HISTORIA CLINICA

I DATOS GENERALES

Apellidos y nombres : O.P.Q

Sexo : Femenino

Edad : 21

Escolaridad : Superior

Origen y procedencia : Ayacucho - huamanga

Ocupacin : Estudiantes

Estado civil : Soltera

Religin : Catlica

Fecha : 10 -04-2017

II MOTIVO DE CONSULTA

Paciente acude a consultorio para solicitar ayuda profesional por una ruptura
amorosa, con el enamorado y la falta de ganas de seguir con su vida normal.

III HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

La paciente manifiesta que se encuentra nerviosa y deprimida por la separacin

con su enamorado. Manifiesta que tena una relacin de cuatro aos, en la que
hace un mes aproximadamente se separ de su enamorado ya nada es igual
siento un vaco inmenso cuando no est l, aun cuando mantena la relacin
de enamorados, tena pensamientos recurrentes de que su enamorado, podra
engaarlo y abandonarlo, se senta ansiosa cada vez que su enamorado por
cuestiones de trabajo se ausenta por varios das de ella. Menciona tambin que
por motivo de su separacin hace un mes siente que no puede hacer sus cosas
normalmente ya que siempre para pensando en l, no puedo concentrarme,
y no tengo esas ganas de querer seguir con mi vida.

IV HISTORIA PERSONAL

Etapa pre natal y parto

Paciente refiere segn que le informo su madre, que fue deseado por sus
padres. Durante el embarazo su mam llevaba un control, una buena
alimentacin, el parto fue de manera natural sin consecuencia alguna.

Desarrollo psicomotor

A los cinco meses empez a gatear y a los dos aos empez a caminar con
ayuda de un especialista y sus padres.

Lenguaje

El nio empez a balbucear a la edad de seis meses mencionando palabras

monoslabas como aun, mi, ma y pa y a los nueve meses palabras cortas de
pap, mam y entre otras.

Alimentacin: Desde pequea come bastante fruta y verduras, menestras lleva

una alimentacin balanceada pero no consume leche ya que le cae mal

Hbitos de sueo:

Dorma las ocho horas establecidas normalmente. Pero desde su problema no

puede conciliar el sueo ya que duerme entre cinco a cuatro interrumpidas
pensando donde estar.

Historia o perfil social

No presenta una buena relacin familiar y social ya que se considera introvertida

y ahora no quiere hablar con nadie.

Historia escolar
Empez con la formacin escolar a la edad cuatro aos en el jardn en la que
menciona que durante un mes no quiso quedarse en el saln sola sujetar la
mano de su madre y entrar en llanto para que no la dejara sola y continua
con la educacin en la escuela desde los seis aos hasta los once aos; y el
colegio desde los 12 aos hasta 16 aos, sin repetir ningn grado.

A los trece aos atraviesa una crisis familiar por la separacin de sus padres
afectndole con una tristeza y desmotivacin a seguir estudiando porque senta
que ya nada era igual; Con la ayuda de la madre logro superarlo.

Presentaba una buena relacin con los docentes, ya que sola ser una joven
pasiva y tranquila y con sus compaeros.

V. PERSONALIDAD BASICA

Paciente presenta lentitud motora.

Mirada cabizbaja.
Ansiedad frente algunas preguntas.

VI. HISTORIA FAMILIAR

Estructura familiar

Su familia, est compuesta por la madre Carmen Quiones Prez, por el padre
Ernesto Prez Suarez y sus tres hermanos respectivamente Jos, Alberto y
Hugo, vive con la madre y sus hermanos, sus padres estn divorciados hace 8
aos, desde entonces el padre vive aparte.

Dinmica familiar

Tiene una buena relacin con su madre y con sus tres hermanos, y con el padre
no mantiene una buena comunicacin y no se siente bien con su actitud, ya que
siente que est abandonada por parte de su papa.
GENOGRAMA

Anlisis de pruebas aplicadas

Aspectos mdica : No presenta

Obsttricos : No presenta
Traumticos : No presenta

VII. EXAMEN MENTAL

Apariencia

Paciente de 21 aos de edad de apariencia sana, la postura que adopta se dej

notar disposicin para colaborar, tena un semblante de decaimiento, vesta de
manera casual con un pantaln jean negro, un polo azul y acorde al lugar donde
se encontraba, con un buen aspecto de limpieza.
Comportamiento y actitud motora

Muestra lentitud a nivel motor, se le percibe intranquila, durante algunas

preguntas se nota que tiene movimientos nerviosos, lo cual se vio reflejado en
los gestos y movimientos que emplea.

Actitud hacia el examinador

Paciente fue colaboradora ya que no mostro resistencia al brindar informacin

ntima y prestaba atencin a las preguntas que se formulaban.

Estado de conciencia

Se encuentra lucida, responde a diversas preguntas en forma coherente, percibe

y discrimina estmulos del exterior.

Orientacin

Orientado en tiempo espacio, reconoce el da de la semana, mes y ao, espacio

donde se encuentra, identifica la calle, lugar, responde a la fecha nacimiento,
nombre y apellido, edad.

Muestra cambios bruscos de su estado de nimo de temperamento melanclico,

baja su estado de nimo fcilmente, manifiesta que no debi haberlo conocido.

Asociacin, flujo de ideas y caractersticas del lenguaje

La paciente presenta un lenguaje inteligible, se aprecia viabilidad en la fluidez de

calmada a rpido al referirse a su ex enamorado sobre su conducta, el tono de
su vos que emplea es normal.

Memoria

Esta funcin se encuentra normal pues es lo que concierna su memoria a largo

plazo, la paciente recuerda con precisin ejercicios planteados, al igual, que su
memoria episdica, evoca y narra episodios de su vida, recuerda con malestar
experiencias asociadas en relacin a su ex enamorado, y sucesos ocurridos
durante semanas y das no presentado anomalas algunas.

Pensamiento

Presenta un pensamiento coherente pues guarda relacin con las preguntas

planteadas sin embargo en cuanto al contenido se encuentra cargada de una
ambivalencia de ideas, por la separacin con su ex enamorado.

VIII. IMPRESIN CLINICA

La paciente presenta baja autoestima, temperamento melanclico (introversin

y neurotisismo).

IX. FOCALIZACION Y JERARQUIZACION

Resultados obtenidos en la administracin de pruebas psicolgicas

INVENTARIO DE PERSONALIDAD DE EYENCK FORMA B- PARA

ADULTOS
Muestra tendencia a la introversin es del tipo de personalidad
melanclico.

INVENTARIO MULTIFASICO DE LA PERSONALIDAD DE MINNESOTA

FORMA ABREVIADA (MINI-MULT)
El resultado de la prueba sali que presenta rasgos paranoicos.

ESCALA DE AUTO ESTIMA DE CCOPERSMITH ADULTOS, DE

STANLES COOPERSMITH
La evaluada muestra sentimientos adversos con una actitud desfavorable
y negativa as misma; Y con la familia se considera incomprendida
dndose una dependencia en su persona.
ESFERA DEL SUJETO

rea biolgica

No presenta trastornos orgnicos

Arca de funciones especficas

Presenta una mala atencin ya que no se puede concentrar, en el rea de

memoria recuerda todos los sucesos buenos y malos, tiene un lenguaje fluido

rea emocional

Presenta baja autoestima, no tiene ganas de seguir viviendo, llora mucho por las
noches, no puede dormir.

ESFERA FAMILIAR

Estructura familiar

Vive con su mam y sus tres hermanos mayores. Su padre vive aparte

Dinmica familiar

Tiene una buena relacin con sus padres, dos de sus hermanos.

Esfera escolar

Presento un buen rendimiento escolar acadmico tambin tuvo una buena

relacin con sus compaeros.

Esfera Social

Tiene pocos amigos, pero ahora ltimo no presenta ganas de hablar con las
personas.
Esfera laboral

Labora como secretaria en una compaa, pero estos ltimos das ya no suele
comunicarse con sus colegas de trabajo menciona que prefiere estar sola
acompaada de msica romntica.

X. IMPRESIN DIAGNOSTICA:

La paciente Presuntivamente, tiene rasgos de trastorno dependiente de

personalidad (CIE 10 - F60.7)

La paciente presenta la sintomatologa de la etapa de duelo (episodios de

ansiedad y depresin).

XI. PLAN DE ORIENTACION PSICOLOGICO

Conducta disfuncional

- Rasgos de Personalidad dependiente.

- Baja autoestima.

- Etapa de duelo episodios de ansiedad y depresin.

Programa de tratamiento:

Enfoque del modelo cognitivo conductual

Tcnicas teraputicas:

Tcnicas sintomticas relajacin muscular progresiva para controlar

la ansiedad.
Psicoeducacin sobre su baja autoestima su problema y
consecuencia.
Acompaamiento en la etapa de duelo (tcnica de aceptacin)
Entrenamiento de habilidades sociales.
 Restructuracin de pensamientos irracionales (con el enfoque
Terapia racional emotiva T.R.E)

Objetivos teraputicos:

Disminuir y eliminar su sintomatologa nerviosa hacia estar sola.

Disminuir y eliminar dificultad para tomar decisiones.
Dar a conocer sobre tcnicas para mejorar su seguridad personal.
En relacin con el conocimiento de su personalidad.
Disminuir aspectos dependientes en la relacin padre-hija.
Disminuir aspectos cognitivos de necesidad emocional de sus
relaciones conyugales.

Frecuencia y duracin de las sesiones:

Se desarrollarn 15 sesiones.
Una sesin por semana.
50 minutos por sesin.