1

2
3
4
5


10


11


12


13


14


15


16


17


18


19


20
21
Especificacin
del tubo: Tubo
para serologa,
sin
anticoagulante,
con gel
separador, en
plstico,
transparencia
cristal, con el
interior
recubierto de
silicona y
activador de
cogulo, con un
volumen
aproximado de
aspiracin de 5.0
ml, de 13 x 100
mm, con tapa de
seguridad
HEMOGARD y
tapn siliconado

22
hemorrepelente.
(Cat. 367986)

23
24
25
26


27
28
29
30
31
32
 SISTEMA NACIONAL DE SALUD
ESTUDIO EPIDEMIOLGICO DE CASO DE ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTOR
I. DATOS DE IDENTIFICACIN DEL PACIENTE. No. de afiliacin o expediente. __________________________________ Folio _______________________
Nombre:___________________________________________________________________ RFC:______________________ CURP: ________________________
Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)
DATOS DEL NACIMIENTO
Fecha de nacimiento ____/____/____ Estado de nacimiento: _________________________ Jurisdiccion de nacimiento ___________________________
DIA M ES AO

Municipio de nacimiento: _______________________________ Sexo: M F Edad: Aos Meses Dias

RESIDENCIA ACTUAL
Domicilio
Callle y Nm. Colonia o loc alidad Telfono (s)

Localidad Municipio Estado

Entre: Calle: Y calle:
LUGAR LABORAL
Domicilio
Callle y Nm. Colonia o loc alidad Telfono (s)
Localidad Municipio Estado

II. DATOS DE LA UNIDAD NOTIFICANTE

CLAVE DE LA UNIDAD: Estado Jurisdiccin:

Municipio Localidad Institucin

UNIDAD O DELEGACIN

FECHA DE SOLICITUD DE ATENCIN ____/____/____ FECHA DE NOTIFICACION AL ESTADO: ____/____/____

DIA M ES AO DIA M ES AO

FECHA DE INICIO DE ESTUDIO: ____/____/____ FECHA DE TERMINACIN DEL ESTUDIO ____/____/____

DIA M ES AO DIA M ES AO

FECHA DE NOTIFICACIN A LA DGE: ____/____/____ FECHA DE PRIMER CONTACTO CON LOS SERVICIOS DE SALUD COMO ____/____/____
DIA M ES AO DIA M ES AO
CASO PROBABLE DE DENGUE HEMORRGICO

DIAGNSTICO PROBABLE: __________________________________________ DIAGNSTICO FINAL:

III. DATOS EPIDEMIOLGICOS

PROCEDENCIA: Local Foraneo

HA VISITADO OTROS LUGARES: EN LAS ULTIMAS DOS SEMANAS: SI NO EN EL ULTIMO MES SI NO

LUGARES VISITADOS:
Pas Estado Municipio Localidad

CONTACTO CON ANIMALES: MOSCO CHINCHE GARRAPATA OTRO

EXISTEN ENFERMOS SIMILARES EN LA LOCALIDAD: SI NO HA RECIBIDO TRANSFUSIONES SANGUNEAS: SI NO

ANTECEDENTES DE MUERTES INUSUALES DE ANIMALES EQUINO AVE OTRO

0
IV. CUADRO CLNICO (Si = 1, No = 2, Ignorados = 9) TEMP _______ C
Fecha de inicio de signos y sntomas: ____/____/____
D A M ES AO

Fiebre Fotofobia Alteraciones del gusto Rigidez de cuello

Cefalea Dolor abdominal Adenomegalia Estupor
Mialgias Diarrea Induracin Desorientacin
Artralgias Conjuntivitis Inflamacin de prpado Temblor
Dolor retroocular Congestin nasal Disnea Convulsiones
Exantema Tos Alteraciones cardiacas Debilidad muscular
Prurito Faringitis Ndulos Parlisis
Vmito Rinitis lceras Otitis
Nuseas Hepatomegalia Lesin de membranas mucosas Otras
Escalofros Esplenomegalia Ictericia

ESCAPE DE LQUIDOS HEMORRAGIAS

Fecha de inicio de signos y sntomas: ____/____/____ Fecha de inicio de signos y sntomas: ____/____/____
D A M ES AO D A M ES AO

Petequias Ascitis Gingival Otras

Equimosis Derrame pleural Epistaxis
Hematomas Edema Hematemesis
Torniquete positivo Piel moteada Melena

FUE HOSPITALIZADO: SI NO FECHAS: INGRESO ____/____/____ EGRESO ____/____/____

D A M ES AO D A M ES AO

33
FOLIO
V. EVOLUCIN EN EL HOSPITAL

ESTABLE GRAVE MEJORA ALTA POR MEJORA ALTA POR DEFUNCIN

En caso de haber datos de escape de lquidos o hemorragias, realizar*:
Fecha: ____/____/____ Hto: % Hb: gr x 100ml. Plaquetas: x103 Albmina g/dl
Fecha: ____/____/____ Hto: % Hb: gr x 100ml. Plaquetas: x103 Albmina g/dl
Fecha: ____/____/____ Hto: % Hb: gr x 100ml. Plaquetas: x103 Albmina g/dl
Fecha: ____/____/____ Hto: % Hb: gr x 100ml. Plaquetas: x103 Albmina g/dl
Fecha: ____/____/____ Hto: % Hb: gr x 100ml. Plaquetas: x103 Albmina g/dl
Fecha: ____/____/____ Hto: % Hb: gr x 100ml. Plaquetas: x103 Albmina g/dl
*Repetirlas de acuerdo a la evolucin del enfermo

ESTUDIOS DE GABINETE:
Fecha de ultrasonido: ____/____/____ Fecha de radiografa: ____/____/____
Lquido perivisceral y / o en cavidad abdominal Lquido en cavidad torcica

VI. Estudio de laboratorio:

Dengue:
ELISA IgM ELISA IgG Aislamiento PCR Otra ( )
Fecha toma ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____
Fecha resultado ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____

Resultado + - + - Serotipo Serotipo + -

1 2 3 4 1 2 3 4

Valor de D.O Titulacin

Chikungunya

ELISA IgM ELISA IgG PCR

Fecha toma ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____
Fecha resultado ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____

Resultado + - + - + -

Paludismo: Gota Gruesa: Fechas: Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + -

Especie: Paludismo por : Vivax Falciparum

Leishmaniasis: Impronta: Fechas: Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + -

Serologa: Fechas: Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + -

Tripanosomiasis: Dx parasitolgico Fechas: Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + -

Serologa: Fechas: Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + -

Rickettsiosis: Serologa: Fechas: Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + -

Titulacin:

Virus del O. Nilo

Plasma o Suero Fechas: 1a Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + -

Suero Fechas: 2 da Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + -

LCR Fecha de toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + -

Biopsia Fecha de Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + -

Otros padecimientos (especificar): Fechas: Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____

Laboratorio donde se proces la muestra:

Diagnstico confirmado por laboratorio:

VII.ESTUDIO DE CASOS SIMILARES

SEXO
NOMBRE DOMICILIO EDAD CASO
M F

VIII. OBSERVACIONES

NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN LLEN EL FORMATO NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN AUTORIZ

Nota: Las fec has se pondrn en el siguiente orden d a/m es/ao

34
 SISTEMA NACIONAL DE SALUD
NOTIFICACION DE BROTE

I.- IDENTIFICACIN DE LA UNIDAD

Unidad Notificante: Clave de la Unidad: Localidad:

Municipio: Jurisd. o equivalente: Entidad o delegacin:
Institucin:

II.- ANTECEDENTES

DX. Probable: DX. Final:

dia mes ao dia mes ao
Fecha de Notificacin epi-est Fecha de Inicio del Brote:
Casos probables Casos confirmados Hospitalizados: Defunciones:

III.- DISTRIBUCIN POR PERSONA

Llene los espacios como se indica

Grupo de Numero de Casos Numero de Defunciones Poblacin expuesta

Masculino Femenino Total MaculinoFemenino Total Masculino Femenino Total
edad
A B C D E F G H I

<1
1-4
5-14
15-24
25-44
45-64
65 y ms
ignorados
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Para obtener las tasas de ataque y letalidad, se indica en cada columna (con FRECUENCIAS DE SINTOMAS
letas), la operacin a realizar con base en las letras indicadas en el cuadro anterior Y SIGNOS

Grupo de Tasa de ataque Tasa de letalidad FRECUENCIA DE CASOS

Masculino Femenino Total Maculino Femenino Total SINTOMAS Y
edad
A/G B/II C/I D/A E/B F/C SIGNOS NO. %

<1

1-4
5-14
15-24

25-44

45-64
65 y ms
ignorados

Total

35
IV.- DISTIBUCIN EN EL TIEMPO
Garfique en el eje horizontal el tiempo (horas, dias, semanas, etc.) en que ocurri el brote, en el eje vertical la escala ms
adecuada del nmero de casos y defunciones que s presentaron, en caqso necesario grafique en hojas adicionales.

1.2
BROTE DE #######
1
1 #REF!

0.8
Casos

0.6

0.4

0.2

0
Fe cha de Inicio

Distribucion de los casos de acuerdo al genero Distribucion de los casos de acuerdo a la edad

1 #REF!

100% 0.8

0.6

0.4

0.2

Intervalo de edad

V.- DISTRIBUCIN GEOGRFICA: Anexar croquis co n la ubicacin de casos y defunciones por fecha de inicio. En caso de ser
necesario agregue ms croquis. Seleccione slo el agregado o categora que mejor represente la distribucin de los casos en
donde est ocurriendo el brote.

REA, MANZANA, COLONIA CASOS DEFUNCIONES

LOCALIDAD, ESCUELA, GUARDERIAS, O VIVIENDAS N % N %

TOTAL 0 0 0 0

VI.- ANLISIS EPIDEMIOLGICO

1.- Antecedentes epidemiolgicos del brote.

2.- Probables fuentes del brote

3.- Probables mecanismos de transmisin.

VII. ACCIONES DE CONTROL.

Acciones de prevencin y control realizadas (anote fecha de inicio)

Nombre y cargo de quien colabor Vo. Bo. Director. V. Bo. Epidemilogo

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39