Anexa nr.

5 la schema de ajutor de minimis

DECLARAIE
privind ncadrarea ntreprinderii n categoria ntreprinderilor mici i mijlocii

I. Datele de identificare ale ntreprinderii

Denumirea ntreprinderii ________________________________________________________
Adresa sediului social_______________________________________________________________

Cod unic de nregistrare______________________________________________________________

Numele i funcia ____________________________________________________________________

(Preedintele Consiliului de Administraie, Director general sau echivalent)

II. Tipul ntreprinderii

Indicai, dup caz, tipul ntreprinderii:

ntreprindere autonom n acest caz, datele din tabelul de mai jos sunt preluate doar din
situaia economico-financiar a ntreprinderii solicitante. Se va completa doar declaraia, fr
anexa nr. 6 la procedur.
ntreprindere partener Se va completa tabelul de mai jos pe baza rezultatelor calculelor
efectuate conform anexei nr. 6 la procedur, precum i a fielor adiionale care se
vor ataa la declaraie.
ntreprindere legat Se va completa tabelul de mai jos pe baza rezultatelor calculelor
efectuate conform anexei nr. 6 la procedur, precum i a fielor adiionale care se
vor ataa la declaraie.

III. Date utilizate pentru a se stabili categoria ntreprinderii 1 (dac tipul societii este partener
sau legat)

Exerciiul financiar de referin2

Numrul mediu anual Cifra de afaceri anual net Active totale (mii lei/mii )
de salariai (mii lei/mii )

Important: Precizai dac, fa de Nu

exerciiul financiar anterior, datele Da (n acest caz se va completa i se va
financiare au nregistrat modificri care ataa o declaraie referitoare la exerciiul
determin ncadrarea ntreprinderii ntr-o financiar anterior)
alt categorie (respectiv micro-
ntreprindere, ntreprindere mic, mijlocie
sau mare).
Declar pe propria rspundere c datele din aceast declaraie i din anexe sunt conforme cu realitatea.
Reprezentantul legal /mputernicitul operatorului economic3
Numele...........................................................
Funcia:..........
Semntura ......................................................
Data semnrii:........

1
Datele sunt calculate n conformitate cu art. 6 din Ordonana Guvernului nr.27/2006 pentru modificarea i completarea Legii nr. 346/2004 privind stimularea i
dezvoltarea ntreprinderilor mici i mijlocii.
2
Datele cu privire la numrul mediu anual de salariai, cifra de afaceri anual net i activele totale sunt cele realizate n ultimul exerciiu financiar raportate n
situaiile financiare anuale aprobate de acionari sau asociai, respectiv pentru anul 2016, dac societatea este partener sau legat.
3
Cererile i toate celelalte documente vor fi semnate de aceeai persoan(reprezentant legal sau mputernicit)
1