MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE CAETE

COMISION EVALUADORA DEL PROCESO DE SELECCIN DE PERSONAL

CONVOCATORIA CAS N002-2016-MPC

Sres: Municipalidad Provincial de Caete

NOMBRE DEL POSTULANTE : _______________________________________________________

PUESTO : _______________________________________________________

UNIDAD ORGNICA : _______________________________________________________

TRMINO DE REFERENCIA : _______________________________________________________

FECHA : _______________________________________________________

N DE FOLIOS : _______________________________________________________

ROTULO QUE DEBE CONTENER EN EL SOBRE CERRADO

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Anexo N1

SOLICITUD DE INSCRIPCIN

Seores:

Comisin Evaluadora encargada de los Procesos de Seleccin de Personal por la Modalidad CAS.
Presente.-

Yo,
Identificado(a) con D.N.I. N..,domiciliado(a) en:..
..............................................................................................................................................., con el debido respeto me
presento y expongo:
Que, deseando participar en la Convocatoria CAS N02-2016-MPC, solicito se me considere como postulante, dejando
constancia que tengo pleno conocimiento de las Bases de la convocatoria CAS a las cuales me someto para intervenir
en este proceso.
Para tal efecto, declaro bajo juramento que cumplo con los requisitos requeridos y que los documentos que se
presentan al concurso proporcionan informacin veraz; para postular a la plaza vacante de:
en la unidad orgnica de:.... de la Gerencia y/o
Subgerencia de , cuyo Termino de Referencia es : .

POR LO TANTO:
A Ustedes. Pido, acceder a mi solicitud.

Caete,.de.de 2016.

Telfono :.....
Correo Electrnico :..

FIRMA
D.N.I. N
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Anexo N02

FICHA DE C.V. INFORMACIN DE DATOS GENERALES

I. DATOS PERSONALES
Apellidos:

Nombres:

Fecha de Nacimiento:

D.N.I. :
Direccin Domiciliaria
Actual :
Nmero Fijo - Casa Numero Celular
Telfono de Contacto:

Correo Electrnico:
Estado Civil Cnyuge N hijos
Solte Viu
Casa Convi
ro do
do (a) viente
(a) (a)

II. FORMACIN ACADEMICA

Secundari Completo Titulado Titulado

a Incompleto Bachiller Doctorado Culminado
Colegio / Grado Universitari
Duracin Periodo
Titulado Egresado En Estudio
Instituto / Universidad Obtenido o (Aos) Desde
Egresado Estudiante
( aos) Titulado
Tcnico
Estudiante Hasta
Incompleto Culminado
Magister
Incompleto (aos)
En Estudio

III. POSGRADO,MAESTRIA,DOCTORADO ( Aadir tabla si lo requiere)

Periodo
Instituto / Universidad Grado Obtenido Duracin (Aos) Desde ( aos)
Hasta (aos)
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IV. ANTECEDENTES LABORALES VINCULADOS A LA CONVOCATORIA Y/O TERMINO DE

REFERENCIA (Aadir Tabla si lo requiere).
Periodo
Cargo / Funciones TOTAL
Organizacin y/o Institucin Desde ( aos)
(Especificar) Aos / Meses
Hasta (aos)

Motivo de Cese Referencias Tipo de Contrato

Honorario Establ Contratad

CAS Otros
s e o

V. CAPACITACIN, CURSOS, SEMINARIOS VINCULADOS A LA CONVOCATORIA Y/O TERMINO DE

REFERENCIA(Aadir Tabla si lo requiere).

Periodo
Carga Horaria
Instituto / Universidad Seminarios, Cursos y Otros Desde / Hasta
(Hs)

VI. OTROS CURSOS Y SEMINARIOS (Aadir Tabla si lo requiere).

Periodo
Carga Horaria
Instituto / Universidad Seminarios, Cursos y Otros Desde / Hasta
(Hs)

Caete,.de.de 2016.

______________________________
FIRMA
D.N.I. N
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ANEXO N 03

DECLARACION JURADA SOBRE NEPOTISMO

Seores: Municipalidad Provincial de Caete:

Yo,...; identificado con DNI NDomiciliado en

...., Provincia, .., Departamento., postulante al proceso de Convocatoria
CAS N02-2016-MPC, al puesto de:. ., al amparo del principio de veracidad establecido en el
artculo IV , numeral 1.7 del Ttulo de la Ley del Proceso Administrativo General, y lo dispuesto en los artculos 42 y 242 de la
referida norma, DECLARO BAJO JURAMENTO, que NO me une parentesco alguno de consanguinidad, afinidad o por razn de
matrimonio o uniones de hecho, con ningn personal que tenga injerencia directa o indirecta en la seleccin, ni con ningn directivo de
la Municipalidad Provincial de Caete.

Caete,.de.de 2016.
______________________________
FIRMA
D.N.I. N
EN CASO DE TENER PARIENTES

DECLARO BAJO JURAMENTO, que en la Municipalidad Provincial de Caete presta servicios el personal cuyos apellidos y
nombres indico, a quien me une la relacin o vnculo de afinidad o consanguinidad, vnculo matrimonial y unin de hecho sealados a
continuacin:

Relacin Apellidos y Nombres rea orgnica / Gerencia o Subgerencia

Caete,.de.de 2016.

______________________________
FIRMA
D.N.I. N

Parentesco por Consanguinidad

Grad
o
En Lnea Recta En Lnea Colateral

1er Padres / hijos

2do Abuelos / Nietos Hermanos

3ro Bisabuelos / bisnietos Tos , sobrinos

Primos, sobrinos, nietos,

4to
tos abuelos

Grad
Parentesco por Afinidad
o

1er Suegros, yernos, nuera

2do Abuelo del cnyuge Cuados

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Anexo N04

DECLARACIN JURADA DE NO TENER IMPEDIMIENTOS PARA

CONTRATAR Y DE NO PERCIBIR OTROS INGRESOS DEL ESTADO

Yo,...; identificado con DNI NDomiciliado

en

...., Provincia, .., Departamento., postulante al proceso de

Convocatoria CAS N02-2016-MPC, al puesto de:.. al amparo del Principio de Presuncin
de Veracidad establecido en los artculos IV numeral 1.7 y 42 de la Ley del Procedimiento Administrativo General,
aprobada por la Ley N 27444, sujetndome a las acciones legales y/o penales que correspondan de acuerdo a la
legislacin nacional vigente, en caso de verificarse su falsedad DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:

No me encuentro sancionado o inhabilitado administrativamente o judicialmente para contratar con

el Estado.
No he sido condenado ni me hallo procesado por delito doloso.
No tengo impedimento para ser postor o contratista, segn las causales contempladas en el artculo
9 de la Ley de Contrataciones y Adquisiciones del Estado, ni en ninguna otra causal contemplada e
alguna disposicin legal o reglamentaria de ser postor o contratista del Estado.
No me encuentro imposibilitado para contratar con el Estado al no registrar sancin alguna por
despido o destitucin bajo el rgimen laboral privado o pblico, sea como funcionario, servidor u
obrero.
No percibo otros ingresos (remuneracin, subvencin o de cualquier otra ndole) del Estado. De
percibir pensin u otro ingreso del Estado distinto a la actividad docente o por ser miembros
nicamente de un rgano colegiado, y resultar ganador del presente proceso de seleccin, me
obligo a dejar de percibir dichos ingresos durante el perodo de contratacin administrativa de
servicios.
De encontrarme en alguno de los impedimentos previstos en el presente documento, acepto mi
DESCALIFICACIN AUTOMTICA del proceso de seleccin, y de ser el caso, la nulidad del
contrato a que hubiera lugar, sin perjuicio de las acciones civiles y penales.

Manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento: que silo declarado es
falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el artculo 441 y el articulo438 del Cdigo Penal, que
Prevn pena primitiva de libertad de hasta 04 aos, para los que hacen una falsa declaracin, violando el principio
de veracidad, as como para aquellos que cometan falsedad, simulando o alterando la verdad intencionalmente.

Caete,.de..de 2016

FIRMA
D.N.I. N
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Anexo N05

DECLARACIN JURADA DE ANTECEDENTES POLICIALES, PENALES Y

JUDICIALES

Conste por el presente documento, la Declaracin Jurada de Antecedentes Policiales, Penales y Judiciales que formulo:

Yo,...; identificado con DNI N.

Domiciliado en....., Provincia, .., Departamento.,

DECLARO BAJO JURAMENTO Y EN HONOR A LA VERDAD:

NO TENER ANTECEDENTES POLICIALES, PENALES O JUDICIALES

Caete,.de..de 2016

FIRMA
D.N.I. N