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GASTROENTEROLOGA

FISIOLOGA DEL ESFAGO

La funcin esencial es propulsar el bolo alimenticio desde la faringe hasta el estmago. Lo hace
mediante contracciones peristlticas que se dan en el cuerpo mientras se relajan los esfnteres
esofgicos (el superior EES y el inferior EEI). Estas se dividen en primarias y secundarias.

La deglucin es la peristalsis primaria; es la continuacin de la onda peristltica que se inici en la


faringe mientras que el EES se relaja. A esto le sigue una contraccin de este mismo esfnter y las
contracciones del cuerpo del esfago. Todo esto produce una onda de presin hacia el estmago.

El msculo circular esofgico se encuentra tres centmetros por encima de la unin con el
estmago y acta como un esfnter gastroesofgico. Suele mantener una contraccin tnica con
una presin de unos 30 mmHg. Uno o dos segundos despus se relaja el EEI (relajacin receptiva)
y permanece as hasta que llega la onda a la parte ms distal del esfago. La contraccin de esta
zona del esfago hace que posteriormente se cierre el EEI.

Si la onda primaria no logra mover todo el bolo hasta el estmago se producirn las contracciones
peristlticas secundarias, por la distensin que provoca la comida en las paredes del esfago. Estas
persisten hasta que se completa el vaciamiento del rgano.

Estas contracciones se inician por dos sistemas; el sistema nervioso mientrico y por reflejos que
empiezan en la faringe.

Peristalsis del cuerpo esofgico:

- Se da una contraccin que va desde el msculo estriado hasta el msculo liso.


- Hay estimulacin elctrica del extremo distal del vago que simultneamente activa todas
las fibras eferentes del vago.
- El msculo estriado es estimulado y cada vez que el vago lo estimula se contrae.
- Los mecanismos intrnsecos neuronales producen la secuencia peristltica del msculo
liso.

El bolo en general tarda unos 8 segundos en llegar hasta el estmago.

Histologa

El esfago como todo el sistema digestivo tiene mucosa, submucosa, capa muscular y adventicia.

- La mucosa aparece constituida por un epitelio pavimentoso estratificado no


queratinizado que descansa sobre una membrana basal que le separa de la lmina
propia conectiva rica en clulas linfoides.
- La submucosa est constituida por un conectivo laxo rico en vasos sanguneos y glndulas
tubulares mucosas.
- El armazn muscular presenta fibras musculares cortadas en los distintos planos
alternando fibras multinucleadas estriadas y clulas fusiformes de ncleo central lisas
o El tercio superior est conformado por msculo liso estriado
o El tercio inferior est conformado por msculo liso
o El tercio medio contiene de ambos tipos musculares.
- La adventicia aparece constituida por un tejido conjuntivo laxo con adipocitos y pequeos
vasos sanguneos

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En la submucosa podemos encontrar glndulas tubuloacinares simples, mucosas ramificadas que


secretan mucina.
El plexo de Auerbach que es una parte del sistema nervioso entrico, existente entre las capas
longitudinal y circular de la capa muscular externa de todo el sistema gastrointestinal. Tiene
componentes simpticos y parasimpticos. El plexo de Meissner est compuesto nicamente por
fibras parasimpticas. Sus fibras provienen del trgono vagal, ncleo parasimptico del que se
origina el dcimo par craneal nervio vago. Este est localizado en la submucosa.

SINDROME DE MALLORY WEISS.

Este cuadro descrito originalmente en 1929 por Mallory y Weiss consiste en la laceracion del car-
dias y desde esta epoca han habido varias publica- ciones, lo que evidencia que no es un trastorno
raro y que debe considerarse siempre en el diagnos- tico diferencial del sangrado de tubo
digestivo superior. Frecuencia: 1970 Descritos 100 casos

9.8o/o como causa de hemorra- gia masiva.

2o/o como causa de sangrado de tubo digestivo

La laceracion que se presenta es mas comun como desgarro unico, sin embargo, multiples
desgarros pueden estar presentes, los cuales se presentan orientados paralelos al eje del
estomago, y pueden ubicarse en cualquier lugar de la circunferencia del cardias del lado gastrico y
raramente se extiende a esofago; en profundidad lesiona mucosa y submu- cosa, raramente la
capa muscular y cuando llega a serosa resulta en perforacion (si ndrome Boerhaave)

El diagnostico de esta condicion es endoscopico o quirurgico. La radiologia no conduce a la


visualiza- cion de la lesion, a menos que se realice una angio- grafi a selectiva que localice el punto
del sangrado, no necesariamente su naturaleza.- Como informa- cion cli nica podemos tener que es
una condicion mas frecuente en alcoholicos, vomitadores, en el hombre que en la mujer, en los
adultos jovenes, que la hemorragia es precedida por lo menos por episodio de vomito intenso que
pudo haber ocurri- do pocas horas antes.- Suele haber dolor epigastrico y/o dolor en espalda y la
magnitud de la hemorragia esta en funcion del vaso roto pudiendo llevar al choque y muerte.

TRATAMIENTO

El pronstico suele ser bueno y en la mayora de los casos es suficiente el tratamiento mdico
conservador. Los desgarros suelen cicatrizar en 10 a 12 das sin ningn tratamiento especial.
Pueden administrarse inhibidores de la secrecin gstrica (en particular inhibidores de la bomba
de protones). Cuando la hemorragia no cesa est indicada la cauterizacin o la fotocoagulacin
endoscpica. Raras veces se requiere ciruga para suturar el desgarr

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La severidad del sangrado esta en funcion del cali- bre del vaso roto, en el tejido desgarrado, asi
como el tipo del mismo.- La mucosa adyacente al desga- rro esta generalmente edematosa con
apariencia hemorragica. En los casos que se ha podido seguir la evolucion del desgarro se observa
sangrado acti- vo, posteriormente formacion de coagulo que cu- bre la laceracion, dejando
expuestos los bordes cu- biertos de fibrina, al cabo de 2 di as retrae lenta- mente el mismo para
finalmente desprenderse de-

jando un aspecto de ulcera lineal que cura en un tiempo de 2 a 5 di as mas.

Esta laceracion se produce generalmente por es- fuerzos que subitamente aumentan la presion in-
tra-abdominal (vomito-tos-fuerza subita-trauma ab- dominal- convulsiones y hasta el esfuerzo
para de- fecar puede preceder el inicio del sangrado) lo que causa un atoramiento del cardias
contra el hiato ri gido del diafragma y laceracion de la mucosa.

Clinicamente al hacer el interrogatorio de los pa- cientes con sangrado de tubo digestivo superior,
se debe investigar la existencia de si ntomas previos sugestivos de Hernia Hiatal por deslizamiento
(re- flujo, regurgitacion, disfagia, pirosis, malestar epi- gastrico) asociados a episodios de esfuerzo,
seguido de hematemesis.

DIVERTICULOS ESOFAGICOS

I. DIVERTI CULOS ESOFAGICOS TORA CICOS

Los diverticulos del tercio medio del esofago son poco frecuentes, en ocasiones suelen ser
hallazgos circunstan- ciales cuando se examina el esofago radiograficamente. Esto sucede porque
habitualmente estos diverti culos son asintomaticos pues en la mayoria de los casos son pequen os,
cuando adquieren mayor taman o suelen apa- recer algunos si ntomas.

La mayor incidencia de esta patologia es a partir de la quinta decada en adelante, cuando la misma
aparece en la infancia o en la juventud debe pensarse en una altera- cion del desarrollo como se
menciona mas adelante. Afecta a ambos sexos por igual.

con duplicaciones esofagicas y en un caso de un pulmon accesorio originado en un diverti culo


esofagico

Estos diverti culos estan originados en conglomerados adenopaticos de la carina, que al adherirse a
la pared esofagica traccionan de la misma y provocan una defor- macion de la luz a ese nivel en
forma de carpa constitu- yendo el llamado "Diverti culo por traccion"

El diverti culo adopta una forma redondeada a veces con un nivel de sustancia de contraste en su
interior, en este caso la formacion parece tener su origen en una debilidad de la pared, como si la

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genesis tambien estu- viera vinculada al origen embriologico del esofago; en estos casos a este
tipo se lo denomina "Diverti culo por pulsion

CLI NICA

Los sintomas suelen ser escasos a veces ausentes, variando los mismos en funcion de las
dimensiones del diverti culo y suelen ser producidos, como ya se men- ciono, por las disquinesias
asociadas.

Diverticulos del cuerpo esofagico:


- Suelen ser oligosintomaticos.
- La disfagia y los fenomenos aspirativos son los frecuentes.
- Al estar asociados con otras disquinecias el cuadro cli nico suele ser confuso.
- La indicacion quirurgica surge de acuerdo a la gravedad del cuadro clinico.
- El abordaje toracoscopico es un nuevo recurso que amplia las indicaciones de la cirugi a.

DIAGNO STICO

La radiologia es el metodo mas idoneo y accesible para detectar y estudiar esta patologi a, se
considera que puede y debe ser el primer abordaje. La video-filmacion del tercer tiempo de la
deglucion es mucho mas valiosa estimandose que es un estudio casi ineludible en los pacientes
con patologi a esofagica.

El aspecto de los diverticulos difiere segun su origen y estado de desarrollo, los llamados por
traccion se mues- tran de forma triangular y habitualmente no retienen la sustancia de contraste,
son a veces de observacion fugaz y siempre se visualizan mejor con el paciente en decubito.

Con el paso del tiempo, algunos diverticulos tienden a agrandarse y formar verdaderas bolsas en el
mediastino, originando efectos compresivos causantes de si ntomas. Esta evolucion no es la regla y
es asi como en una gran cantidad de casos la apariencia se mantiene igual duran- te muchos anos.

El crecimiento del diverticulo parece estar vinculado al valor de la presion endo-luminal del cuerpo
esofagi- co y al deterioro de su musculatura; por ello se hace necesario investigar si existe alguna
alteracion que pro- voque un retardo evacuatorio del esofago o que provo- que un deterioro de la
musculatura.

TRATAMIENTO

Cuando raramente un diverti culo del tercio medio provoca trastornos que disminuyen la calidad
de vida debe ser tratado mediante la reseccion quirurgica.

La extirpacion del diverti culo se realiza luego de una

cuidadosa evaluacion general del paciente y de haber discernido claramente cual es el origen de
los si ntomas. Cuando se planea el abordaje quirurgico del diverti cu-

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lo se debe optar entre la tecnica abierta es decir la tora- cotomia convencional y la tecnica
toracoscopica actual- mente preferida por la mayori a de los autores

Por el lado izquierdo se pueden tratar los diverticulos del tercio medio y los epifrenicos cuando se
proyectan en esa direccion, el unico inconveniente de esta vi a es que la porcion mas alta del
esofago es cruzada por el cayado aortico, circunstancia que puede provocar algu- nas dificultades
durante la diseccion.

Una vez resecado el diverticulo el cierre de la pared esofagica se efectua con sutura mecanica de
preferencia

DIVERTI CULOS ESOFAGICOS EPIFRENICOS

Son poco frecuentes, su relacion con el diverti culo de Zenker es de 1 a 5. Hay ligero predo- minio
en el sexo masculino: 2 a 1, y si bien su inciden- cia es mayor en pacientes que han superado la
quinta decada de la vida, a diferencia de los otros diverti culos, es posible hallarlo en algunas
personas jovenes .

Entre las causas posibles de esta proyeccion a la dere- cha se ha mencionado que las estructuras
del mediastino a la izquierda del esofago no permiten su desarrollo en dicha direccion. Otra
hipotesis seri a la circunstancia que el borde derecho representa el borde anti-mesenterico del
esofago primitivo luego de la rotacion y como a ese nivel las fibras longitudinales se separan
parcialmente, ello provocari a un zona de debilidad.

Si bien este mecanismo de pulsion es el mas habitual, se ha descripto, excepcionalmente, algun


caso cuya apa- riencia era similar a los diverticulos de traccion similares a los que se producen en
el tercio medio.

Diverti culo esofagico epifrenico:

- Es cinco veces menos frecuente que el diverti culo de Zenker.


- Predomina en el sexo masculino (2 a 1).
- La edad de incidencia es menor que en otras localizaciones.
- Tiene mucha importancia una supuesta debilidad congenita de porcio baja del esofago.
- Es muy frecuente la asociacion con disquinesia del cuerpo.

CLI NICA

Como suele suceder con los diverticulos del tercio medio muchos pacientes no refieren sintomas y
en mas de una ocasion esta anomali a constituye un hallazgo. Cuando existen manifestaciones el
cuadro cli nico de los diverti culos epifrenicos se caracteriza por tres si ntomas: disfagia.-
regurgitacion y sintomas pulmonares.
Se considera que los diverticulos producen si ntomas cuando miden 5 o mas centi metros de
diametro, cuan- do el taman o es menor son generalmente bien tolerados y practicamente
asintomaticos, haciendo factible un manejo cli nico con controles periodicos.

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COMPLICACIONES

La mayori a de los diverti culos de este tipo, aproxima- damente en un 80%, son generalmente
asi ntomaticos. En los casos de diverticulos conocidos cuando aparece una manifestacion es senal
que existe una complicacion.

Entre las manifestaciones descriptas se pueden men- cionar la disfagia leve que pasa a ser grave
por compre- sion de la bolsa diverticular cuando la misma aumenta de tamano, una importante
perdida de peso vinculada a esa causa.

La retencion de alimentos en mayor cantidad produce halitosis y anorexia, la disnea por


compresion del pulmon, las taqui-arritmias por compresion de la auri cula izquierda.

Hasta la actualidad en la literatura los casos comuni- cados no superan el medio centenar y no se
ha demos- trado que los pacientes con diverticulos por pulsion constituyan una poblacion de
riesgo. La caracteri stica que se ha referido en estos casos es que la neoplasia se muestra
precozmente invasiva en el mediastino, debido tal vez a que la mucosa carece de las otras capas
de la pared esofagica, esto motiva que una neoplasia asociada a esta patologi a es siempre de
pronostico ominos

DIAGNO STICO

La radiologia constituye el procedimiento que mas fre- cuentemente permite descubrir el


diverticulo mediante la deglucion de una sustancia opaca por medio de una placa radiografica
tomada al acecho. De esta manera se puede apreciar el taman o del diverti culo, el aspecto de la
pared, la presencia de alteraciones motoras y patologi a asociada si la hubiera.

Asimismo este estudio puede mostrar estenosis tanto organicas como funcionales que al
perturbar el vacia- miento del esofago generen un aumento de la presion endoluminal.

La endoscopia es el procedimiento diagnostico inelu- dible para verificar el estado de la mucosa


del diverti cu- lo y mensurar su boca.

La tomografi a computada actualmente es un estudio imprescindible cuando se estudiar a fondo


esta patologia, la misma permite estimar el tamano de la bolsa diverticular, analizar sus relaciones
con las estructuras vecinas y descartar patologias asociadas; debe efectuarse, siempre que sea
posible con contraste oral e intravenoso

TRATAMIENTO

Descubierto el diverticulo surge la disyuntiva de tratar quirurgicamente al paciente u optar por un


control perio- dico sin medidas activas cuando no existen si ntomas.

Se ha establecido casi convencionalmente que todo diverti culo de mas de 5 cms. al ser sintomatico
debe ser resecado; algunos autores extienden esta indicacion a aquellos que son causa de
si ntomas, independientemen- te de su tamano

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GASTROENTEROLOGA

Los diverti culos epifrenicos pueden ser abordados a traves de una toracotomi a derecha o
izquierda, la eleccion depende del lado hacia donde se proyecte el mismo, el lado derecho permite
abordar el esofago en su totalidad, pero no facilita el acceso al abdomen superior lo que si en
cambio seri a factible por el lado izquierdo, esta vi a es util para tratar una hernia hiatal o una
acalasia asociada, la miotomia que se realizaria en este caso estaria facilitada lo mismo que
cualquier mecanismo anti-reflujo.

TRASTORNOS MOTORES DEL ESOFAGO.

La disfagia es la percepcion de dificultad para el transporte de los alimentos desde la boca hasta el
estomago. El acto de la deglucion consta de 4 fases: fase oral prepa- ratoria, fase oral de
transporte, fase fari ngea y fase esofagica. Cuando esta alterada la fase oral y/o fari ngea se la
denomina disfagia orofari ngea. La disfagia de origen esofagico puede estar causada por trastornos
motores del cuerpo esofagico y/o de sus esfi nteres.

DISFAGIA OROFARI NGEA FUNCIONAL

La disfagia orofari ngea funcional es un trastorno de la motilidad orofaringea que afecta a la


propulsion del bolo, a la reconfiguracion orofaringea durante la deglucion o a la apertura del
esfi nter esofagico superior (EES).

Prevalencia

La prevalencia de la disfagia orofari ngea funcional en pacientes con enfermedades neu- rologicas
es muy elevada: afecta a mas del 30% de pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular;
al 52-82% con Parkinson; al 60% de pacientes con esclerosis lateral amio- trofica; al 40% de
pacientes con miastenia gravis; al 44% de pacientes con esclerosis multi- ple, y hasta al 84% de
pacientes con enfermedad de Alzheimer. La disfagia es un sindrome geriatrico con una prevalencia
del 56-78% en los ancianos institucionalizados, y hasta del 44% en los ancianos ingresados en un
hospital general.

Fisiopatologia y diagnostico

El objetivo del diagnostico de la disfagia orofari ngea funcional es evaluar: a) la eficacia o capacidad
de transporte de la deglucion; b) la seguridad de la deglucion o posibilidad de que se produzcan
aspiraciones a la vi a respiratoria, y c) el origen de los sintomas del paciente. Para el estudio de la
deglucion disponemos de 2 grupos de metodos de diag- nostico: a) los metodos cli nicos (historia
cli nica y exploracion cli nica) que se utilizan como metodos de cribado, y b) las exploraciones
complementarias especificas (videofluoroscopia [VFS] y manometria faringoesofagica [MFE]) que
permiten estudiar la fisiopatologi a de la disfagia en cada paciente (fig. 1-1).

Metodos clinicos

La disfagia a solidos sugiere un problema obstructivo mientras que la disfagia a li quidos sugiere
una disfagia funcional. Una historia de infecciones respiratorias repetitivas orienta a una disfagia
funcional. Los atragantamientos, tos o voz humeda sugieren una aspira- cion, aunque en pacientes
neurologicos hasta el 40% de aspiraciones son silentes y no se acompan an de tos. El aumento del
tiempo en cada ingesta y la perdida de peso indican una disminucion de la eficacia de la deglucion.

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La exploracion cli nica de la deglucion se realiza mediante bolos de 5-20 ml y diferentes


viscosidades (20-4.000 mPa.s). Este metodo de cribado permite identificar signos que afectan a la
eficacia de la deglucion (sello labial, residuos orales, deglucion fraccionada y residuos fari ngeos) y
signos que afectan a la segu- ridad de la deglucion (tos relacionada con la deglucion, voz humeda o
afona, disminucion de la saturacion de oxi geno 3% registrada mediante un pulsioxi metro) (fig. 1-
2) con una sensibilidad superior al 85% y, ademas, seleccionar el volumen y viscosidad del bolo
mas seguro y eficaz para cada paciente.

Exploraciones complementarias

Videofluoroscopia

La VFS es una tecnica radiologica dinamica que obtiene una secuencia en perfil lateral y
anteroposterior de la deglucion de un contraste hidrosoluble. Actualmente se considera


Tratamiento de la disfagia orofaringea

La aplicacion de programas de diagnostico y tratamiento de la disfagia orofaringea oca- siona una


importante reduccion de la incidencia de neumonias por aspiracion y la mejora del estado
nutricional (fig. 1-1). El objetivo del tratamiento de la disfagia orofari ngea es el mantenimiento de
la via oral mientras sea posible mantener el estado nutricional y evitar
las complicaciones respiratorias. Las estrategias de tratamiento de la disfagia orofaringea
se agrupan en 4 grandes grupos: a) tratamiento rehabilitador (estrategias posturales, incre-
mento sensorial, praxias neuromusculares y maniobras especi ficas); b) modificacion de las
caracteri sticas del bolo: volumen y viscosidad; c) gastrostomi a endoscopica percutanea,
y d) procedimientos quirurgicos sobre el EES. La mejor practica cli nica actual consiste en
la seleccion del tratamiento de los pacientes con disfagia en funcion de la gravedad de
las alteraciones de eficacia y seguridad identificadas durante el estudio funcional: a) los pacientes
con alteraciones discretas de la eficacia y una correcta seguridad pueden seguir
una dieta libre; b) los pacientes con alteraciones moderadas requieren cambios destinados
a disminuir el volumen e incrementar la viscosidad del bolo alimentario; c) los pacientes
con alteraciones graves van a requerir ademas tecnicas del tipo postural, maniobras activas
e incremento sensorial oral, y d) existe un grupo de pacientes con alteraciones tan graves 7 que no
es posible tratarlas mediante la aplicacion de las tecnicas de rehabilitacion, en los que la via oral
no es posible y es necesaria la colocacion de una gastrostomia endoscopica percutanea. En casos
extremos, en los que el paciente continua aspirando secreciones oro- fari ngeas, se debe
considerar una inyeccion de toxina botuli nica en las glandulas salivales o, en ultima instancia, una
separacion laringotraqueal. La miotomia del cricofaringeo debe restringirse a los pacientes con
alteracion de la apertura y relajacion del EES asociados al diverti culo de Zenker en pacientes con el
reflejo deglutorio preservado.

TRASTORNOS MOTORES ESOFA GICOS Concepto y clasificacion

Los trastornos motores del esofago se caracterizan por la alteracion de la funcion del musculo liso
esofagico, bien del peristaltismo del cuerpo esofagico o de la presion y/o relajacion del esfi nter
esofagico inferior (EEI).

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GASTROENTEROLOGA

Se diferencian los primarios no asociados a ninguna otra situacion que pudiera ser su causa de
los secundarios, que aparecen en el contexto de otra enfermedad neuromuscu- lar, sistemica,
metabolica, infecciosa o tumoral

Trastornos motores primarios del esofago

La manometria esofagica es la tecnica que permite el diagnostico de los trastornos moto- res
esofagicos. La introduccion de la manometri a de alta resolucion y la representacion topografica de
las presiones obtenidas ha llevado a un mejor conocimiento de la fisiopato- logia esofagica. Ello se
ha traducido en una nueva clasificacion de los trastornos motores esofagicos (tabla 1-2) que los
divide en 2 subgrupos segun sea la presion integrada de relajacion del EEI. Este parametro es la
media de la presion de relajacion mas baja durante 4 s despues de la deglucion li quida, siendo 15
mmHg el punto de corte para diferenciar las 2 categori as.

La acalasia esofagica es el trastorno motor digestivo mejor caracterizado. Se define por la


alteracion en la relajacion del EEI tras la deglucion y por la ausencia de ondas peristalti- cas en el
esofago inferior. Su incidencia se ha estimado en 0,5 casos por 100.000 habitan- tes/ano. Su
etiologia es desconocida. El mecanismo patogenico en la acalasia idiopatica es la perdida
inflamatoria de las neuronas inhibitorias del plexo mienterico esofagico, que en el EEI y en el
cuerpo esofagico provocaria una disminucion en la disponibilidad de neurotransmisores
inhibidores como el oxido nitrico y el polipeptido intestinal vasoactivo, respon- sables de la
relajacion del musculo liso y de la aparicion del peristaltismo.

Trastornos motores esofagicos secundarios

La situacion clinica con mayor frecuencia asociada a alteraciones motoras del esofago es la
enfermedad por reflujo gastroesofagico. Algunas anomalias motoras pueden ser la cau- sa del
reflujo (hipotoni a del EEI) o condicionar su gravedad (alteraciones del peristaltismo esofagico). A
su vez, los cambios inflamatorios provocados por el reflujo pueden alterar la funcion esofagica.

En la esclerodermia se produce fibrosis y degeneracion del musculo liso esofagico, respe- tandose
el musculo estriado. Esto provoca una hipotonia del EEI y una alteracion progresiva del
peristaltismo esofagico. Con frecuencia existe reflujo gastroesofagico, que suele ser grave, y
puede aparecer disfagia por alteracion del transito esofagico.
En otras situaciones, como la diabetes mellitus y el alcoholismo, las alteraciones moto-ras
esofagicas no suelen provocar manifestaciones cli nicas.

Tratamiento

Acalasia esofagica

La causa de la degeneracion neuronal caracteri stica de la acalasia es desconocida y, por ello, no


existe tratamiento etiologico que normalice la funcion esofagica. Las alternativas terapeuticas
disponibles son de caracter paliativo y su objetivo es disminuir la presion del EEI para mejorar el
vaciamiento esofagico y conseguir el alivio de la sintomatologi a y mejo- rar la calidad de vida.

Tratamiento farmacologico

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GASTROENTEROLOGA

Diversas sustancias pueden relajar el musculo liso y disminuir la presion de reposo


del EEI. Entre ellas cabe destacar los nitratos de accion prolongada (como dinitrato
de isosorbida) y los antagonistas del calcio (como nifedipino, que se utiliza en dosis de
10 mg por vi a oral o sublingual antes de las comidas o cuando aparece dolor toracico).

Inyeccion de toxina botuli nica

La toxina botuli nica produce una disminucion de la liberacion de acetilcolina en las termi- naciones
nerviosas. La razon de su uso en la acalasia es compensar la perdida de efecto de la inervacion
inhibidora con una disminucion del efecto de la inervacion excitadora. Se administra por via
endoscopica inyectando 20-25 U en cada cuadrante justo por encima de la union esofagogastrica.

Tumores Benignos del Esfago

Los tumores benignos de esfago son poco frecuentes y representan menos del 21% de las
neoplasias de este rgano. Se originan en las estructuras de la pared del esfago y hay una gran
variedad histolgica de tumores. El comportamiento de estos tumores es variable segn su origen.

Anatoma Patolgica

El esfago tiene 4 capas: la mucosa, submucosa, muscular y la adventicia. La mucosa est


compuesta por el epitelio, la lmina propia y la muscularis mucosae. El epitelio es de tipo
Malphigiano pero puede haber anormalmente zonas de metaplasia gstrica; la submucosa est
constituido por tenido conjuntivo, vasos y nervios. La capa muscular tiene en la parte superior
fibras musculares nerviosas.

Origen:
Epitelio: papilomas, plipos adenomatosos, seudoplipos inflamatorios

Fibras musculares: lisas: leiomiomas (lo ms frecuentes) rabdomiomas en el tercio superior.

Tejidos conjuntivos: plipos fibrovasculares, hemangiomas, tumores de clulas granulosas (Tumor


de Abrikossoff), GIST (Tumores estromales gastrointestinales)

Sistema nervioso: Shwanomas, neurinomas

Malformaciones congnitas: Coristomas: quistes enteroides y broncognicos.

Clinica

La mayor parte de los tumores benignos (80%) son asintomticos. Esto se debe a que son de
crecimiento lento localizado y producen disfagia tardamente. Toman un sector de la pared y no
comprometen en general toda la circunferencia del rgano.

En su desarrollo pueden presentar sntomas comunes al esfago como sialorrea, odinofagia,


regurgitaciones, disfagia.

Rara vez sangran y generalmente se debe a la ulceracin del tumor. Pueden provocar dolor por
espasmos esofgicos o por compresiones. El desplazamiento por compresin de bronquios o

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GASTROENTEROLOGA

regurgitacin de secreciones en las vas respiratorias, pueden dar lugar a episodios de tos, disnea y
cuadros inflamatorios. Los tumores con pedculo largo pueden llegar a exteriorizarse por la boca,
existiendo el riesgo de obstruccin larngea. Los tumores GIST no tienen caractersticas clnicas
particulares y en su mayor parte son considerados como fibromas, se dan sobre todo en sujetos
jvenes.

ESTUDIO POR IMGENES

La clnica es quien sospecha el compromiso esofgico pero el diagnostico surge de las imgenes, ya
sean estas radiolgicas y o endoscpicas.

Radiografa directa de trax:

Es posible observar deformaciones en el mediastino posterior. Los leiomiomas pueden llegar a


tener grandes dimensiones y ponerse de manifiesto. En la leiomiomatosis difusa del esfago
tambin puede llegar a verse un agrandamiento del mediastino.

Radiologa convencional con contraste:

El estudio seriado con contraste del esfago en los tumores de la mucosa puede mostrar
alteraciones del relieve y falta de relleno. El crecimiento endoluminal llega a veces a ser
importante y se acompaa con dilatacin del esfago. Las formaciones polipodeas pueden tener
un pedculo que puede ser reconocido en el estudio radiolgico. Los tumores de la pared como los
leiomiomas en su crecimiento hacia la luz provocan deformaciones circunscriptas con
conservacin de la mucosa aunque pueden en su evolucin ulcerarse. Las imgenes permiten
saber la ubicacin la lesin, como est la luz del rgano y hacia que hemitrax est ms
desarrollada.

Endoscopa: Su principal inters est en los tumores de la mucosa y en la toma de biopsia. En


cambio en los tumores de la pared que no afectan a la mucosa se observa la deformidad
provocada por la lesin submucosa y est contraindicada la toma de biopsia para no lesionarla.
Esto favorece la perforacin de la mucosa cuando el cirujano efecta la enucleacin de un
leiomioma.

Tomografa computada: Permite en las lesiones de la pared del rgano ver sus caractersticas y
extensin para evaluar si el tratamiento se har por va derecha o izquierda y si es posible su
reseccion por va toracoscpica.

Ecografa endoscpica: Permite conocer mejor la caracterstica de los tumores intramurales sobre
todo los leiomiomas para saber si son resecables por toracoscopa. Interesa el estado de la
mucosa, si son circunscriptos y enucleables.

TRATAMIENTO

El tratamiento radical de un tumor benigno de esfago es su extirpacin. Pero como ocurre en


toda decisin quirrgica, esta acondicionada por cuatro factores: sintomatologa actual del
paciente, comportamiento futuro de la lesin sobre todo en cuanto a malignidad, evaluacin de
las condiciones orgnicas del paciente y el riesgo por la magnitud y condiciones en que se realiza la
ciruga.

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El riesgo de malignizacin debe partir de un buen diagnstico de la lesin. La posibilidad de


degeneracin maligna depende de la histologa, tamao y caractersticas de la lesin y son
tratados en el estudio particular de los tumores. No obstante extremar todas las medidas para
llegar a un diagnstico preoperatorio no siempre es posible.
Una conducta expectante puede seguirse en casos muy especiales. En el paciente asintomtico
con un tumor pequeo intramural, como puede ser un leiomioma de bordes netos. Y cuyo control
no indica que haya crecimiento puede seguir siendo controlado regularmente.
Los de la mucosa deben siempre ser vigilados con control bipsico y si es posible efectuar la
reseccin por va endoscpica. En los pacientes sintomticos la exresis es lo que se impone. La
forma de realizarla variar segn el sitio y extensin de la lesin.

La va endoscpica puede ser til en tumores endoluminares con pedicuro estrecho en donde se
pueda realizar la seccin del mismo. Por medio de la endoscopia pueden llegar a tratarse lesiones
pequeas mientras no sobrepasan la submucosa. Los papilomas pueden ser tratados por este
medio.
La reseccin quirrgica se efecta por va transpleural de preferencia derecha ya que esta permite
ver mejor todo el esfago intratorcico. En el caso de los leiomiomas nicos o ms pero bien
localizados pueden ser extirpados por enucleacin tratando de no comprometer la mucosa.
Cuando se dan estas condiciones el abordaje por toracocospa tambin es til con las ventajas de
evitar una toracotoma. Otras formaciones benignas como los quistes broncgenos tambien
pueden ser enucleables. Los tumores no localizados como la leiomiomatosis est indicada la
exresis del rgano.

La actitud teraputica radical sobre todo en los leiomiomas, comenz a ser ms viable con el
desarrollo de la ciruga mini-invasiva, mejorada con el aporte de la video endoscopia
intraoperatoria y el uso del baln intraesofgico. El acceso torascoscpico o laparatmico segn la
ubicacin del tumor ms la visin simultanea por endoscopa permite por transilumincacin una
ms rpida localizacin al cirujano de la neoplasia, para efectuar una enucleacin extramucosa con
maniobras de diseccin combinadas.

Estas se facilitan con la colocacin de un baln intraesofgico bajo control endoscpico que se
infla a voluntad del cirujano para desplazar el tumor en sentido extraluminal permitiendo la
extirpacin con menos riesgo de lesionar la capa mucosa que se halla controlada por el
endoscopista para asegurar su integridad.

La torascoscopa es la ms utilizada por la ubicacin de los leiomiomas. Desde el espacio pleural se


abre la capa muscular con cauterio monopolar y maniobras de diseccin roma. Para el abordaje
del trax se coloca un trcar de 10 mm. en lnea axilar posterior a mitad del trax para uso de la
ptica y luego dos vas para los canales de trabajo manteniendo el principio de triangulacin. Se
completa la operacin con la sutura de la capa muscular propia para evitar sedodiverticulos30, o
trastornos de la motilidad de la motilidad que provoquen reflujo gastroesofgico posquirrgicos.
El cirujano debe asegurarse de la integridad de la pared esofgica suturada realizando una prueba
neumtica. La administracin endoluminal de aire permite asegurar la ausencia de filtraciones
evitando complicaciones severas en el postoperatorio.

Las ventajas de la toracoscopa como tcnica mini-invasiva son las de permitir una rpida
evacuacin del paciente de su internacin sin complicaciones, menos dolor posquirrgico,
disminucin del consumo de medicamentos as como una ms rpida reinsercin laboral.

12
GASTROENTEROLOGA

Es condicin necesaria la existencia de equipos interdisciplinarios entrenados en tcnicas


combinadas laparo o traco endoscpicas con muy buena evaluacin de los pacientes para lograr
seleccionar a los ms adecuados para cada mtodo, va de acceso, tcnica de complementacin
endoscpica (balones, coloraciones, etc.) a ser usadas durante el acto operatorio.

Aspectos Particulares de los diferentes tumores

Tumores originados en la mucosa

Tumores de escasa frecuencia, pueden originarse en el epitelio Malphigiano como los papilomas o
en el epitelio columnar en un esfago de Barret como los adenomas. No deben confundirse con
los plipos inflamatorios y los seudotumores inflamatorios.

El diagnostico debe estar basado en un estudio histopatolgico.

Los papilomas tienen una estructura central conjuntiva y vascular rodeada de una capa de epitelio
estratificado pavimentoso engrosado, se les conoce como papilomas escamosos de esfago. Su
aspecto es de una verruga o plipo generalmente nico, y su tamao promedio es de 4mm.

Se consideran de origen viral debido al virus del papiloma humano, la extirpacin endoscpica se
justifica por su tamao.

Los adenomas se presentan como formaciones polipoideas, su aspecto macroscpico y


microscpico se parece a los plipos de colon. Al igual que en estos es importante la bsqueda de
displasia o degeneracin maligna y conocer el estado del pedicuro.

El tratamiento puede ir desde una extirpacin local a la esofaguectoma en caso de degeneracin


neoplsica.

Los plipos inflamatorios no son malignos sin embargo son causados por la inflamacin crnica del
esfago generalmente debido a reflujo gastroesofgico que debe de ser tratado.

Tumores mesenquimaticos: GITS y Leiomiomas.

Los leiomiomas eran los tumores benignos ms frecuentes del esfago del 60-70%, y si incidencia
es del 1 al 2% dentro de los tumores de esfago. Su origen se atribuye en la capa muscular del
esfago y menos frecuentemente en la muscular de la mucosa. Estos tumores no siempre dan las
reacciones inmunofenotipicas propias del musculo liso. Estos tumores se originan de las clulas de
Cajal y responden al tratamiento quimioterpico con mesilato de imitinib. La mayor parte de los
tumores antes considerados leiomiomas son GITS, diagnosticndose por reacciones especiales de
inminohistoqumica. Son generalmente nicos, en forma mltiple representan el 2.4% de los
leiomiomas del esfago.

Una forma muy infrecuente es la conocida como leiomiomatosis e involucra a casi todo el esfago.
El sector ms afectado es el tercio inferior y medio del esfago. La leiomiomatosis puede ser
mltiple o difusa. La leiomiomatosis multiple es rara y fue descrita originamente por Lotard-Jacob,
que describe varios casos en donde el esfago a la inspeccin parece normal pero agrandado, al
palparlo se observa engrosamiento de la pared y numerosos ndulos pequeos.

En la leiomiomatosis difusa los ndulos fibromatosos son confluentes y con fibras que no permiten
la enucleacin.

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GASTROENTEROLOGA

El crecimiento de estos tumores se mantiene mucho tiempo en la pared sin afectar la luz del
esfago. La mucosa que es desplazada hacia la luz pero afecta de manera tarda por lo que es muy
importante su preservacin. El crecimiento es lento y llama la atencin que los pacientes
concurren a la consulta cuando tienen un tumor bien desarrollado. En caso de la leiomiomatosis
llama tambin la atencin que la disfagia se establece cuando la afectacin del rgano es
importante.

En general estos tumores son benignos pero es muy difcil establecer cuales son malignos. Se han
establecido algunos paramentes; se considera parcialmente malignos los que tienen ms de 5
mitosis X campo, los tumores mayores de 5 cm tienen una alta frecuencia de recidiva. La
malignidad es poco frecuente pero en los casos lmites entre benignidad y malignidad solo la
evolucin alejada puede establecer el verdadero diagnstico. La sintomatologa es la disfagia. Le
siguen en orden decreciente: pirosis, regurgitacin, dolor retroesternal.

Los sntomas atribuibles a una alteracin de la motilidad son frecuentes. Las complicaciones
pueden manifestarse por obstruccin, hemorragia y sntomas respiratorios por reflujo. La
degeneracin sarcomatosa es poco frecuente y puede dar sntomas de compromiso del estado
general.

El diagnostico se efecta por imgenes. La radiografa simple de trax puede mostrar deformacin
del mediastino posterior. Sin embargo la tomografa computada es la que nos mostrara bien la
ubicacin, forma y tamao de la lesin. La endoscopia es importante porque nos permite ver el
estado de luz y de la mucosa aunque el proceso es submucoso. La ecoendoscopa permite
observar quien tiene una estructuta homognea hipoecoica con bordes bien delimitados.

El diagnostico diferencia con otras patologas malignas es difcil.

El tratamiento endoscpico solo est indicado en tumores pediculados de crecimiento


endoluminal. En la mayor parte de los casos el crecimiento de estos tumores es externo y la
enucleacin es el procedimiento de eleccin. La mayor parte de los leiomiomas estn en el tercio
inferior del esfago y la primera opcin de tratamiento es la va toracoscopica.

En los leiomiomas mltiples y en la leiomiomatosis mltiple o difusa sola cabe la reseccin


esofgica.

Tumor de Clulas Granulosas (Tumor de ABRIKOSSOFF)

El tumor de clulas granulosas se origina en la submucosa y su histognesis no est bien precisada.


Se considera que su origen estara en las clulas de Schwan por su estructura y por dar reaccin
con las protenas S-100 y la enolasa neurona especifica.

Afectan la regin del cuello y de la cabeza siendo la lenga uno de los rganos ms afectados,
schwanomas, hamartomas, hemolinfangiomas y liposarcoma.

El estudio de estos pacientes sigue los lineamientos generales del estudio de cualquier paciente
con disfagia. La endoscopia permite ver la lesin, a veces el tumor impide su progresin y verse el
pediculo del mismo. La tomografa permite ubicar el plipo que es endoluminal, el estado del
esfago y de las estructuras que le rodean.

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GASTROENTEROLOGA

El tratamiento consiste en la extirpacin del plipo, que puede ser por va endoscpica o
quirrgica. La via endoscpica es til cuando se puede localizar el pediculo para ser tratado con
electrocoagulacin y ligadura del pediculo.

El tratamiento quirrgico generalmente implica abordar al esfago por cervicotomia lateral ya que
la mayor parte tiene su pediculo por debajo del cricofaringeo.

Hemangioma

Son tumores infrecuentes que se originan en la submucosa y protruyen en la luz dando lugar a
seudoplipos. La disfagia es tarda porque son tumores blandos que no llegan a obstruir la luz.
Pueden provocar hemorragias.

La endoscopia puede ser diagnostica al mostrar una formacin azul griscea, fcilmente
compresible, lo que debe hacer sospechar el diagnostico de hemangioma y evitar la biopsia que
esta formalmente contraindicada.

La ecoendoscopa permite observar la lesin, su localizacin y puede precisar la naturaleza


vascular de la formacin.

El tratamiento es la reseccin limitada. Deben de tomarse todas las precauciones y hacerse en un


medio quirrgico por el peligro de hemorragia. La va endoscpica puede ser til en tumores
pequeos. La va quirrgica es la indicada en la mayor parte de los casos.

Lipomas

Los lipomas pueden estar ubicados en la submucosa y en la capa muscular. Los ubicados en la
submucosa pueden ser pedculos. El diagnostico se sospecha con la radiografia comn al ver una
formacin clara generalmente delimitada o en la tomografa que muestra una formacin con la
densidad del tejido adiposo.

Los lipomas pequeos no provocan molestias y deben ser controlados. Los que tiene cierto
tamao se tratan quirrgicamente.

Tumores nerviosos

Los schwanomas son tumores infrecuentes en el esfago. La mayor parte de las veces son
asintomticas y no comprometen la mucosa. Se comportan como tumores intramurales y son
enucleables.

Generalmente son diagnosticados como GITS por la mayor frecuencia de estos y por su aspecto.

Son tumores de consistencia firme pero elstica. El diagnostico se efectua con el estudio
histopatolgico, las clulas son fusiformes con nucleos ricos en cromatina.

Hoy el diagnostico se efectua por tecnias de inmunohistoquimica debiendo ser positiva la reaccin
con protena S-100 y enolasa neuroespecfica.

Quistes embrionarios

Las formaciones qusticas embrionarias no son verdaderos tumores pero son tratadas aqu porque
deben ser tenidas en cuenta en el diagnstico diferencial y el tratamiento.

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GASTROENTEROLOGA

El origen estara dado en brotes embrionarios supernumerarios. Normalmente del intestino


primitivo anterior sale un brote que va a originar el rbol respiratorio. Por razones desconocidas
brotes celulares de este origen dan lugar a duplicaciones y formaciones ms delimitadas de
quistes.

La sintomatologa generalmente se presenta cuando la formacin tiene un tamao importante y el


sntoma ms frecuente es la disfagia.

La endoscopa muestra el sitio y la lesin que no afecta la mucosa. Los mtodos mas tiles son la
tomografa computada que mostrara que se trata de una formacin qustica de la pared.

Esfago de Barret

Es una condicin adquirida en la cual el epitelio escamoso esofgico normal es remplazado por un
epitelio columnar con celulas caliciformes denominado metaplasia intestinal especializada. Es
importante hacer nfasis en que, para poder definir EB, la metaplasia columnar que sustituye al
epitelio intestinal, pura o combinada con otros patrones histolgicos, y no exclusivamente de tipo
oxintico o fundico como anteriormente se consideraba. Por consiguiente, la importancia clnica del
EB radica en su potencial preneoplsico y en el riesgo de transformacin cancerosa que se ha
estimado cuarenta veces mayor que el de la poblacin general.

La prevalencia del EB en la poblacin es incierta debido a que para su diagnstico se requiere la


realizacin de una endoscopia alta.

Etiopatogenia y fisiopatologa

La importancia de conocer las consideraciones etiopatognicas que se mencionarn a


continuacin radica en que al suprimirlas o evitarlas se podra, al menos tericamente, impedir el
desarrollo del EB o cuanto ms disminuir su extensin, evitando que progrese hacia una
transformacin maligna, e inclusive lograr su regresin. Actualmente no se conoce con certeza por
qu se produce el EB. Sin embargo, existe acuerdo en que se trata de un proceso patolgico
adquirido relacionado con el reflujo gastroesofgico crnico.

La implicancia de la posible participacin del reflujo alcalino en el desarrollo de EB viene dada por
la aparicin de metaplasia intestinal en pacientes con anemia perniciosa, as como en portadores
de una gastrectoma total, situaciones ambas que cursan con aclorhidria. Esta idea es apoyada por
el hallazgo de la cantidad de bilis refluida que presentan algunos pacientes con EB. Se plantea que
algunos componentes del reflujo duodeno - pancretico tiene un efecto lesivo sobre el epitelio
esofgico.
Existen otros factores de riesgo para el desarrollo de EB, como el tabaquismo y el alcoholismo.
Recientemente se ha publicado un estudio donde se determina que tanto el tabaquismo como la
ingesta de ms de 50g de alcohol por semana constituyen factores de riesgo independientes.
Tambin se ha sugerido la posible existencia de alguna alteracin gentica que predisponga al
desarrollo de EB debido a que se ha descrito agregacin familiar en algunos casos. Con respecto a
la posible participacin del Helicobacter pylori, se han realizado estudios que intenten determinar
si la infeccin por este microorganismo puede jugar un papel etiolgico en el desarrollo de EB.

Por lo tanto, seguramente no existe un nico factor etiolgico responsable del desarrollo del EB,
ya que se lo diagnostica solo en menos del 10% de los pacientes con enfermedad por reflujo

16
GASTROENTEROLOGA

gastroesofgico. Deben existir otros factores o condiciones, entre lo que se incluye la


predisposicin gentica.
Una vez que el reflujo gastroesofgico produce una esofagitis, dao con inflamacin y denudacin
a nivel del epitelio escamoso esofgico, se pone en marcha una respuesta adaptativa en el intento
de reparar la mucosa esofgica. Sin embargo, esto no sicede aproximadamente en un 10% de los
casos, desarrollndose el proceso metaplsico que caracteriza al EB.

Los mecanismos involucrados que llevan a que se produzca el proceso metaplsico no son bien
conocidos y an hoy sigue siendo una incgnita que fuerzas son las que determinan el desarrollo
de la metaplasia de Barret.

Una de las hiptesis ms aceptadas es que el epitelio metaplasico se originaria a partir de las
celular germinales pluripotenciales que se sitan en el estrato basal del epitelio escamoso
denudado y tienen la capacidad de diferenciarse a una pluralidad de fenotipos celulares,
dependiendo de las caractersticas dominantes del estmulo.

De la metaplasia intestinal al adenocarcinoma

El problema ms importante que platea el EB es el de su posible evolucin hacia el


adenocarcinoma de esfago.
Si bien la posible evolucin del EB a adenocarcinoma esofgico est bien establecida, la estimacin
de este riesgo es altamente heterognea segn los datos aportados por diferentes trabajos
epidemiolgicos. Esta heterogeneidad queda reflejada de acuerdo a los valores de incidencia de
adenocarcinoma en pacientes con EB que vara en un rango de 1/46 a 1/441 pacientes por ao
segn diferentes publicaciones.

Existen estudios que han investigado sobre la existencia de factores de riesgo en pacientes con EB
que pueden predisponer o favorecer la evolucin a adenocarcinoma. Han sido implicados como
probables el sexo masculino, la obesidad, la edad (mayores de 50 aos), la raza blanca, el
tabaquismo y el antecedente familiar de adenocarcinoma.
A pesar de que la metaplasia intestinal constituye el principal factor de riesgo para
adenocarcinoma esofgico, el 95% de los pacientes con EB no desarrollan adenocarcinoma
durante toda su vida. Est bien descrito que la progresin a adenocarcionma se realizara a travs
de la secuencia de displasia de bajo grado a displasia de alto grado, pero no se conocen
completamente las fuerzas o mecanismos responsables de la secuencia carcinogenetica y el por
qu esto sucede solamene en algunos y no en todos los portadores de EB.

El epitelio intestino smil, quizs debido a la localizacin atpica del mismo, presenta una actividad
proliferativa anormalmente aumentada, favorecida probablemente por el efecto trfico de
sustancias irritantes como el cido y las sales biliares que inducen y mantiene un proceso
inflamatorio crnico. Este proceso inflamatorio sostenido, constituido por clulas que poseen una
rpida divisin y diferenciacin, lo convierten en un tejido inestable, susceptible de que se
produzcan y mantengan mutaciones y alteraciones genticas.
Una de las alteraciones genticas a la que se le ha dado mayor trascendencia y que podira estar
implicada en la fase inicial de transformacin neoplsica y porterior desarrollo de cncer en el
epitelio metaplsico es la inactivacin del gen p 53, que se encuentra presente en el 75% de las
metaplasias intestinales con displasia de alto grado. Por lo tanto, la metaplasia intestinal es un
epitelio constituido por clulas con una actividad proliferativa anormal que posee mltiples

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GASTROENTEROLOGA

alteraciones genticas, conocindose hoy tan solo algunas de ellas, responsables del crecimiento y
diferenciacin celular de manera descontrolada posibilitando la produccin de nuevas alteraciones
genticas de manera progresiva y culminando en algunos casos en el desarrollo del
adenocarcinoma esofgico.

Diagnstico

Los pacientes con EB no poseen una clnica propia, siendo los sntomas que presentan los mismos
de la enfermedad por reflujo gastroesofgico o los de sus complicaciones (disfagia). Adems, se
estima que hasta un tercio de los pacientes con EB no han presentado sntomas al momento del
diagnstico.
Para realizar el diagnostico deben cumplirse dos criterios, endoscpico e histolgico, de acuerdo a
lo establecido por la Asociacin Americana de Gastroenterologa.

El primero de ellos es la observacin endoscpica del desplazamiento de la unin escamo-


columnar en sentido proximal en el esfago distal. Endoscpicamente el epitelio columnar es de
color rojizo y posee un aspecto aterciopelado en contraste con el epitelio escamoso que es de
coloracin blanquecino y brillante. La yuxtaposicin de ambos epitelios constituye la unin
escamo-columnar que es la llamada lnea Z.
La unin gastroesofgica es la lnea imaginaria donde anatmicamente termina el esfago y
comienza el estmago. Desde un punto de vista prctico se puede definir en el nivel ms proximal
donde comienzan los pliegues gstricos. De esta manera, cuando la unin escamo-columnar migra
en sentido proximal y no coincide con la GEJ queda un segmento entre ambas de epitelio
columnar a nivel esofgico.
El segundo criterio diagnstico es el estudio anatomopatolgico de las biopsias obtenidas de este
segmento. Si informa sobre la existencia de un epitelio intestinal especializado con presencia de
clulas caliciformes, que se tien con azul de Alcian o son positivas a la tcnica de PAS, entonces
se puede realizar el diagnstico de EB.

Utilidad de la cromoendoscopa en el EB

La cromoendoscopa es una tcnica que utiliza la aplicacin de tinciones para valorar los cambios
epiteliales y las caractersticas del tejido, y mejorar el diagnstico de lesiones del tracto
gastrointestinal durante la endoscopa. Es una tcnica relativamente sencilla, de bajo costo y que
no precisa obligatoriamente de equipo especial. Las tinciones empleadas se clasifican segn su
interaccin con la mucosa en mtodos de contraste, absorcin o reaccin. De los diferentes tipos
de tinciones disponibles, las ms empleadas ante la sospecha de EB son el azul de metileno, el
lugol, el ndigo carmn y el acido actico.

El azul de metileno es una tincin vital que se absorbe por el epitelio del intestino delgado y
colonico, pero no por la mucosa gstrica no por el epitelio escamoso. Por lo tanto, solo se tienen
las zonas que contienen metaplasia intestinal especializada.
Contrariamente, el lugol reacciona con el glucgeno de las clulas escamosas esofgicas tindolo
de color pardo y no se deposita en reas con metaplasia intestinal.
El ndigo carmn es un mtodo de contraste que se deposita en las irregularidades de la mucosa,
mejorando la observacin de pequeas alteraciones. La experiencia clnica sugiere que su
aplicacin de forma dirigida, a lesiones ya identificadas, facilita el reconocimiento de sus mrgenes
y su clasificacin macroscpica.

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GASTROENTEROLOGA

El cido actico tiene un efecto mucoltico probablemente modesto y adems modifica de forma
transitoria la estructura terciaria de las protenas, aumentando la opacidad de la mucosa y
resaltando el contraste de su relieve.

Actualmente existen tecnologas endoscpicas avanzadas que permiten obtener un efecto similar
de la cromoendoscopa de tinciones, simplemente apretando un botn del endoscopio.
La endomicroscopa lser confocal es una tecnologa recientemente desarrollada que incorpora en
el extremo distal de un video endoscopio un microscopio laser confocal, permitiendo la visin
tisular microscopia in vivo.

Clasificacin endoscpicas e histolgicas

Desde el punto de vista endoscpico y de acuerdo a como se despliega el epitelio columnar en el


esfago distal, a la EB se lo puede clasificar en dos modelos principales: circunferencial o
formando lengetas.
El tipo circunferencial es el ms convencional y se caracteriza por presentarse como una capa
continua de epitelio columnar desde la lnea Z hasta la GEJ. A su vez, el EB circunferencial se
subdivide en dos tipos segn la longitud del segmento de epitelio columnar que recubre el epitelio
escamoso: EB de segmento corto y EB de segmento largo. Se denomina EB de segmento corto
cuando la longitud del epitelio columnar es menor de 3 cm y largo cuando es mayor o igual a 3cm.

En caso del EB formando lengetas, el ascenso del epitelio columnar hacia el esfago se realiza de
manera irregular, con forma de dedos.
Recientemente, con el objetivo de estandarizar los criterios endoscpicos, un grupo de trabajo
internacional ha sugerido que se comience a utilizar la clasificacin endoscopia conocida como
Criterios Praga. Donde se utilizan dos criterios principales: C y M; donde la C refiere a la longitud
del epitelio metaplsico circunferencial, y la M a la extensin mxima.

En lo referente a la clasificacin histolgica, hay acuerdo unnime en que la displasia epitelial es el


patron oro, es decir, lo que mejor indica el riesgo de desarrollar un cancer. Le diagnstico de
displasia es histolgico y se basa en criterios citolgicos y arquitecturales. De esta manera, y segn
la clasificacin de Viena, la neoplasia epitelial esofgica se puede dividir en 5 categoras: 1)
negativo para displasia, 2) indefinido para displasia, 3) neoplasia intraepitelial de bajo grado, 4)
neoplasia intraepiteial de alto grado, y 5) neoplasia epitelial invasiva.

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento del EB son controlar los sntomas de la ERGE, en caso de estar
presentes, evitar, la progresin hacia el adenocarcinoma y realizar el tratamiento de la displasia.
Esto incluye: 1) el tratamiento antirreflujo farmacolgico o quirrgico, y 2) las tcnicas
endoscpicas resectivas y ablativas de la mucosa metaplsica que son las resecciones
endoscpicas del epitelio metaplsico y las terapias ablativas de la mucosa.

Tratamiento antirreflujo

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GASTROENTEROLOGA

Tratamiento mdico. Si la trascendencia del EB est en su elevado riesgo de trasformacin


maligna, los tratamientos que induzcan su regresin y la situacin de la mucosa metaplsica por
epitelio escamoso normal pueden disminuir o suprimir el riesgo de cncer.
Los inhibidores de la bomba de protones aumentan la diferenciacin celular, promueven la
apoptosis, y reducen la proliferacin celular y los niveles de COX-2.

El tratamiento del reflujo gastroesofgico en los pacientes con EB es similar al de los pacientes con
reflujo sin EB, siendo sus objetivos controlar los sntomas y mantener la mucosa esofgica sin
esofagitis.
Los frmacos recomendados para inhibir la secrecin acida en pacientes con EB son los IBP.

Tratamiento quirrgico. Se han ensayado diferentes tcnicas quirrgicas con la intencin de


suprimir el reflujo gastroesofgico y de esta manera conseguir la regresin del EB, o al menos,
evitar la probabilidad de que se desarrolle un adenocarcinoma.
Debe valorarse la posibilidad de realizar ciruga antirreflujo en aquellos pacientes que tienen un
mal control de los episodios de regurgitaciones o presentan manifestaciones extraesfgicas que no
pueden ser controladas adecuadamente con tratamiento mdico, o en aquellos con buena
respuesta a la terapia antisecretora pero que no desean continuar con ella, teniendo presente que
el objetivo primordial es el control sintomtico y no el de disminuir el riesgo de progresin a
adenocarcinoma.

Vigilancia del EB

Los objetivos de implementar un programa de seguimiento en pacientes con EB consiste en


detectar lesiones precancerosas o adenocarcinoma en estadios precoces para poder aplicar un
tratamiento que mejore el pronstico y la sobrevida.

Esofagitis No-Pptica

Esofagitis por medicamentos

Existe una gran variedad de medicamentos que pueden provocar dao esofgico mediante
diferentes mecanismos. Los corticoesteroides, xantinas y bloqueadores de canales de calcio
promueven el dao mediante sus efectos sistmicos. Se han postulado que los AINEs promueven
el dao mediante aumento de la acides del reflujo gastroesofgico.

La mayora de los casos de esofagitis por medicamentos se presenta en personas con funcin y
anatoma esofgica normal. Los factores que favorecen la retencin de medicamentos a nivel
esofgico son: 1) tomar el medicamento en decbito, 2)ingerir el medicamento sin tomar lquido,
3) edad avanzada, 4) contracciones esofgicas de amplitud disminuida, y 5) tabletas de gran
tamao y poco solubles.
Aunque la mayora de los pacientes con esofagitis presentan una funcin y anatoma normales, la
presencia de compresin extrnseca predispone a un mayor riesgo.

Presentacin Clnica

Los pacientes con historia de ingesta de medicamentos relacionados con fao esofgico se
presentan con odinofagia de inicio sbito, el dolo es ms frecuente con la deglucin aunque puede

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GASTROENTEROLOGA

ser constante. El dolo puede despertar a los pacientes y ocasionalmente refieren disfagia, o
sntomas de hemorragia de tubo digestivo superior o perforacin.

Diagnstico y complicaciones

El diagnostico de esofagitis por medicamentos se puede realizar en base al cuadro clnico


caracterstico y el antecedente de ingesta del medicamento relacionado.
El examen endoscpico est indicado cuando los sntomas se presentan de forma gradual desde el
inicio, son atpicos o persistentes a pesar del tratamiento, en pacientes inmunocomprometidos,
con signos de hemorragia gastrointestinal o que presentan disfagia.

El sitio de afeccin ms comn es la unin del tercio proximal con el tercio medio del esfago.
Ocasionalmente la mucosa puede encontrarse con signos de inflamacin y fragmentos e tabletas
pueden rodear la zona de lesin o permanecer en la superficie de las ulceras.

Tratamiento

Consiste en la suspensin del medicamento relacionado e iniciar terapia para prevenir


exacerbacin del dao por el reflujo acido. En la mayora de los casos el dolor y la disfagia
disminuyen o desaparecen en cuestin de das o semanas

Prevencin

Las medidas recomendadas para evitar la lesin esofgica por medicamentos son:
1) Todos los medicamentos ingeridos deben tomarse con al menos 120 ml de liquido
2) Los pacientes deben mantenerse de pie por al menos 10 minutos despus de ingerir el
medicamento
3) Los medicamentos que causan dao esofgico con frecuencia deben evitarse en pacientes
postrados, con alteraciones de la motilidad esofgica, estenosis o compresin extrnseca.

Esofagitis Infecciosa

Las infecciones esofgicas con frecuencia son el resultado de complicaciones en pacientes


inmunocomprometidos. Las infecciones por microorganismos oportunistas son la causa ms
frecuente de dao esofgico.

Factores predisponentes

Las enfermedades sistmicas que predisponen al desarrollo de enfermedades infecciosas a nivel


esofgico incluyen diabetes mellitus, alcoholismo, desnutricin y cncer. Las alteraciones del
vaciamiento esofgico en enfermedades como acalasia, escleroderma, estenosis benignas o
malignas y divertculos.
El tratamiento con antibiticos de amplio espectro, anticidos y el trauma quirrgico tambin
predisponen a infecciones esofgicas.

Candidiasis esofgica

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GASTROENTEROLOGA

Es la infeccin ms frecuente a nivel esofgico, tanto de manera oportunista como en los


pacientes inmunocomprometidos. La infeccin se limita al epitelio superficial escamoso y debido a
esto es rara la diseminacin sistmica.
El sntoma ms comn es disfagia, aunque los pacientes tambin pueden presentar onicofagia,
pirosis, o dolor subesternal. La presencia de nausea, vmito y o fiebre sugiere otro diagnstico.
El hallazgo ms comn en la exploracin clnica es la presencia de candidiasis orofaringea, la cual
se observa en el 50 al 100% de los casos.
El esofagograma puede mostrar irregularidad de la mucosa de manera difusa, sin embargo el
examen endoscpico tiene mayor sensibilidad para el diagnstico cuando se observan mltiples
placas blanquecinas o amarillentas de manera aislada o difusa.

El tratamiento con fluconazol ha resultado ser el ms efectivo y se presenta mejora hasta en un


90% de los pacientes. Los pacientes con candidiasis refractaria por resistencia a frmacos pueden
requerir tratamiento sistmico con anfotericina B.

Esofagitis viral

Debido a la administracin de antifngicos de manera profilctica en pacientes post-trasplantados


o VIH positivos, las infecciones virales han cobrado mayor importancia en estos pacientes.
Los pacientes sometidos a trasplante de medula sea tienen mayor riesgo de infecciones virales
debido al grado de inmunosupresin comparados con los pacientes receptores de rganos slidos.

Citomegalovirus

El sntomas ms reportado en esofagitis por CMV es odinofagia, la presencia de disfagia y pirosis


es poco comn. Asimismo, los pacientes pueden presentar dolor subesternal no relacionado a la
deglucin, nausea, vmito y fiebre.
La exploracin fsica puede ser inespecfica, es raro observar ulceraciones orofaringeas y puede
existir candidiasis oral. En cuanto a los exmenes de laboratorio, la infeccin por CMV se presenta
con grados profundos de inmunodeficiencia, casi siempre cuando el nivel de linfocitos CD4 es
menor a 100/ml.
El esofagograma puede demostrar la presencia de una o ms ulceraciones bien circunscritas o un
patrn erosivo difuso, el tamao de las mismas puede variar y no existe una lesin patognomnica
de dao por CMV.
El tratamiento consiste en terapia antiviral intravenosa basada en la administracin de ganciclovir,
foscarnet o cidofovir los cuales tiene una tasa de respuesta de aproximadamente 75% o incluso
mayor.
El tratamiento a largo plazo debe individualizarse y en caso de retinitis es obligatorio.

Herpesvirus

La frecuencia de infeccin por herpesvirus en pacientes inmunocomprometidos es relativamente


baja en parte debido a la terapia profilctica con Aciclovir en este grupo de pacientes.
La presencia de estomatitis por herpesvirus puede orientar al diagnstico, sin embargo como con
otras infecciones esofgicas, tambin puede observarse candidiasis orofaringea.
El tratamiento antiviral de eleccin es Aciclovir, y en el caso de odinofagia severa se puede
requerir de administracin intravenosa.
ESOFAGITIS NO PEPTICA.

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GASTROENTEROLOGA

Se denomina esofagitis no pptica a aquella que es provocada por frmacos en la mayora de los
casos se presenta en personas con funcin y anatoma esofgica normal, pero hay ciertos factores
que favorecen la aparicin de dicha patologa dentro de los que encontramos:

1) Tomar medicamentos en decbito.


2) Ingerir medicamentos sin tomar lquido suficiente.
3) Edad avanzada.
4) Contracciones esofgicas de amplitud disminuida.
5) Tabletas de gran tamao y poco solubles.

Hay diversos medicamentos que pueden provocar dao esofgico mediante diferentes
mecanismos por ejemplo:

Corticoesteroides, xantinas y bloqueadores de canales de calcio: promueven dao gracias


a sus efectos sistmicos.
AINES: promueven el dao mediante el aumento de la acides del reflujo gastroesofgico.
Laxantes formadores de bolo, sucralfato: pueden formar bezoares a nivel esofgico y
daar la mucosa.
Existen medicamentos que causas dao por contacto directo, este mecanismo es el mas
frecuente :
1.- Dxiciclina.
2.- Bromuro de emepronio.
3.- Tetraciclinas.
4.-Bifosfonatos.
5.- Cloruro de potasio.
6.- Sulfato ferroso.
7.- Acido acetilsaliclico.
8.-Bromuro de pinaverio.
9.- Quinidina.
10.- Alprenolol.
11.-Minociclina.
12.- Penicilina.
13.- Anticonceptivos orales.
Presentacin clnica: Pacientes generalmente con antecedentes de consumo de frmacos los
cuales presentan odinofagia de inicio sbito , dolor mas frecuente con la deglucin aunque se
puede presentar de forma constante, generalmente despierta al paciente y en algunos caso hay
referencia de disfagia o sntomas de hemorragia de tubo digestivo superior o perforacin.

Diagnstico: Se debe realizar por medio del cuadro clnico caracterstico + antecedente de ingesta
de medicaciones.
La endoscopia es el estudio diagnostico que nos ayudara a comprobar la presencia de la patologa.
El hallazgo ms comn durante este estudio es la presencia de ulceras pueden ser nicas o
mltiples. El sito ms comn de lesin es la unin del tercio proximal con el tercio medio del
esfago.

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GASTROENTEROLOGA

Tratamiento: Consiste en suspender el medicamento relacionado, e iniciar tratamiento antirreflujo


para prevenir exacerbaciones. En caso de perforacin o hemorragia estas son complicaciones que
requieren tratamiento especfico y agresivo.

Prevencin:
1) Tomar todos los medicamentos con al menos 120 ml de lquido.
2) Los pacientes deben permaneces de pie por lo menos 10 min despus de a ver ingerido el
medicamento.
3) Los medicamentos que generan dao al esfago deben evitarse en medida de lo posible
en pacientes postrados, con alteracin de la motilidad esofgica, estenosis o compresin
extrnseca.

ESOFAGITIS EOSINOFILICA:
Es una patologa aun no bien estudiada pero se ha observado que existen zonas donde, la
epidemiologia es importante como en Chile, Dinamarca, Suecia, Canad, Francia, Espaa,
Alemania, Suiza, Japn, Inglaterra, Italia, Holanda, Austria y E.U

Se ha observado que es una patologa de nios y adultos jvenes entre la tercera y la cuarta
dcada de la vida, varones. En nios representa del 60%-80% de los casos, mientras que en
adultos jvenes 75%. Aunque se sabe poco de sobre la incidencia y la etiologa es una
patologa que continua en aumento, se cree que los alrgenos alimentarios tienen un papel
importante mediado por inmunoglobulinas IgE y No IgE.

Patognesis: Durante el desarrollo los eosinofilos permanecen en el tracto gastrointestinal a


travs de un proceso regulado por la eotoxina. La eotaxina parece tambin tener un papel
central en el reclutamiento de los eosinofilos mediado por antgenos
Es comn la asociacin con alegras, lo cual suguiere que el reclutamiento de eosinofilos
puede ser una respuesta a antgenos ambientales. Se desconoce la patognesis de esta
patologa pero se ha llegado a formular varias hiptesis dentro de las que encontramos:

1) Se sugiere que la eosinifilia es secundaria a la exposicin a estimulos antignicos fuera del


esfago. Se sabe que en ausencia de eotoxina se atena la eosinofilia mientras que en
ausencia de IL-5 se suprime.
2) Propone que los cambios inmunolgicos responsables del reclutamiento de eosinofilos
estn confinados al esfago y son mediados a travs de una respuesta de los linfocitos
TH2 selectiva a IL-5
3) Se plantea que el reclutamiento de eosinofilos esofgicos es un efecto secundario a un
proceso infeccioso agudo resuelto.
4) El hecho de que por lo menos algunos pacientes tengan una respuesta parcial a terapia
antisecretora sugiere que el reflujo acido tambin puede contribuir la esofagitis.
5) Se ha propuesto su asociacin con alergia al polen como posible papel de los
conservadores de alimentos o pesticidas.

Diagnstico: Hasta el dia de hoy se ha considerado a la interpretacin de las biopsias como el


estndar para confirma el diagnstico de esofagitis eosinofilica sin embargo , otras patologas
tambin se asocian a infiltracin por eosinofilos . De tal manera que el aumento de eosinofilos

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GASTROENTEROLOGA

intraepiteliales representa un hallazgo inespecfico que debera correlacionarse con las


caractersticas clnicas y endoscpicas del paciente que en conjunto establecen el diagnstico.

Manifestaciones clnicas:

En la mayora de los casos las manifestaciones clnicas se limitan al esfago, sin embargo , la
esofagitis eosinofilica tambin puede asociarse con gastroenteritis eosinofilica, una patologa
comn que puede manifestarse con mala absorcin, trastornos motores gastrointestinales o
ascitis.
En el adulto generalmente se observa disfagia que puede o no estar acompaada de
anormalidades morfolgicas y/o impactacion intermitente de alimentos slidos.

En los nios se han localizado diversas manifestaciones dentro de las que encontramos:
desrdenes alimentarios, vomito, dolor abdominal, disfagia e impactacin intermitente de los
alimentos.

Tratamiento: Es controversial y continua poco estudiado. Es difcil tratar esta patologa por sus
mltiples factores involucrados y la incertidumbre de su etiologa.

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