1.

Identitas Penderita
Nama : Tn. Warimin
Usia : 56 tahun
Pekerjaan :
No. RM : 01361106
Alamat : Klaten, Jawa Tengah
Agama : Islam
Status : Menikah
Tanggal masuk RS : 31 November 2016
Tanggal dikasuskan :
2. Data Dasar
Keluhan Utama
Mual dan muntah sejak 3 minggu SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan mual dan muntah sejak 3 minggu sebelum masuk
rumah sakit. Mual dirasakan terus menerus, memberat dengan pemberian minum dan
makanan. Muntah 3 5x/hari, berisi makanan, tidak bercampur darah. Muntah kurang
lebih gelas belimbing dalam sekali muntah, muncul jika pasien minum maupun makan.
Nafsu makan pasien turun. Berat badan pasien turun sekitar 5kg dalam waktu 3 minggu.
Pasien juga mengeluh lemas. Lemas dirasakan terus menerus. Lemas tidak
berkurang dengan istirahat atau pemberian makanan. Pasien juga mengeluh pusing
nggliyer saat berjalan dan berkurang saat pasien duduk dan istirahat.
Buang air kecil pasien normal, 5-6x/hari, warna kuning jerniih, sebanyak 1 gelas
belimbing dalam sekali kencing. Pasien menyangkal adanya buang air kecil bercampur
darah dan pasir. Pasien menyangkal adanya BAB berwarna hitam atau bercampur darah
segar.
Pasien sudah periksa di RSI Klaten dan mondok selama 4 hari. Telah dilakukan
cek lab dan USG perur, dikatakan ada tumor di liver. Pasien kemudian dirujuk ke RSDM
untuk penanganan lebih lanjut.

Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit Keterangan Tempat dan Pengobatan dan Operasi
 Tanggal Perawatan
Riwayat (+) Di RSI Klaten -
mondok 1 minggu yang
lalu
Riwayat Disangkal - -
hipertensi
Riwayat Disangkal - -
DM

Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit Keterangan
Riwayat sakit serupa Disangkal
Riwayat hipertensi Disangkal
Riwayat sakit jantung Disangkal
Riwayat sakit gula + (nenek)
Riwayat sakit ginjal Disangkal
Riwayat alergi Disangkal
Riwayat asma Disangkal

Riwayat Alergi
Riwayat Alergi
Tahun Bahan/Obat Gejala
- - -

Riwayat Ekonomi dan Kebiasaan

Merokok Disangkal
Jamu Disangkal
Alkohol Disangkal
Obat bebas Disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum : GCS E4V5M6, tampak sakit sedang
B. Tanda Vital
Tensi : 130/80 mmHg
Nadi : 84x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup
Frekuensi nafas : 16x/menit, thorakoabdominal
Suhu : 36,80C
 VAS : 2 di perut

Kepala : mesocephal, atrofi m. Temporalis (+)

Mata : konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor
(3mm/3mm)
Telinga : sekret (-), darah (-)
Hidung : sekret (-), darah (-)
Mulut : atrofi papil lidah (-), mukosa bibir basah
Leher : JVP R + 3 cm, kelenjar getah bening tidak teraba membesar
Axilla : rambut axilla rontok (-)
Thorax : bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan sama
dengan kiri
Jantung
Inspeksi : ictus kordis tidak tampak
Palpasi : ictus kordis tidak kuat angkat di SIC V 1 cm medial dari linea
medioklavicularis sinistra
Perkusi : kesan melebar caudolateral
Auskultasi : bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler,
bising(-), gallop (-).
Pulmo
a. Depan
Inspeksi
- Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis : pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak melebar,
retraksi intercostal (-)
Palpasi
- Statis : simetris
- Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri
Perkusi
- Kanan : sonor, redup pada batas relatif paru-hepar pada SIC VI linea
medioclavicularis dextra, pekak pada batas absolut paru hepar
- Kiri : sonor, sesuai batas jantung pada SIC V linea
medioclavicularis sinistra
Auskultasi
- Kanan : suara dasar vesikuler normal di seluruh lapang paru, suara
tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus
(-), krepitasi (-)
- Kiri : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)
b. Belakang
Inspeksi
- Statis : normochest, simetris.
 - Dinamis : pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak melebar,
retraksi intercostal (-)
Palpasi
- Statis : simetris
- Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri
Perkusi
- Kanan : Sonor, mulai redup pada batas paru bawah V. Th X
- Kiri : Sonor, mulai redup pada batas paru bawah V. Th XI
- Peranjakan diafragma 4 cm kanan = kiri
Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)

Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi : bising usus (+) normal 10x/menit
Perkusi : timpani, pekak alih (-), area troube tidak pekak, liver span 13 cm
Palpasi : nyeri tekan epigastrim (+), hepar teraba 5 jari di bawah processus
xyphoideus, lien tidak teraba membesar

Genitourinaria
Inspeksi : bulging suprapubik (-), sekret (-), tanda-tanda inflamasi pada alat
genital (-)
Perkusi : nyeri ketok kostovertebra (-)
Palpasi : palpasi suprapubik : rasa ingin kencing (-), palpasi ginjal: nyeri tekan
(-), ginjal tidak teraba membesar

Ekstremitas _ _
Akral dingin _ _ Oedem
 FOLLOW UP INTERNA

Tgl 1 Desember 2016 2 Desember 2016 3 Desember 2016

DPH 1 DPH 2 DPH 3
S Mual Lemas Lemas
O KU: GCS E4V5M6, sakit sedang KU: GCS E4V5M6, sakit sedang KU: GCS E4V5M6, sakit sedang
TD: 130/80 TD: 110/90 TD: 132/99
N: 80 N: 88 N: 92
RR: 18 RR: 16 RR: 28
t: 36,5 t: 37,0 t: 36,7
Mata: konjungtiva anemis ada, sklera Mata: konjungtiva anemis ada, sklera Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik tidak ikterik tidak ikterik
Thorax: normochest Thorax: normochest Thorax: normochest
Cor: suara jantung I-II regular, gallop Cor: suara jantung I-II regular, gallop (-) Cor: suara jantung I-II regular, gallop (-)
(-) Pulmo: suara dasar vesikuler Pulmo: suara dasar vesikuler
Pulmo: suara dasar vesikuler (normal/normal) (normal/normal)
(normal/normal) Abdomen: dinding perut sejajar dinding Abdomen: dinding perut sejajar dinding
Abdomen: dinding perut>dinding dada, dada, BU (+) 10x/menit, hepar segmen dada, BU (+) 10x/menit, hepar segmen
BU (+) 12x/menit, pekak alih (-), hepar kiri teraba 5 jari di bawah processus kiri teraba 5 jari di bawah processus
segmen kiri teraba 5 jari di bawah xyphoid, lien tidak teraba xyphoid, lien tidak teraba
processus xyphoideus, lien tidak teraba Ekstremitas: tidak ada oedem, tidak ada Ekstremitas: tidak ada oedem, tidak ada
Ekstermitas: tidak ada oedem, tidak akral dingin akral dingin
ada akral dingin
A 1. Hepatomegali ec tumor hepar
primer dd tumor hepar metastase
2. Anemia normositik normokromik
ec OCD
3. Hipoalbumin ringan (3,3)
4. Hiponatremi berat (108)
5. Hipokalsemi berat (0.94)
P Terapi:
- Bedrest tidak total
- O2 3 lpm nasal kanul
- Diet hepar 1700 kkal
- IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
- IVFD Clinimix 1 fl/24 jam
- Inj. Metoclopramid 1 amp/8 jam iv
- Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam iv
- IVFD NaCl 3% 1 fl/24 jam
- Inj Ca glukonas 1 amp/24 jam iv
- Curcuma 1 tab/8 jam po
Plan:
- Urin rutin, feses rutin
- DR3, elektrolit, AFP, anti Hbc, anti
HCV, bilirubin, PT, APTT
- USG abdomen
1. Hepatomegali ec tumor hepar
metastase dd tumor hepar primer
2. Anemia normositik normokromik ec
OCD
3. Hipoalbumin ringan (3,3)
4. Hiponatremi berat (108)
5. Hipokalsemi berat (0.94)
Terapi:
- Bedrest tidak total
- O2 3 lpm nasal kanul
- Diet hepar 1700 kkal
- IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
- IVFD Clinimix 1 fl/24 jam
- Inj. Metoclopramid 1 amp/8 jam iv
- Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam iv
- IVFD NaCl 3% 1 fl/24 jam
- Inj Ca glukonas 1 amp/24 jam iv
- Curcuma 1 tab/8 jam po
Plan:
- CT scan abdomen: 3/12/16
- Biopsi hepar
- Cek DR3, elektrolit
1. Hepatomegali ec tumor hepar
metastase dd tumor hepar primer
2. Anemia normositik normokromik ec
OCD
3. Hipoalbumin ringan (3,3)
4. Hiponatremi berat (109)
5. Hipokalsemi ringan (1,06)
Terapi:
- Bedrest tidak total
- O2 3 lpm nasal kanul
- Diet hepar 1700 kkal
- IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
- IVFD Clinimix 1 fl/24 jam
- Inj. Metoclopramid 1 amp/8 jam iv
- Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam iv
- IVFD NaCl 3% 1 fl/24 jam
- CaCO3 1 tab/12 jam po
- Curcuma 1 tab/8 jam po
Plan:
- CT scan abdomen: 3/12/16
- Biopsi hepar: 6/12/16 konsul
jantung dan anestesi
- Cek elektrolit ulang
- Ro thorax
- CT Scan abdomen dengan kontras
Tg 1 Desember 2016 2 Desember 2016 3 Desember 2016
l DPH 1 DPH 2 DPH 3
S Mual Lemas Lemas
O KU: GCS E4V5M6, sakit sedang KU: GCS E4V5M6, sakit sedang KU: GCS E4V5M6, sakit sedang
TD: 130/80 TD: 110/90 TD: 132/99
N: 80 N: 88 N: 92
RR: 18 RR: 16 RR: 28
t: 36,5 t: 37,0 t: 36,7
Mata: konjungtiva anemis ada, sklera Mata: konjungtiva anemis ada, sklera Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik tidak ikterik tidak ikterik
Thorax: normochest Thorax: normochest Thorax: normochest
Cor: suara jantung I-II regular, gallop Cor: suara jantung I-II regular, gallop (-) Cor: suara jantung I-II regular, gallop (-)
(-) Pulmo: suara dasar vesikuler Pulmo: suara dasar vesikuler
Pulmo: suara dasar vesikuler (normal/normal) (normal/normal)
(normal/normal) Abdomen: dinding perut sejajar dinding Abdomen: dinding perut sejajar dinding
Abdomen: dinding perut>dinding dada, dada, BU (+) 10x/menit, hepar segmen dada, BU (+) 10x/menit, hepar segmen
BU (+) 12x/menit, pekak alih (-), hepar kiri teraba 5 jari di bawah processus kiri teraba 5 jari di bawah processus
segmen kiri teraba 5 jari di bawah xyphoid, lien tidak teraba xyphoid, lien tidak teraba
processus xyphoideus, lien tidak teraba Ekstremitas: tidak ada oedem, tidak ada Ekstremitas: tidak ada oedem, tidak ada
Ekstermitas: tidak ada oedem, tidak akral dingin akral dingin
ada akral dingin
A 6. Hepatomegali ec tumor hepar 6. Hepatomegali ec tumor hepar 6. Hepatomegali ec tumor hepar
primer dd tumor hepar metastase metastase dd tumor hepar primer metastase dd tumor hepar primer
 7. Anemia normositik normokromik
ec OCD
8. Hipoalbumin ringan (3,3)
9. Hiponatremi berat (108)
10. Hipokalsemi berat (0.94)
P Terapi:
- Bedrest tidak total
- O2 3 lpm nasal kanul
- Diet hepar 1700 kkal
- IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
- IVFD Clinimix 1 fl/24 jam
- Inj. Metoclopramid 1 amp/8 jam iv
- Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam iv
- IVFD NaCl 3% 1 fl/24 jam
- Inj Ca glukonas 1 amp/24 jam iv
- Curcuma 1 tab/8 jam po
Plan:
- Urin rutin, feses rutin
- DR3, elektrolit, AFP, anti Hbc, anti
HCV, bilirubin, PT, APTT
- USG abdomen
- Ro thorax
- CT Scan abdomen dengan kontras
7. Anemia normositik normokromik ec
OCD
8. Hipoalbumin ringan (3,3)
9. Hiponatremi berat (108)
10. Hipokalsemi berat (0.94)
Terapi:
- Bedrest tidak total
- O2 3 lpm nasal kanul
- Diet hepar 1700 kkal
- IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
- IVFD Clinimix 1 fl/24 jam
- Inj. Metoclopramid 1 amp/8 jam iv
- Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam iv
- IVFD NaCl 3% 1 fl/24 jam
- Inj Ca glukonas 1 amp/24 jam iv
- Curcuma 1 tab/8 jam po
Plan:
- CT scan abdomen: 3/12/16
- Biopsi hepar
- Cek DR3, elektrolit
7. Anemia normositik normokromik ec
OCD
8. Hipoalbumin ringan (3,3)
9. Hiponatremi berat (109)
10. Hipokalsemi ringan (1,06)
Terapi:
- Bedrest tidak total
- O2 3 lpm nasal kanul
- Diet hepar 1700 kkal
- IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
- IVFD Clinimix 1 fl/24 jam
- Inj. Metoclopramid 1 amp/8 jam iv
- Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam iv
- IVFD NaCl 3% 1 fl/24 jam
- CaCO3 1 tab/12 jam po
- Curcuma 1 tab/8 jam po
Plan:
- CT scan abdomen: 3/12/16
- Biopsi hepar: 6/12/16 konsul
jantung dan anestesi
- Cek elektrolit ulang
- Konsul paru
Tg 4 Desember 2016 5 Desember 2016 6 Desember 2016
l DPH 4 DPH 5 DPH 6
S Sesak
O KU: GCS E4V5M6, sakit sedang
TD: 120/80
N: 80
RR: 20
t: 37,2
Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik
Thorax: normochest
Cor: suara jantung I-II regular, gallop (-)
Pulmo: suara dasar vesikuler (+/+), RBK
(-/-), RBH (-/-), wheezing (+/+)
Abdomen: dinding perut sejajar dinding
dada, BU (+) 12x/menit, hepar teraba 5
jari di bawah arcus costa dextra, lien
tidak teraba
Ekstremitas: tidak ada oedem, tidak ada
akral dingin
A 1. Hepatomegali ec tumor hepar
metastase dd tumor hepar primer
2. Anemia normositik normokromik ec
 OCD
3. Hiponatremi berat (109)
4. Hipokalemia ringan (1,06)
5. Asma bronkial dd PPOK dd ACOS
6. Pericardial effusion
7. Tumor paru kanan jenis (?)
P Terapi:
- Bedrest tidak total
- O2 3 lpm nasal kanul
- Diet hepar 1700 kkal
- IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
- IVFD Clinimix 1 fl/24 jam
- Inj. Metoclopramid 1 amp/8 jam iv
- Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam iv
- CaCO3 1 tab/12 jam po
- Curcuma 1 tab/8 jam po
- Injeksi MP 62,5 mg/12 jam
Plan:
- Biopsi hepar 9/12/16
- Echocardiography 6/12/16
Tg 7 Desember 2016 8 Desember 2016 9 Desember 2016
l DPH 7 DPH 8 DPH 9
S Sesak berkurang Sesak berkurang Sesak berkurang
O KU: GCS E4V5M6, sakit sedang KU: GCS E4V5M6, sakit sedang KU: GCS E4V5M6, sakit sedang
TD: 140/80 TD: 140/90 TD: 120/70
N: 84 N: 92 N: 90
RR: 24 RR: 20 RR: 20
t: 37,1 t: 36,6 t: 36,4
Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik tidak ikterik tidak ikterik
Thorax: normochest Thorax: normochest Thorax: normochest
Cor: suara jantung I-II regular, gallop Cor: suara jantung I-II regular, gallop (-) Cor: suara jantung I-II regular, gallop (-)
(-) Pulmo: suara dasar vesikuler (+/+), RBK Pulmo: suara dasar vesikuler (+/+), RBK
Pulmo: suara dasar vesikuler (+/+), (-/-), RBH (+/+), wheezing (+/+) (-/-), RBH (-/-), wheezing (+/+)
RBK (-/-), RBH (+/+), wheezing (+/+) Abdomen: dinding perut sejajar dinding Abdomen: dinding perut sejajar dinding
Abdomen: dinding perut sejajar dada, BU (+) normal 10x/menit, hepar dada, BU (+) 12x/menit, hepar teraba 5
dinding dada, BU (+) normal teraba 5 jari di bawah arcus costa dextra, jari di bawah arcus costa dextra, lien
14x/menit, hepar teraba 5 jari di bawah lien tidak teraba tidak teraba
arcus costa dextra, lien tidak teraba Ekstremitas: oedem ekstremitas bawah (+/ Ekstremitas: tidak ada oedem, tidak ada
Ekstremitas: oedem ekstremitas bawah +), akral hangat akral dingin
(+/+), akral hangat

A 1. Hepatomegali ec tumor hepar 1. Efusi pericardial masif 1. Efusi pericardial masif

 metastase dd tumor hepar primer
2. Anemia normositik normokromik
ec OCD
3. Asma bronkial dd PPOK dd ACOS
4. Pericardial effusion
5. Tumor paru kanan jenis (?)
6. Imbalance elektrolit
7. Hiponatremi berat (119)
P Terapi:
- Bedrest tidak total
- O2 3 lpm nasal kanul
- Diet hepar 1700 kkal
- IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
- IVFD Clinimix 1 fl/24 jam
- Inj. Metoclopramid 1 amp/8 jam iv
- Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam iv
- CaCO3 1 tab/12 jam po
- Curcuma 1 tab/8 jam po
- Aminofilin 240 mg + 500 cc NaCl
0.9% kecepatan 20 tpm (dari TS
Paru)
- Metilprednisolon 30 mg/8 jam (dari
TS paru)
2. Hepatomegali ec tumor hepar
metastase dd tumor hepar primer
3. Anemia normositik normokromik ec
OCD
4. Asma bronkial dd PPOK
5. Tumor paru kanan jenis (?)
6. Hiponatremia berat (119)
Terapi:
- Bedrest tidak total
- O2 3 lpm nasal kanul
- Diet hepar 1700 kkal
- IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
- IVFD NaCl 3% 1 fl/24 jam
- IVFD Clinimix 1 fl/24 jam
- Inj. Metoclopramid 1 amp/8 jam iv
- Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam iv
- CaCO3 1 tab/12 jam po
- Curcuma 1 tab/8 jam po
- Aminofilin 240 mg + 500 cc NaCl
0.9% kecepatan 20 tpm (dari TS
Paru)
- Metilprednisolon 30 mg/8 jam (dari
2. Hepatomegali ec tumor hepar
metastase dd tumor hepar primer
3. Tumor paru primer?
4. Anemia normositik normokromik ec
OCD
5. Asma bronkial dd PPOK
6. Hiponatremia berat (119)
Terapi:
- Bedrest tidak total
- O2 3 lpm nasal kanul
- Diet hepar 1700 kkal
- IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
- IVFD Clinimix 1 fl/24 jam
- Inj. Metoclopramid 1 amp/8 jam iv
- Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam iv
- CaCO3 1 tab/12 jam po
- Curcuma 1 tab/8 jam po
- Injeksi MP 62,5 mg/12 jam
Plan:
- Biopsi hepar 9/12/16
- Aspirasi pericardial effusion/12 jam
- MSCT thorax
Plan: TS paru)
- Cek DR3, Ur/Cr, elektrolit Plan:
- Biopsi hepar: 9/12/16 - Biopsi hepar 9/12/16
- Aspirasi pericardial effusion/12 jam
- MSCT thorax
Tg 10 Desember 2016 11 Desember 2016 12 Desember 2016
l DPH 10 DPH 11 DPH 12
S Sesak berkurang
O KU: GCS E4V5M6, sakit sedang
TD: 140/90
N: 96
RR: 26
t: 37,8
Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik
Thorax: normochest
Cor: suara jantung I-II regular, gallop
(-)
Pulmo: suara dasar vesikuler (+/+),
RBK (-/-), RBH (+/+), wheezing (+/+)
Abdomen: dinding perut sejajar
dinding dada, BU (+) normal
14x/menit, hepar teraba 5 jari di bawah
arcus costa dextra, lien tidak teraba
Ekstremitas: oedem ekstremitas bawah
(+/+), akral hangat
A 1. Efusi pericardial massif (perbaikan) 7. 7.
2. Hepatomegali ec tumor hepar
metastase dd tumor hepar primer
3. Asma bronkial dd PPOK dd ACOS
4. Anemia normositik normokromik
ec OCD
5. Tumor paru kanan jenis (?)
6. Imbalance elektrolit
P Terapi: -
- Bedrest tidak total
- O2 3 lpm nasal kanul
- Diet hepar 1700 kkal
- IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
- IVFD Clinimix 1 fl/24 jam
- Inj. Metoclopramid 1 amp/8 jam iv
- Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam iv
- CaCO3 1 tab/12 jam po
- Curcuma 1 tab/8 jam po
- Inj Levofloxacin 750 mg/24 jam
Plan:
- Ambil hasil CT Scan thorax
Tg 13 Desember 2016 14 Desember 2016 15 Desember 2016
l DPH 13 DPH 14 DPH 15
S Sesak jauh berkurang Sesak jauh berkurang Sesak berkurang
O KU: GCS E4V5M6, sakit sedang KU: GCS E4V5M6, sakit sedang KU: GCS E4V5M6, sakit sedang
TD: 110/80 TD: 120/90 TD: 120/70
N: 72 N: 82 N: 74
RR: 24 RR: 24 RR: 26
t: 36,6 t: 36,4 t: 36,5
Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik tidak ikterik tidak ikterik
Thorax: normochest Thorax: normochest Thorax: normochest
Cor: suara jantung I-II regular, gallop Cor: suara jantung I-II regular, gallop (-) Cor: suara jantung I-II regular, gallop (-)
(-) Pulmo: suara dasar vesikuler (+/+), RBK Pulmo: suara dasar vesikuler (+/+), RBK
Pulmo: suara dasar vesikuler (+/+), (-/-), RBH (-/-), wheezing (-/-) (-/-), RBH (-/-), wheezing (-/-)
RBK (-/-), RBH (-/-), wheezing (-/-) Abdomen: dinding perut sejajar dinding Abdomen: dinding perut sejajar dinding
Abdomen: dinding perut sejajar dada, BU (+) normal 10x/menit, hepar dada, BU (+) normal 10x/menit, hepar
dinding dada, BU (+) normal teraba 5 jari di bawah arcus costa dextra, teraba 5 jari di bawah arcus costa dextra,
12x/menit, hepar teraba 5 jari di bawah lien tidak teraba lien tidak teraba
arcus costa dextra, lien tidak teraba Ekstremitas: oedem ekstremitas bawah (+/ Ekstremitas: oedem ekstremitas bawah
Ekstremitas: oedem ekstremitas bawah +), akral hangat (+/+), akral hangat
(+/+), akral hangat
A 1. Efusi pericardial massif (perbaikan)
2. Hepatomegali ec tumor hepar
metastase dd tumor hepar primer
3. Asma bronkial dd PPOK dd ACOS
4. Anemia normositik normokromik
ec OCD
5. Tumor paru kanan jenis (?)
6. Imbalance elektrolit
P Terapi:
- Bedrest tidak total
- O2 3 lpm nasal kanul
- Diet hepar 1700 kkal
- IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
- IVFD Clinimix 1 fl/24 jam
- Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
- CaCO3 1 tab/12 jam po
- Curcuma 1 tab/8 jam po
- Inj Levofloxacin 750 mg/24 jam
Plan:
- Ambil hasil CT Scan thorax
- Biopsi hepar tunggu perbaikan KU
1. Efusi pericardial massif (perbaikan)
2. Hepatomegali ec tumor hepar
metastase dd tumor hepar primer
3. Asma bronkial dd PPOK dd ACOS
4. Tumor paru kanan jenis (?)
5. Imbalance elektrolit
6. Pneumonia bilateral
Terapi:
- Bedrest tidak total
- O2 3 lpm nasal kanul
- Diet hepar 1700 kkal
- IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
- IVFD Clinimix 1 fl/24 jam
- Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
- CaCO3 1 tab/12 jam po
- Curcuma 1 tab/8 jam po
- Inj Levofloxacin 750 mg/24 jam
- Inj Ca glukonas 1 amp/24 jam iv
- IVFD NaCl 3% 1 fl/24 jam
- KSR 1 tab/8 jam
Plan:
- Cek elektrolit post koreksi
1. HCC BCLB
2. Pericardial effusion massif
(perbaikan)
3. Asma bronkial dd PPOK dd ACOS
4. Pneumonia bilateral
5. Anemia normositik normokromik ec
OCD
6. Imbalance elektrolit
Terapi:
- Bedrest tidak total
- O2 3 lpm nasal kanul
- Diet hepar 1700 kkal
- IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
- IVFD Clinimix 1 fl/24 jam
- Inj Levofloxacin 750 mg/14 jam
- Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
- CaCO3 1 tab/12 jam po
- Curcuma 1 tab/8 jam po
- Inj Ca glukonas 1 amp/24 jam iv
- IVFD NaCl 3% 1 fl/24 jam
- KSR 1 tab/8 jam
Plan:
- Biopsi hepar tunggu perbaikan KU
Tg 16 Desember 2016 17 Desember 2016 18 Desember 2016
l DPH 16 DPH 17 DPH 18
S Sesak jauh berkurang Sesak jauh berkurang
O KU: GCS E4V5M6, sakit sedang KU: GCS E4V5M6, sakit sedang
TD: 130/80 TD: 160/90
N: 82 N: 76
RR: 20 RR: 24
t: 36,6 t: 36,5
Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik tidak ikterik
Thorax: normochest Thorax: normochest
Cor: suara jantung I-II regular, gallop Cor: suara jantung I-II regular, gallop (-)
(-) Pulmo: suara dasar vesikuler (+/+), RBK
Pulmo: suara dasar vesikuler (+/+), (-/-), RBH (-/-), wheezing (-/-)
RBK (-/-), RBH (-/-), wheezing (-/-) Abdomen: dinding perut sejajar dinding
Abdomen: dinding perut sejajar dada, BU (+) normal 10x/menit, hepar
dinding dada, BU (+) normal teraba 5 jari di bawah arcus costa dextra,
12x/menit, hepar teraba 5 jari di bawah lien tidak teraba
arcus costa dextra, lien tidak teraba Ekstremitas: akral hangat
Ekstremitas: akral hangat
A 1. HCC BCLB 1. HCC BCLB
2. Pericardial effusion massif 2. Pericardial effusion massive (bilateral)
 (perbaikan)
3. Asma bronkial dd PPOK dd ACOS
4. Pneumonia bilateral
5. Anemia normo-normo ec OCD
6. Hiponatremia berat (121)
7. Hipokalsemia ringan (1,07)
P Terapi:
- Bedrest tidak total
- O2 3 lpm nasal kanul
- Diet hepar 1700 kkal
- IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
- IVFD Clinimix 1 fl/24 jam
- Inj Levofloxacin 750 mg/24 jam
- Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
- Inj Furosemid 20 mg/24 jam
- CaCO3 1 tab/12 jam po
- Curcuma 1 tab/8 jam po
- IVFD NaCl 3% 1 fl/24 jam
Plan:
- Cek elektrolit post koreksi
- Cek ulang DR3, Ur/Cr
3. Asma bronkial
4. Pneumonia bilateral
5. Anemia normo-normo ec OCD
6. Hiponatremia berat (123)
7. Hipokalsemia ringan (1,07)
Terapi:
- Bedrest tidak total
- O2 3 lpm nasal kanul
- Diet hepar 1700 kkal
- IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
- IVFD Clinimix 1 fl/24 jam
- Inj Levofloxacin 750 mg/24 jam
- Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
- Inj Furosemid 20 mg/24 jam
- CaCO3 1 tab/12 jam po
- Curcuma 1 tab/8 jam po
- Inj MP 62,5 mg/12 jam
- Vit albumin 1 caps/12 jam
- IVFD NaCl 3% 1 fl/24 jam
Plan:
- Cek elektrolit post koreksi
- Biopsi hepar tunggu perbaikan KU
Tg 19 Desember 2016 20 Desember 2016 21 Desember 2016
l DPH 19 DPH 20 DPH 21
S Sesak jauh berkurang Sesak (-) Sesak (-)
O KU: GCS E4V5M6, sakit sedang KU: GCS E4V5M6, sakit sedang KU: GCS E4V5M6, sakit sedang
TD: 121/84 TD: 130/80 TD: 130/70
N: 87 N: 76 N: 80
RR: 16 RR: 24 RR: 20
t: 37,2 t: 36,7 t: 36,7
Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik tidak ikterik tidak ikterik
Thorax: normochest Thorax: normochest Thorax: normochest
Cor: suara jantung I-II regular, gallop Cor: suara jantung I-II regular, gallop (-) Cor: suara jantung I-II regular, gallop (-)
(-) Pulmo: suara dasar vesikuler (+/+), RBK Pulmo: suara dasar vesikuler (+/+), RBK
Pulmo: suara dasar vesikuler (+/+), (-/-), RBH (-/-), wheezing (-/-) (-/-), RBH (-/-), wheezing (-/-)
RBK (-/-), RBH (-/-), wheezing (-/-) Abdomen: dinding perut sejajar dinding Abdomen: dinding perut sejajar dinding
Abdomen: dinding perut sejajar dada, BU (+) normal 10x/menit, hepar dada, BU (+) normal 14x/menit, hepar
dinding dada, BU (+) normal teraba 5 jari di bawah arcus costa dextra, teraba 5 jari di bawah arcus costa dextra,
12x/menit, hepar teraba 5 jari di bawah lien tidak teraba lien tidak teraba
arcus costa dextra, lien tidak teraba Ekstremitas: akral hangat Ekstremitas: akral hangat
Ekstremitas: akral hangat
A 1. HCC BCLB
2. Pericardial effusion massif
(perbaikan)
3. Asma bronkial
4. Pneumonia bilateral
5. Anemia normositik normokromik
ec OCD
6. Imbalance elektrolit (Na: 126 K:
2,6 Ca: 1,03)
P Terapi:
- Bedrest tidak total
- O2 3 lpm nasal kanul
- Diet hepar 1700 kkal
- IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
- IVFD Clinimix 1 fl/24 jam
- Inj Levofloxacin 750 mg/14 jam
- Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
- Inj Furosemid 20 mg/24 jam
- Inj MP 62,5 mg/12 jam
- Vit Albumin 1 caps/12 jam
- CaCO3 1 tab/12 jam po
- Curcuma 1 tab/8 jam po
1. HCC BCLB
2. Pericardial effusion massive (bilateral)
3. Asma bronkial
4. Pneumonia bilateral
5. Anemia normo-normo ec OCD
6. Imbalance elektrolit (Na: 126 K: 2,6
Ca: 1,03)
7. Suspek autoimmune disease
Terapi:
- Bedrest tidak total
- Diet hepar 1700 kkal
- IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
- IVFD Clinimix 1 fl/24 jam
- Inj Levofloxacin 750 mg/24 jam
- Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
- Inj Furosemid 20 mg/24 jam
- Inj MP 62,5 mg/12 jam
Plan:
- ANA test
1. HCC BCLB
2. Pericardial effusion massif
(perbaikan)
3. Asma bronkial
4. Pneumonia bilateral
5. Anemia normositik normokromik ec
OCD
6. Imbalance elektrolit (Na: 126 K: 2,6
Ca: 1,03)
7. Suspek autoimmune disease
Terapi:
- Bedrest tidak total
- Diet hepar 1700 kkal
- IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
- IVFD Clinimix 1 fl/24 jam
- Inj Levofloxacin 750 mg/14 jam
- Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
- Inj Furosemid 20 mg/24 jam
- Inj MP 62,5 mg/12 jam
Plan:
- ANA test
- Elektrolit tgl 23/12/16
- Biopsi hepar bila KU stabil
- KSR 1 tab/8 jam

Plan:
- Biopsi hepar tunggu jadwal
- Urin rutin, profil lipid, albumin
Tg 22 Desember 2016 23 Desember 2016 24 Desember 2016
l DPH 22 DPH 23 DPH 24
S Pasien sudah bisa makan Sesak (-), makan sudah enak
O KU: GCS E4V5M6, sakit sedang KU: GCS E4V5M6, sakit sedang
TD: 120/80 TD: 120/80
N: 72 N: 87
RR: 20 RR: 20
t: 36,6 t: 36,4
Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik tidak ikterik
Thorax: normochest Thorax: normochest
Cor: suara jantung I-II regular, gallop (-) Cor: suara jantung I-II regular, gallop (-)
Pulmo: suara dasar vesikuler (+/+), RBK Pulmo: suara dasar vesikuler (+/+), RBK
(-/-), RBH (-/-), wheezing (-/-) (-/-), RBH (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen: dinding perut sejajar dinding Abdomen: dinding perut sejajar dinding
dada, BU (+) normal 14x/menit, hepar dada, BU (+) normal 12x/menit, hepar
teraba 5 jari di bawah arcus costa dextra, teraba 5 jari di bawah arcus costa dextra,
lien tidak teraba lien tidak teraba
Ekstremitas: akral hangat Ekstremitas: akral hangat
A 1. Multiple nodul hepar ec THM dd THP
2. Pericardial effusion massive (bilateral)
3. Asma bronkial
4. Pneumonia bilateral ec Streptococcus
5. Anemia normo-normo ec OCD
6. Imbalance elektrolit (Na: 125 K: 2,4
Ca: 0,93)
7. Suspek autoimmune disease
P Terapi:
- Bedrest tidak total
- Diet hepar 1700 kkal
- IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
- IVFD Clinimix 1 fl/24 jam
- Inj Levofloxacin 750 mg/24 jam
- Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
- Inj Furosemid 20 mg/24 jam
- Inj MP 62,5 mg/12 jam
- Inj Ca glukonas 1 amp/24 jam
- KSR 1 tab/8 jam
- Kapsul garam 1 tab/8 jam
1. Multiple nodul hepar ec THM dd
THP
2. Pericardial effusion massif
(perbaikan)
3. Asma bronkial (perbaikan)
4. Pneumonia bilateral ec Streptococcus
5. Anemia normositik normokromik ec
OCD
6. Imbalance elektrolit (Na: 125 K: 2,4
Ca: 0.93)
7. Suspek autoimmune disease
Terapi:
- Bedrest tidak total
- Diet hepar 1700 kkal
- IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
- IVFD Clinimix 1 fl/24 jam
- Inj Levofloxacin 750 mg/24 jam
- Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
- Inj Furosemid 20 mg/24 jam
- Inj MP 62,5 mg/12 jam
- Inj Ca glukonas 1 amp/24 jam
- KSR 1 tab/8 jam
- Kapsul garam 1 tab/8 jam
Plan: Plan:
- ANA test - ANA test
- Biopsi hepar bila KU stabil - Biopsi hepar tunggu jadwal
- Cek elektrolit ulang - Cek elektrolit ulang
- SPE, CEA
Tg 25 Desember 2016 26 Desember 2016 27 Desember 2016
l DPH 25 DPH 26 DPH 27
S Makanan dari RS kurang
O KU: GCS E4V5M6, sakit sedang
TD: 120/70
N: 92
RR: 20
t: 36,4
Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik
Thorax: normochest
Cor: suara jantung I-II regular, gallop (-)
Pulmo: suara dasar vesikuler (+/+), RBK
(-/-), RBH (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen: dinding perut sejajar dinding
dada, BU (+) normal 14x/menit, hepar
teraba 5 jari di bawah arcus costa dextra,
lien tidak teraba
Ekstremitas: akral hangat
A 1. Multiple nodul hepar ec THM dd
THP
2. Pericardial effusion massif
(perbaikan)
3. Asma bronkial (perbaikan)
4. Pneumonia bilateral ec Streptococcus
(perbaikan)
5. Anemia normositik normokromik ec
OCD
6. Imbalance elektrolit (Na: 125 K: 2,5
Ca: 0,85)
7. Suspek autoimmune disease
P - Terapi:
- Bedrest tidak total
- Diet hepar 2100 kkal
- IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
- IVFD Clinimix 1 fl/24 jam
- Inj Levofloxacin 750 mg/24 jam
- Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
- Inj Furosemid 20 mg/24 jam
- Inj MP 62,5 mg/12 jam
- Inj Ca glukonas 1 amp/24 jam
- KSR 1 tab/8 jam
- Kapsul garam 1 tab/8 jam

Plan:
- Cek ulang elektrolit, DR3, albumin
- ANA test tunggu hasil
- Biopsi hepar tunggu jadwal
- Tunggu jadwal echo evaluasi dari TS
jantung
Tg 28 Desember 2016
l DPH 28
S Badan sudah terasa enak
O KU: GCS E4V5M6, sakit sedang
TD: 120/70
N: 92
RR: 20
t: 36,4
Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik
Thorax: normochest
Cor: suara jantung I-II regular, gallop
(-)
Pulmo: suara dasar vesikuler (+/+),
RBK (-/-), RBH (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen: dinding perut sejajar
dinding dada, BU (+) normal
12x/menit, hepar teraba 5 jari di bawah
arcus costa dextra, lien tidak teraba
Ekstremitas: akral hangat
29 Desember 2016
DPH 29
Sesak (-), nafsu makan naik
KU: GCS E4V5M6, sakit sedang
TD: 130/90
N: 84
RR: 20
t: 36,7
Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik
Thorax: normochest
Cor: suara jantung I-II regular, gallop (-)
Pulmo: suara dasar vesikuler (+/+), RBK
(-/-), RBH (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen: dinding perut sejajar dinding
dada, BU (+) normal 12x/menit, hepar
teraba 5 jari di bawah arcus costa dextra,
lien tidak teraba
Ekstremitas: akral hangat
A 1. Multiple nodul hepar ec THM dd
THP
2. Pericardial effusion massif
(perbaikan)
3. Pneumonia bilateral (perbaikan) ec
Streptococcus
4. Asma bronkial (perbaikan)
5. Suspek autoimmune disease
6. Hipokalsemia berat (0.87)
7. Hiponatremia ringan (131)
8. Hipoalbumin ringan (2,5)
P Terapi:
- Bedrest tidak total
- Diet hepar 2100 kkal
- IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
- IVFD Clinimix 1 fl/24 jam
- Inj Levofloxacin 750 mg/24 jam
- Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
- Inj Furosemid 20 mg/24 jam
- Inj MP 62,5 mg/12 jam
- Inj Ca glukonas 1 amp/24 jam
- Vit albumin 1 cap/12 jam
- Kapsul garam 1 cap/8 jam
1. Multiple nodul hepar ec THM dd THP
2. Pericardial effusion massif (perbaikan)
3. Pneumonia bilateral (perbaikan) ec
Streptococcus
4. Asma bronkial (perbaikan)
5. Suspek autoimmune disease
6. Imbalance elektrolit (Na 131; K 2,5;
Ca 0,87)
Terapi: -
- Bedrest tidak total
- Diet hepar 2100 kkal
- IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
- IVFD Clinimix 1 fl/24 jam
- Inj Levofloxacin 750 mg/24 jam
- Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
- Inj Furosemid 20 mg/24 jam
- Inj MP 62,5 mg/12 jam
- Inj Ca glukonas 1 amp/24 jam
- Vit albumin 1 cap/12 jam
- Kapsul garam 1 cap/8 jam
Plan:
- Biopsi hepar 28/12/16
- ANA test tunggu hasil
- Echocardiografi tunggu jadwal
Plan:
BLPL, obat dibawa pulang:
- Levofloxacin 500 mg/24 jam po
- Ranitidin 150 mg/12 jam po
- Methylprednisolon 8 mg 2-0-1
- Colcisin sesuai TS jantung
Kontrol poli gastro untuk hasil biopsy dan
ANA test
CATATAN KONSULTASI

1. Konsultasi ke TS Paru
Tanggal: 3 Desember 2016
Kepada Yth TS Paru
Dengan hormat,
Kami hadapkan pasien atas nama Tn Warimin 56 tahun dengan hepatomegali ec tumor hepar
metastase dd tumor hepar primer, anemia normositik-normokromik, hipoalbumin, asma
bronkial. Mohon konsultasi dan tatalaksana lebih lanjut di bidang TS terkait adanya asma
bronkial.
Atas perhatian dan kerja samanya BTK.

Jawaban dari TS Paru

Tanggal: 3 Desember 2016
Yth TS Interna
Dengan hormat,
Kami hadapkan kembali Tn Warimin, 56 tahun
Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang kami assess dengan tumor
paru kanan jenis (?) ps 70-80 dengan efusi pleura.
ACC rawat bersama
Akan kami tatalaksana di bidang paru
Atas kerjasamanya kami ucapkan BTK

2. Konsultasi ke TS Jantung
Tanggal: 5 Desember 2016
Kepada Yth TS Jantung
Dengan hormat,
Kami hadapkan pasien atas nama Tn Warimin, 56 tahun dengan pericardial effusion. Mohon
konsultasi dan tatalaksana sesuai bidang TS.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan BTK
Jawaban dari TS Jantung
Tanggal: 5 Desember 2016
TS Yth
Setelah dilakukan pemeriksaan pada pasien tersebut, saat ini kami dapatkan efusi
pericardium tanpa tanda-tanda tamponade.
ACC rawat bersama
Plan: echocardiografi
Atas kerjasamanya kami ucapkan BTK
 FOLLOW UP PARU

Tg 3 Desember 2016 4 Desember 2016 5 Desember 2016

l DPH 0 DPH 1 DPH 2
S Pasien merupakan konsulan dari TS Sesak napas Sesak berkurang
Interna dengan asma bronkial. Saat ini
pasien mengeluhkan sesak nafas
O KU: GCS E4V5M6, sakit sedang KU: GCS E4V5M6, sakit sedang KU: GCS E4V5M6, sakit sedang
TD: 110/80 TD: 130/80 TD: 120/70
N: 98 N: 84 N: 90
RR: 24 RR: 20 RR: 24
SpO2: 97% SpO2: 97% SpO2: 98%
Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera Pulmo Pulmo
tidak ikterik I: pengembangan dada kanan < kiri I: pengembangan dada kanan < kiri
Leher: JVP tidak meningkat, KGB P: fremitus raba kanan < kiri P: fremitus raba kanan < kiri
tidak membesar P: redup SIC V /sonor P: redup SIC V /sonor
Thorax: tidak simetris, venektasi (-), A: suara dasar vesikuler SIC V/normal A: suara dasar vesikuler SIC V/
retraksi (-)
Pulmo:
I: pergerakan dada kanan < kiri
P: fremitus raba kanan < kiri
P: redup/sonor
A: suara dasar vesikuler (/+), ronki
 (-/-), wheezing (+/+)
Ekstremitas: akral hangat, oedem (-)
A 1. Asma akut ringan
2. Tumor paru jenis ? ps 70-80
3. Possible mikosis paru
4. Efusi pleura paramaligna (D) dd
efusi pleura maligna (D) dd efusi
pleura (D) ec CHF
P Terapi:
- O2 sesuai hasil AGD
- Diet TKTP 1700 kkal
- Nebulisasi berotec:atroven / 8jam
- N asetil sistein 3x200mg
- Inj MP 30 mg/8 jam
Plan
- AGD
- APE
- Sitologi sputum
- MSCT thorax
- Bronkoskopi
1. Asma akut ringan pada asma persisten 1. Asma akut ringan
ringan 2. Tumor paru jenis ? ps 70-80
2. Tumor paru jenis ? ps 70-80 dd 3. Possible mikosis paru
metastasis Ca di paru 4. Efusi pleura paramaligna (D) dd efusi
3. Efusi pleura paramaligna (D) dd efusi pleura maligna (D) dd efusi pleura
pleura maligna (D) dd efusi pleura (D) (D) ec CHF
ec CHF
Terapi: Terapi:
- O2 3 lpm - O2 3 lpm
- Nebu fenoterol: ipraptopium - Nebu fenoterol: ipraptopium
bromida/8 jam bromide/8 jam
- Inj MP 30 mg/8 jam iv - Inj MP 30 mg/8 jam iv
- N asetil sistein 3x200 mg - Aminofilin 240 mg dalam 500 cc
- Aminofilin 240 mg dalam 500 cc NaCl 0/9% /8 jam 20 tpm
NaCl 0.9%, 20 tpm - N asetil sistein 3x200 mg
Plan Plan
- AGD - MSCT thorax dengan kontras
- APE - Sputum jamur
- Sitologi sputum - Sitologi sputum
- MSCT thorax dengan kontras - APE
 - Bronkoskopi
- Evakuasi cairan pleura ditunda sampai
Natrium di atas 125

Tg 6 Desember 2016 7 Desember 2016 8 Desember 2016

l DPH 3
S Sesak berkurang
O KU: GCS E4V5M6, sakit sedang
TD: 110/70
N: 90
RR: 25
SpO2: 98%
Pulmo:
I: pengembangan dada kanan < kiri
P: fremitus raba kanan < kiri
P: redup SIC V /sonor
A: suara dasar vesikuler SIC V/+
A 1. Asma akut ringan pada asma
persisten ringan dd PPOK
eksaserbasi akut dd ACOS
2. Tumor paru jenis ? ps 70-80 dd
metastasis Ca di paru
3. Possible mikosis paru
4. Efusi pleura paramaligna (D) dd
efusi pleura maligna (D) dd efusi
pleura (D) ec CHF
DPH 4 DPH 5
Sesak
KU: GCS E4V5M6, sakit sedang
TD: 130/70
N: 84
RR: 22
SpO2: 99%
Pulmo
I: pengembangan dada kanan < kiri
P: fremitus raba kanan < kiri
P: redup SIC V /sonor
A: suara dasar vesikuler SIC V/
1. Asma akut ringan pada asma
persisten ringan dd PPOK eksaserbasi
akut
2. Tumor paru jenis ? ps 70-80 dd
metastasis Ca di paru
3. Efusi pleura paramaligna (D) dd efusi
pleura maligna (D) dd efusi pleura
(D) ec CHF

P Terapi: Terapi:
- O2 3 lpm - O2 3 lpm
 - Diet TKTP 1700 kkal - Nebulisasi ipraptopium bromida:
- Aminofilin 240 mg dalam 500 cc fenoterol
NaCl 0.9% 20 tpm - Aminofilin 240 mg dalam 500 cc
- N asetil sistein 3x200mg NaCl 0.9% 20 tpm
- Inj MP 30 mg/8 jam - Inj MP 30 mg/8 jam iv
Plan - N asetil sistein 3x200 mg
- MSCT thorax dengan kontras Plan
- Bronkoskopi - MSCT thorax dengan kontras
- Sputum jamur tunggu hasil - Sitologi sputum
- Sitologi sputum - Spirometri bila KU stabil

Tg 9 Desember 2016 10 Desember 2016 11 Desember 2016

l DPH 6 DPH 7 DPH 8
S Sesak berkurang
O KU: GCS E4V5M6, sakit sedang
TD: 120/70
N: 90
RR: 20
SpO2: 98%
Pulmo:
I: pengembangan dada kanan < kiri
P: fremitus raba kanan < kiri
P: redup SIC V /sonor
A: suara dasar vesikuler SIC V/+
A 1. Asma akut ringan pada asma
persisten ringan
2. Tumor paru jenis ? ps 70-80
3. Efusi pleura paramaligna (D) dd
efusi pleura (D) ec CHF
P Terapi:
- O2 2 lpm
- Nebulisasi ipraptopium bromida :
fenoterol/8 jam
- Aminofilin 240 mg dalam 500 cc
NaCl 0.9% 20 tpm
- Inj MP 30 mg/8 jam iv
Sesak Sesak berkurang, batuk (-)
KU: GCS E4V5M6, sakit sedang KU: GCS E4V5M6, sakit sedang
TD: 130/80 TD: 130/70
N: 90 N: 90
RR: 20 RR: 20
SpO2: 98% SpO2: 97%
Pulmo: Pulmo
I: pengembangan dada kanan < kiri I: pengembangan dada kanan < kiri
P: fremitus raba kanan < kiri P: fremitus raba kanan < kiri
P: redup SIC V /sonor P: redup SIC V /sonor
A: suara dasar vesikuler SIC V/+ A: suara dasar vesikuler SIC V/
1. Asma akut ringan pada asma persisten 1. Asma akut sedang dd asma tidak
ringan terkontrol
2. Tumor paru jenis ? ps 70-80 2. Tumor paru jenis ? ps 70-80
3. Efusi pleura paramaligna (D) dd efusi 3. Efusi pleura maligna (D) dd efusi
pleura (D) ec CHF pleura (D) ec CHF
Terapi: Terapi:
- O2 2 lpm - O2 2 lpm
- Nebulisasi ipraptopium bromide: - Nebulisasi ipraptopium bromida:
fenoterol /8 jam fenoterol/8 jam
- Aminofilin 240 mg dalam 500 cc - Aminofilin 240 mg dalam 500 cc
NaCl 0.9% 20 tpm NaCl 0.9% 20 tpm
- Inj MP 30 mg/8 jam iv - Inj MP 30 mg/8 jam iv
 - N asetil sistein 3x200 mg Plan: Plan
Plan - MSCT thorax tunggu hasil - Bronkoskopi
- MSCT thorax 9/12/16 - Bronkoskopi tunggu hasil MSCT - MSCT thorax tanpa kontras
- Bronkoskopi tunggu hasil MSCT
- Evaluasi cairan pleura
- Sitologi sputum tunggu hasil

Tg 12 Desember 2016 13 Desember 2016 14 Desember 2016

l DPH 9 DPH 10 DPH 11
S Sesak berkurang, batuk (-) Sesak (+), batuk (-) Sesak berkurang, batuk (-)
O KU: GCS E4V5M6, sakit sedang
TD: 130/70
N: 90
RR: 20
SpO2: 97%
Pulmo:
I: pengembangan dada kanan < kiri
P: fremitus raba kanan < kiri
P: redup SIC V /sonor
A: suara dasar vesikuler SIC V/+
A 1. Asma akut ringan dd asma tidak
terkontrol dd PPOK
2. Efusi pleura paramaligna (D) dd
efusi pleura maligna (D) dd efusi
pleura (D) ec CHF
P Terapi:
- O2 2 lpm
- Nebulisasi ipraptopium bromida :
fenoterol/8 jam
- Aminofilin 240 mg dalam 500 cc
NaCl 0.9% 20 tpm
- Inj MP 30 mg/8 jam iv
KU: GCS E4V5M6, sakit sedang KU: GCS E4V5M6, sakit sedang
TD: 130/80 TD: 120/90
N: 90 N: 90
RR: 20 RR: 20
SpO2: 98% SpO2: 97%
Pulmo: Pulmo
I: pengembangan dada kanan < kiri I: pengembangan dada kanan < kiri
P: fremitus raba kanan < kiri P: fremitus raba kanan < kiri
P: redup SIC V /sonor P: redup SIC V /sonor
A: suara dasar vesikuler SIC V/+ A: suara dasar vesikuler SIC V/
4. Asma akut ringan pada asma persisten 1. Asma akut sedang pada asma tidak
ringan terkontrol dd PPOK
5. Tumor paru jenis ? ps 70-80 2. Efusi pleura paramaligna (D) dd efusi
6. Efusi pleura paramaligna (D) dd efusi pleura maligna (D) dd efusi pleura
pleura (D) ec CHF (D) ec CHF
3. Possible mikosis paru
Terapi: Terapi:
- O2 2 lpm - O2 2 lpm
- Nebulisasi ipraptopium bromide: - Nebulisasi ipraptopium bromida:
fenoterol /8 jam fenoterol/8 jam
- Aminofilin 240 mg dalam 500 cc - Aminofilin 240 mg dalam 500 cc
NaCl 0.9% 20 tpm NaCl 0.9% 20 tpm
- Inj MP 30 mg/8 jam iv - Inj MP 30 mg/8 jam iv
 - N asetil sistein 3x200 mg Plan
- Pungsi pleura jika KU baik

Tg 15 Desember 2016 16 Desember 2016 17 Desember 2016

l DPH 12 DPH 13 DPH 14
S Sesak (+), batuk (-) Sesak (+) Sesak (+), nyeri dada (-), batuk (-)
O KU: GCS E4V5M6, sakit sedang
TD: 120/90
N: 90
RR: 20
SpO2: 97%
Pulmo:
I: pengembangan dada kanan < kiri
P: fremitus raba kanan < kiri
P: redup SIC V /sonor
A: suara dasar vesikuler SIC V/+
A 1. Asma akut ringan pada asma tidak
terkontrol dd PPOK
2. Efusi pleura paramaligna (D) dd
efusi pleura maligna (D) dd efusi
pleura (D) ec CHF
3. Possible mikosis paru dd
pneumonia bakterial
P Terapi:
- O2 2 lpm
- Nebulisasi ipraptopium bromida :
fenoterol/8 jam
- Infus NaCl 0.9% 20 tpm
- Inj MP 30 mg/8 jam
KU: GCS E4V5M6, sakit sedang
TD: 120/80
N: 100
RR: 24
SpO2: 97%
Pulmo:
I: pengembangan dada kanan < kiri
P: fremitus raba kanan < kiri
P: redup SIC V /sonor
A: suara dasar vesikuler SIC V/+
1. Asma akut ringan pada asma persisten
ringan dd PPOK
2. Efusi pleura paramaligna (D) dd efusi
pleura maligna (D) dd efusi pleura (D)
ec CHF
3. Possible mikosis paru
4. Pneumonia bakterial ec Streptococcus
Terapi:
- O2 2 lpm
- Nebulisasi ipraptopium bromide:
fenoterol /8 jam
- Infus NaCl 0.9% 20 tpm
- Inj MP 30 mg/8 jam iv
KU: GCS E4V5M6, sakit sedang
TD: 110/80
N: 90
RR: 20
SpO2: 98%
Pulmo
I: pengembangan dada kanan < kiri
P: fremitus raba kanan < kiri
P: redup SIC V /sonor
A: suara dasar vesikuler SIC V/
1. Asma akut sedang pada asma tidak
terkontrol dd PPOK
2. Efusi pleura paramaligna (D) dd efusi
pleura maligna (D) dd efusi pleura
(D) ec CHF
3. Possible mikosis paru
4. Pneumonia bakterial
Terapi:
- O2 3 lpm
- Nebulisasi ipraptopium bromida:
fenoterol/8 jam
- Inj MP 30 mg/8 jam
- Inj fluconazole 200 mg/12 jam
 - Infus levofloxacin 750 mg/24 jam - Inj fluconazole 200mg/12 jam - Inj levofloxacin 750 mg/24 jam
Plan - Inj levofloxacin 750 mg/24 jam Plan:
Pungsi tunggu perbaikan Hb - Pungsi pleura hari ini

Tg 18 Desember 2016 19 Desember 2016 20 Desember 2016

l DPH 15 DPH 16 DPH 17
S Sesak (+), batuk (-) Sesak berkurang Sesak (+), nyeri dada (-), batuk (-)
O KU: GCS E4V5M6, sakit sedang
TD: 120/90
N: 90
RR: 20
SpO2: 97%
Pulmo:
I: pengembangan dada kanan < kiri
P: fremitus raba kanan < kiri
P: redup SIC V /sonor
A: suara dasar vesikuler SIC V/+
A 1. Asma akut ringan pada asma tidak
terkontrol dd PPOK
2. Efusi pleura paramaligna (D) dd
efusi pleura maligna (D) dd efusi
pleura (D) ec CHF
3. Possible mikosis paru
4. Pneumonia bakterial
P Terapi:
- O2 3 lpm
- Nebulisasi ipraptopium bromida :
fenoterol/8 jam
- Inj MP 30 mg/8 jam
- Inj fluconazole 200 mg/12 jam
KU: GCS E4V5M6, sakit sedang
TD: 110/80
N: 100
RR: 24
SpO2: 98%
Pulmo:
I: pengembangan dada kanan < kiri
P: fremitus raba kanan < kiri
P: redup SIC V /sonor
A: suara dasar vesikuler SIC V/+
1. Asma akut ringan pada asma persisten
ringan dd PPOK
2. Efusi pleura paramaligna (D) dd efusi
pleura maligna (D) dd efusi pleura (D)
ec CHF
3. Possible mikosis paru
4. Pneumonia bakterial ec Streptococcus
Terapi:
- O2 2 lpm
- Nebulisasi ipraptopium bromide:
fenoterol /8 jam
- Infus NaCl 0.9% 20 tpm
- Inj MP 30 mg/8 jam iv
KU: GCS E4V5M6, sakit sedang
TD: 130/80
N: 76
RR: 20
SpO2: 98%
Pulmo
I: pengembangan dada kanan = kiri
P: fremitus raba kanan = kiri
P: sonor/sonor
A: suara dasar vesikuler +/+
1. Efusi pleura paramaligna (D) dd efusi
pleura maligna (D) dd efusi pleura
(D) ec CHF
2. Possible mikosis paru
3. Pneumonia bakterial
Terapi:
- O2 3 lpm
- Inj MP 30 mg/8 jam
- Inj fluconazole 200 mg/12 jam
Plan:
- Tunggu hasil sitologi CP
 - Inj levofloxacin 750 mg/24 jam
Plan
Evakuasi cairan pleura
- Inj fluconazole 200mg/12 jam
- Inj levofloxacin 750 mg/24 jam
Plan:
- Rontgen thorax tunggu hasil sitologi
pungsi

Tg 21 Desember 2016 22 Desember 2016 23 Desember 2016

l DPH 18 DPH 19 DPH 20
S Sesak (-), batuk (-) Sesak (-), batuk (-), nyeri dada (-) Batuk (-), nyeri dada (-)
O KU: GCS E4V5M6, sakit sedang
TD: 110/70
N: 90
RR: 20
SpO2: 97%
Pulmo:
I: pengembangan dada kanan = kiri
P: fremitus raba kanan = kiri
P: sonor/sonor
A: suara dasar vesikuler +/+
A 1. Efusi pleura paramaligna (D) dd
efusi pleura maligna (D) dd efusi
pleura (D) ec CHF
2. Possible mikosis paru
3. Pneumonia bakterial
KU: GCS E4V5M6, sakit sedang KU: GCS E4V5M6, sakit sedang
TD: 120/80 TD: 130/70
N: 90 N: 86
RR: 20 RR: 20
SpO2: 98% SpO2: 98%
Pulmo: Pulmo
I: pengembangan dada kanan = kiri I: pengembangan dada kanan = kiri
P: fremitus raba kanan = kiri P: fremitus raba kanan = kiri
P: sonor/sonor P: sonor/sonor
A: suara dasar vesikuler +/+ A: suara dasar vesikuler +/+
1. Efusi pleura paramaligna (D) dd efusi 1. Efusi pleura paramaligna (D) dd efusi
pleura maligna (D) pleura maligna (D) dd efusi pleura
2. Possible mikosis paru (D) ec CHF
3. Pneumonia bakterial ec Streptococcus 2. Possible mikosis paru
3. Pneumonia bakterial

P Terapi: Terapi: Terapi:

- O2 3 lpm
- Inj MP 30 mg/8 jam
- Inj fluconazole 200 mg/12 jam
Plan
Tunggu hasil sitologi CP
- O2 3 lpm
- Inj MP 30 mg/8 jam iv
- Inj fluconazole 200mg/12 jam
Plan:
Tunggu hasil sitologi CP
- O2 3 lpm
- Inj MP 30 mg/8 jam
- Inj fluconazole 200 mg/12 jam
Plan:
- Tunggu hasil sitologi CP
Tg 24 Desember 2016 25 Desember 2016 26 Desember 2016
l DPH 21 DPH 22 DPH 23
S Batuk (-), nyeri dada (-) Sesak (-), batuk (-), nyeri dada (-) Batuk (-), sesak (-)
O KU: GCS E4V5M6, sakit sedang KU: GCS E4V5M6, sakit sedang KU: GCS E4V5M6, sakit sedang
 TD: 120/80 TD: 120/80 TD: 120/70
N: 90 N: 94 N: 90
RR: 20 RR: 22 RR: 20
SpO2: 98% SpO2: 98% SpO2: 97%
Pulmo: Pulmo: Pulmo
I: pengembangan dada kanan = kiri I: pengembangan dada kanan = kiri I: pengembangan dada kanan = kiri
P: fremitus raba kanan = kiri P: fremitus raba kanan = kiri P: fremitus raba kanan = kiri
P: sonor/sonor P: sonor/sonor P: sonor/sonor
A: suara dasar vesikuler +/+ A: suara dasar vesikuler +/+ A: suara dasar vesikuler +/+
A 1. Efusi pleura paramaligna (D) dd 1. Efusi pleura paramaligna (D) dd efusi 4. Efusi pleura paramaligna (D) dd efusi
efusi pleura maligna (D) pleura maligna (D) pleura maligna (D) dd efusi pleura
2. Possible mikosis paru 2. Possible mikosis paru (D) ec CHF
3. Pneumonia bakterial 3. Pneumonia bakterial ec Streptococcus 5. Possible mikosis paru
6. Pneumonia bakterial

P Terapi: Terapi: Terapi:

- O2 3 lpm
- Inj MP 30 mg/8 jam
- Inj fluconazole 200 mg/12 jam
Plan
Tunggu hasil sitologi CP
- O2 3 lpm
- Inj MP 30 mg/8 jam iv
- Inj fluconazole 200mg/12 jam
- O2 3 lpm
- Inj MP 30 mg/8 jam
- Inj fluconazole 200 mg/12 jam
Plan:
- Tunggu hasil sitologi CP
Tg 27 Desember 2016 28 Desember 2016 29 Desember 2016
l DPH 24 DPH 25 DPH 26
S Batuk (-), sesak (-) Sesak (-), batuk (-) Batuk (-), sesak (-)
O KU: GCS E4V5M6, sakit sedang KU: GCS E4V5M6, sakit sedang KU: GCS E4V5M6, sakit sedang
TD: 120/70 TD: 130/70 TD: 100/70
 N: 82
RR: 20
SpO2: 98%
Pulmo:
I: pengembangan dada kanan = kiri
P: fremitus raba kanan = kiri
P: sonor/sonor
A: suara dasar vesikuler +/+
A 1. Efusi pleura paramaligna (D) dd
efusi pleura maligna (D)
2. Possible mikosis paru
3. Pneumonia bakterial
N: 89 N: 85
RR: 20 RR: 20
SpO2: 98% SpO2: 97%
Pulmo: Pulmo
I: pengembangan dada kanan = kiri I: pengembangan dada kanan = kiri
P: fremitus raba kanan = kiri P: fremitus raba kanan = kiri
P: sonor/sonor P: sonor/sonor
A: suara dasar vesikuler +/+ A: suara dasar vesikuler +/+
1. Efusi pleura paramaligna (D) dd efusi 1. Efusi pleura paramaligna (D) dd efusi
pleura maligna (D) pleura maligna (D) dd efusi pleura
2. Possible mikosis paru (D) ec CHF
3. Pneumonia bakterial ec Streptococcus 2. Possible mikosis paru
3. Pneumonia bakterial

P Terapi: Terapi: Terapi:

- O2 3 lpm
- Inj MP 30 mg/8 jam
- Inj fluconazole 200 mg/12 jam
Plan
Tunggu hasil sitologi CP
- O2 3 lpm
- Inj MP 30 mg/8 jam iv
- Inj fluconazole 200mg/12 jam
Plan:
Tunggu hasil sitologi CP
- O2 3 lpm
- Inj MP 20 mg/8 jam
- Inj fluconazole 200 mg/12 jam
Plan:
Tunggu hasil sitologi CP
 FOLLOW UP JANTUNG

Tg 6 Desember 2016 7 Desember 2016 8 Desember 2016

l DPH 1 DPH 2 DPH 3
S Sesak (-), nyeri dada (-), berdebar (-) Sesak (-), berdebar (-), nyeri dada (-) Sesak (-), nyeri dada (-), berdebar (-)
O KU: GCS E4V5M6, sakit sedang KU: GCS E4V5M6, sakit sedang KU: GCS E4V5M6, sakit sedang
 TD: 110/70 TD: 140/80 TD: 100/80
N: 80 N: 84 N: 110
RR: 20 RR: 20 RR: 22
SpO2: 98% SpO2: 98% SpO2: 95%
Cor: JVP distended (-) Cor:
I: ic tidak tampak Cor: I: ic tidak tampak
P: ic tidak kuat angkat I: ic tidak tampak P: ic tidak kuat angkat
P: batas jantung kesan melebar P: ic tidak kuat angkat P: batas jantung kesan melebar
A: S1 S2 regular muffled sound (-), P: batas jantung kesan melebar A: S1 S2 regular muffled sound (-)
bising (-) A: S1 S2 regular muffled sound (-) Pulmo: SDV +/+. RBH -/-
Pulmo: SDV +/+. RBH -/- Pulmo: SDV +/+. RBH -/-
Extremitas: oedem extremitas bawah

A Anatomi: efusi pericardial Anatomi: efusi pericardial Anatomi: efusi pericardial

Fungsional: cor compensated Fungsional: cor compensated Fungsional: cor compensated
Etiologi: Etiologi: - Etiologi: -
Penyerta: Penyerta: asma bronkial dd PPOK, Penyerta: asma bronkial dd PPOK, tumor
imbalance elektrolit paru kanan ?

P Plan Terapi: Terapi:

Echocardiografi hari ini - Aspirasi cairan pericardium per 12 Sesuai TS Paru
jam Plan:
- Inj MP sesuai TS Paru Aspirasi cairan efusi didapatkan cairan
 Plan: hemoragik 425 cc
- Ambil hasil echo hari ini
- Analisa cairan pericard
13.30 Dilakukan pericardiosentesis
dengan hasil cairan hemoragis 500 cc

Tg 9 Desember 2016 10 Desember 2016 11 Desember 2016

l DPH 4 DPH 5 DPH 6
S Sesak (-), nyeri dada (-), berdebar (-) Sesak (-), berdebar (-), nyeri dada (-)
O KU: GCS E4V5M6, sakit sedang KU: GCS E4V5M6, sakit sedang
TD: 120/70 TD: 140/90
N: 90 N: 96
RR: 20 RR: 26
 SpO2: 98%
Leher: JVP tidak meningkat
Cor:
I: ic tidak tampak
P: ic tidak kuat angkat
P: batas jantung kesan melebar
A: S1 S2 regular muffled sound (-)
A Anatomi: efusi pericardial
Fungsional: cor compensated
Etiologi: -
Penyerta: asma bronkial dd PPOK,
tumor paru kanan ?
P Plan
Aspirasi cairan efusi/12 jam
SpO2: 96%
Leher: JVP tidak meningkat
Cor:
I: ic tidak tampak
P: ic tidak kuat angkat
P: batas jantung kesan melebar
A: S1 S2 regular muffled sound (-),
Anatomi: efusi pericardial
Fungsional: cor compensated
Etiologi: -
Penyerta: asma bronkial dd PPOK, tumor
paru kanan ?
Terapi: 11.30 Aspirasi cairan pericard 12 cc
- Inj MP sesuai TS Paru
- Ibuprofen 3x600 mg
- Kolkisin 1x1
Plan:
- Cek Hb cairan tubuh
- Aspirasi cairan pericard/12 jam
18.00 Aspirasi cairan pericard 70
cc
Tg 12 Desember 2016 13 Desember 2016 14 Desember 2016
l DPH 7 DPH 8 DPH 9
S Sesak (+), berdebar (-), nyeri dada
O KU: GCS E4V5M6, sakit sedang
TD: 110/80
N: 88
RR: 22
SpO2: 100%
 Leher: JVP tidak meningkat
Cor:
I: ic tidak tampak
P: ic tidak kuat angkat
P: batas jantung kesan melebar
A: S1 S2 regular muffled sound (-)
A Anatomi: efusi pericardial
Fungsional: cor compensated
Etiologi: -
Penyerta: asma bronkial dd PPOK,
tumor paru kanan ?

P Terapi:
- Inj MP sesuai TS Paru
- Ibuprofen 3x600mg po
- Kolkisin 1x1
Plan
- Cek Hb cairan tubuh (efusi
pericard)
- Aspirasi cairan pericard/12 jam
Telah dilakukan aspirasi cairan
pericard 100cc
Tg 15 Desember 2016 16 Desember 2016 17 Desember 2016
l DPH 10 DPH 11 DPH 12
S Sesak (+), nyeri dada (-), berdebar (-) Sesak (+), nyeri dada (-), berdebar (-)
O KU: GCS E4V5M6, sakit sedang KU: GCS E4V5M6, sakit sedang
TD: 120/80 TD: 125/80
N: 87 N: 88
RR: 20 RR: 24
SpO2: 97% SpO2: 98%
 Cor:
I: ic tidak tampak
P: ic tidak kuat angkat
P: batas jantung kesan melebar
A: S1 S2 regular muffled sound (-)
A Anatomi: efusi pericardial
Fungsional: cor compensated
Etiologi: -
Penyerta: efusi pleura (D) ec suspek
keganasan, HCC BCLC, pneumonia
bilateral
P Terapi:
- Inj MP sesuai TS paru
- Ibuprofen 3x200 mg
- Kolkisin 1x1
Plan:
Aspirasi cairan pericard/12 jam
Telah diaspirasi cairan pericard 63cc
Cor:
I: ic tidak tampak
P: ic tidak kuat angkat
P: batas jantung kesan melebar
A: S1 S2 regular muffled sound (-)
Anatomi: efusi pericardial
Fungsional: cor compensated
Etiologi: -
Terapi:
- Inj MP sesuai TS paru
- Ibuprofen 3x200 mg
- Kolkisin 1x1
Plan:
Aspirasi cairan pericard/12 jam
Telah diaspirasi cairan pericard 387 cc
Tg 18 Desember 2016 19 Desember 2016 20 Desember 2016
l DPH 13 DPH 14 DPH 15
S Sesak (-), nyeri dada (-), berdebar (-) Sesak (-), nyeri dada (-), berdebar (-)
O KU: GCS E4V5M6, sakit sedang KU: GCS E4V5M6, sakit sedang
TD: 130/90 TD: 130/80
N: 80 N: 76
RR: 22 RR: 20
 SpO2: 98%
Cor:
I: ic tidak tampak
P: ic tidak kuat angkat
P: batas jantung kesan melebar
A: S1 S2 regular muffled sound (-)
A Anatomi: efusi pericardial
Fungsional: cor compensated
Etiologi: -
P Terapi:
- Inj MP sesuai TS paru
- Ibuprofen 3x200 mg
- Kolkisin 1x1
- Vit albumin 3x1
- Inj furosemid 20mg/8 jam
- Infus RL+KCL 40 meq 40 cc/jam
Plan:
Cek ANA test
SpO2: 97%
Cor:
I: ic tidak tampak
P: ic tidak kuat angkat
P: batas jantung kesan melebar
A: S1 S2 regular muffled sound (-)
Anatomi: efusi pericardial
Fungsional: cor compensated
Etiologi: -
Terapi:
- MP sesuai TS paru
- Ibuprofen 3x200 mg
- Kolkisin 1x1
- Vit albumin 3x1
- Inj Furosemid 20 mg/8 jam iv
- RL 40 cc/jam iv
Plan:
Aspirasi cairan pericard/12 jam
Tg 21 Desember 2016 22 Desember 2016 23 Desember 2016
l DPH 16 DPH 17 DPH 18
S Sesak (-), berdebar (-), nyeri dada (-) Sesak (-), berdebar (-), nyeri dada (-) Sesak (-), berdebar (-), nyeri dada (-)
O KU: GCS E4V5M6, sakit sedang KU: GCS E4V5M6, sakit sedang KU: GCS E4V5M6, sakit sedang
TD: 120/80 TD: 120/80 TD: 100/80
N: 86 N: 80 N: 87
RR: 16 RR: 18 RR: 18
SpO2: 98% SpO2: 98% SpO2: 97%
Cor: Cor: Cor:
I: ic tidak tampak I: ic tidak tampak I: ic tidak tampak
 P: ic tidak kuat angkat
P: batas jantung kesan melebar
A: S1 S2 regular muffled sound (-)
A Anatomi: efusi pericard
Fungsional: cor compensated
Etiologi: suspek autoimun
P Terapi:
- Inj MP sesuai TS paru
- Ibuprofen 3x200 mg
- Kolkisin 1x1
- Vit albumin 3x1
- Inj furosemid 3x20 mg iv
- RL 40 ml/jam
Plan
Ganti pigtail di cathlab
P: ic tidak kuat angkat
P: batas jantung kesan melebar
A: S1 S2 regular muffled sound (-)
Anatomi: efusi pericard
Fungsional: cor compensated
Etiologi: suspek autoimun
Terapi:
- Inj MP sesuai TS paru
- Ibuprofen 3x200 mg
- Kolkisin 1x1
- Vit albumin 3x1
- Inj furosemid 3x20 mg iv
- RL 40 ml/jam
Plan:
Aspirasi pericard/24 jam 11cc
P: ic tidak kuat angkat
P: batas jantung kesan melebar
A: S1 S2 regular muffled sound (-)
Anatomi: efusi pericard
Fungsional: cor compensated
Etiologi: suspek autoimun
Terapi:
- Inj MP sesuai TS paru
- Ibuprofen 3x200 mg
- Kolkisin 1x1
- Vit albumin 3x1
- Inj furosemid 3x20 mg iv
- RL 40 ml/jam
Tg 24 Desember 2016 25 Desember 2016 26 Desember 2016
l DPH 19 DPH 20 DPH 21
S Sesak (-), nyeri dada (-), berdebar (-)
O KU: GCS E4V5M6, sakit sedang
TD: 120/80
N: 92
RR: 20
SpO2: 98%
Cor:
I: ic tidak tampak
P: ic tidak kuat angkat
 P: batas jantung kesan melebar
A: S1 S2 regular muffled sound (-)
A Anatomi: efusi pericard
Fungsional: cor compensated
Etiologi: suspek autoimun

P Terapi: 12.00 Aspirasi cairan pericard 10cc

- Inj MP sesuai TS paru
- Ibuprofen 3x200 mg
- Kolkisin 1x1
- Vit albumin 3x1
- Inj furosemid 3x20 mg iv
- RL 40 ml/jam
Tg 27 Desember 2016 28 Desember 2016 29 Desember 2016
l DPH 22 DPH 23 DPH 24
S Sesak (-), nyeri dada (-) Sesak (-), nyeri dada (-), berdebar (-) Sesak (-), nyeri dada (-), berdebar (-)
O KU: GCS E4V5M6, sakit sedang KU: GCS E4V5M6, sakit sedang KU: GCS E4V5M6, sakit sedang
TD: 110/80 TD: 130/80 TD: 120/70
N: 96 N: 84 N: 88
RR: 20 RR: 22 RR: 20
SpO2: 98% SpO2: 98% SpO2: 98%
Cor: Cor: Cor:
I: ic tidak tampak I: ic tidak tampak I: ic tidak tampak
P: ic tidak kuat angkat P: ic tidak kuat angkat P: ic tidak kuat angkat
 P: batas jantung kesan melebar
A: S1 S2 regular muffled sound (-)
A Anatomi: efusi pericard
Fungional: cor compensated
Etiologi: suspek autoimun
P Terapi:
- Inj MP sesuai TS paru
- Ibuprofen 3x200 mg
- Kolkisin 1x1
- Vit albumin 3x1
- Inj furosemid 3x20 mg iv
- RL 40 ml/jam
Plan
Aspirasi cairan pericard/24 jam
22cc
P: batas jantung kesan melebar
A: S1 S2 regular muffled sound (-)
Anatomi: efusi pericard
Fungional: cor compensated
Etiologi: suspek autoimun
Penyerta: multiple nodul hepar,
pneumonia bilateral
Terapi:
- Inj MP sesuai TS paru
- Ibuprofen 3x200 mg
- Kolkisin 1x1
- Vit albumin 3x1
- Inj furosemid 3x20 mg iv
- RL 40 ml/jam
Plan:
Aff pigtail
P: batas jantung kesan melebar
A: S1 S2 regular muffled sound (-)
Anatomi: efusi pericard
Fungional: cor compensated
Etiologi: suspek autoimun
Penyerta: multiple nodul hepar,
pneumonia bilateral
Terapi:
- Ibuprofen 3x200 mg po
- Vit albumin 3x1 po
- Inj furosemid 20 mg/8 jam
- Kolkisin 1x1