I-MENTAL
Folstein, M.F. « Folstein, S.E. » McHugh, PR. + Fanjiang, G.
MANUAL
ADAPTACION ESPANOLA
Lobo, A
Saz, P.
Marcos, G.
Grupo ZARADEMP. MMSE
Examen Cognoscitivo Mini-Mental
Marshal F. Folstein
Susan E. Folstein
Paul R. McHugh
Gary Fanjiang
Autores de la adaptacion espafiola:
A. Lobo
P. Saz
G. Marcos
Grupo de Trabajo ZARADEMP
MANUAL
xs
Mi
PUBLICACIONES DE PSICOLOGIA APLICADA
Serie menor num. 295
TEA Ediciones, S.A.
MADRID 2002 Nombre original: Mini-Mental State Examination.
Procedencia: Psychological Assessment Resources, Inc. Odessa, Florida.
Adaptacién espafiola: A. Lobo, P. Saz, G. Marcos y el Grupo de Trabajo
ZARADEMP*
Otros autores del grupo de trabajo ZARADEMP:
Aznar, S., Bailén, M. J., Campos, R., Carreras, S., De La Camara, C., Dia, J. Ly
Escolar, V., Ezquerra, J., Garcfa-Campayo, J., Gémez-Burgada, F, Gonzilez-
Castro, G., Gonzilez-Torrecillas, J. L., Izuzquiza, J., Lacdmara, C., Laguardia, P,
Lobo-Escolar, A., Martin, A., Montafiés, J. A., Morales Asin, F, Morera, B.,
Pascual, A., Pascual, L. F, Pelegrin, C., Pétez-Echeverrfa, M. J., Queiglas, B.,
Quintanilla, M. A., Sala, J. M., Seva, A., Ventura, T. y Zapata, M. A.
* El grupo de trabajo ZARADEMP es multidisciplinario y lo conforman investiga-
dores de las siguientes disciplinas: Psiquiatrfa, Medicina Preventiva, Neurologia,
Medicina Familiar y Comunitaria y Psicologfa.
‘Copyright © 2000, 2001 by MiniMental, LLC ‘Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorizacién escrita
: : dels tos eCopt tab nce sia,
‘Copyright dela edicién espafola © 2002 by TEA Ediciones, S.A., ‘en las leyes, la reproduccién total o parcial de esta obra por
sey oa deck Shame edo postmen cnprsson bop
‘Tecan nen yen Se emp o
Tel capo con ein 6 AR Pate in oe, Mn
‘Assessment Resources, Odessa, Flore
ISBN: 84-7174-710-3
Deposto leat M- 16.622 -2002
aia: TEA Etcones, $A; Fray Bemarcino de Sahagin 2426086 Madr.
‘Printed in Spain, nreso en Espa por Imp. Casilas; Agustin Calo, 47, 28048 Madi AGRADECIMIENTOS ..
1. FICHATECNICA
2, EL MINI-MENTAL STATE EXAMINATION mais O MINI MI MENTAL)
DE FOLSTEIN YCOLS............-5 E
3. EL CONTEXTO: LA IMPORTANCIA DE LOS TRASTORNOS coehoser vos
Y DE SU DETECCION........- ‘| i
4. APROXIMACION NOSOLOGICA EN LOS TRASTORNOS COGNOSCITIVOS. . . .
5, LAADAPTACION ESPANOLA DEL MINI-MENTAL
5.1. Los primeros trabajos de validacién .
5.2. La re-validacién de la primera version espafola del MMSE .
5.2.2. Origen. -- -
5.2.3. Los métodos de re-validacién y jificacién
5.2.4. Resultados de re-validacion y tiificacion. .
5.2.5. Discusién y conclusiones de los resultados de re-validacion
ynormalizaci6n....... 66. -00e0+
6. INSTRUCCIONES PARA LA APLICACION DEL MINI-MENTAL ..... +++ ++
6.1. Para establecer la comunicacién y otras consideraciones
6.2. Aplicacién y puntuacion fees
6.3. La puntuacién total,
64. Evaluacién del nivel de consciencia
7. INTERPRETACION DE LAS PUNTUACIONES TOTALES DEL MMSE.....-.-.
7.4. Versién original de EE.UU.
7.2. La interpretacion de las puntuaciones en ei MMSE, adaptacién espafiola.
7.3. Falsos positivos y falsos negativos con el Mini-Mental ...... +... +
8. BIBLIOGRAFIA ...
Bibliografia recomendada por los autores americanos
Otra bibliografia relacionada con la version espafiola. .
n
15
7
7
19
19
419
23
30
36
35
36
39
39
4
a
a4
42
45
45
45 AGRADECIMIENTOS
El estudio de re-validacién de la versién espafiola del MMSE fue financiado por el Fondo de
Investigaci6n Sanitaria (FIS) (expedientes n° 88/1408, 89/0524, 94/1562, 97/1321B) del Ministerio
de Sanidad y Consumo; Comisién Interministerial de Ciencia y Tecnologia (CICYT, expediente
n? SAF 93/0453); y los Programas de la Unién Europea BIOMED Concerted Action (expediente
n® CT92-0653) y Directorate General V (expediente n° SOC96-202098). 1. FICHA TECNICA
Nombre:
Nombre
original:
Autores:
Procedencia:
Adaptacién
espafiola:
Aplicacién:
Ambito de
aplicacién:
Duracién:
Finalidad:
Examen Cognoscitive Mini-Mental
‘MMSE. Mini-Mental State Examination,
Marshal F. Folstein, Susan E. Folstein, Paul R. McHugh y
Gary Fanjiang.
PAR. Psychological Assessment Resources, Inc.
‘A. Lobo, P. Saz, G. Marcos y el Grupo de Trabajo ZARADEMP.
Individual.
‘Adultos con posible deterioro cognoscitivo.
Aproximadamente 15 minutos.
Deteccién répida del deterioro de funciones cognoscitivas.
Estadisticos y puntuaciones centiles en muestras geridtricas
(65 y més afios).
Manual de aplicacién y Hoja de anotacién, 2. EL MINI-MENTAL STATE EXAMINATION
(MMSE O MINI MENTAL) DE FOLSTEIN Y COLS.
En 1975 se public6 el primer artfculo sobre
el Mini-Mental State Examination (MMSE 0
Mini-Mental; Folstein, Folstein y McHugh,
1975). Nacié en el New York Hospital-
Westchester-Division de la Universidad Cor-
nell, donde de inmediato se convirtié, incluso
antes de Ia publicaci6n oficial, en el instru-
mento estandar de evaluacién cognoscitiva; lo
mismo ocurrié en el Johns Hopkins Hospital
de Baltimore, donde después trabajaron los
autores. El MMSE extendié su campo de apli-
cacién, ademas de a la prictica clinica, a la
docencia y a la investigacién, particularmente
con pacientes en edad geridtrica. Se trata,
segtin los autores, de una “ayuda para el exa-
‘men clinico del estado mental cognoscitivo
del individuo... Puesto que se trata de una
medicién breve y cuantitativa, el MMSE
puede utilizarse para detectar déficit cognosci-
tives, para evaluar Ia gravedad del déficit cog-
noscitivo en un determinado momento, para
seguir el curso de los cambios cognoscitivos a
lo largo del tiempo y para evaluar la respuesta
al tratamiento” (Folstein, M.E., Folstein, S.E.,
Me Hugh, PR. y Fanjiang, G., 2001).
Diversos trabajos posteriores a los origina-
Jes han confirmado que ¢l MMSE es un instru-
mento fiable y vélido en distintas muestras de
pacientes y en poblacién general; es répido y
fécil de utilizar y bien aceptado tanto por los
‘evaluadores como por los evaluados (Folstein,
M. Ey otros, 1985; Cockrell, J. R. y otros,
1988), Trabajos posteriores, también recomen-
dadios por sus autores originales, se refieren a
Jos limites de la utilizacién del Mini-Mental
(Anthony J. C. y otros, 1982), incluyendo la
influencia en su rendimiento de factores como
Ja escolaridad o la clase social (Jorm, A. F. y
otros, 1988; O’Comnor, D. W. y otros, 1989) y
revisan la bibliografia sobre el MMSE,
(Tombaugh, T. N. y otros, 1992), También han
sido recogidos datos normativos en poblacién
general (Crum, R.M. y otros, 1993) (Tabla 1).
Tabla 1. La utilidad del MMSE
(Folstein y cols., 2001) El MMSE consiste en una serie de pre- tegorfas, tal y como se muestra en la ta-
guntas y tareas que se agrupan en once ca- bla 2.
Tabla 2, Areas de exploracién del MMSE,
(Folstein y cols., 2001)
Comprensi¢n eee
El Mini-Mental ha tenido una extraordina- McKhana, G. y otros, 1993) y en ensayos cli-
ria difusi6n y se ha convertido, en el campo nicos que requieran la evaluacién de las fun-
de los trastomos cognoscitivos, en el test de ciones intelectivas del enfermo (Knapp, M. y
cribado 0 “screening” més utilizado en la clf- otros, 1994). A continuacién se revisa, breve~
nica, en la investigacién epidemiolégica inter- mente, el contexto en que cl MMSE puede
nacional (Tombaugh T. N. y otros, 1992; demostrar su utilidad.
10 3. EL CONTEXTO: LA IMPORTANCIA DE LOS
TRASTORNOS COGNOSCITIVOS Y DE SU DETECCION
Entre los distintos motivos para abogar por
la necesidad de contar con instrumentos sen-
cillos para la deteccién del deterioro de fun-
ciones cognoscitivas, pero a la vez fiables y
validos, pueden destacarse, al menos, los
siguientes (Tabla 3):
a) En primer lugar, la alta prevalencia de
demencias en la poblacién general gerié-
trica (Hofman, A. y otros, 1991; Lobo, A.
y otros, 2000). A pesar de ello, a veces las
demencias no son detectadas, sobre todo
entre los mds ancianos y en la poblacién
general, Iegando incluso la proporci6n al
80% de casos no detectados en el Estudio
Zaragoza (Lobo, A. y otros, 1997). Siem-
pre ha sido cuestionable el considerar que
el problema era poco relevante “porque no
existfa tratamiento” para las demencias
més frecuentes, sobre todo las de tipo
degenerativo (enfermedad de Alzheimer,
eic.); actualmente se le da més importan-
cia, puesto que existen tratamientos farma-
colégicos especificos y ademés existen
datos, precisamente, de la efectividad de
un fratamiento temprano de la enfermedad
(Martin Carrasco, M. y otros, 2000). Por
ejemplo, el médico de familia puede estar
en excelente situacién para realizar un
diagnéstico precoz de estos problemas.
b) El tema de la deteccién precoz adquiere
ademés relevancia especial al conocerse la
importante cifra de incidencia (casos nue-
vos por afio) de enfermedades demencian-
tes (véase tabla 3), y al haberse demostra-
do que es posible, incluso a nivel tansna-
cional, detectar de modo temprano los
“casos incidentes” (Fratiglioni, L. y otros,
2000), Por otra parte, en relacién con la
documentacién de tasas y frecuencias,
existen problemas en Ia investigacién de
las demencias: por ejemplo, en nuestro
pafs se han detectado tasas de prevalencia
ampliamente discrepantes entre varios
estudios que utilizaron instrumentos dife-
rentes en la fase de cribado (Lépez-Pousa,
S. y otros, 1995) y, en algunos trabajos,
tasas muy por encima de las internacional-
mente aceptadas (Hofman, A. y otros,
1991); consecuentemente, el contar con
instrumentos validados y normalizados
adquiere aquf un nuevo valor.
¢) La prevalencia de demencias, como se
puede suponer, es considerablemente ma-
yor en entornos especiales de poblacién
xgeridtrica, como las residencias de ancia-
nos 0 los entornos de Geriatria, Neurologia
6 Psiquiatria (Mann, A., 1997).
4) Asimismo, Ia prevalencia de déficit cog-
noscitivas en entornos médico-quirtirgicos
es también muy considerable, y su detec-
cién por el personal médico o de enferme-
ria (Wise, M. G. y Rundell, J. R., 1988) es
insuficiente. Aunque no disponemos de
datos recientes, pudimos documentar am-
‘bos extremos en una serie de estudios rea-
lizados con el Prof. Folstein en un hospital
docente americano de méximo nivel, el
Johns Hopkins Hospital, incluso en plantas
neurolégicas (Knights, E. y Folstein, M. F.
1977; De Paulo, J. R. y Folstein, M. F.,
1978; Lobo, A. y otros, 1979) .
e) Los déficit cognoscitivos se deben, en un
grupo de estos pacientes médico-quirirgi-
cos, a cuadros demenciantes, sobre todo
entre enfermos neurolégicos 0 en edad
geriétrica, pero también es muy frecuente el
delirium (Lipowski, J. Z., 1967). El signifi-
cado de estos trastornos depende de la etio-
logfa en cada caso, pero nosotros mantene-
mos desde hace afios que debe hacerse una
itt explomaci6n sistemstica de 1a funcién cog-
noscitiva, y asf Io enseftamos, vigorosamen-
te, en la Facultad de Medicina; nos basamos
en el conocimiento tedrico y también en la
experiencia clinica de Ia Psiquiatrfa “de en-
Jace” con médicos no psiquiatras, al consi-
derar que los déficit cognoscitivos en este
entomo indican, las mas de las veces, una
patologfa cerebral secundaria a la enferme-
dad médica de turno, y por tanto, potencial-
mente reversible, pero que debe diagnosti-
carse y tratarse, También nos basamos en
datos de investigaci6n: por ejemplo, entre
enfermos oncolégicos, ya en 1977, docu-
mentamos en uno de los estudios citados
que, confirmando la hipétesis de partida, la
mortalidad era més alta, en tas semanas y
meses siguientes a Ja evaluacién, entre
aquellos que tentan déficit cognoscitivos
(con los criterios del MMSE), si se compa-
raban con enfermos deprimidos o sin psico-
patologia detectable (Lobo, A. y otros,
1979; Lobo, A. y otros, 1988), (véase
Figura 1).
Tabla 3. Importancia de los trastornos cognoscitivos y de su deteccién
2 Figura 1. Relevancia de los trastornos cognoscitivos. Alta mortalidad entre pacientes oncolégicos
—— Trasiomnos cognoscitivos
a
= = = Depresién
= — Sin trast. psiquistrico
% Pacientes fallecidos
8
B
‘Tiempo (meses)
En ese estudio, realizado en el Johns
Hopkins Hospital, observamos ademas
que, como se habfa hipotetizado, la morta-
Tidad era maxima entre los pacientes diag-
nosticados de delirium (Lobo, A. y otros,
1988). En estudios posteriores se han con-
firmado las altas tasas de mortalidad en
estos pacientes (Rabins, P. V., 1982); por
ejemplo, nosotros hemos documentado a
nivel europeo, en el Estudio ECLW en 12
pafses, 56 hospitales y cerca de 15.000
enfermos, que la mortalidad en los casos
remitidos a inter-consulta psiquidtrica
(Psiquiatria “de enlace”) y diagnosticados
de delirium fue de 13°5% (Diefenbacher,
‘A. y otros, 1993). Es bien sabido que en
os casos de delitium, 1a psicopatologia
nuclear de torpeza mental u obnubilacién,
con los déficit cognoscitivos globales con-
siguientes, puede no ser diagnosticada
confundida con depresiones u otros cua-
dios psiquidtricos. Por ello, el contar con
instramentos sencillos de detecci6n del
(Lobo, Folstein y cols, 1979, 1988)
déficit de funciones intelectivas resulta
fundamental en estos casos.
£) Los instrumentos de cribado pueden ade-
mis detectar déficit cognoscitives “foca-
les”, en pacientes que no muestran los
déficit “globales” de los sindromes demen-
ciales 0 de delirium, pero que naturalmen-
te necesitan @ continuacién un protocol
diagndstico en bisqueda de la localizacién
de Ia lesi6n cerebral.
2) Estos instrumentos pueden asimismo aler-
tar sobre cuadros de “psewdo-demencia”
(ademés de las demencias “reversibles”),
de distintas etiologias, incluyendo las de-
presiones, sin entrar aqui en el debate de
los distintos tipos de problemas cognosci-
tivos que se han documentado en distintos
tipos de depresién.
hh) Los instrumentos de cribado de déficit
cognoscitivos sirven de modo especial en
entornos en que se necesita una répida
evaluacién de las funciones intelectivas,
13 incluyendo los entornos de Urgencias.
‘También para propésitos legales, y en dis-
tintos entornos de seleccién de personal,
ha sido propuesto y utilizado como méto-
do de deteccién rapida.
i) Finalmente, el cribado de trastornos de
funciones “superiores” es basico en proto-
4
colos de ensayos clinicos (sobre todo en
Psiquiatefa, Neurologia y Geriatria) y en
investigacién clinica en general: en unos
casos, para pre-seleccionar a los candi
datos a incluir en el estudio; en otras
investigaciones, precisamente para descar-
tar a los individuos con problemas cog-
noscitivos. 4. APROXIMACION NOSOLOGICA EN LOS
TRASTORNOS COGNOSCITIVOS
La deteccién del déficit cognoscitivo, a nivel
de signo/sfntoma o a nivel de sindrome, supo-
ne s6lo el primer paso del proceso diagnéstico;
‘a continuaci6n viene siguiendo un proceder
clsico en Medicina, el intento de llegar a un
diagnéstico nosolégico, mediante procedi-
mientos y métodos que no intentamos abordar
agui, Simplemente, y en relaci6n con el apar-
tado previo, apuntamos que a la vista de défi-
cit cognoscitivos globales (véase tabla 4), tras
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