REVIEW ARTICLE

TOLAC atau ERCS

Rifky Jamal*, M.Andalas**
Fakultas Kedokteran, Universitas Syiah Kuala
RSUZA Banda Aceh
Maret 2011

* Dokter Muda Bagian Obstetri dan Ginekologi RSUZA Banda Aceh

** Staf Pengajar dan Spesialis Obstetri dan Ginekologi RSUZA Banda Aceh

ABSTRAK studi para ahli sebelumnya memberi

Jumlah tindakan seksio sesarea kesan kedua pilihan tersebut
meningkat drastis pada tahun tujuh merupakan pilihan yang dapat logis
puluhan dan awal delapan puluhan. dan rasional, tergantung pada
Dilaporkan wanita yang melahirkan kondisinya.
dengan cara perabdominam empat kali Kata Kunci : TOLAC, VBAC, ERSC
lebih banyak dibanding 30 tahun
sebelumnya. Sebabnya multifaktorial, ABSTRACT
termasuk di antaranya adalah indikasi C-Section rate is inclining fast in early
seksio sesarea ulang pada kehamilan 70s and 80s, it is being stated that
dengan parut uterus. Setidaknya ada 2 woman with abdominal delivery is
pilihan bagi ibu dengan riwayat multiplied 4 times than 30 years
persalinan seksio sesarea sebelumnya before. The cause is multifactorial,
yaitu TOLAC (Trial of Labor after included repeated c -section on
Caesarean) dan ERSC ( Elective woman with uterus scar. There are at
Repeated Sectio Caesarean ). Pada least two options for pregnant woman
tulisan ini akan dibahas tentang kedua with C-Section history, TOLAC (Trial
jenis opsi tersebut, keuntungan dan of Labor after Caesarean) dan ERSC
kerugiannya bagi calon ibu. Dari hasil (Elective Repeated Sectio Caesarean ).

Page 1 of 14
This review will elaborate the benefit Persalinan yang merupakan suatu
and harm of two options, while most proses alami dan wajar dianggap
stud today believe that the two options merupakan suatu kondisi patologis
are reasonable choice. yang membutuhkan penanganan
Keywords : TOLAC, ERSC, C- berlebih.
Section, delivery Dengan semakin berkembangnya
teknologi dan teknik operasi,
LATAR BELAKANG anesthesia dan sterilisasi, seksio
Abad ke 20 telah memberikan suatu sesaria tampaknya merupakan pilihan
perubahan yang signifikan terhadap yang sering dipertimbangkan dengan
proses persalinan, dari suatu proses alasan keselamatan ibu dan janin.
persalinan di rumah dengan ditemani Rasio operasi sesarea meningkat dua
2
oleh bidan, ke suatu proses persalinan kali, yaitu 5% pada tahun 1970
di rumah sakit ditemani oleh perawat menjadi sekitar 10,4% pada 1976 3.
dan dokter yang ahli di bidangnya.1 Bahkan, pada tahun 1986 jumlah

Grafik 1. Indikasi Seksio Sesarea pada Rumah Sakit Zainoel Abidin Banda Aceh
selama periode Januari 2008 Oktober 2010 4

Page 2 of 14
kelahiran bayi melalui sesarea menjadi Birth After Cesarean (VBAC) atau
16,5%. dikenal pula sebagai Trial of Labor
Suatu penelitian di Rumah Sakit After Cesarean (TOLAC). Di Amerika
Zainoel Abidin Banda Aceh Serikat pada tahun 2000 keatas , dari
menunjukkan selama 3 tahun 10 wanita yang melahirkan
pengamatan terdapat total 3151 pervaginam terdapat satu wanita
persalinan yang terdiri dari 1954 dengan parut uterus. 3 Di Bandung (RS
persalinan pervaginam dan 1197 Hassan Sadikin) prevalensi seksio
persalinan perabdominam. Indikasi sesarea dengan parut uterus adalah
seksio sesarea sangat bervariasi 10%, tetapi indikasi awal tidak selalu
dengan indikasi Riwayat seksio karena parut uterus. 5
sesarea sebelumnya sebanyak 158 World Health Organization ( WHO )
kasus atau 13 persen. 4 menanggapi hal ini dengan
Mitos sekali sesarea, tetap sesarea mengeluarkan panduan yang
untuk menghindari risiko rupter uteri menyatakan bahwa seharusnya total
ikut membantu meningkatnya angka persentasi operasi sesarea tidak lebih
seksio sesarea di dunia. Indikasi parut dari 15% dari seluruh kelahiran, dan
uterus berkisar 25 - 30% dari angka harus kurang dari 9,5% pada negara
kenaikan seksio sesarea di Amerika berkembang. American College of
Serikat. Dilihat dari angka kejadian Obstetricians and Gynecologists
seksio sesarea, dilaporkan bahwa di (ACOG) tidak hanya menyarankan
Amerika Serikat prevalensi seksio agar wanita dengan 1 luka parut
sesarea dengan indikasi parut uterus transversa uterus untuk mencoba
sebesar 35%, Australia 35%, kelahiran pervaginam, tapi juga
Skotlandia 43%, dan Perancis 28%. Di merekomendasikan untuk wanita
tahun sembilan puluhan, angka seksio dengan 2 atau lebih luka parut agar
sesarea atas indikasi parut uterus tidak ditakut-takuti untuk melakukan
menurun dengan dikembangkannya percobaan persalinan pervaginam. 6
persalinan pada parut uterus, Vaginal

Page 3 of 14
Per 100 Kelahiran

TAHUN
Grafik 2 . Rasio Total Seksio Sesarea, Seksio Sesarea Primer dan VBAC, 1989-2007 11

SEKSIO SESAREA Kemajuan di bidang kedokteran yang

Seksio sesarea adalah satu persalinan demikian pesat dan semakin baiknya
buatan yang dilakukan dalam usaha kualitas ahli obstetri menjadikan
untuk mengeluarkan janin melalui seksio sesarea lebih aman dan
suatu sayatan dibuat pada dinding penggunaannya makin meluas.
perut dan uterus.7 Perkembangan ini akhirnya
Seksio sesarea merupakan salah satu meningkatkan frekuensi seksio sesarea
tindakan operasi yang tertua dan yang pada gilirannya juga
terpenting dalam bidang obstetri. meningkatkan angka bekas seksio
Operasi ini bertujuan mengeluarkan sesarea.8
janin melalui suatu jalan yang dibuat Pada awal abad ke dua puluh suatu
pada dinding perut dan uterus. diktum once a cesarean always a
Tindakan ini dilakukan untuk caesarean bahwa sekali seksio sesarea
mencegah kematian janin maupun ibu maka persalinan berikutnya juga
sehubungan dengan adanya bahaya dengan cara seksio sesarea. Pada era
atau komplikasi yang akan terjadi bila akhir abad ke-20 jika tidak ada
persalinan dilakukan pervaginam. indikasi yang berulang maka

Page 4 of 14
persalinan pada bekas seksio sesarea Labor after Cesarean) yaitu suatu
satu kali tidak lagi harus dikelola persalinan percobaan pervaginam pada
dengan seksio sesarea elektif. wanita dengan riwayat persalinan
Perubahan kebijakan ini dipicu oleh pervaginam sebelumnya.
keinginan untuk menurunn tingginya Pada awal abad ke 20 , para peneliti
angka seksio sesarea yang cenderung dan dokter percaya pada pasien yang
terus meningkat pada abad 1990-an.8 telah melakukan persalinan sesarea,
Adapun Indikasi dilakukannya Seksio maka pada kehamilan berikutnya juga
Sesarea adalah: 10 akan dilakukan persalinan sesarea.
Indikasi bagi ibu adalah seperti : Studi pad tahun 1960 menyatakan
i. Panggul sempit absolut bahwa hal itu tidak sepenuhnya perlu.
ii. Plasenta previa Pada tahun 1980, National Institutes of
iii. Pernah seksio sesarea Health ( NIH) , mengeluarkan suatu
iv. Inkoordinate uterine action konsessus yang menyatakan pada
v.Preeklapmsia dan hipertensi wanita dengan riwayat seksio sesarea
vi. Intra uterine rupture sebelumnya, VBAC dapat merupakan
Indikasi bagi anak adalah seperti : suatu pilihan.11
i. Kelainan letak dan bentuk janin Di Amerika Serikat, persalinan setelah
ii. Makrosomia seksio sesarea meningkat dari 3% pada
iii. Fetal distress/gawat janin tahun 1980, 20% pada tahun 1990, dan
28% pada tahun 1996.12
VBAC / TOLAC
VBAC atau Vaginal Birth After Indikasi VBAC :
Cesarean adalah istilah untuk Rekomendasi American College of
mendeskripsikan persalinan Obstetricians and Gynecologists
pervaginam pada wanita dengan (1999) untuk pemilihan kandidat
riwayat persalinan sesarea persalinan setelah saesar (VBAC) 5 :
sebelumnya.11 Istilah lain yang lazim
digunakan adalah TOLAC ( Trial of

Page 5 of 14
1) Riwayat satu atau dua seksio plasenta previa, atau
sesarea dengan insisi malpresentesi
transversal rendah. 5) Ibu hamil menolak
2) Panggul lapang secara klinis. dilakukannya persalinan
3) Tidak ada jaringan parut uterus percobaan (TOLAC) dan
lain atau riwayat ruptur. menginginkan seksia sesarea
4) Tersedia dokter selama elektif (ERCS).
persalinan aktif yang mampu Menurut ALARM International hal
memantau persalinan dan dasar yang perlu diperhatikan 5 :
melakukan seksio sesarea 1) Identifikasi pasien apakah
darurat. memenuhi syarat untuk
5) Ketersediaan anestesi dan dilakukan pertolongan
petugasnya untuk seksio persalinan.
sesarea darurat. 2) Jelaskan dengan cermat
Menurut SOGC Canada pada mengenai rencana pertolongan
tahun 2005, kontraindikasi persalinan dengan diakhiri
dilakukannya VBAC adalah : 13 penandatanganan persetujuan
1) Riwayat operasi sesarea pasien/keluarga (informed
sebelumnya dengan jenis parut consent).
klasik atau T terbalik 3) Persiapan pemantauan ibu dan
2) Riwayat histerektomi atau janin dalam persalinan secara
miomektomi yang memasuki terus menerus termasuk
cavum uteri pencatatan denyut jantung
3) Riwayat ruptur uteri setiap 30 menit.
4) Adanya kontraindikasi untuk 4) Persiapkan sarana operasi
melakukan persalinan segera untuk menghadapi
pervaginam pada umumnya, kegagalan VABC.
seperti : panggul sempit,

Page 6 of 14
 Pemilihan pasien 5 : dengan 1 kali sesarea dengan
1) Kenali jenis operasi terdahulu. irisan transversa segemen
2) Bila mungkin mengenal bawah harus diberikan pilihan
kondisi operasi terdahulu dari utnuk dilakukannya partus
laporan operasinya (adakah percobaan, disertai dengan
kesulitan atau komplikasi). penjelasan menyeluruh
3) Dianjurkan VBAC hanya pada terhadap keuntungan dan
uterus dengan luka parut kerugiannya. Proses ini harus
sayatan transversal SBR. didokumentasikan disertai
Hal yang perlu diperhatikan untuk dengan inforrmed consent dari
melakukan prognosis persalinan pasien.
dengan parut uterus adalah sebagai 2) Tujuan wanita melakukan
berikut 5 : partus percobaan setelah
1) Jenis sayatan uterus yang telah sesaria harus dengan jelas
dilakukan pada operasi tertulis, dan jenis parut uterus
terdahulu pada sesar sebelumnya harus
2) Indikasi operasi seksio saesarea terdokumentasikan.
terdahulu 3) Untuk keselamatan saat
3) Apakah jenis operasi terdahulu persalinan , TOLAC harus
adalah seksio sesarea aktif atau dilakukan di rumah sakit yang
emergensi memiliki kemampuan
4) Apa komplikasi operasi melakukan operasi sesar,
terdahulu memiliki dokter obstetric,
anastesi, pediatric dan staf
SOGC Canada pada tahun 2005 operasi.
mengeluarkan rekomendasi terhadap 4) Setiap rumah sakit harus
13
VBAC : memiliki peraturan tertulis
1) Apabila tidak ditemukan menyangkut pemberitahuan
adanya kontraindikasi, wanita dan/atau konsultasi dengan

Page 7 of 14
 dokter yang bertanggung jawab rupture uteri, dan tidak
melakukan operasi sesarea sito. dianjurkan digunakan kecuali
5) Pada tindakan TOLAC, rentang pada beberapa kondisi tertentu
waktu yang direkomendqasikan dan dengan konseling yang
untuk melakukan laparotomi cukup.
adalah 30 menit. 11) Prostaglandin E1 (misoprostol)
6) Pengawasan janin terus berhubungan erat dengan risiko
menerus menggunakan tinggi rupture uteri dan tidak
Continuous electronic fetal boleh digunakan dalam
monitoring pada wanita TOLAC.
dengan partus percobaan 12) Foley kateter secara aman
sangat direkomendasikan. dapat digunakan untuk
7) Kecurigaan ruptur uteri mematangkan serviks dalam
membutuhkan perhatian lebih proses TOLAC.
dan laparotomi eksplorasi 13) Data yang tersedia saat ini
untuk menurunkan tingkat menunjukkan pada pasien
morbiditas dan mortalitas. TOLAC dengan seksio sesarea
8) Penggunaan oksitosin pada lebih 1 kali memiliki tingkat
wanita dengan TOLAC tidak keberhasilan yang baik, tetapi
merupakan kontraindikasi. berhubungan langsung dengan
9) Induksi dengan oksitosin meningkatnya risiko rupture
selama persalinan uteri.
meningkatkan risiko rupture 14) Hamil kembar tidak
uteri dan harus dilakukan direkomendasikan menjalani
dengan hati-hati . TOLAC
10) Induksi Persalinan dengan 15) Diabetes mellitus bukan
menggunakan Prostaglandin E2 merupakan kontraindikasi
(dinoprostone) dihubungkn TOLAC
dengan peningkatan risiko

Page 8 of 14
16) Kecurigaan janin makrosomia menentukan jenis irisan yang
bukan merupakan dipakai. Jika kemungkinan
kontraindikasi TOLAC penggunaan irisan transversal
17) Wanita yang akan melahirkan segmen bawah rahim pada
dalam jangka waktu 18-24 sesar sebelumnyabesar, pilihan
bulan pasca seksio sesarea untuk melaksanakan TOLAC
harus melalui diskusi dengan dapat diberikan pada ibu.
dokter yang akan menangani
wanita tersebut mngenai TOLAC (Trial of Labor after

Tabel 1. Perbandingan gagal dan berhasil serta persentasi timbulnya komplikasi post
partum18

peningkatan risiko rupture uteri Caesarean) vs ERSC ( Elective

18) Post date bukan merupakan Repeated Sectio Caesarean )
kontraindikasi TOLAC Tingkat kesuksesan TOLAC berkisar
14-16
19) Diusahakan untuk antara 50% - 85 % Pada sbuah
mendapatkan laporan operasi studi yang mempelajari 1776 wanita
sesar sebelumnya untuk dengan TOLAC, tingkat
menentukan jenis irisan yang keberhasilannya adalah 74%. 16
dipakai. Jika informasi tentang Penelitian Mc.Mahon,dkk pada tahun
irisan sulit didapat, alasan 1996 tentang tingkat morbiditas antara
seksio sesarea sebelumnya pasien dengan TOLAC dan ERCS di
mungkin dapat membantu Nova Scotia periode 1986-1992. Pada

Page 9 of 14
pengawasan terhadap 3249 wanita berhasil.hasil penelitiannya terangkum
dengan TOLAC dan 2889 dengan dalam tabel 1.19
ERCS, tingat risiko komplikasi mayor Sebuah Penelitian yang masih berjalan
(histerektomi, rupture uteri, dan luka di Bagian Obstetri dan Ginekologi
operasi) ternyata lebih banyak 2 kali Rumah Sakit Zainoel Abidin Banda
(1,6% vs 0.8%) pada grup TOLAC Aceh mengenai tingkat keberhasilan
(OR, 1.8; 95% CI,1.13.0). Bila partus pervaginam dan ruptur uteri
dibandingkan antara TOLAC dengan pada bekas seksio sesarea,
persalinan percobaan yang gagal dan mengungkapkan hingga periode
diakhiri dengan operasi sesarea, risiko Januari Maret 2011 terdapat total 20
yang didapat juga akan lebih besar.17 pasien yang diteliti. 16 diantaranya
Pada tahun 1999, Rageth,dkk meneliti dianggap pantas untuk dilakukan
17.613 TOLAC dan 11.433 ERCS, percobaan persalinan pervaginam
Rasio histerektomi (relative risk[RR], (TOLAC). Dari 16 pasien TOLAC, 12
0.36; 95% CI, 0.230.56), Kejadian diantaranya berhasil dan 4 sisanya
demam (RR, 0.6; 95%CI, 0.550.77), gagal dan dilanjutkan dengan seksio
dan komplikasi thromboembolis (RR, sesarea emergensi. Rincian dari
0.52; 95% CI, 0.340.78) lebih sedikit TOLAC yang gagal berupa 3 pasien
pada kelompok TOLAC dibandingkan persalinan tak maju dan 1 pasien
ERCS. 17 ruptur uteri.20
18
Sebuah Meta-analisis pada tahun Satu satunya sistem skoring yang
2000 menunjukkan peningkatan rasio memiliki nilai ketepatan yang cukup
risiko kematian perinatal pada pasien baik adalah sistem skoring oleh Flamm
yang menjalani TOLAC (OR, 1.71; yang merupakan hasil penelitian
95% CI, 1.282.28). prospektif multisenter. Sistem skoring
Landon et.al dalam penelitiannya dapat dilihat pada tabel 2. Pasien
menilai tingkat keberhasilan TOLAC dengan skor 0-2 memiliki keberhasilan
dan komplikasi yang mungkin timbul VBAC 49.1%, 3 poin dengan tingkat
pada TOLAC yang gagal dan keberhasilan 59-60%, poin 4 dengan

Page 10 of 14
64-67 %, poin 5 dengan 77-79%, poin o Moderate Grade of Evidence:
6 88-89% , poin 7 dengan 93, dan poin Rasio histerektomi sama dengan
8-10 dengan tingkat keberhasilan 95- ERSC
99% .21 o Low grade evidence : Lama

Tabel 2. Sistem Skoring Flamm untuk VBAC20

perawatan lebih sedikit

National Institutes of Health. dalam
dibandingkan ERSC
NIH Consensus Development
Kerugian jangka pendek
Conference: vaginal birth after
cesarean: new insights 11
tahun 2010 o High grade evidence: tidak ada

menjelaskan berdasarkan hasil o Moderate Grade of Evidence:

penelitian terbaru tentang kelebihan Risiko Ruptur uteri lebih besar

dan kekurangan VBAC/TOLAC dibandingkan ERSC
dibandingkan ERSC. Keuntungan jangka panjang
Manfaat jangka pendek o High grade evidence: tidak ada
o High grade evidence: mortalitas o Moderate Grade of Evidence:
maternal lebih rendah berkurangnya risiko malposisi
dan malformasi plasenta pada
kehamilan berikutnya,

Page 11 of 14
 o Low grade evidence : tidak ada operasi rahim transversa bukan
Kerugian Jangka Panjang merupakan kontraindikasi untuk
o High grade evidence: tidak ada dilakukannya TOLAC.

o Moderate Grade of Evidence: Data yang ada saat ini hanya mampu

tidak ada menyajikan keuntungan dan

o Low grade evidence : tidak ada kekurangan dari TOLAC dan ERSC,
dan masing-masing keuntungan dan
Pengaruh TOLAC pada bayi
kekurangannya dapat berbeda bagi ibu,
o High grade evidence: tidak ada
bayi atau keduanya. Muncul dilema,
o Moderate Grade of Evidence:
yaitu keuntungan yang didapat ibu
Mortalitas perinatal meningkat
karena mencoba VBAC seiring dengan
bila dibandingkan dengan ERSC
dengan bertambahnya risiko
o Low grade evidence : Mortalitas
komplikasi bagi janinnya, dan begitu
janin dalam kandungan
juga kebalikannya.
meningkat pada TOLAC bila
Peran utama dari klinisi adalah
dibandingkan ERSC, risiko
memberikan dukungan dan informasi
terjadinya Hypoxic ischemic
bagi ibu hamil dengan riwayat SC
encephalopathy juga meningkat
sebelumnya ( terutama riwayat 1 kali
pada TOLAC
SC) tentang pemilihan proses
persalinan, baik TOLAC ataupun
KESIMPULAN
ERSC.
Berdasarkan banyaknya hasil studi
Pengetahuan dan kebijaksanan dokter,
para ahli yang telah dipaparkan,
pilihan ibu, didukung sarana rumah
VBAC/TOLAC merupakan salah satu
sakit yang memadai akan mendukung
opsi yang dapat dipertimbangkan bagi
setiap opsi yang dipilih.
wanita hamil dengan seksio sesarea
REFERENSI
sayatan transversa segemen bawah
1. Nancy Ehrenreich, 1993. The
Rahim pada kehamilan sebelumnya. Colonization of the Womb, 43
DUKE L.J. 492, 578
Bahkan dengan 2 atau lebih luka bekas

Page 12 of 14
2. Nancy K. Rhoden, 1986 The
Judge in the Delivery Room: The
Emergence of Court-Ordered
Cesareans, 74 CAL. L. REV.
1951, 1958.
3. Sora Song, Too Posh to Push?,
TIME, Apr. 19, 2004, at 58.
4. Andalas M, Putri TN, Inayah Z,
Khairiana, Islam MI. 2011.
Insidensi persalinan di Rumah
Sakit Umum Zainoel Abidin
periode Jnuari 2008 Oktober
2010. Banda Aceh : RSUZA
5. Wiknjosastro G, Saifuddin AB,
Rachimhadhi T. 2010. Ilmu
Kebidanan, 7eh ed. Jakarta
:Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo
6. Clemenson, Promoting Vaginal
Birth After Cesarean, 47 AM.
FAM. PHYSICIAN 139-44
(1993).
7. Dickinson, J.E., 1996. Previous
caesarean section in High Risk
Pregency Management Options.
London : WB. Saunders Company
Ltd: 207- 16
8. Hendler, I., Bujould, E., 2004.
Effect of Prior Vaginal Delivery or
Prior VaginalBirth After Cesarean
Delivery on Obstetrics Outcome
in Women Undergoing Trial of
Labor. The American College of
Obstet Gynecol: Lippincott
Williams & Wilkins: 273-7
9. Wall, E., Roberts, R., Deutchman,
M., Hueston, W., 2005. Trial of
Labor After Cesarean (TOLAC):
Atwood LA, Ireland B: American
Academy of FamilyPhysicians.
10. Dini K, 2003. Operasi Caesar
Masalah dan Solusinya. 1st ed.
Jakarta : Puspa Swara.
11. National Institutes of Health. NIH
Consensus Development
Conference: vaginal birth after
cesarean: new insights. Consensus
Development Conference
statement. Bethesda (MD): NIH;
2010. Available at:
http://consensus.nih.gov/2010/ima
ges/vbac/vbac_statement.pdf.
12. Valentina C. 2010. Persalinan Per
Vaginam Pada Bekas SC. Jakarta :
Exomed Indonesia.
13. Society of Obstetricians and
Gynaecologists of Canada.
Vaginal birth after previous
Caesarean birth. Clinical Practice
Guideline No 155 (Replaces
guideline No 147),. Ottawa (ON):
SOGC; February 2005
14. Society of Obstetricians and
Gynaecologists of Canada.
Vaginal birth after previous
Caesarean birth. Clinical Practice
Guideline No. 68. Ottawa
(ON):SOGC; December 1997.
15. Biswass A. Management of
previous Cesarean section. Curr
Opin Obstet Gynecol
2003;15:1239
16. Flamm BL, Lim OW, Jones C,
Fallon D, Newman LA, Mantis
JK. Vaginal birth after Cesarean
section: results of a multicenter
study. Am J Obstet Gynecol
1988;158:107984.
17. Rageth JC, Juzi C, Grossenbacher
H. Delivery after previous
Cesarean: a risk evaluation.
Obstet Gynecol 1999;93:3327
18. Mozurkewich EL, Hutton EK.
Elective repeat Cesarean delivery
versus trial of labor: a meta-
analysis of the literature from
Page 13 of 14
 1989 to 1999. Am J Obstet
Gynecol 2000;183:118797.
19. Landon, et al, Maternal and
Perinatal Outcomes Associated
with a Trial of Labor after Prior
Cesarean Delivery, NEJM 2004;
351:2581-9
20. Andalas M, Febia E. 2011.
Keberhasilan Partus Pervaginam
dan Insidens Ruptur Uteri pada
Bekas Seksio Sesarea : Analisis
20 kasus. (unpub). Banda Aceh:
Rumah Sakit Zainoel Abidin
21. Guise,et.al.2003.Vaginal Birth
After Cesarean (VBAC) Volume
1. Evidence Report and
Appendixes. Portland, Oregon
Health & Science University
Evidence-based Practice Center

Page 14 of 14