Techniques neuro-musculaires et rachis lombaire

Dominique Bonneau

Lintgralit de cette publication avec les photos et les schmas sont

consultables dans le livre :
Rachis lombaire et thrapeutiques manuelles, aux Editions Sauramps,
Montpellier, regroupant les textes des confrences prsentes lors des
journes montpelliraines de Mdecine Physique et Radaptation au
mois de Mars 2006
Toute rfrence cet article doit porter la mention :

Bonneau D., Techniques neuro-musculaires et rachis lombaire , in Rachis lombaire et

thrapeutiques Manuelles, Sauramps, Montpellier, Mars 2006

Introduction
Les muscles raidissent, stabilisent et mobilisent le rachis.
Toute dysfonction mcanique de cette tige multi segmente semi-rigide entrane
une raction de protection musculaire verrouillant lensemble. Cette dysfonction,
bnigne et rversible, peut tre segmentaire ou globale, sintgrant dans un
syndrome postural, et se trouve accessible aux techniques neuro-musculaires qui
peuvent tre ralises isolement ou associes aux techniques manipulatives
articulaires avec impulsion.
En mdecine manuelle, le terme de techniques neuro-musculaires regroupe les
manuvres qui sappliquent aux muscles et leur tendons en utilisant les
principes neuro-physiologiques fondamentaux que sont le rflexe myotatique,
linhibition rciproque et linhibition autognique. Ces mcanismes rflexes
reposent sur la mise en jeu des fuseaux neuro-musculaires et les organes neuro-
tendineux de Golgi. Mais la peau entre aussi en action comme le montre le
rflexe de flexion par la mise en jeu des affrents cutans.
Notre propos est essentiellement consacr aux technique myotensives, bases sur
ltirement post-isomtrique , mais dautres mthodes sont prsentes car
reposant sur la mise en jeu de la rgulation neurologique de la contraction
musculaire, tel le dcordage inter-pineux .
Le dcordage inter-pineux a sa place dans ce chapitre car, lors de sa ralisation,
peau et insertions tendineuses sont stimules.
Connatre lanatomie et le fonctionnement des muscles du rachis est le pralable
indispensable la ralisation de ces techniques et la comprhension de leur
mode daction.
Lanatomie demeure la base de notre discipline, et celle des muscles du rachis est
trs mal connue. Plus quune anatomie descriptive dlicate assimiler cest une
anatomie comprhensive qui est aborde soulignant limportance du
dveloppement du courant biomcanique au sein de cette matire.
Aprs avoir prsent cette tape fondamentale de la connaissance de la
musculature rachidienne, il est plus ais dassimiler la description image de ces
mthodes soulignant limportance du positionnement des diffrents leviers
articulaires, en respectant lharmonie du jeu corporel du thrapeute, gage
defficacit autant que dconomie dnergie.
Les indications dpassent le seul lumbago ou la lombalgie commune. En effet ces
moyens thrapeutiques trouvent une application privilgie chez la femme
enceinte

Anatomie comprhensive des muscles du rachis lombaire

Le rachis constitue llment axial du squelette, propre tous les vertbrs.
Lhomme reprsente un programme spcifique li la station verticale.
Cela impose un mode de construction particulier faisant appel un empilement
de segments mobiles constituant une tige articule dont la pr-orientation des
courbures garantit une absorption optimale des sollicitations en compression.
Lensemble repose sur le socle pelvien, pice mcanique indispensable, qui assure
la transmission et lamortissement des contraintes descendantes, gravitaires, et
ascendantes, les forces de raction du sol.
Sil est possible une colonne vertbrale purement osseuse de demeurer en
quilibre, ce dernier reste prcaire.
Il est donc fondamental de concevoir le mode de stabilisation qui permettra la
structure de se maintenir cohrente quelle que soit la posture et les tensions qui
lui sont imposes tant statiques que dynamiques.
Les muscles compltent et contrlent, par un phnomne de rgulation de
tension, lappareil ligamentaire. Ils prennent en charge cette fonction de
stabilisation grce leur organisation hautement sophistique car elle associe :
un systme raidisseur au contact direct du plan vertbral, lassimilant de
par ses liens troits au plan osseux une poutre composite bien que ces
deux matriaux ne soient pas totalement en continuit ;
un systme stabilisateur court bras de levier, contrlant en priorit
lquilibre frontal ;
un systme mobilisateur long bras de levier autorisant des mouvements
de grande amplitude dans les trois plans
mais aussi un servomcanisme rgulateur par le biais des tensiomtres
que sont les fuseaux neuromusculaires et les capteurs de force reprsents
par les organes neuro-tendineux de Golgi.
Ainsi ce contrle vigilant, permanent, adaptatif et instantan est dune
imprieuse ncessit mais ne peut se rsumer ni aux capteurs ligamentaires, ni
aux capteurs musculaires dont la viscolasticit est un facteur restrictif dans la
prcision de linformation et rend donc indispensable la mise en place dun
systme informateur complmentaire, fonction qui est dvolue au capteur
goniomtrique cutan.
 Le programme lombaire : support et mobilit du tronc
Les vertbres lombaires places la partie caudale de la colonne supportent une
charge leve. Ce qui explique laugmentation importante de leur volume
corporal crnio-caudalement.
Le disque est trs pais et les butes dorsales sont des articulations de type
trochode, dont lorientation devient sagittale par opposition aux thoraciques qui
sont frontales.
Elles permettent essentiellement des mouvements dinclinaison sagittale, mais
aussi, avec une moindre amplitude segmentaire, des mouvements dinclinaison
latrale et de rotation.
Les processus zygapophysaires suprieurs regardent dorsalement et
mdialement et sont concaves transversalement. Elles sont tailles sur la surface
dun mme cylindre dont le centre est situ approximativement la base du
processus pineux. Les consquences de cette conformation sont dune part un
phnomne de cisaillement au niveau discal et dautre part lors de linclinaison
latrale, la pression asymtrique exerce sur le disque va entraner un
dplacement de la zone centrale vers la convexit et une rotation contro-latrale
par la mise en tension de lappareil ligamentaire.
La troisime vertbre lombaire constitue le centre de la courbure et prsente
deux plateaux parallles. Le maintien du rachis lombaire est en grande partie
assur par la prsence autour de la colonne osto-articulaire centrale de piliers
musculaires :
Les deux muscles psoas, ventralement et latralement,
Les deux masses musculaires dorsales, o lon individualise le long dorsal,
lilio-costal et en juxta vertbral le multifidus, situes de part et dautre de
la ligne mdiane.

La stabilisation ventrale de cet ensemble, qui dbute en T 12, explique la fragilit

relative de cette jonction thoraco-lombaire. Ce nest pas une charnire, car elle
autorise plusieurs degrs de libert articulaire.
En ralit, la prsence de la paroi abdominale avec ses muscles ventraux
verticaux, et ses muscles latraux compensent largement la transition entre un
systme thoracique sans muscle ventral et un systme lombaire hauban
latralement.
Lordonnancement lordotique de ce segment est un besoin et une ncessit pour
lobtention et le maintien de la station rige.
La stabiliser est donc une priorit que nassument que partiellement et
passivement lappareil ligamentaire.
Ce sont donc les muscles qui prennent en charge cette fonction. Elle est
hirarchise et spcialise, chaque groupe musculaire effectue le programme fix,
constituant sur le plan architectural une structure lamelle non colle.
Limportance fonctionnelle de ces muscles est souligne par les risques de
dstabilisation lors des abords chirurgicaux tendus.
Mais le muscle nest pas seulement un activateur unidirectionnel viscolastique
dont la seule fonction est, grce un raccourcissement de ses fibres du tiers de
leur longueur, de mobiliser des pices osseuses selon un axe dfini.
Il est aussi capteur. En effet, lorganisation poly-segmente de la colonne
vertbrale impose la prsence de dtecteurs de drive posturale afin de la corriger
instantanment. Lanimation de la tige vertbrale exige que ces rcepteurs soient
adaptatifs, et seul les muscles peuvent rpondre ce cahier des charges. Mais la
prcision de linformation ncessite des muscles mono ou pauci-segmentaires tel
le multifidus, les inter-transversaires ou inter-pineux.

La densit des fuseaux neuromusculaires caractrise les muscles dont la fonction

est de gnrer des mouvements fins ou de maintenir une posture.
Cinq tapes peuvent tre individualises dans le programme de stabilisation et
de mobilisation de la colonne vertbrale :
raidir la colonne en utilisant le principe de serrage, procd employ en
architecture navale pour rigidifier le mat en exerant une force de
compression axiale ;
stabiliser le ballant essentiellement frontal de ce pendule invers afin de le
maintenir dans le cne dconomie par des muscles court bras de levier
(principe de frettage) ;
mobiliser lensemble dans les trois plans de lespace par de longs bras de
levier.
mettre en place un appareil tenseur des fascias ;
contrler musculairement la pression intra-abdominale.
Le systme raidisseur
Cette charge est confie sur le plan dorsal au groupe transversaire-pineux. Ces
muscles prennent leurs insertions caudales et latrales sur les processus
transverses de ltage sacral la quatrime cervicale pour se terminer
crnialement et mdialement sur les processus pineux et les lames de la
cinquime vertbre lombaire la deuxime cervicale.
La construction du polygone funiculaire de Varignon, nous montre que le vecteur
force rsultant exerce essentiellement une composante dextension avec un bras
de levier court dont la dcomposition souligne :
le rle dimpaction intervertbrale de ce muscle (composante
longitudinale),
la composante de rotation (dans le plan transversal et coronal)
diminuant en direction crnio-caudale,
la composante de cisaillement, qui varie selon les tages.
On individualise en profondeur le multifidus, qui contrle 1 4 segments, et en
superficie le semi-spinalis et lpi-pineux qui stabilisent 4 8 niveaux.
Rigidifier la tige est obligatoire jusqu laxis, puisque, au-dessus, un dcouplage
des degrs de libert articulaire est ncessaire au rglage ultime de lorientation
cphalique et au couplage des muscles oculomoteurs et sous-occipitaux pour
optimiser la poursuite visuelle.
Sur le plan ventral, ltage cervical et lombaire, est positionn le rempart
convexitaire, systme anti-flambage, reprsent par les psoas en lombaire et le
couple long du cou et grand droit antrieur en cervical.
 Le systme stabilisateur
Il est constitu de muscles polysegmentaires longs, dorsaux, positionns
latralement aux prcdents et innervs par la branche dorsale du nerf spinal.
Ils sont renforcs ltage cervical et lombaire par un plan hauban insertion
costale et pelvi-rachidienne.
Le long dorsal et lilio-costal appartiennent au premier groupe. Insrs
caudalement sur un triangle lombo-sacro-iliaque, leurs longs faisceaux se fixent
crnialement sur les reliefs osseux drivant des points dossification secondaires
transverses et costaux. Ils stalent latralement jusqu 8 cms de la ligne des
pineuses dans le plan frontal ltage thoracique Cette morphologie et cette
situation leur donnent une composante stabilisatrice coronale prpondrante,
lpanouissement latral majore leur action de contrle de drive du pendule
invers.
Lenregistrement lectromyographique lors de la marche bipde chez le
chimpanz et le gibbon ont confirm que lilio-costal, muscle le plus latral du
groupe, se contracte prcocement et de manire lective lors de lappui du
membre pelvien controlatral stabilisant le tronc dans le plan frontal. Le
multifidus intervient dans lquilibre sagittal, et le long dorsal exerce une action
intermdiaire.

De trs nombreuses tudes (essentiellement lectromyographiques) ont remis en

question leur rle de seuls recteurs de la colonne vertbrale, mettant, par
exemple, en vidence le phnomne de flexion-relaxation. Ce paradoxe se
manifeste par la brutale chute dactivit lectromyographique lors de la flexion
antrieure du tronc au-del de 70 .
Sil est vident que lextension du rachis ne peut seffectuer sans eux, le port de
charge lourde implique lintervention dautres effecteurs tel le plan dorsal lombo-
fmoral (grand fessier..) qui prolonge son action sur le rachis par la mise en
tension du systme ligamentaire dorsal (ligament inter et sus pineux,
aponvrose intermusculaire lombaire, fascia thoraco-lombaire), action amplifie
par la rduction de la lordose lombaire.
Carr des lombes et scalnes compltent laction des prcdents pour permettre
au rachis cervical et lombaire daccomplir les excursions, que disque et
orientation zygapophysaire autorisent, dans leur amplitude maximale.
Leur fixation costale nest pas fortuite mais permet de jouer sur les possibilits de
changement des points dinsertion du segment mobiliser. De moteur du rachis,
ils se transforment ainsi en lvateur ou en abaisseur costal.
Lorientation oblique de leurs fibres dans le plan sagittal les dote dune action
rotatoire.
Le systme mobilisateur
Une des particularits des systmes raidisseur et stabilisateur est la brivet des
bras de levier, qui associe la grandeur du rapport entre portion fibreuse et
contractile limite lamplitude potentielle des mouvements.
Le programme mobilisateur fixe un cahier de charge qui impose une grande
longueur de fibres contractiles afin de permettre un raccourcissement maximal,
ainsi quun allongement du bras de levier pour obtenir lamplitude optimale la
ralisation des mouvements requis de rotation et de flexion du tronc et de la tte.
Cette fonction est dvolue au relais ventral capito-thoraco-pelvien o le plastron
sterno-costal joue le rle dune poulie majorant langle dattaque du sterno-clido-
mastodien et du droit de labdomen. Si les droits de labdomen sont des
flchisseurs purs, les sterno-clido-mastodiens, par contre, associent des
composantes de rotation et de latroflexion controlatrale en fonctionnement
unilatral grce lexcentration de leur insertion cphalique.
Mais cette rotation cphalique, afin de maintenir lhorizontalit du regard en
neutralisant la latroflexion, impose la prsence dun deuxime effecteur
controlatral fonctionnant en couple, les splnius capitis et cervicis.
Rotation et latroflexion du tronc sont sous la dpendance des obliques de
labdomen, qui en fonctionnement synergique unilatral, gnrent une
latroflexion, et en fonctionnement coupl, oblique externe-oblique interne
contro-latral, provoque une rotation.
Les systmes annexes :
La notion de poutre composite os-muscle dveloppe par Rabischong et Avril ds
1965 , ne cesse de senrichir dapproches convergentes qui affinent le concept.
Les importantes recherches consacres au comportement mcanique de la
colonne lombaire lors du port de charge se sont heurtes au fait quil est
impossible pour les muscles dorsaux dassumer seuls un soulvement de poids
suprieur 30 kgs.
Face ce constat, de nombreuses thories ont t envisages dont le caisson
abdominal de Bartelink, la fonction dvolue au transverse de raidisseur actif du
fascia thoraco-lombaire et la mise sous tension du plan ligamentaire dorsal
rachidien.
Le caisson abdominal
Le concept de ballon intra-abdominal est rattach Bartelink, qui, en 1957, mis
lhypothse du rle de renforcement rachidien de la pression intra-abdominale
sous laction du diaphragme.
Mais des tudes ultrieures nont pas valid cette thorie, arguant du fait que
pour produire un moment anti-flexion suffisant, la tension de la ceinture
abdominale serait excessive, dautre part la pression intra-abdominale
dpasserait la pression artrielle crant une ischmie et enfin le moment de
flexion produit par ces muscles ngativerait celui produit par laugmentation de
la pression intra-abdominale.
Le systme raidisseur du fascia thoraco-lombaire
Les fonctions des fascias ne se rsument pas la seule protection, fixation ou
nutrition des tissus quils enveloppent.
Membrane fibreuse qui entoure une structure anatomique, le fascia est constitu
de fibres de collagne non extensibles qui lui donnent les qualits requises pour
assurer la contention des muscles et transformer les forces produites par la
globulisation musculaire en contre-pression normale laxe osseux, raidissant
dautant le couple os-muscle.
Cette composante est renforce par la prsence de muscles tenseurs de ces fascias
injectant dans ce modle passif une rgulation active.
Lorsque lon dbute une dissection des muscles du plan rachidien dorsal chez
ladulte, on est frapp par laspect majoritairement nacr du plan musculo-
aponvrotique traduisant la prdominance en superficie du tissu conjonctif sur le
tissu musculaire.
Ce qui nest pas le cas du ftus o lon constate, macroscopiquement, la prsence
quasi exclusive de tissu musculaire ainsi que ltalement coronal du plan
musculaire dorsal.
Lanatomie descriptive du fascia thoraco-lombaire varie selon les traits
consults. Nous ferons rfrence lapproche de Charpy dveloppe par Paturet.
Appartenant lentit des aponvroses postrieures de labdomen, elle se
prsente sous laspect dun pais feuillet constitu de deux lames aponvrotiques
qui sertissent la masse des erector spinae par lintermdiaire dun plan dorsal se
fixant sur les processus pineux et un plan ventral (situ la face dorsale du
carr des lombes) sur les processus transverses. Ces deux feuillets se rejoignent
sur le bord latral des recteurs du rachis. Cette limite verticale porte le nom de
raph latral.
Les divergences de conception portent sur la participation de certains muscles
la constitution de ce fascia, en raison des variations des adhrences constates
lors des dissections.
Seul laspect fonctionnel est donc retenu.
La participation des prolongements aponvrotiques du transverse de labdomen,
du grand dorsal, du dentel postrieur et, de loblique interne ( bien que plus
discute ), confre un aspect en treillis ce fascia.
Lorientation des fibres de la lame aponvrotique dorsale est double : en
superficie elle est oblique cranio-latralement et en profondeur caudo-
latralement pour converger vers le raph latral est se trouver en continuit
avec les fibres horizontales du transverse de labdomen.
La contraction du transverse provoque une fermeture du didre form par les
deux types de fibres dont les consquences mcaniques sont doubles :
dans le plan frontal :
o cration dun moment dextension au niveau de la ligne des
pineuses ;
dans le plan frontal et transversal :
o raidissement du plan aponvrotique rtro et pr-musculaire
(recteur du rachis) qui limite lexpansion musculaire lors de
la globulisation (contemporaine de la contraction) et qui
produit une contre-pression normale laxe rachidien.
Cette action naturelle et automatique, peut ainsi tre remplac par des ceintures
abdominales. Bien que leur action soit trs controverse, ltude de Miyamoto a
montr quune contention externe par le port de ceinture abdominale entrane
uniquement une augmentation de la pression intramusculaire des erector spinae
majorant la raideur de la colonne.
La tension du plan ligamentaire dorsal
Le phnomne de flexion relaxation exprime le paradoxe que constitue la
diminution dactivit des muscles dorsaux au-del de 70 de flexion du rachis.
Ceci est inconcevable mcaniquement si nintervient pas un autre systme de
stabilisation et danimation du mobile rachidien.
Ltude phylogntique nous montre quelles sont les solutions biomcaniques
retenues pour permettre le dplacement des poissons, des reptiles, des
quadrupdes.
Les muscles paxoniques du quadrupde :
stabilisent larche rachidienne entre les quatre piliers reposant au
sol,
propulsent lanimal,
dirigent les dplacements latraux, rle transfr aux hanches par
lallongement du col du fmur chez lhomme.
Lanthropode bipdie intermittente se diffrencie du quadrupde strict par la
frontalisation progressive du plan des processus transverses et par le
dveloppement de la musculature dorsale pelvi-fmorale dont laction se prolonge
par le plan ligamentaire dorsal sus et inter pineux.
Laugmentation du moment daction dun muscle passe par lallongement du bras
de levier, ce qui se traduit chez lhomme par lexpansion dorsale des reliefs
pelviens o se fixent le fascia thoraco-lombaire ainsi que le grand fessier.
Ainsi le complexe musculaire pelvi-fmoral dorsal met en tension le plan
ligamentaire postrieur aprs rduction de la lordose, temps indispensable
lefficacit de ce mcanisme.
Ainsi en chane cintique ferme (pieds au sol), le grand fessier, muscle le plus
puissant de lconomie, exerce une grande force dextension de hanche qui se
traduit au niveau pelvien par une rtroversion, pelvic tilt de Gracovetsky, et une
composante dextension et de mise en tension du plan ligamentaire rachidien
dorsal.

Mais comme un squelette ne peut sanimer sil nest stabilis, lancrage au sol
impose larrimage du pied par la chane cintique dextension du membre
infrieur constitue des ischio-jambiers et du complexe tricipito-calcano-
plantaire.
Le bras de levier de ce dispositif dveloppe un moment suffisant ncessaire au
soulvement de charge .

Bases neurophysiologiques des techniques musculaires

Tout muscle squelettique possde des mcanorcepteurs et des mtaborcepteurs
qui informent les centres supra-segmentaires de ltat mcanique et mtabolique
du muscle.
Le muscle est un corps visco-lastique qui se caractrise par deux tats
fondamentaux sous la dpendance du systme nerveux, ltat contract et ltat
relch, mais il peut aussi sous laction de force extrieure telle que la gravit
connatre ltat tir et raccourci .
Les techniques neuromusculaires agissent sur un muscle dfini soit en ltirant
soit en le raccourcissant ce qui entrane le phnomne inverse sur lantagoniste .
On peut donc voquer une forme de rinitialisation de ces capteurs lors de la
ralisation de ces mthodes, expliquant leur action de normalisation de la tension
musculaire .
Les mcanismes de rgulation de la contraction musculaire
Fuseau neuro-musculaire et rflexe myotatique
Le fuseau neuro-musculaire, et son innervation sensitive Ia, est le rcepteur
hautement spcialis qui est lorigine de la rponse rflexe myotatique.
Le fuseau neuro-musculaire est un tensiomtre qui grce la coactivation des
motoneurones alpha et gamma conserve sa sensibilit de mesure quelque soit
ltat du muscle.
Il ajuste en permanence le niveau de contraction selon le degr de la rsistance
leffort initial.
Le rflexe myotatique contrle la longueur du muscle.
Il se traduit par une augmentation du niveau de contraction du muscle en
rponse son propre tirement ( stretch rflex des anglo-saxons). La
contraction supplmentaire qui en rsulte tend ramener le muscle sa
longueur initiale, il sagit donc dun asservissement du muscle en longueur.
Lorgane neuro-tendineux de Golgi et linhibition autognique
Lorgane neuro-tendineux de Golgi est un mcano-rcepteur, type capteur de
force, situ dans le tendon et les aponvroses musculaires. Il est stimul par la
force contractiles des fibres musculaires en srie avec lui. Sa sensibilit
dynamique lui confre la fonction de dtecteur des variations de la force exerce
par les units motrices sur leur attache tendineuse.
Il est innerv par les fibres sensitives Ib.
Il permet de corriger les informations transmises par les tensiomtres que sont
les fuseaux neuro-musculaires.
Le rflexe dinhibition autognique trouve son origine dans lONT .
Il se traduit par linhibition des motoneurones innervant un muscle en rponse
la contraction de ce mme muscle.
Ce phnomne a t dcrit exprimentalement sur le chat msencphalique,
lorsque lon cherche vaincre lhypertonie des extenseurs du genou en le
flchissant de force :
dans un premier temps le tonus augmente, la base de la description du
rflexe myotatique, puis secondairement, le tonus chute brutalement lors
de la disparition brutale du tonus des extenseurs et le genou se flchit
brutalement comme une lame de canif.
Le rflexe ipsi-latral de flexion
Mais organes neuro-tendineux de Golgi et fuseaux neuro-musculaires ne sont pas
les seuls capteurs mis en cause dans le mode daction des thrapies manuelles.
Rcepteurs cutans et pri-articulaires tels les Pacini et les Ruffini occupent une
place privilgie dans ce rflexe
Il est mis en jeu par laction dun fort stimulus appliqu sur la peau dun membre
qui entrane lactivation des motoneurones provoquant le retrait du membre
stimul
Les affrents au rflexe de flexion (ARF) sont cutans et tendino-musculaires. Ce
rflexe est coupl linhibition rciproque permettant linhibition des extenseurs.
Les techniques neuro-musculaires
Ltirement post-isomtrique ou myotensif
Principe et indication
Appel aussi muscle energy technic par Mitchell, cette mthode drive du
contracter-relacher employ en rducation. Le but est dtirer et dcontracter le
muscle spasm.
Elle sapplique en priorit une pathologie douloureuse associe une restriction
de mobilit dorigine musculaire mise en vidence, entre autre par le schma en
toile de Robert Maigne
Mthode
En pratique, on demande au patient de dvelopper une force musculaire de faible
intensit lors d'une contraction isomtrique, sans dplacement des leviers
squelettiques, effectue contre une rsistance manuelle dont le vecteur est
directement appliqu dans le sens inverse du mouvement provoqu par le muscle
tirer et ce, durant 6 8 secondes.
Au terme de cette contraction, aprs une deux secondes de relchement, un
tirement "post-isomtrique " est effectu par le mdecin jusqu' la perception
d'une rsistance appele barrire motrice, position maintenue une douzaine de
secondes.
Une nouvelle contraction est demande, suivie d'un tirement, puis renouvele
jusqu'au gain d'amplitude dsir.
Pour optimiser la mthode on peut utiliser le temps inspiratoire lors de la
contraction active et le temps expiratoire lors de l'tirement passif pour
amliorer la technique.
Application au schma en toile
Il est ais dappliquer les techniques musculaires grce au schma en toile,
dcrit par Maigne et Lesage, et ainsi de proposer une attitude thrapeutique
souvent efficace, et applicable en labsence de bilan radiographique .
Dans un but propdeutique, on part du postulat quune limitation de la latro-
flexion gauche est due une hypoextensibilt des latro-flchisseurs droits.
Prenons lexemple du rachis lombaire, la limitation de la latro-flexion gauche
peuvent tre dues certes une raideur capsulo-ligamentaire ou une bute
osseuse, mais le plus souvent une contracture musculaire, cas que nous allons
dtailler :
La limitation de la latro-flexion gauche peut tre en rapport avec une
insuffisance de force des latro-flchisseurs gauches , mais surtout une hypo-
extensibilit des latro-flchisseurs droits, due un spasme ou une contracture
Aprs de longues annes de pratique, nous avons modifi notre mode opratoire
en nous basant sur le schma en toile, car information plus transmissible et
reproductible que la notion de barrire motrice , terme utilis par les anglo-
saxons.
Le premier temps myotensif seffectue en demandant au sujet deffectuer une
latro-flexion gauche en de de la zone douloureuse, dont la consquence
immdiate sera , par le biais de linnervation rciproque, une inhibition des
latro-flchisseurs droits.
Dans un deuxime temps, on demandera au sujet de contracter les latro-
flchisseurs droits , enfin relchs, ce qui permettra de rcuprer les amplitudes
en latro-flexion gauche. En fonction de lintensit de la symptomatologie mais
aussi du temps dont dispose le praticien, cette tape seffectue en quatre cinq
temps permettant de couvrir la totalit de la plage damplitude du mouvement
Parfois il persiste en fin de course une restriction damplitude qui peut tre
traite soit en reprenant lintgralit du protocole initial, mthode
particulirement chronophage, soit plus simplement en pratiquant la technique
de stabilisation rythmique consistant en une alternance de contraction
isomtrique sur les agonistes et antagonistes dans le secteur restreint de
lamplitude.
Autres techniques bases sur les tirements musculaires :
tirement vaporisation
La technique originelle, spray and stretch de Travell et Simons consiste en la
vaporisation de cryo-fluoro-mthane sur la peau selon des lignes parallles au
grand axe du muscle traiter, selon un angle de 30 et une distance de 40 cms
de la peau, et dans une seule direction, en se dirigeant vers la zone de la douleur
rfre, une vitesse rgulire de 10 cm/s, en recouvrant la totalit de la surface
du muscle, sans dpasser trois passages, puis dtirer le muscle passivement.
Infiltration-tirement
Injection dans le point dtente de Procane 0.5 %dans du srum sal isotonique,
jusqu ce que le point soit insensible, puis on tire le muscle, et on applique des
enveloppements chauds pendant quelques minutes .Enfin, le patient procde
des exercices de mobilisations actives.
Compression ischmique
Cela consiste en lapplication dune pression soutenue sur le point dtente ( de 6
13 kgfs) aprs avoir tir le muscle pralablement dtendu, durant le temps
ncessaire lattnuation de la douleur du point dtente, environ une minute.
Pression glisse
Aprs avoir palp en profondeur les muscles pri-articulaires de larticulation
lse et mis en vidence une zone contracture douloureuse (aprs avoir pris soin
dliminer par chographie, en cas de doute une autre atteinte tel un hmatome
rcent) , le muscle est mis en position dtirement et le praticien exerce des
pressions glisses profondes, dans le sens des fibres ,en insistant sur la zone de
contracture, jusqu lobtention de lattnuation objective de la contracture.
Lamlioration subjective par le patient est parfois vcue comme une douleur
qui fait du bien !!
Description des principales manuvres myotensives lombaires

Nous avons slectionn les techniques lombaires les plus usuelles et les plus
efficaces indiques dans la pathologie algique thoraco-lombo-pelvienne
mcanique, bnigne et rversible dorigine rachidienne.
 Ltirement du rempart convexitaire lombaire : le psoas
Sil est un muscle qui fait couler beaucoup dencre et anime des heures de
discussions et dexplications dans le monde de la mdecine manuelle, cest bien le
psoas.
Sans rentrer dans une polmique strile, il est important de savoir ltirer en
respectant les articulaires postrieures, par une mise en flexion de la hanche
contro-latrale pour viter une lordose pjorative pour le patient lombalgique.
Indiquer dans les lombalgies avec ou sans attitude antalgique en cyphose, il ne
doit pas tre oubli dans les coxopathies.

Figure 1 : Myotensif du psoas (vue globale)

Figure 2 Myotensif du psoas en dtail ( Position de dpart gauche et darrive droite)

Etirement des latro-flchisseurs thoraco-lombaires

Souvent qualifie de manuvre spcifique du carr des lombes, cette technique
est fondamentale pour le rachis lombaire. Elle met en jeu les muscles
postrieurs, latraux et antrieurs que sont les obliques externes et internes.
Trs utilise en obsttrique dans les lombalgies de la femme enceinte, elle est
aise raliser pour le thrapeute et confortable pour la patiente.
 Figure 3 : Myotensif dit du carr des lombes assis

Etirement du grand fessier et du systme de tension du fascia

thoraco-lombal
Lanatomie comprhensive nous a rappel le rle fondamental du grand fessier
dans la mise en tension du fascia thoraco-lombal et sa place dans la station rige
de lhomme et dans sa locomotion bipde

Figure 4 :Myotensif du grand fessier

Etirement du piriforme
Il serait intressant de conduire tout praticien de thrapeutique manuelle en
salle de dissection pour quil voit et touche un piriforme. En effet il est de petite
taille et donc difficilement palpable sous un grand fessier, connu pour tre le plus
gros muscle de lorganisme. A mes yeux, cette technique dborde dnergie sur
les pelvi-trochanteriens, abducteurs et rotateurs latraux de hanche.
Compte tenu de la place de ces muscles dans la sensibilit prcoce des
dysfonctions lombo-pelvi-fmorales, cette technique trouve dans la pathologie
mcanique de ce carrefour de la verticalit des indications de tout premier choix.
 Figure 5 Myotensif du piriforme (vue globale gauche, dtail droite)

Mais les manuvres myotensives peuvent tre utilis dans la mme position que
pour les manipulations avec impulsion en latrocubitus ou cheval, en
respectant les contre-indications habituelles de ces mthodes , chez les patients
qui craignent la perception du craquement.

Figure 6 : Myotensif en positon de manipulation, le sujet effectue des rotations pauci-segmentaires .

Quelle place pour le diaphragme thoracique

Plus qu' un mur visco-lastique de sparation entre thorax et abdomen, il est le
moteur principal de la respiration. Mais les anciens lui ont donn la mme
tymologie, en grec , que l'esprit ou la pense (phrnn) ....quel programme.
Il ne doit pas tre oubli lors de la prise en charge dune pathologie lombaire
aussi bien en phase aigue, que lors de la prise en charge prventive ultrieure en
rducation.

la respiration abdomino-diaphragmatique
Si l'on devait raliser une succincte rforme de l'ducation physique au sein de
l'ducation nationale, on pourrait soumettre la proposition suivante:
suppression des roulades avant , qui, ma connaissance, n'ont jamais rien
assoupli mais qui ont gnr un grand nombre de consultation pour
cervico-dorsalgie ou cphale,
immdiatement remplacer par l'apprentissage de la respiration
abdomino-diaphragmatique, qui , elle, supprimerait un grand nombre de
 consultation aux motifs divers, de la lombalgie aux troubles digestifs...pour
ne citer que ceux-ci.
Pour mmoire:
lors du temps inspiratoire (inspiration lente nasale), la descente du
diaphragme doit s'accompagner d'un relchement de la sangle
abdominale (" le ventre sort"),
lors du temps expiratoire (expiration lente buccale), la remonte active
du diaphragme est aide par la contraction des muscles abdominaux ("
le ventre rentre")

les manoeuvres dites d'inhibition

En dcubitus les MI en triple flexion, on positionne les doigts mdians sur le gril
costal en situation sous - mamelonnaire, et on glisse les pouces sous le rebord
costal en majorant la pntration lors de chaque temps expiratoire. On associe un
massage circulaire,tout en dplaant les pouces le long du rebord costal, en
partant de la xiphode vers les cots.

Figure 7 : manuvre dinhibition (rm : les MI ne sont pas en triple flexion dans un souci propdeutique
pour insister sur la position des mains)

Une technique neuro-musculaire connatre : le

dcordage inter-pineux
Jean Moneyron , pharmacien Belleville sur Allier , a t le grand vulgarisateur
de cette mthode que lui avait enseigne une religieuse de retour dAsie.
La ralisation de cette technique est prcde dun diagnostic palpatoire, doux et
lger, la recherche dune modification de la structure du tissu sous-cutan
tmoin dun dysfonctionnement sous-jacent, notamment de la vertbre qui
sort (daprs le promoteur de la technique), tmoin, au niveau lombaire,
dune attitude antalgique en cyphose. Lefficacit est apprcie par la
modification de la texture du conjonctif sous-cutan et bien entendu de la
perception de la vertbre rentre , due la restauration de la lordose
physiologique.
La technique demande beaucoup de dextrit, le geste technique utilisant soit la
pulpe du pouce, soit linter-phalangienne proximale de lindex, soit la pulpe
distale des doigts dans les zones plus sensibles .
Lacquisition du doigt canif requiert une pratique quotidienne, permettant en
outre lobtention dun cal dorsal inter-phalangien proximal.
Le geste lombaire sintgre dans une suite thrapeutique globale qui seffectue,
originalement sur un patient dchauss mais habill en respectant la progression
suivante :
Extenseur propre de lhallux
Les fibulaires
Le gastrocnemien latral
Les ailerons patellaires
Le long abducteur du pouce
Le fascia thoraco-lombal
Les pines iliaques postro-suprieures
Le ligament inter-pineux ( lombo-thoraco-cervical)
Llvateur de la scapula
Les scalnes
Dans un souci de schmatisation propdeutique, seules les structures
musculaires sous -jacentes au point dapplication de la mthode de Jean
Moneyron ont t voques. Il sagit dun raccourci arbitraire qui ne doit pas
ramener cette mthode une simple stimulation tendino-musculaire. En effet
cette technique met en jeu en priorit des structures rceptrices cutanes, des
structures conjonctives et fasciale profondes qui gnrent des actions mconnues
ce jour.
Mais de nombreuses variantes existent telle que lorthopraxie

Figure 8 : Dcordage lombaire : phase de mise en tension para-pineuse, prcdant le dplacement de

lIPP de lindex en inter-pineux par un mouvement bref en lame de canif

Un complment aux technique neuro-musculaires

lombaires : Le dcordage mtamrique et le reboutement
La pratique quotidienne de la mdecine manuelle conduit naturellement une
systmatisation de ces techniques empiriques qui sintgrent harmonieusement
cette discipline .
Le dcordage mtamrique repose sur des tirements transversaux brefs et secs,
raliss avec la face dorsale de linter-phalangienne proximale de lindex ou la
pulpe de lindex et du mdius tel le jeu dun bassiste, sur les tendons des muscles
du mtamre irrit proximalement par une dysfonction segmentaire rachidienne.
Le reboutement de nos campagnes a t analys avec les donnes actuelles de la
sciences comme les autres rflexothrapies . Cette technique de dnouage ou de
remonte des nerfs a t dmembr pour tre appliques sur le trajet de la
radiculalgie , et plus particulirement sur les points de Valleix. On dcrit deux
phases :
La premire consiste suivre le trajet cutan mtamrique de la douleur
du distal en proximal, par une succession de tractions superficielles
cutanes effectue avec le tranchant voire longle des deux pouces,
La seconde , de proximal en distal, consiste en une succession de pressions
profondes orientes vers la racine du membre, refoulant la peau, et
ptrissant les muscles sous-jacents .
Ainsi ces deux procds trouvent leur place dans larsenal thrapeutique de tout
mdecin mais sappliquent avec logique et prcision la pathologie personnalise
de chaque patient.
En pratique il est illusoire denvisager de gurir une radiculopathie paralysante
aigu par ces techniques qui sappliquent prfrentiellement aux pathologies
subaigus ou chroniques.

Figure 9 : Technique de reboutement mtamrique

 Dmarche diagnostique et thrapeutique en Mdecine Manuelle

DOULEUR DORIGINE RACHIDIENNE

Diagnostic
Dysfonction mcanique bnigne rversible segmentaire (Robert Maigne) :
Syndrome cellulo-priosto-myalgique vertbral segmentaire
Drangement douloureux intervertbral mineur
Trouble postural dorigine sensorielle , traumatique ou malformative:
Syndrome myo-fascial (Travell et Simons) :
Douleur projete
Point gchette
Traitement
Imagerie et schma en toile de, Maigne et Lesage favorables :
Manipulation articulaire
( respect de la loi de la non douleur et du mouvement contraire) (Robert Maigne)
Imagerie et/ou toile de Maigne et Lesage non favorables :
Techniques neuro-musculaires
Dcordage inter pineux
Techniques cutanes

DOULEUR DORIGINE ARTICULAIRE PERIPHERIQUE

Diagnostic
Dysfonction rvle par lexamen programm :
Conflit, bursite, tendinopathie, capsulopathie, chondropathie
Mise en vidence dun trouble postural manifest par un syndrome myo-fascial :
Douleur projete
Point gchette
Traitement
Techniques articulaires
Techniques neuro-musculaires
Techniques cutanes

DOULEUR DORIGINE VISCERALE :

Diagnostic
Dysfonctionnement ou pathologie organique mis en vidence :
par lanalyse smiologique conventionnelle :
o Interrogatoire et examen clinique palpatoire complts par la biologie et les
examens complmentaires (imagerie, endoscopie..)
par la recherche des dermalgies rflexes de Jarricot (zones cutanes abdominales
ventrales, douloureuses la manuvres du pinc-roul, disparaissant la gurison
de laffection)
Traitement

Techniques viscrales externes ou endo-cavitaires

Techniques cutanes
Techniques articulaires ou musculaires mtamriques
Tableau 1 : Dmarche diagnostique et thrapeutique en Mdecine Manuelle
 Les indications des techniques neuro-musculaires
lombaires
Elles sont celles de la mdecine manuelle, soit la pathologie mcanique, bnigne,
rversible, segmentaire ou globale du segment lombo-pelvi-fmoral.
Par leur caractre non forc et potentiellement non traumatique, ces indications
se trouvent naturellement largies aux patients qui ne supportent pas les
manipulations ou pour lesquels il existe des contre-indication relatives aux
techniques avec impulsion notamment la grossesse ou les personnes ages.
Elles ncessitent ltablissement dun algorithme diagnostique qui permet de
dterminer lorigine de la douleur dont se plaint le patient, motivant sa
consultation.
Ainsi devant une douleur inguinale, cet examen standardis guide le praticien
vers une tiologie segmentaire rachidienne, classiquement mais non
obligatoirement thoraco-lombaire, ou une pathologie articulaire priphrique de
lanneau pelvien ou bien encore une pathologie viscrale digestive ou gnito-
urinaire.
Mais la mdecine demeure un art et impose de ne pas rduire la dmarche
diagnostique ce seul algorithme, propdeutique donc schmatique et rducteur,
qui peut dboucher sur une mthode thrapeutique manuelle.
En effet toute douleur est un symptme qui exprime une souffrance du patient
dans sa globalit physique et psychisme imposant vigilance et humilit.
La ncessit de lanalyse du rapport bnfice/risque et lapplication du principe de
prcaution renforcent lintrt de leur connaissance et de leur pratique , malgr
les difficults de leur valuation dans le cadre dune mdecine base sur des
preuves .
 Rsum :
Les manuvres myotensives font partie des techniques neuro-musculaires
pratiques en mdecine manuelle.
Leur matrise impose une bonne connaissance de lanatomie et de la
biomcanique des muscles du rachis.
Elles mettent en jeu les mcanismes neurologiques de rgulation de la
contraction musculaire o interviennent les mcanorcepteurs tels fuseaux
neuromusculaires et organes neuro-tendineux mais aussi les capteurs cutans.
Elles possdent les mmes indications que les manipulations avec impulsion mais
leur faible risque de complications largit les possibilits aux patients qui ne
supportent pas les techniques forces.
Mots cls
Myotensif, tirement post-isomtrique, techniques neuro-musculaires, muscles
du rachis, rachis lombaire, mdecine manuelle, lombalgie.

Summary
Muscle energy technic is integrated in neuro-muscular techniques applied in
manual medicine.
Good knowledge in anatomy and biomechanics of spinal muscles is essential to
the mastery of this method.

They involve neurological mechanisms that regulate muscular contraction.

Spindles, tendon organs and cutaneous mechanoreceptors take a great part in
the way they act.

The indication are the same as for the direct method manipulative treatments
that use high velocity/low amplitude, but the low complication hazard open the
scope of their practice to patients that do not tolerate thrust techniques.

Key words
Muscle energy technic, neuro-muscular method, spinal muscles, manual
medicine, lumbar spine, low back pain.
 Bibliographie
1. Amonoo-Kuofi H.S.
The number and distribution of muscle spindles in human intrinsic postvertebral muscles.
J. Anat., 1982 , 135 , 3 , 585-599.
2. Amonoo-Kuofi H.S.
The density of muscle spindles in the medial,intermediate and lateral column of human
intrinsic post-vertebral muscles.
J. Anat., 1983 , 136 , 3 , 509-519.
3. Berlinson G.,
Prcis de Mdecine ostopathique rachidienne, Vol. 1,2,3. Maloine, Paris , 1989
4. Bogduk N.
Clinical anatomy of the lumbar spine.-3e ed.
Edimbourg: Churchill Livingstone, 1997.- 261 p.
5. Bonneau D.
Les muscles du rachis : de lanatomie la modlisation, Th. ,Univ. Montpellier 1,
2001 ,213pp.
6. Bonneau D.
Une approche diagnostique et thrapeutique en Mdecine Manuelle,
Revue de Mdecine vertbrale, 12 , 2004.
7. Bossy J.,
Bases neurobiologiques des rflexothrapies et de lacupuncture, Masson, Paris,
1983
8. Brizzi E., Todescan G.C.
Etude anatomique de laponvrose des muscles spinaux postrieurs.
Bull. Assoc. Anat., 1983, 66, 196, 67-70.
9. Dubousset J.
Importance de la vertbre pelvienne dans lquilibre rachidien.
In :Pied , quilibre et rachis. Paris : Frison Roche, 1998 . p. 141-148.
10. Dvorak J., Dvorak V.
Manual Medicine: Diagnostics.- 2e ed. Stuttgart: Georg Thieme Verlag ,1990.- 346 p.

11. Ertekin N, Ertekin C.

Erector spinae muscle responses while standing.
J. Neurol. Neurosurg. and Psyc., 1981, 44, 73-78.
12. Gracovetsky S.
The spinal engine.
New York: Spriger-Verlag, 1988.- p.1-136.
13. Gracovetsky S., Farfan H.F., Lamy C.
A mathematical model of the lumbar spine using an optimised system to control muscles
and ligaments.
Orthop. Clin. North Am., 1977, 8, 1, 135-153.
14. Gracovetsky S., Farfan H.F., Helleur C.
The abdominal mechanism.
Paris: I.S.L.S.,1981.
15. Gracovetsky S., Farfan H.F., Lamy C.
The mechanism of the lumbar spine.
Spine, 1981, 6, 3, 249-262.
16. Gracovetsky S, Kary M, Pitchen I, Levy S, Ben Said R.
The importance of pelvic tilt in reducing compressive stress in the spine during flexion-
extension exercises.
Spine, 1989, 14, 4, 412-416.
17. Greenman P.E.,
Principes de mdecine manuelle, Pradel, Paris, 1998.
18. Hemborg B., Moritz U., Hamberg J., Holmstrom E., Lowing H., Akesson I.
Intra-abdominal pressure and trunk muscle activity during lifting. III. Effect of abdominal
muscle training in chronic low-back patients.
 Scand. J. Rehabil. Med., 1985, 17, 1, 15-24.
19. Hemborg B., Moritz U.
Intra-abdominal pressure and trunk muscle activity during lifting.II. Chronic low-back
patients. Scand. J. Rehabil. Med., 1985, 17, 1, 5-13.
20. Hemborg B., Moritz U., Lowing H.
Intra-abdominal pressure and trunk muscle activity during lifting.IV. The causal factors of
the intra-abdominal pressure rise.
Scand. J.Rehabil.Med., 1985, 17, 1, 25-38.
21. Jarricot H .,
Les projections viscro-cutanes, leurs relations avec lacupuncture et
lauriculothrapie, in Cours dacupuncture,sous la direction de J.E.H Niboyet
Maisonneuve , 1977.
22. Kendall H.O., Kendall F.P., Wadsworth G.E.
Les muscles : Bilan et tude fonctionnelles .
Paris: Maloine, 1971. p. 201-239.
23. Lazennec J.Y.
Anatomie du rachis.
In :Le rachis.Paris :Masson, 1995.- p.18-76.
24. Lazennec J.Y.
Les muscles du rachis: leur importance dans la stratgie des abords du rachis.
In : Traitement des lsions traumatiques rcentes du rachis.
Montpellier : Sauramps Mdical, 1997.-p.1-9.
25. Lederman E.,
Fundamentals of manual therapy, Churchill Livingstone, New York, 1997.
26. Mabit Ch.
Etude biomcanique des poutres composites : Application au rachis lombaire et la vote
plantaire. 87p.
Th. : Md.: Montpellier: 1995.
27. Macintosh J.E.
The attachment of the lumbar erector spinae .
Spine, 1991, 16, 7, 783-92.
28. Macintosh JE, Bogduk N, Pearcy MJ.
The effects of flexion on the geometry and actions of the lumbar erector spinae.
Spine, 1993, 18, 7, 884-93.
29. MaigneR.,
Diagnostic et traitement des douleurs communes dorigine rachidienne, une
nouvelle approche, Expansion scientifique franaise, Paris, 1989.
30. Miyamoto K, Linuma N, Maeda M, Wada E, Shimizu K.
Effects of abdominal belts on intra-abdominal pressure, intra muscular pressure in the
erector spinae muscles and myoelectrical activities of trunk muscles.
Clin. Biomech., 1999, 14, 2, 79-87.
31. Ortengren R. Andersson G.B., Nachemson A.L.
Studies of relationships between lumbar disc pressure, myoelectric back muscle activity,
and intra abdominal (intra-gastric) pressure.
Spine, 1981, 6, 1, 98-103.
32. Panjabi M.M.,Vasavada A., White A.A.
Biomcanique du rachis: lments de stabilit.
In : Le rachis. Paris: Masson, 1995. -p. 77-92.
33. Paturet G.
Trait dAnatomie Humaine.Paris : Masson, 1964,(T.IV).- p. 931-942.
34. Paturet G.
Trait dAnatomie Humaine.Paris : Masson, 1951, (T.I).-p. 746-910.
35. Rabischong P., Avril J.
Rle biomcanique des poutres composites os-muscles.
Rev. Chir. Orthop., 1965, 51, 5, 437-458.
36. Rabischong P.
Anatomie comprhensive de la stabilisation rachidienne.
 In : Pied , quilibre et rachis. Paris :Frison-Roche, 1998.- p. 21-34.
37. Schultz A.B, Andersson G.B., Haderspeck K., Ortengren R., Nordin M., Bjork R.
Analysis and measurement of lumbar trunk loads in tasks involving bends ans twists.
J. Biomech., 1982, 15, 9, 669-675.
38. Schultz A.B., Andersson G.B.
Analysis of loads on the lumbar spine.
Spine, 1981, 6, 1, 76-82.
39. Thorstensson A, Carlson H, Zomlefer MR, Nilsson J.
Lumbar back muscle activity in relation to trunk movements during locomotion in man.
Acta Physiol. Scan., 1982, 116, 1, 13-20.
40. Travell J.G, Simons D.G. ,
Douleurs et troubles fonctionnels myofasciaux,
Editeur HAUG , Bruxelles
41. Vallois H.V.
Les muscles spinaux chez lhomme et les anthropodes.
Annales des sciences naturelles (Zoologie), 1928 , 10me srie, T. XI, 1, 1-66.
42. Vallois H.V.
Les muscles spinaux chez lhomme et les anthropodes.
Annales des sciences naturelles (Zoologie), 1928 , 10me srie, T. XI, 1, 1-66.
43. Winckler G.
Le muscle ilio-costal : Etude de sa structure et de sa morphologie en fonction des courbures
du rachis. Etude danatomie compare.
Arch. dAnat., dHistol. et dEmbryol., Strasbourg, 1936, 21, 143-251.
44. Winckler G.
Contribution de ltude de la morphognse du muscle spinalis dorsi.
Arch. dAnat., dHistol. et dEmbryol., Strasbourg, 1939, 27 , 99-142.
45. Winckler G.
La structure du muscle transversaire pineux chez lhomme.
Arch. dAnat., dHistol. et dEmbryol., Strasbourg, 1938 1939, 25, 71-303.
46. Winckler G.
Structure du muscle long dorsal chez lhomme.
Arch. dAnat., dHistol. et dEmbryol., Strasbourg 1936, tome 21, 137-165.