WORKSHOP

PROGSUS LANJUTAN
15 JUNI 2016

REKAM MEDIS DI PELAYANAN

ANESTESI DAN BEDAH

Dr. Djoni Darmadjaja, SpB, MARS.

1
 ASPEK REKAM MEDIS

1. Aspek Administrasi : Karena isi RM menyangkut tindakan berdasarkan

wewenang & tanggung jawab sbg nakes PPA dlm mencapai tujuan yan kes.
2. Aspek Medis : Karena catatan/rekaman tsb dipergunakan sbg dasar utk
merencanakan pengobatan/asuhan yg harus diberikan kpd seorang pasien.
3. Aspek Hukum : Karena menyangkut masalah adanya jaminan kepastian
hukum atas dasar keadilan, dlm rangka usaha menegakkan hukum serta
penyediaan bahan tanda bukti utk menegakkan keadilan.
4. Aspek Keuangan : Karena mengandung data/informasi yg dpt dipergunakan
sbg dasar pembiayaan.
5. Aspek Penelitian : Krn menyangkut data/informasi yg dpt dipergunakan sbg
dasar penelitian & pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan .
6. Aspek Pendidikan : Krn menyangkut data/informasi ttg perkembangan
kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien.
Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan referensi pengajaran
dibidang kesehatan.
7. Aspek Dokumentasi : Krn menyangkut sumber ingatan yang harus
didokumentasikan dan dipakai sbg bahan pertanggungjawaban & laporan RS.
KARS
 KEGUNAAN REKAM MEDIS

1. Sebagai alat komunikasi antara PPA yang memberikan asuhan pasien

(communication).
2. Sebagai dasar dlm perhitungan biaya pelayanan kpd pasien (financial
biling).
3. Menyediakan data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian
dan pendidikan (research & education).
4. Sebagai dasar untuk merencanakan asuhan yang harus diberikan kepada
pasien (assessment).
5. Sebagai bahan yang berguna untuk analisis, penelitian dan evaluasi
terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien (audit klinis)
6. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan
pertanggungjawaban dan pelaporan.
7. Sebagai bukti tertulis/terekam atas segala tindakan pelayanan,
perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat
di RS.
8. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, RS maupun PPA (legal
documentation).
KARS
 Proses Asuhan Pasien Diagram
IAR
Patient Care

1 Penc
Asesmen Pasien atat
(Skrining, Periksa Pasien) an
PPA : 1. Informasi dikumpulkan :
S
Dokter Anamnesa, pemeriksaan, pemeriksaan lain / I
Perawat penunjang, dsb
O
Bidan 2. Analisis informasi :
Apoteker Menetapkan Diagnosis / Masalah / Kondisi A A
Nutrisionis Untuk mengidentifikasi Kebutuhan Yan Pasien
Dietisien
3. Rencana Asuhan/Plan of Care:
Teknisi Merumuskan rencana dan sasaran terukur R P
Medis Untuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien
(Penata-
Anestesi)
Terapis Fisik 2 Pemberian Pelayanan
Implementasi Rencana
Monitoring
 JENIS FORM REKAM MEDIS

Dokter Perawat
ASESMEN
GAWAT DARURAT AWAL

RAWAT JALAN
Semua PPA terkait
RAWAT INAP ASESMEN
ULANG
CPPT
Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi

KARS
 Pengumpulan Analisis
data klinis data --> Dx
Darurat Site marking
Lab, Rad Operatif Asesmen
Dx preoperasi pra bedah
Asesmen Rencana
awal asuhan & anestesi Sign
in
Sign
out
Seragam SPO Yandok
Integrasi Askep

Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN EDUKASI

S

Asesmen Risiko Implementasi Time Rencana

nyeri jatuh
Rencana out pulang
Risiko asuhan Transfer
malnutrisi Ringkasan
Informed pulang
consent

PPK SKP HPK MKI PPI

 Pengumpulan Analisis
data klinis data --> Dx
Darurat Site marking
Lab, Rad Operatif Asesmen
Dx preoperasi pra bedah
Asesmen Rencana
awal asuhan & anestesi Sign
in
Sign
out
Seragam SPO Yandok
Integrasi Askep

Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN EDUKASI

S

Asesmen Risiko Implementasi Time Rencana

nyeri jatuh
Rencana out pulang
Risiko asuhan Transfer
malnutrisi Ringkasan
Informed pulang
consent

PPK SKP HPK MKI PPI

Asesmen awal Informed consent

10
REKAM MEDIS
PAB

11
Asesmen pra bedah
Asesmen pra anestesi (PAB 3)
Informed consent, site marking
Asesmen pra induksi
Sedasi & Anestesi
Monitoring status fisiologis
Pemulihan pasca anestesi
Laporan operasi dan anestesi
Rencana asuhan pasca bedah

12
 STANDAR PAB YANG MEMERLUKAN PEMBUKTIAN
DALAM REKAM MEDIS

Harus ada asesmen prasedasi, sesuai kebijakan RS,

untuk mengevaluasi risiko dan ketepatan sedasi bagi
pasien.(PAB 3, EP 3 )
Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk pemulihan
dan discharge dari sedasi.(PAB 3, EP 6)
Asesmen pra anestesi dikerjakan pada setiap pasien
(PAB 4, EP 1)
Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk re-evaluasi
pasien segera sebelum induksi anestesi, sesaat
sebelum diberikan induksi anestesi (PAB 4,EP 2)
KARS
KARS
KARS
KARS
KARS
KARS
KARS Dr.Nico Lumenta
KARS
 STANDAR PAB YANG MEMERLUKAN PEMBUKTIAN
DALAM REKAM MEDIS
Yan anestesi setiap pasien direncanakan (PAB 5,EP1)
Rencana tersebut didokumentasikan (PAB5,EP2)
Pasien, keluarga dan pengambil keputusan diberi pendidikan
tentang risiko, manfaat dan alternatif anestesi. (PAB.5.1, EP 1)
Antestesiolog atau petugas lain yg kompeten mmberikan
edukasi tsb (PAB 5.1,EP 2)
Anestesi yg digunakan dituliskan dalam rekam medis pasien
(PAB.5.2, EP 1)
Teknik anestesi yg digunakan dituliskan dalam rekam medis
pasien (PAB 5.2,EP 2)
Dr SpAn & atau perawat anestesi dan asisten anestesi di catat di
rekam medis anestesi pasien.(PAB 5.2,EP 3)
KARS
KARS
 Nama :
Rencana&
Pra&
Anestesi& Umur : L/P
Register :

(*)
1. Anamnesa : ___________________________________________
(*)
2. Pemeriksaan fisik : ___________________________________________

(*)
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium : ___________________________________________
b. USG : ___________________________________________
c. CT scan / MRI / MRCP / Rontgen : ___________________________________________
d. Lain lain : ___________________________________________

4. Diagnosa Pre Anestesi : ___________________________________________

5. Status ASA : ___________________________________________

(*)
6. Masalah yang berkaitan dengan anestesi : ___________________________________________

7. Rencana Anestesi
a. Tindakan : ___________________________________________
b. Waktu dan Tempat : ___________________________________________

8. Resiko dari rencana prosedur pembiusan : ___________________________________________

9. Alternatif : ___________________________________________

10. Potensial komplikasi : ___________________________________________

11. Keuntungan dari prosedur anestesi ini : ___________________________________________

12. Transfusi : ___________________________________________

13. Persiapan anestesi : ___________________________________________

a. _______________________________________________________________________________
b. _______________________________________________________________________________
c. _______________________________________________________________________________
d. _______________________________________________________________________________
e. _______________________________________________________________________________

14. Catatan
a. Telah dijelaskan kepada : _____________________________________
b. Sebagai (pasien/wali/keluarga), hubungan : _____________________________________
c. Tentang diagnosis, rencana operasi, berikut resiko, alternatif, komplikasi serta keuntungan prosedur
operasi : ____________________________________________________________________

Dokter Anestesi

__________________________
Tanda tangan & Nama Lengkap

KARS
 PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTESI

Consent
Bersama ini saya dr. , SpAn meminta persetujuan dan wewenang untuk melakukan
anestesi untuk prosedur pembedahan / pengobatan

Resiko dan Metode Alternatif

1. Tidak ada suatu tindakan tanpa resiko
2. Saya menyadari bahwa pelayanan di rumah sakit ini merupakan suatu kerja team (termasuk dokter
dan perawat anestesi) dan bahwasanya anestesi untuk tindakan operasi ini akan dilakukan di bawah
pengawasan dr. , SpAn
3. Saya menyadari dan mengerti sepenuhnya penjelasan dokter spesialis anestesi bahwa jenis
anestesi (pembiusan) apapun yang dilakukan selalu mengandung beberapa konsekuensi dan
resiko. Resiko potensial yang mungkin terjadi termasuk perubahan tekanan darah, reaksi obat
(alergi), henti jantung, kerusakan otak, kelumpuhan, kerusakan saraf bahkan kematian. Saya
menyadari hal ini dan resiko serta komplikasi lainyang juga mungkin dapat terjadi.
4. Saya menyadari dan mengerti bahwa dalam praktek ilmu kedokteran, bukan merupakan ilmu
pengetahuan yang pasti (exact science) dan saya menyadari tidak seorangpun dapat menjanjikan
atau menjamin sesuatu yang berhubungan dengan tindakan medis termasuk anestesi (pembiusan)
5. Saya menyadari dan mengerti bahwa obat-obatan yang saya dapatkan sebelum prosedur
pembedahan dan anestesi dapat saja menimbulkan komplikasi bagi anestesi dan pembedahan.
Oleh karena itu sudah menjadi kewajiban dan tanggung jawab saya untuk memberikan informasi
kepada dokter semua obat-obatan yang saya minum, termasuk aspirin, kontrasepsi, obat-obatan flu,
narkotik, marijuana, kokain, dan lain lain.
6. Saya sudah membaca formulir ini secara teliti, mengerti dan menyetujui penjelasan tentang tindakan
yang akan dilakukan termasuk kemungkinan komplikasi komplikasi yang mungkin terjadi. Oleh
sebab itu saya menyatakan mengerti isinya dan menerima persyaratan yang tercantum.

Komplikasi, Kondisi yang tak terduga & Hasil yang diperoleh

Saya menyadari sepenuhnya bahwa pada tindakan medis, berbagai resiko dan komplikasi yang tidak
didiskusikan sebelumnya mungkin dapat timbul. Saya juga menyadari bahwa selama berlangsungnya
tindakan tersebut, ada kemungkinan timbulnya kondisi - kondisi yang tidak terduga dimana hal tersebut
memerlukan tindakan tindakan perluasan operasi yang berhubungan dengan operasi yang sedang
dilakukan; untuk itu saya menyetujui dilakukannya tindakan tersebut apabila diperlukan. Selanjutnya,
saya menyadari bahwa tidak ada jaminan atau janji-janji yang diberikan kepada saya sehubungan
dengan hasil daru segala tindakan dan atau perawatan.

Disetujui oleh
Status : Pasien / Orangtua / Suami / Istri / Wali / Saudara
Surabaya,
Saksi

______________________________ ________________________________
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan Saksi dan Nama Terang
No. KTP / SIM. No. KTP / SIM.

______________________________ ________________________________
Tanda Tangan Dokter & Nama Terang Tanda Tangan Saksi Pihak RS & Nama Terang

KARS
TIME OUT

KARS
KARS Dr.Nico Lumenta
 STANDAR PAB YANG MEMERLUKAN PEMBUKTIAN
DALAM REKAM MEDIS
Status fisiologis dimonitor secara terus menerus slama
pemberian anestesi, sesuai kebijakan & prosedur (PAB 5.3, EP 2 )
Hasil monitoring dituliskan ke dlm rekam medis anestesi pasien
(PAB 5.3, EP 3)
Temuan selama monitoring dimasukkan ke dlm rekam medis
plasien, baik dicatat atau secara elektronik. (PAB.6, EP 2)
Waktu mulai & diakhirinya pemulihan dicatat dalam rekam medis
pasien (PAB 6,EP 3)
Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yg bertanggung-jawab
mendokumentasikan informasi asesmen yg digunakan untuk
mengembangkan dan mendukung tindakan invasif yg
direncanakan (PAB 6. EP 4)

KARS
 STANDAR PAB YANG MEMERLUKAN PEMBUKTIAN
DALAM REKAM MEDIS
Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yg bertanggung-jawab
mendokumentasikan informasi asesmen yg digunakan untuk
mengembangkan dan mendukung tindakan invasif yg
direncanakan (PAB.7, EP 1)
Setiap asuhan bedah pasien direncanakan berdasarkan
informasi asesmen (PAB 7, EP 2)
Sebelum tindakan, diagnosis para operatif dan rencana
tindakan didokumentasikan dalam rekam medis pasien oleh
dokter yang bertanggung jawab (PAB 7,EP 3)
Pasien, keluarga & pmbuat keputusan diedukasi ttg risiko,
manfaat, komplikasi yg potensial serta alternatif yg
berhubungan dgn prosedur bedah yg direncanakan. (PAB.7.1,
EP 1)
KARS
KARS
 Nama :
Rencana&
Pra&
Pembedahan& Umur : L/P
Register :

(*)
1. Anamnesa : ___________________________________________
(*)
2. Pemeriksaan fisik : ___________________________________________

(*)
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium : ___________________________________________
b. USG : ___________________________________________
c. CT scan / MRI / MRCP / Rontgen : ___________________________________________
d. Lain-lain : ___________________________________________

4. Diagnosa Pre Anestesi : ___________________________________________

5. Rencana Operasi
a. Tindakan / Prosedur: : ___________________________________________
b. Waktu dan Tempat : ___________________________________________

6. Alternatif : ___________________________________________

7. Resiko dan Rencana Prosedur Operasi : ___________________________________________

8. Potensial Komplikasi : ___________________________________________

9. Keuntungan dari Prosedur Operasi ini : ___________________________________________

10. Tranfusi (Optional) : ___________________________________________

11. Catatan
a. Telah dijelaskan kepada : ___________________________________________
b. Sebagai (pasien/wali/keluarga), hubungan :_____________________________________________
c. Tentang diagnosis, rencana operasi, berikut resiko, alternatif, komplikasi serta keuntungan prosedur
operasi

_______________________________________________________________________________

Dokter Operator

__________________________
Tanda tangan & Nama Lengkap

(*)
Ditulis yang mendukung diagnosis saja

KARS
KARS
 STANDAR PAB YANG MEMERLUKAN PEMBUKTIAN
DALAM REKAM MEDIS
Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko dan manfaat dari,
maupun alternatif terhadap : darah dan produk darah yg
digunakan (PAB 7.1, EP 2)
Dr bedah / petugas lain yg kompeten memberikan edukasi
(PAB.7.1, EP 3)
Laporan tertulis operasi atau ringkasan catatan operasi
termasuk sekurang2nya ad a) s/d f) tsb dari Maksud dan
Tujuan.(PAB 7.2,EP 1)
Laporan tertulis operasi, atau ringkasan catatan operasi dalam
rekam medis pasien, tersedia sebelum pasien meninggalkan
lokasi pemulihan pasca anestesi (PAB 7.2, EP 2)

KARS
KARS
KARS
KARS
 STANDAR PAB YANG MEMERLUKAN PEMBUKTIAN
DALAM REKAM MEDIS
Status fisiologis pasien dimonitor secara terus menerus
selama pembedahan ( PAB.7.3, EP 1)
Temuan dimasukkan ke dalam status pasien ( PAB.7.3, EP 2)
Rencana pasca bedah didokumentasikan di dalam rekam
medis oleh ahli bedah yg bertangg-jwb / DPJP atau diverifikasi
oleh DPJP yg bersangkutan dengan ikut menandatangani (co-
signature) pada rencana yg didokumentasikan oleh seorang yg
mewakili DPJP. (PAB 7.4, EP 2)
Rencana asuhan keperawatan pasca bedah didokumentasikan
pada rekam medis pasien (PAB 7.4,EP 3)
Bila ada kebutuhan pasien itu, maka rencana asuhan pasca
bedah oleh pihak lain didokumentasikan dalam rekam medis
pasien (PAB 7.4,EP 4)
KARS
KARS
KARS
 STANDAR PAB YANG MEMERLUKAN PEMBUKTIAN
DALAM REKAM MEDIS

Rencana pelayanan didokumentasikan dalam rekam medis

pasien dalam 24 jam tindakan bedah. (PAB 7.4,EP 5)

KARS
KARS
KARS
KARS Dr.Nico Lumenta
KARS
KARS
KARS Dr.Nico Lumenta
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
2/6/2016 Dokter S : pasca bedah apendektomi - Monitoring
pk 11.00 O : compos mentis,masih efek reg anest TTV tiap 30
TD 125/80, N 85/m, Frek Nafas : 20/m - Infus RL 40
A : pasca bedah hari Hari H, tts/m
P : Observasi pasca bedah - Minum
Jaga kebutuhan cairan bebas
Realimentasi secepatnya - Makan
Mobilisasi setelah 12 jam lunak
Rencana pulang hari ke 2 p.o - Skoring
nyeri tiap
2/6/2016 Perawat Paraf.. jam
pk 11.30 S : kedua tungkai masih baal
O: kekuatan tungkai 2/2 skala NRS 3,
T 130/80, N 80/m , RR 20/m
A : gangguan mobilitas
keseimbangan caiaran baik
P : kolaboratif pemberian infus
bantu pemenuhan kebutuhan dasar

Paraf 46
 Dr. Djoni Darmadjaja, SpB, MARS.
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

KARS Dr.Nico Lumenta