na medida em que passou-se a incluir dentro da mesma categoria
condies e fenmenos heterogneos. Essa ser, desde ento, a maior crtica endereada
ao DSM-III e seus sucessores. Como veremos, esse problema tambm est por trs do
aumento vertiginoso das taxas de depresso, termo genrico que se tornou palavra-
chave na descrio do nosso mal-estar contemporneo.

3.3 CONFIABILIDADE DIAGNSTICA COMO SUPERAO DA CRISE DE LEGITIMIDADE:

O PROBLEMA DA VALIDADE DIAGNSTICA COMO HERANA.

O que os crticos abordagem da psiquiatria dinmica destacavam era que a


psiquiatria no deveria partir de teorias a priori para compreender os fenmenos. Pelo
contrrio, todo saber que se quer cientfico deveria iniciar por uma observao fina e
cautelosa dos fenmenos para somente depois basear as suas teorias em observaes de
dados. No caso da psiquiatria, especificamente, isso implicava em abandonar toda e
qualquer teorizao sobre o sujeito em prol do isolamento de categorias diagnsticas
baseadas unicamente naquilo que as perturbaes mentais tem de empiricamente
observvel, isto , sinais, sintomas e comportamentos observveis. Como foi exposto
acima, esse era o conselho deixado por Kraepelin cem anos antes, que havia sido
ofuscado com a influncia das teorias psicanalticas sobre a psiquiatria, que se
intensificou com o ps-guerra.
Os problemas de partir de teorias para efetuar diagnsticos eram vrios: em
primeiro lugar, atrapalhava alcanar uma alta confiabilidade diagnstica, na medida em
que o diagnstico no era efetuado com base em observaes claras, mas em teorizaes
como posio subjetiva diante do outro, conflito em funo de interditos, etc.
Estudos apontavam, na dcada de 1960 e 1970, as discrepncias na determinao de
diagnsticos principalmente entre diferentes pases. As diferenas no se davam pelos
diferentes contextos, mas pelos critrios diagnsticos utilizados. Esses estudos
colocavam cada vez mais em questo a confiabilidade dos diagnsticos, visto que os
critrios eram frouxos e cada pas sobrepunha algum diagnstico. Por exemplo:
psiquiatras norte-americanos diagnosticavam demasiadamente esquizofrenia, e
acabavam por incluir sintomas de outras categorias como sintomas esquizofrnicos. Em
segundo lugar, distanciava a psiquiatria do modo como o restante da psiquiatria
concebia suas patologias, seus mtodos de pesquisa e sua prtica. Por fim, s
aprofundava a crise de legitimidade que o campo enfrentava, na medida em que se
alegava que tudo aquilo no passava de teorias.
A soluo para se resolver o problema da confiabilidade diagnstica que
assombrava a psiquiatria da poca foi elaborar um novo manual diagnstico que fosse
radicalmente diferente. Como foi explicitado no item anterior, essa discusso resultou
na publicao do DSM-III. Para isso, a primeira premissa que ele deveria ser a-
terico, isto , no partir de qualquer teoria sobre o sujeito, sobre a etiologia das
patologias mentais, ou sobre a sua natureza, mas apenas descrever fenmenos
observveis. Sendo assim, tal manual deveria ser meramente descritivo e operacional.
Em tese, qualquer pesquisador de qualquer orientao terica poderia fazer uso desse
manual agnstico, chegando s mesmas concluses, independente dos conceitos
clnicos com os quais trabalhasse.
A confiabilidade no considera a qualidade da anlise, mas a possibilidade de
que clnicos diferentes estabeleam o mesmo diagnstico. Para que algo seja confivel
necessrio que os termos de aplicao do instrumento sejam estruturados. Sendo
assim, se tornou necessrio estruturar a clnica (a entrevista, o diagnstico e a
interveno). Os idealizadores do DSM-III buscavam estabelecer um instrumento
padronizado que orientasse a clinica psiquitrica, com o objetivo de assegurar maior
segurana na direo clnica dos casos. A ideia de confiabilidade diagnstica supe a
existncia de um mesmo parmetro clnico entre os psiquiatras, e se ocorre alguma
oscilao seria devido a algum erro no parmetro que dever sofrer adaptao. A
desarmonia nas prticas diagnsticas assinalaria uma ausncia de validade dos
conceitos psiquitricos ou o estatuto problemtico do objeto psicopatolgico em termos
de validade cientifica. O DSM-III seria uma tentativa de justamente solucionar esse
problema (MOREIRA, 2010, p 26).
Moreira (2010) sinaliza que, de fato, a lgica diagnstica intrnseca ao DSM-III
e seus sucessores realmente aumentou a confiabilidade diagnstica na psiquiatria. Isso
favoreceu uma maior comunicao entre os psiquiatras e outros profissionais de sade
mental, alm de ter facilitado a realizao de pesquisas multicntricas e as abordagens
quantitativas e estatsticas. Em um certo sentido, o plano de remedicalizar a psiquiatria
para diminuir a sua crise de legitimidade, tendo como ponto de partida a revoluo nos
manuais diagnsticos, deu certo. Com o estabelecimento de um manual pouco
interessado em teorizaes ou onde hipteses etiolgicas estavam inteiramente ausentes,
passou-se a trabalhar com a noo de transtorno mental3, que nada mais seria do que
uma categoria sindrmica, isto , que o isolamento de um conjunto de sinais e sintomas
observveis, presentes concomitantemente durante um certo perodo de tempo, levando-
se em conta eventualmente alguns critrios de excluso. Nenhuma teoria, ou suposta
etiologia eram postuladas para se efetuar um diagnstico, que se transformou em uma
espcie de check-list.
Como estabelece Moreira (2010), apesar de conseguir aumentar a confiabilidade
diagnstica na psiquiatria, por ser a-terico e sindrmico o DSM-III passou a sofrer de
um problema epistemolgico grave: a falta de validade diagnstica das suas
categorias. Ou seja, o aumento de confiabilidade teve como efeito colateral um
decrscimo de validade das suas categorias. Mas o que seria validade diagnstica? Seria
a capacidade de diferenciar condies propriamente patolgicas de idiossincrasias
pessoais, singularidades, ou reaes normais diante de dificuldades da vida. O DSM-III,
mais do que nunca na histria da psiquiatria, ao se concentrar unicamente sobre a
superfcie observvel de sinais e sintomas, sem interrogar sobre o contexto em que tais
signos se produzem, tornou indistinta a fronteira entre normalidade e patologia. Por um

3
Traduo brasileira para Mental Disorder.
lado, tornou-se fcil e operacional efetuar diagnsticos. Porm, a pergunta que fica :
ser que tais diagnsticos seriam vlidos? Seriam tais signos identificados ndices de
patologias?
Diversos fatos podem gerar sintomas sem serem classificados como transtornos,
como o caso de quando morre algum prximo. O luto nos deixa consternados durante
um bom tempo, sem que no entanto o consideremos como uma reao patolgica.
Manuais, como o DSM-III, reconheciam essa dimenso, tanto que o luto era critrio de
excluso para o Transtorno Depressivo Maior4. Mas, do mesmo modo como o luto, no
haveria uma srie de fatores ambientais capazes de produzir fenmenos que poderamos
considerar como sinais e sintomas de patologias, sendo que seriam reaes
absolutamente aceitveis diante de contextos desfavorveis? Ao eliminar a busca pela
etiologia e das motivaes na efetuao de um diagnstico, o DSM-III e seus sucessores
se tornaram incapazes de discernir entre tais condies e outras, historicamente
classificadas como psicopatolgicas. Uma das consequncia desta lgica que critrios
diagnsticos se tornaram demasiadamente inclusivos. A cada reviso do manual o
nmero de categorias propostas aumentou. De modo diretamente proporcional,
aumentou exacerbadamente o nmero de pessoas acometidas por problemas
psiquitricos (MOREIRA, 2010).
Tanto o conceito de validade como de confiabilidade diagnstica apontam para
um embarao nas bases tericas da psiquiatria. De fato, o DSM-III foi proposto como
soluo para o problema de confiabilidade, na medida em que tinha a pretenso de
tornar os critrios mais claros e universais para, assim, auxiliar na superao desse
problema. O que se pretendeu ao longo dos anos, com as sucessivas revises, foi
aprimorar o instrumento, aumentando o nmero de categorias diagnsticas com o
objetivo de alcanar todos aqueles que estariam supostamente subdiagnosticados.
Portanto, ao se comprometer a superar as crticas confiabilidade diagnstica, e
avanando nesse sentido, a psiquiatria teria aprofundado o problema da validade
diagnstica das suas categorias. Nestas ltimas trs dcadas, pouco avanou em termos
de definio do transtorno mental, nem conseguiu realizar o sonho de encontrar a
etiologia (que se queria orgnica) das patologias mentais a partir do isolamento de
sndromes. Assim sendo, resumiu-se a ficar satisfeita com os resultados muitas vezes
controversos trazidos pela psicofarmacologia, fazendo um caminho inverso ao das

4
No DSM-5, publicado em 2013, o luto deixou de ser critrio de excluso para a depresso.
doenas fsicas: estabeleceu primeiro um tratamento especifico para patologias cuja
etiologia e validade permaneceriam obscuras.
Mas como essa dialtica entre validade e confiabilidade se enraizaram no
problema da depresso? isto que veremos a seguir.

3.4 O FENMENO DA EPIDEMIA DE DEPRESSO: QUESTES SOCIAIS OU QUESTES

MDICAS?

Horwitz e Wakefield (2005) colocam em questo a discusso sobre uma possvel


epidemia de depresso, visto que ocorreu um aumento no nmero de diagnsticos de
transtorno depressivo maior na ltima dcada. Por que esse aumento vertiginoso?
Seramos mais deprimidos do que outras geraes? E por que? Responder a essas
perguntas uma tarefa difcil. Entretanto, a partir da construo feita ao longo desse
captulo podemos entrever algumas respostas para essa epidemia ligadas reformulao
dos nossos sistemas diagnsticos. O fenmeno depresso na atualidade no pode ser
dissociado, segundo a nossa hiptese, dos resultados do processo de remedicalizao do
campo psiquitrico, que aumentaram a confiabilidade dos diagnsticos psiquitricos,
sacrificando, ao mesmo tempo, a validade de uma srie de categorias. Todo o
levantamento histrico discutido at aqui importante para deixar mais claro esse
campo, e nos ajudar a responder questes como: A depresso sempre existiu? A
melancolia, descrita desde Hipcrates, e a depresso so a mesma coisa? O que difere
um estado deprimido normal de um estado deprimido patolgico? Ser que a
psiquiatria no avanou demasiadamente para os problemas cotidianos, no patolgicos,
sem que tenha estabelecido critrios vlidos de corte entre normalidade e patologia?
Assim como j foi apontado ao longo do trabalho, sustentamos a hiptese de que
aquilo que hoje denomina-se depresso um conjunto heterogneo de condies que
englobam tanto o que historicamente se definiu como melancolia, como tambm uma
srie mal-estares difusos decorrentes de complicaes da vida ordinria, entendidos no
passado como parte do sofrimento normal da vida. Horwitz e Wakefield (2005), para
ilustrar essa apropriao da tristeza comum pelo campo mdico, trazem o caso de Sherri
Souza, apontando para a transformao da tristeza em transtorno depressivo maior.
Sherri era esposa de um soldado que estava no Iraque. Aps ter a volta de seu marido
para casa cancelada, essa mulher passou a sentir muita falta do marido, ficando
extremamente triste e preocupada com o futuro. Vivia muito angustiada e sentia-se
solitria, espera de notcias do marido que no voltava. Sendo assim, tornou-se uma
mulher triste em funo dos acontecimentos adversos daquele momento da sua vida.
Esse tipo de evento difcil de vivenciar certamente foi compartilhado por incontveis
pessoas e famlias ao longo da histria da humanidade, geralmente fazendo parte de
uma dimenso que se poderia chamar de sina, destino, fado, etc. Mas Sherri viveu a sua
histria muito recentemente. Deste modo, no se reconhecia (nem era reconhecida por
terceiros) como mulher triste diante de adversidades, mas como uma portadora de
sintomas de depresso, como desnimo, tristeza, ansiedade, solido, etc., sendo
medicada devido aos seus sintomas.
O caso acima relatado por Horwitz e Wakefield (2005) ilustra bem uma das
consequncias da mudana implementada pelo DSM-III e seus sucessores. Na medida
em que se desfez a capacidade de isolar normalidade de patologia, houve um grande
aumento no nmero de diagnsticos psiquitricos. Esse aumento foi acompanhado pela
exploso no consumo de medicamentos psicotrpicos. Rose (2007) aponta que s na
Amrica do Sul, durante a dcada de 1990, o consumo de psicotrpicos cresceu 200%,
capitaneado em larga medida pelo sucesso do antidepressivo Prozac, que passou a ser
comercializado a partir do final da dcada de 1980. Uma pesquisa feita no Brasil indica
um aumento de 36% no consumo de benzodiazepnicos em apenas quatro anos, entre
2006 e 20105. O Rivotril se tornou, em 2011 e 2012, o oitavo medicamento mais
vendido, atrs somente de anticoncepcionais e analgsicos que no precisam de receita,
como revela a Federao Brasileira das Redes Associativas de Farmcias
(FEBRAFAR)6. A FEBRAFAR tambm aponta que em 2004 os ansiolticos
representavam 18% do faturamento em vendas, vendendo cerca de 36 milhes de caixas
por ano no Brasil7. Esses dados provam no s a exploso de diagnsticos, mas os
resultados desse aumento de diagnsticos, a expanso do consumo de psicotrpico.
Como foi exposto diversas vezes ao longo desse trabalho, durante as ltimas
dcadas, as taxas epidemiolgicas para a depresso cresceram exponencialmente ano a
ano. Qual a explicao para esse crescimento? Estaramos mais adoecidos do que no
passado? difcil responder a essa pergunta. Entretanto, uma coisa possvel afirmar:

5
Esta consultoria foi encontrada pelo Jornal Folha de So Paulo. A reportagem com os resultados pode
ser lida em: http://www1.folha.uol.com.br/equilibrioesaude/861768-venda-de-calmante-dispara-no-
brasil.shtml. (Acessado em 07/12/2016).
6
Estas informaes esto disponveis no site da entidade, em: http://febrafar.com.br/pesquisa-revela-
remedios-mais-consumidos-pelos-brasileiros/. (Acessado em 07/12/2016).
7
Estas informaes esto disponveis no site da entidade, em: http://febrafar.com.br/ansioliticos-roche-
detem-18-das-vendas/. (Acessado em 07/12/2016).
uma das explicaes plausveis para o incrvel aumento das taxas epidemiolgicas de
transtorno depressivo maior nas sociedades industrializadas se deu certamente por
mudanas nos critrios diagnsticos, tal como vimos acima, bem como na posio dos
profissionais de sade mental em relao ao modo como caracterizam e pensam a
psicopatologia desde as ltimas dcadas. Na medida em que se construiu uma narrativa
pblica que coloca a depresso no centro da nossa sociabilidade contempornea, a
populao em geral tambm passou a compreender o seu mal-estar frente s
expectativas e condies que a vida lhe impe de maneira diferente, entendendo muitos
de seus estados emocionais negativos no como decorrentes de adversidades normais da
vida, mas como decorrentes de uma patologia mental incapacitante. Visto que a barreira
entre os problemas sociais e mdicos, na psiquiatria, se tornou frouxa e flexvel, todo
sofrimento intenso tende a ser pensado em termos de sinais e sintomas de um indivduo,
tendo como eventual via de escoamento os medicamentos psicotrpicos.
Como, ento, a tristeza se tornou depresso? Esse um dilogo feito ao longo do
trabalho, desde que foram diferenciadas as noes de depresso e melancolia, bem
como os caminhos feitos pela psiquiatria para estabelecer-se como especialidade mdica
e expandir seu local de atuao para alm dos muros dos manicmios. Essa histria
culmina com a elaborao do DSM-III, como destaca Horwitz e Wakefield (2005), que
revolucionou o modo de se fazer diagnstico na psiquiatria contempornea, remediando
o problema da confiabilidade diagnstica, mas intensificando o problema da validade
diagnstica das suas categorias. Como nos apontam esses autores, at a virada para o
DSM-III, na dcada de 1980, existia uma preocupao histrica com o contexto em que
se dava o relato dos sintomas pelo paciente. Uma distino muito precisa entre tristeza
com ou sem motivo sustentava os diagnsticos. Esse critrio simples ajudava a
distinguir questes psicopatolgicas de reaes normais adversidade da vida, que pode
se complicar enormemente sem que vivenciemos uma perturbao mental. Tudo isso se
tornou difcil de delinear com uma lgica diagnstica que se quis operacional, a-terica,
sindrmica e que, para isso, teve que se concentrar exclusivamente na observao
superficial de sinais e sintomas sem levar em conta o contexto em que estes emergem.
Anterior ao DSM, o primeiro sistema de classificao dos Estados Unidos foi o
Statistical Manual for the use of Hospitals for Mental Diseases (1918) (Manual
Estatstico para o uso de Hospitais para Transtorno Mentais), e a definio que este
utilizava para depresso era bem prxima ao que definia Hipcrates. Depresso reativa,
deveria ser diferenciada da tristeza, que seria uma reao a causas externas, ou seja, a
perdas, decepes, lutos, e afins. Enquanto a depresso reativa teria durao longa e um
nvel mais marcado, e o contexto no deveria interferir no estado do doente, podendo
classificar como patolgica. O DSM I (1952) e DSM II (1968) surgiram no contexto da
psiquiatria psicodinmica, sendo construdo a partir da abordagem psicanaltica. Nessas
primeiras verses faziam um uso frequente de termos psicanalticos, como mecanismo
de defesa, neurose e conflito neurtico para explicar o sofrimento psquico.
O DSM I (1952) apesar de no evidenciar, ao falar de depresso reativa, a
distino entre as reaes normais e patolgicas, essa diferenciao j era a base
epistemolgica da construo do manual como marca Horwitz e Wakefield (2010). A
base terica que sustentava o DSM I tinha como premissa identificar a etiologia do
transtorno, e dessa maneira diferenciar das condies normais nas quais no existiria
etiologia. Ao definir depresso reativa, o DSM I listava perturbaes psquicas que
geravam tristeza profunda, com culpa e auto depreciao, mas era destacado que as
reaes desproporcionais a situao vivida que poderiam ser entendidas como
transtornos. O diagnstico de depresso pode ser expresso no DSM I a partir de algumas
categorias citadas no manual como: Reao manaco-depressiva tipo depressivo;
reao depressiva psictica; e reao depressiva. A definio dessas categorias era
transtornos de origem psicognica ou sem causa tangvel e claramente definia ou
alterao estrutural8.
O DSM II (1968) trazia o conceito de neurose depressiva que era descrito como
uma excessiva reao depressiva, podendo ocorrer devido a um conflito interno ou um
acontecimento j conhecido, como a perda de um objeto amado. As caractersticas para
identificar uma neurose depressiva estavam ligadas a reaes excessivas a um dado
acontecimento, ou causas internas que no possuam ligaes com perdas reais de fato.
Deste modo, apontamos que at o DSM II as concepes de tristeza patolgica estavam
ligadas a intensidade do sofrimento como desproporcional ao contexto do sujeito.
Admitindo que a condio humana prev momentos de tristeza profunda, mas estes
deveriam ser diferenciados de uma tristeza patolgica. As categorias citadas no DSM II
que possuam indcios da chamada depresso so: Transtornos afetivos maiores;
melancolia involutiva, doena manoco-depressiva do tipo depressivo; doena manco-
depressiva do tipo circular (deprimido); reao psictica depressiva (psicose reativa);

8
FONTE: Diagnostic and Statistic Manual, first edition. American Psychiatric Association, 1952. Acesso
em: www.psychiatryonline.com/DSMPDF/dsm-i.pdf
:
neurose depressiva9. No DSM II a desordem mental, como destaca Russo e Venncio
(2006), era a instancia visvel da realidade psquica, e que somente em tratamento
poderia se interpretar a face obscura dessa realidade. Desta forma, as mudanas do
DSM I para o DSM II no significaram um transformao no modelo do campo,
somente uma adaptao que possua as mesmas bases tericas e metodolgicas. O DSM
I (1952) possua um nmero total de 106 diagnsticos, em um total de 130 pginas,
enquanto seu sucessor o DSM II (1968) teve um aumento de quatro pginas para um
total de 182 diagnsticos. A publicao do DSM III (1980), apesar de aumentar o
nmero de diagnstico para um total de 265, surpreendente no aumento de nmero
total de pginas que quadriplicou, tendo um salto de 130 no primeiro manual para 494
na terceira verso10.
Russo e Venncio (2006) ao descreverem o caminho percorrido para o
aparecimento do DSM III (1980) demostram a ruptura que o terceiro manual
representou no campo psiquiatria, assumindo um novo modelo e direo. Tal ruptura
no apenas se deu no nvel de abordagem predominante no campo mdico psiquitrico,
mas, sobretudo influenciou o campo social, visto que representou uma nova concepo
sobre o que estaria no campo da normalidade e da patologia. Esse aspecto aparece
quando no h mais um distino clara entre o que de fato do campo mdico e o que
do campo social, visto que somente os sintomas eram usados para diagnosticar, e o
contexto social do sujeito no era mais um critrio de analise. A discusso deixava de
ser no campo social, e passava a ser um problema individual passivo de tratamento. O
nmero de categorias, assim como as pginas, do manual foram crescendo medida que
novas edies foram sendo editadas, do mesmo modo ao se aumentar o nmero de
categorias o nmero de pessoas passiveis de tratamento tambm cresce. Deste modo os
padres de comportamentos que outrora foram considerados problemticos no campo
social ou desviantes, adquirem uma classificao diagnstica.
O transtorno depressivo, como vem sendo discutido, um dos exemplos da
forma como a psiquiatria passou a reger o social atravs dessa nova lgica
classificatria nica. Pois ao caracterizar o transtorno depressivo, o DSM III deixou de
lado as discusses sobre a etiologia do transtorno, e importncia da separao entre
endgeno e reativo, que buscavam compreender o que seria uma tristeza patolgica, e a

9
FONTE: Diagnostic and Statistic Manual, first edition. American Psychiatric Association, 1968. Acesso
em: www.psychiatryonline.com/DSMPDF/dsm-ii.pdf
10
American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, I-III
(Washington, DC; American Psychiatric Association, 1952, 1968, 1980).
propor a diferenciao da tristeza normal. Entretanto a distino proposta pelo manual
era entre depresso maior e os transtornos bipolares, incluindo depresso psictica na
categoria de depresso maior, mesmo que representa-se um pequeno nmero de casos,
visto que a categoria predominante no DSM III se referia a depresso simples. A
terceira verso do manual s considerava os sintomas para realizao do diagnostico,
abandonando a antiga perspectiva que considerava o contexto importante para definir as
reaes excessivas e desproporcionais e por isso deixariam de ser uma resposta normal
a um conflito. O nico critrio de excluso levado em considerao foi o luto, mesmo
que existam outras perda que possuam as mesmas caractersticas e a mesma
possibilidade de surgimento de determinados sintomas associados a categoria de
depresso maior (HORWITZ & WAKEFIELD, 2010).
Os critrios do DSM III permaneceram quase que idnticos na edio seguinte, o
DSM IV (1994), apesar do DSM III ter significado a virada do modelo psicodinmico
para o modelo mdico, com o DSM IV que o sucesso mdico e social comea a ser
mais evidente. A quarta verso do manual tem sido a mais usada e evidencia o sucesso
que foi a criao do manual (recentemente foi substituda pelo DSM V [2013]), sendo
apropriada no apenas pelo campo psiquitrico, como aponta Horwitz e Wakefield
(2005), mas por: Outras especialidades mdicas com o intuito de diagnosticar condies
de sofrimento psquico que chegam os seus consultrios; H tambm um grande
interesse dos epidemiologistas para verificao da quantidade de pessoas em sofrimento
psquico em uma dada populao; Muitas pesquisas passaram a ser feitas com o
objetivo de buscar o que desencadearia o transtorno mental e investigar a efetividade do
tratamento; Outra categoria que passou a se interessa por essa discusso foram os
economistas, visto que o custo associado aos transtornos passou, e continua, sendo cada
vez mais elevado; A indstria farmacutica investiu uma grande parcela de seus
interesses no campo, visto que o tratamento medicamentoso passou a ser usado em
grande escala, e era cada vez mais necessrio evoluir tais medicamentos para os
novos doentes; entre outras categorias que se interessaram pelo tema e pela demanda
que os novos manuais foram causando no meio social. O DSM IV publicado em 1994
possua um nmero total de 297 categorias diagnsticas, ou seja 32 a mais que o DSM
III (1968), j o nmero total de pginas quase que dobrou de um manual para o outro,
sendo 886 o total de pginas do DSM IV11.
Para se estabelecer um diagnostico de depresso, a partir do DSM IV (1994),
necessrio se encaixar em ao menos cinco dos nove sintomas listados no manual por
pelo menos duas semanas, necessrio que um dos cinco sintomas apresentados seja
humor depressivo ou perda de interesse e prazer, e so eles: (1) humor depressivo; (2)
diminuio de interesse ou prazer em atividades; (3) perda ou ganho de peso ou
mudana de apetite; (4) insnia ou sono excessivo; (5) agitao psicomotora ou retardo
dos processos mentais; (6) fadiga, ou perda de energia; (7) sentimentos de inutilidade ou
culpa inapropriada ou excessiva; (8) diminuio da habilidade depensar ou se
concentrar, ou excesso de indeciso; (9) pensamentos recorrentes de morte ou ideao
suicida e/ou tentativa de suicdio. Tais sintomas devem causar prejuzo nas reas social
e ocupacional, com a finalidade de eliminar os sintomas leves que no interferem na
vida do sujeito. No DSM IV o luto considerado critrio de excluso, sendo a nica
indicao de tristeza no patolgica, assim o nico contexto que considerado para o
diagnstico o luto. Deste modo, o que se pode compreender que apesar de se definir
o DSM como manual a-terico, o que ocorre na prtica o deslocamento para uma
outra teoria, que se tenta encobrir com a fase da neutralidade. O que aparece como base
na criao do DSM um modelo biomdico, que sustentado por uma teoria que reduz
o ser humano a um organismo biolgico, desconsiderado os aspectos sociais, como a
cultura, a linguagem e os smbolos.

***

11
American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, I-III
(Washington, DC; American Psychiatric Association, 1994).
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